María Laura Martínez

EL PACIENTE CON

INSUFICIENCIA CARDÍACA

Cátedra de Semiología

Contenidos

Definición

Epidemiología

Etiología

Patogénesis

Clasificación

Evolución y pronóstico.

Rol del clínico y del paciente.

Síndrome clínico caracterizado por síntomas y signos

característicos causados por una anormalidad cardiaca

estructural y/o funcional que resulta en un gasto

cardiaco reducido o en presiones intracardiacas

aumentadas en reposo o durante el ejercicio.

*2016 Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic

heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute

and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC).

Eur Heart J (2016) 37 (27):2129-2200.

Definición

Contenidos

Definición

Epidemiología

Etiología

Patogénesis

Clasificación

Evolución y pronóstico.

Rol del clínico y del paciente.

Epidemiología

Prevalencia mundial: 23 millones de personas. (Braunwald 11 ma edición)

1-2% de adultos en países desarrollados. (ESC)

> 10% en mayores de 70 años. (ESC)

Representa casi ¼ de las reinternaciones a 30 días en los pacientes >65 años.

Fudim M, O’Connor C, Dunning A et al. Aetiology, timing and clinical predictors of early vs. late readmission following index hospitalization for acute heart failure: insights from ASCEND-HF. Eur J Heart Fail. 2018 Feb;20(2):304-314

Reingreso 13% a los 15 días y 25% a los 30 días. Ross JS, Chen J, Lin Z, et al. Recent national trends in readmission rates after hospitalization. Circ Heart Fail. 2010; 3(1):97Y103

Mortalidad anual 1.6% en pacientes estables CF I-II con TMO y llega a 12% en los que tienen síntomas moderados- severos.

Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. Linde C, Abraham WT, Gold MR, et al. Journal of the American College of Cardiology, 2008

The HeartCycle trial of a 3rd generation home telemonitoring system for patients with severe heart failure. Cleland JGF, Atkin P, Slottje K et al . European Journal of Heart Failure, Supplement, 2012

Epidemiología

Contenidos

Definición

Epidemiología

Etiología

Patogénesis

Clasificación

Evolución y pronóstico.

Rol del clínico y del paciente.

Etiología

Fracción de eyección disminuida (<40%)

Enfermedad coronaria.

Sobrecarga de presión (HTA, valvulopatia obstructiva).

Sobrecarga crónica de volumen (insuficiencia valvular, shunt).

Miocardiopatía dilatada no isquémica.

Tóxicos/fármacos/virus

Chagas

Trastornos del ritmo y la frecuencia

Fracción de eyección conservada (>40-50%):

Hipertrofia patológica (primaria o secundaria).

Miocardiopatía restrictiva (infiltrativas).

Fibrosis

Enfermedades del pericardio (taponamiento,

pericarditis constrictiva).

Etiología

Etiología

Cardiopatía pulmonar (cor pulmonar).

Estados de alto gasto cardíaco: tirotoxicosis,

beriberi, anemia, shunt arterio venoso sistémico.

* Harrison. Principios de Medicina Interna 18º edicion. Mc Graw Hill 2012.

Contenidos

Definición

Epidemiología

Etiología

Patogénesis

Clasificación

Evolución y pronóstico.

Rol del clínico y del paciente.

* Harrison. Principios de Medicina Interna 18º edición. Mc Graw Hill 2012.

Patogénesis

Braunwald. Tratado de Cardiología.

9na Edición. Elsevier 2013

Contenidos

Definición

Epidemiología

Etiología

Patogénesis

Clasificación

Evolución y pronóstico.

Rol del clínico y del paciente.

Clasificaciones

Aguda vs crónica.

Derecha, izquierda o global.

Con fracción de eyección conservada (>50%), de

rango medio ó reducida (<40%).

Estadíos.

Contenidos

Definición

Epidemiología

Etiología

Patogénesis

Clasificación

Evolución y pronóstico.

Rol del clínico y del paciente.

Evolución y pronóstico

Mortalidad (muerte súbita y empeoramiento de IC)

Internados: 44%

Ambulatorios: 32%

Más alta en FE reducida.

Índice de reinternaciones independiente de FE. (ESC)

Contenidos

Definición

Epidemiología

Etiología

Patogénesis

Clasificación

Evolución y pronóstico.

Rol del clínico y del paciente.

Rol del clínico

Prevención

Diagnóstico

Tratamiento

Comorbilidades

Evitar reinternaciones.

Reconocer IC avanzada.

Prevención

Control de factores de riesgo.

Tratamiento de comorbilidades.

Cuidado del paciente con enfermedad

cardiovascular:

Enfermedad coronaria.

Arritmias.

Hipertensión arterial.

Valvulopatías.

Diagnóstico: Síntomas

Diagnóstico: Síntomas

Disnea progresiva.

Ortopnea.

Disnea paroxística nocturna.

Edema pulmonar agudo.

Edema.

Astenia.

Tos (predominio nocturno).

Nicturia-oliguria.

Aumento o pérdida de peso.

Somnoliencia, síncope.

Dolor abdominal, distensión.

Diagnóstico: Signos

Taquipnea, Taquicardia. Hipo e hipertensión.

Pulso irregular, débil o alternante.

Ingurgitación yugular.

Soplos, signo de galope.

Crepitantes, roncus o sibilancias. Hipoventilación.

Hepatomegalia. Ascitis

Edema. Anasarca.

Mala perfusión periférica.

Exámenes Complementarios

Laboratorio: Citológico, Ionograma, Urea y Creatinina,

Hepatograma, Gases venosos o arteriales (según

compromiso respiratorio del paciente). Pro BNP.

Sedimento de orina. Homonas tiroideas. Serología HIV.

ECG: evaluar ritmo, signos de hipertrofia, isquemia,

alteraciones en la conducción.

Ecocardiograma: tamaño y función de las cavidades,

valvulopatías, HTP.

RX tórax: silueta cardíaca, redistribución de flujo,

derrame pleural.

Diagnóstico: evidencia

Paciente con

sospecha de IC

Valorar probabilidad

- Historia

- Examen físico

- ECG

1 ó + presente

Péptidos natriuréticos

ausentes

IC poco

probable Normal NO disponibles

Elevado

Ecocardiograma

Normal

Disponibles

Comorbilidades

Pueden influenciar pronóstico/respuesta a

tratamiento.

Enfermedad renal crónica.

Diabetes

Obesidad

Apnea del sueño

Anemia

Fragilidad

Deterioro cognitivo

Determinantes psicosociales

Perna E, Coronel ML, Címbaro Canella JP, Echazarreta D. Revisión de insuficiencia cardíaca en Argentina:

Avances y retrocesos luego de dos décadas de registros y más de 19000 pacientes incluidos. 2015,

Insuf Card 2015;10 (1): 2-10

Perna E, Coronel ML, Címbaro Canella JP, Echazarreta D. Revisión de insuficiencia cardíaca en Argentina:

Avances y retrocesos luego de dos décadas de registros y más de 19000 pacientes incluidos. 2015,

Insuf Card 2015;10 (1): 2-10

Estado socioeconómico se relaciona con:

Internaciones.

Mortalidad

Adherencia al tratamiento (farmacológico/hábitos

saludables).

Los grupos más carenciados tienen:

Acceso dificultoso.

Más comorbilidades.

Menos contacto con la atencion primaria.

Tratamiento

Calvin JE, Shanbhag S, Avery E, Kane J, Richardson D, Powell L. Adherence to evidence-based guidelines

for heart failure in physicians and their patients: lessons from the Heart FailureAdherence Retention Trial

(HART). Congestive heart failure (Greenwich, Conn) 2012;18(2):73-8.

De los Pacientes

al tratamiento

De los Médicos en

prescribir MBE

Falta de adherencia

El 59% no recibe terapia que mejora la sobrevida.

Perna E, Coronel ML, Címbaro Canella JP, Echazarreta D. Revisión de insuficiencia cardíaca en Argentina: Avances y retrocesos

luego de dos décadas de registros y más de 19000 pacientes incluidos. 2015, Insuf Card 2015;10 (1): 2-10

Tajer, C. Ensayos terapéuticos, significación estadística y relevancia clínica. 2010.

Rev. argent. cardiol. vol.78 no.4

¿Qué terapias mejoran la sobrevida?

iECA/ARA II.

β bloqueantes.

Sacubitrilo/Valsartán.

Antagonistas de aldosterona.

Inhibidores de SGLT-2

Dispositivos (CDI, TRC).

¿Qué terapias mejoran la sobrevida?

Burnett, Earley, Voors et al. Thirty Years of Evidence on the Efficacy of Drug Treatments for Chronic Heart

Failure With Reduced Ejection Fraction A Network Meta-Analysis. Circulation: Heart

Failure. 2017;10:e003529, originally published January 13, 2017

Setoguchi S, Stevenson LW, Schneeweiss S. Repeated hospitalizations predict mortality in the community

population with heart failure. Am Heart J 2007; 154(2): 260-6.

Evitar reinternaciones

Falta de adherencia al tratamiento.

Isquemia aguda de miocardio.

Hipertensión arterial no controlada.

FA y otras arritmias.

Fármacos inotrópicos negativos (verapamilo, nifedipina,

diltiazem)

Embolia pulmonar.

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure.

Causas de exacerbación

Fármacos que aumentan la retención de sodio

(esteroides, tiazolidinedionas, AINEs)

Alcohol en exceso o drogas ilícitas.

Anormalidades endocrinas (diabetes mellitus,

hiper/hipotiroidismo).

Infecciones (neumonía, virales).

Eventos cardiovasculares agudos (endocarditis,

miocarditis, pericarditis, disección aórtica).

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure.

Causas de exacerbación

En Argentina…

Causas de internación:

Incumplimiento de la medicación: 30%.

Incumplimiento de régimen higiénico-dietético: 40% .

Sin factor “descompensante”: 17-42%.

Perna E, Coronel ML, Címbaro Canella JP, Echazarreta D. Revisión de insuficiencia cardíaca en Argentina:

Avances y retrocesos luego de dos décadas de registros y más de 19000 pacientes incluidos. 2015,

Insuf Card 2015;10 (1): 2-10

El control dentro de la primer semana post alta se asoció a una reducción de las reinternaciones.

Eastwood C, Quan H, Howlett J et al. Factors Associated With 7-Day Rehospitalization After Heart Failure Admission. The Journal of Cardiovascular Nursing. 32(4):339–347, JUL 2017.

Los pacientes que reportaron dificultad en el acceso al control de rutina tuvieron el doble de reinternaciones.

Mayor riesgo en lo que tuvieron problemas de transporte o en la programación de visitas.

Dupre M, Xu H, Granger B. Access to routine care and risks for 30-day readmission in patients with cardiovascular disease. 2018 AHJ, Volume 196, Pages 9–17.

Enfoque multidisciplinario

Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, Leven CL, Freedland KE, Carney RM. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of

elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med. 1995; 333:1190–1195

McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for

admission: a systematic review of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004;44:810 –9.

Control telefónico

DIAL (2005): redujo internaciones por IC 29% pero no hubo beneficios en mortalidad.

Número necesario a llamar: 16

*GESICA Investigators: Randomised trial of telephone intervention in chronic heart failure: DIAL trial.

BMJ 2005;331:425

Control telefónico

El soporte telefónico estructurado redujo la

mortalidad por cualquier causa 13% (95% CI 0.77

to 0.98) y la internación por IC 15% (95% CI 0.77

to 0.93).*

Inglis SC, Clark RA, Dierckx R, et al. Structured telephone support or non-invasive telemonitoring for

patients with heart failure.Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 10. Art. No.:

CD007228

• España, Taiwan y Paises Bajos:

“Do something diferent”.

• Pacientes con enfermedad

coronaria, insuficiencia cardiaca

y HTA.

• Uso de aplicación de

smartphone para contabilizar

actividad física, peso, TA,

consumo de sodio, calidad de

sueño

Reconocer IC avanzada

Predictores de mortalidad al año:

Disnea <100 mts.

Sodio < 136 mEq/L

Urea >40 mg/dL o creatinina >1.8 mg/dL

Intolerancia a IECA/ARA/BB

Dosis diurética mayor a 1.5 mg/kg/día

Reinternación por IC en los ultimos 6 meses

Ausencia de respuesta con TRC o QRS> 140 mseg sin TRC.

Hematocrito <35% Russell SD, Miller LW, Pagani FD. Advanced heart failure: a call to action. 2008.

Congest Heart Fail.;14(6):316-21.

Contenidos

Epidemiología

Evolución y pronóstico.

Rol del clínico.

Rol del paciente.

Rol del paciente

Auto cuidado: decisiones para mantener la

estabilidad fisiológica.

Adherencia al tratamiento

Cumplir con recomendaciones en dieta y ejercicio.

Controlar activamente la congestión.

Bui AL, Fonarow GC. Home monitoring for heart failure management. J Am Coll Cardiol.

2012;59(2):97Y104.

=

Dieta baja en sodio

La restricción de sodio es razonable para los pacientes con IC sintomática para aliviar los síntomas de congestión. (IIa C. AHA)

ESC?

g Arcand J, Ivanov J, Sasson A, et al. A high-sodium diet is associated with acute decompensated heart failure in ambulatory heart failure patients: a prospective follow-up study. Am J Clin Nutr 2011;93:332–7

Dieta baja en sodio

Doukky R, Avery E, Mangla A et al. Impact of Dietary Sodium Restriction on

Heart Failure Outcomes. 2016. JACC Heart Fail;4(1):24-3

Efecto de dieta baja en sodio

Alvelos M, Ferreira A, Bettencourt P. The effect of dietary sodium restriction on neurohumoral activity and renal

dopaminergic response in patients with heart failure. 2004. The European Journal of Heart Failure 6 , 593 – 599.

Control del peso

“Sigue siendo una herramienta fundamental para el

control domiciliario de los pacientes con IC.”

Parrinello G, Torres D, Paterna S. Salt and water imbalance in chronic heart

failure. Intern Emerg Med. 2011;6:S29YS36. 10. Lainscak M, Blue L, Clark

AL, et al. Self-care management of heart failure: practical

recommendations from the Patient Care Committee of the Heart Failure

Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail.

2011;13: 115Y126.

Control del peso

“ El aumento de peso significativo se observó hasta 4

días antes del evento por IC” Is adherence to weight monitoring or weight-based diuretic self-adjustment

associated with fewer heart failure-related emergency department visits or

hospitalizations? J Card Fail. 2012;18(7): 576Y584. 13.

Sólo la mitad de los pacientes se pesa. Moser DK, Doering LV, Chung ML. Vulnerabilities of patients recovering from an

exacerbation of chronic heart failure. Am Heart J. 2005; 150:984.

Sensibilidad:9%

Especificidad: 97%. Lewin J, Ledwidge M, O’Loughlin C, McNally C, McDonald K. Clinical deterioration in established heart

failure: what is the value of BNP and weight gain in aiding diagnosis? Eur J Heart Fail. 2005;7:953–957.

La distribución del volumen intravascular podría

jugar un rol significativo en la IC aún en la ausencia

de aumento en el sodio y agua corporal total. Fallick C, Sobotka PA, Dunlap ME. Sympathetically mediated changes in capacitance: redistribution

of the venous reservoir as a cause of decompensation. Circ Heart Fail. 2011;4:669–675.

No sólo se trata del control del peso…

En pacientes con CF III, se ha visto un aumento en el

índice de rehospitalizaciones asociado al óptimo

control de peso. * *Qiu JB, Wang XH, Ju Y, et al. Impact of weight monitoring frequency on readmission rate for

patients with chronic heart failure. J Nurses Train. 2013;28(1):5Y7.

Desai, Stevenson. Connecting the Circle from Home to Heart-Failure Disease Management.

N Engl J Med 2010; 363:2364-2367

La educación del paciente en el control de peso

diario, la ingesta de líquidos y alimentos altos en

sodio, así como de las conductas a tomar en caso

de variaciones en los mismos, redujo

significativamente las internaciones por IC.

Wang; Jing-Bo MM; Yang et al. Reduction of Heart Failure

Rehospitalization Using a Weight Management Education Intervention.

2014 Journal of Cardiovascular Nursing Vol. 29, No. 6, p 528-534.

«Mientras los médicos sigamos viendo enfermedades y olvidemos al enfermo como una unidad biológica, psicológica y social, seremos simples zapateros remendones de la personalidad humana.»

Dr. Ramón Carrillo

¡Muchas gracias!