Hemorragia Alveolar Difusa

(HAD) en el

Paciente Reumático

Dra. Sayonara Sandino López

Internista-Reumatóloga-MSc

HAD

• Desvastante

• Baja prevalencia: sub-diagnóstico

• Severa

Elevada mortalidad

EAI

• Lupus eritematoso generalizado (LEG)

• S Vasculíticos

• Escleroderma

• EMTC

• Artritis Reumatoidea

• Polimiositis/

• Dermatomiositis

• Enf antimembrana basal

• Glomerulonefritis asociada

a hemorragia alveolar

Mediada por complejos inmunes

Nefropatía por Ig A pauci-inmune

• Citotóxicos: D-Penicilamina

• Vascular pulmonar

• Hipertensión pulmonar

• Tromboembolismo

• S antifosfolípidos

• Capilaritis pauci-inmune

aislada

Harris y cols 2002

Clasificación histológicaCapilaritis Hemorragia leve DAD Otros

G Wegener LEG SIRA Infarto P

Polimiositis S Goodpasture Polimiositis

AR D-Penicilamina LEG

Escleroderma

EMTC

P microscópica

Crioglobulinemia

Behçet

S Churg-Strauss

SAFP

Capilaritis Pulmonar

pauci-inmune

Schwarz y Bronwn 2005.DAD: daño alveolar difuso

• Historia

• Examen físico:

Tos

Disnea

Hemoptisis leve

• Laboratorio

• Gasometría

• Radiología:

• Ecocardiograma

• TAC, MRI

• Lavado bronco-alveolar

• Biopsia: transbronquial,

• abierta

• Rx tórax anormal

• Parénquima

Neumonitis lúpica,

S Churg-Strauss

• Hemorragia pulmonar

• Embolismo pulmonar

• Infección

Tos/hemoptisis

• Rx tórax normal

• A traqueobronquial

S Churg-Strauss

G Wegener

Constantopoulos y cols 1984

Síntomas asociados con EAI

Eritema nodoso

Nodulos subcutáneos

Ulceras orales o digitales

Edema

• Dolor toráxicoPleuresía

Pericarditis

• Anormalidades del ojoUlceras corneales

Uveítis/escleritis

•Articular/Muscular

Artralgias/artritis

Rigidez matinal

Mialgias/debilidad muscular

Neuropatía

•Raynaud

•Gastrointestinal

Angina

•CutáneasEritema malar

Fotosensibilidad

Raynaud

Strange y col 2004

Anticuerpos

Autoanticuerpo Porcentaje Asociación clínica

(%)

Anti-DNA 95 LEG

Sm 15-30 LEG, asociado a RNP

Ro/SSA 24-60 LECS, neonatal, S Sjögren

La/SSB 9-34 LE neonatal, S Sjögren

RNP 30-40 LEG, EMTC, PM

C –ANCAS 80 G Wegener

P- ANCAS Poliangiitis microscópica

Acs antimembrana basal S Goodpasture

Evans 2002

Frecuencia de M pulmonares

(MP)

Kim y cols 2002

Polimiositis/Dermatomiositis

• Insuficiencia m

respiratorios*

Falla respiratoria

Disfunción

diafragmática

E restrictiva

pulmonar

• H Pulmonar

• Enfermedad pulmonar

intersticial

Neumonitis

Daňo alveolar

Bronquiolitis obliterante

Capilaritis pulmonar

necrotizante

Schwarz M 1998

Enfermedad pulmonar

asociada a Esclerodema• Enfermedad pulmonar

intesticial* (Difusa)

• Neumonitis intersticial fibrótica

• Daňo alveolar difuso (raro)

• Neumonía organizada

• Hipertensión pulmonar (HP)*

(CREST)

• H arterial pulmonar

(común, forma limitada)

• HP secundaria por EPI

(común forma difusa)

• Ca pulmón

• Neumonía por aspiración

• Pleuritis/pericarditis

• Hemorragia alveolar

• Neumotórax espontáneo

Mitri y cols 2003

Telangectasias en mucosa bronquial de un paciente c/ Escleroderma

Lupus eritematoso (LEG)

• Neumonía infecciosa

• Pleuritis c/sin derrame

• Neumonitis lúpica

• Hemorragia alveolar

• Hipoxemia reversible aguda

• Neumonitis intersticial crónica

/fibrosis

• Bronquiolitis obliterante

• Debilidad m respiratorios

• Hipertensión pulmonar

• Embolismo

• E obstructiva pulmonar

• Alteración fx vías aéreas

• S pulmón encogido

Kavin y cols 2002

Strange y col 2004

LEG

• 90% mortalidad

• 20% prevalencia acumulada

• 1.6% (12/250) – 11 muertes

• 34/630 ptes – Falla aguda 3.7%

• Zamora: 11-14% fatal

• Autopsia: 14%

LEG

• S/hemoptisis: hto , infil difusos

• Hipoxia arterial severa

• Hipocomplementemia, niveles DNA

• Lavado broncoalveolar: hemorrágico

• Biopsia transbronquial – ayuda

• Biopsia abierta: riesgo

Dubois 2007

LEG

• Hemorragia intraalveolar

• Macrófagos c/hemosiderina

• Engrosamiento septal, microangiítis

• Depósitos de fibrina

• Inflamación aguda y necrosis capilar

• Capilaritis

• ME: hiperplasia alvéolo II,

• Depósitos densos en septum

• Depósitos Ig G, C inmunes y C’(pared, vasos)

Dubois 2007

Factores asociados: Locales

Diátesis Daño vascular

Toxicidad oxígeno Alt membrana

Infección Depósitos CI

Uremia Complemento

Schock pulmonar

Vasculitis cutánea

Nefritis

• Hemorragia alveolar difusa

Neumonitis lúpica

M, 45 aňosConsolidación Daňo alveolar difuso

Kim y cols 2002

Hemorragia pulmonar

Infiltrados pulmonares en un paciente c/hemoptisis.

TAC de un paciente muestra c/precisión los extensos infiltrados pulmonares bilaterales. La hemorragia pulmonar también se puede visualizar mejor con esta técnica.

Síndrome antifosfolípidos (SAF)

• Embolos

• Microtrombos

• Hemorragia alveolar difusa

• Hipertensión pulmonar

• SDRA

• Otros: derrame, alveolitis fibrosante

Manifestaciones pulmonares

no trombóticas en SAF

Asherson y cols 2005

Mecanismos en SAF

Deane y cols 2005

Activación del endotelio

por acs AFL

Deane y cols 2005

Infiltrados pulmonares

bilaterales (SAF)

Deane y cols 2005

Tejido pulmonar

Engrosamiento septal,

Edema, inflamación,

Infiltrado, extravasación

de eritrocitos en espacios

alveolares.

Vasculitis

Efectos patogénicos

de los ANCAs

a

Rusell y cols

Vasculitis asociadas a ANCAs

Brons y cols

ANCAs

• C – ANCAs

• G Wegener: 70-90%

• S Churg-Strauss

• PAN microscópica: 15-25%

• Raro: amebas

• P- ANCA• Poliangiítis

• GN rapidamente

progresiva

• Poliangiítis microscópica: 50%

• G Wegener: 5-30%

Pueden ser positivos:

• LEG

• Goodpasture

• Enfermedad intestinal inflamatoria

• AR

O’Sullivan 2002

Hemorragia alveolar en el campo pulmonar derecho de un paciente

con poliangeítis microscópica

INFILTRADOS PULMONARES EN EL

SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS

Una placa de tórax antes del tratamiento

muestra infiltrados pulmonares apicales

bilaterales.

Después de días de tto /c esteroides, hay

retorno a la normalidad con rápida respuesta

Biopsia bronquial en SCS

Biopsia bronquial que muestra vasculitis de

vasos de pequeño tamaño asociado con

granuloma perivascular y extravascular . Los

eosinófilos son abundantes antes del tto con

esteroides

Biopsia de pulmón

Biopsia de pulmón con foco de

Inflamación granulomatosa y contorno

claramente delineado

En otra región hay un granuloma con

cls gigantes cerca del área de necrosis

Síndrome Goodpasture

Anticuerpos anti-membrana basal derivados de

respuesta Ag específica a cls T y B

Hudson y cols 2003

Síndrome de Goodpasture

Necrosis focal y segmentaria del glómerulo

Hematoxilina­eosina

Formación de medias lunas en riñón

Características de los

S pulmón-rinón

Sullivan y cols 2002

Opacidad pulmonar (HAD)

AR y EMTC

Capilaritis necrotizante alveolar y HA crónica

Capilaritis y hemorragia alveolar difusa

Vasculitis en arteria pulmonar mediano calibre

Schwartz y cols 1998

Diferencial de hemorragia

alveolar difusa

SG LEG GW HPI

Nefropatía -

Otros

Hallazgos P No Vasculitis Granuloma No

Necrosis

Vasculitis

IF renal Lineal CI Neg/Inespecífico Neg

IF pulmonar Lineal CI Neg Neg

Serología AAMB Anti-DNA ANCA Neg

M extrapulmonar No Si Si No

SG: síndrome de Goodpasture; GW: granulomatosis de Wegener

HPI: hemosiderosis pulmonar idiopáticaColby 1998

Manifestaciones pulmonares en

pacientes con lupus

eritematoso generalizadoen el hospital Roberto Calderón

Baltodano C, Gaitán-Sanchez A y

Sandino-López S

Manifestaciones pulmonares

en pacientes con LEG

• Conocer la frecuencia de

manifestaciones pulmonares en

pacientes con LEG (clínico,

radiológico, espirométrico) y su

correlación con otras manifestaciones

de la enfermedad

Manifestaciones pulmonares

en pacientes con LEG

Variable n = 20

No %

Derrame pleural 10 50

Infiltrado intersticial 5 25

Hemorragia pulmonar 2 10

Neumonía 3 15

Otras variables clínicas

Variable Casos Controles Valor de p*

(n=20) (n=31)

No % No %

Artritis 19 95 27 87.1 0.01

Anemia 14 70 21 67.7 0.06

Neumonía 9 45 2 6.45 0.05

IAM 1 5 1 3.2 0.01

HP/H Pulmonar 2 10 0 0

Infección 1 5 0 0

A neurológica 0 0 1 3.2

Mex-SLEDAI

>8 13 65 14

IAM: infarto agudo del miocardio

Valor de p*: obtenida por χ² o prueba de Fisher. p< 0.05 estadísticamente significativo.

S clínicos por toxicidad pulmonar

• S pulmón-riňón:

D-Penicilamina

Sales de oro

Abciximab

Tratamiento

• Manejo en UCI: soporte, ventilación, etc.

• Esteroides: Metil-prednisolona 1 gr/ 3 d

• IS: Ciclofosfamida

• Plasmaféresis

• Rituximab: 375 mg/mt/sc

Conclusiones

• La HAD es una manifestación de las

enfermedad autoinmunes que conlleva a

una elevada mortalidad independiente de

su origen.

• Hay que considerar los signos clínicos de

actividad para realizar un diagnóstico

temprano y tratamieno temprano.

MUCHAS

GRACIAS