Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca

DEFINICIÓN:DEFINICIÓN:

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico caracterizado La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico caracterizado por: por:

1) Signos y síntomas de sobrecarga de volumen líquido en los 1) Signos y síntomas de sobrecarga de volumen líquido en los vasos sanguíneos y en el intersticio que incluyen: dificultad vasos sanguíneos y en el intersticio que incluyen: dificultad respiratoria, estertores pulmonares y edemas respiratoria, estertores pulmonares y edemas (manifestaciones retrógradas)(manifestaciones retrógradas)

2) Manifestaciones de perfusión tisular inadecuada como fatiga y 2) Manifestaciones de perfusión tisular inadecuada como fatiga y mala tolerancia al ejercicio (manifestaciones anterógradas).mala tolerancia al ejercicio (manifestaciones anterógradas).

Insuficiencia cardíaca izquierdaInsuficiencia cardíaca izquierda

65 años, sexo masc., jubilado65 años, sexo masc., jubilado M.I.: Disnea.M.I.: Disnea. E.A.: Hace 3 meses disnea de esfuerzo al caminar varias E.A.: Hace 3 meses disnea de esfuerzo al caminar varias

cuadras o al subir cortos tramos en repecho; aumenta cuadras o al subir cortos tramos en repecho; aumenta progresivamente en las semanas siguientes, permitiéndole progresivamente en las semanas siguientes, permitiéndole solo caminar menos de 50 m en terreno plano. solo caminar menos de 50 m en terreno plano.

Agrega posteriormente disnea de decúbito (DD) y crisis de Agrega posteriormente disnea de decúbito (DD) y crisis de disnea paroxística nocturna (DPNdisnea paroxística nocturna (DPN). ). Concomitantemente Concomitantemente episodios de tos al esfuerzo , seca o con escasa episodios de tos al esfuerzo , seca o con escasa expectoración mucosa.expectoración mucosa.

En el día de hoy, luego de copiosa ingesta, disnea de En el día de hoy, luego de copiosa ingesta, disnea de reposo, con intensa sed de aire, tos y expectoración al reposo, con intensa sed de aire, tos y expectoración al principio mucosa y luego asalmonada. Es visto por servicio principio mucosa y luego asalmonada. Es visto por servicio de emergencia domiciliario y trasladado al hospital.de emergencia domiciliario y trasladado al hospital.

A.P.: Fumador intenso e HTA de larga data sin tratamiento.A.P.: Fumador intenso e HTA de larga data sin tratamiento.

Examen físicoExamen físico

Lúcido, ansioso, angustiado, sentado, no tolera el Lúcido, ansioso, angustiado, sentado, no tolera el decúbito, polipneico (32 pm)decúbito, polipneico (32 pm)

Piel: pálda, fría, sudorosa. Mucosas: húmedas, bien Piel: pálda, fría, sudorosa. Mucosas: húmedas, bien coloreadas.coloreadas.

CV: No se ve ni se palpa punta cardíaca. Ritmo regular CV: No se ve ni se palpa punta cardíaca. Ritmo regular de 112 pm, ruidos apagados con “cadencia de galope”. de 112 pm, ruidos apagados con “cadencia de galope”. PA: 190/120.PA: 190/120.

Pp: Estertores húmedos crepitantes y subcrepitantes Pp: Estertores húmedos crepitantes y subcrepitantes finos hasta el 1/3 medio de ambos campos pulmonares.finos hasta el 1/3 medio de ambos campos pulmonares.

Resto del examen s/p.Resto del examen s/p.

Análisis de las manifestaciones clínicasAnálisis de las manifestaciones clínicas

Etapa 1.Etapa 1.

Disnea de esfuerzo:Disnea de esfuerzo: relativamente reciente, progresiva, relativamente reciente, progresiva, acompañada de tos seca o escasamente productiva.acompañada de tos seca o escasamente productiva.

Disnea de decúbito.Disnea de decúbito.

Crisis de DPN.Crisis de DPN.

La asociación de los tres tipos de disnea, en la La asociación de los tres tipos de disnea, en la secuencia que se refiere es característico de la secuencia que se refiere es característico de la INSUFICIENCIA VENTICULAR IZQUIERDA. INSUFICIENCIA VENTICULAR IZQUIERDA.

Fisiopatología.Fisiopatología.

Tipos de insuficiencia cardíaca:Tipos de insuficiencia cardíaca:

a) Insuficiencia cardíaca sistólica: la incapacidad contráctil a) Insuficiencia cardíaca sistólica: la incapacidad contráctil y la caída de la fracción de eyección del VI, determinan el y la caída de la fracción de eyección del VI, determinan el aumento de la presión diastólica ventricular.aumento de la presión diastólica ventricular.

Esta se trasmite en forma retrógrada a la AI y a las venas Esta se trasmite en forma retrógrada a la AI y a las venas pulmonares, con hipertensión venosa y congestión pulmonares, con hipertensión venosa y congestión pulmonar.pulmonar.

El aumento de la presión en el sector venoso de la El aumento de la presión en el sector venoso de la circulación pulmonar, alterará el intercambio de líquidos a circulación pulmonar, alterará el intercambio de líquidos a nivel capilar y determina el pasaje de líquido al intersticio nivel capilar y determina el pasaje de líquido al intersticio pulmonar (edema pulmonar)pulmonar (edema pulmonar)

Cuando el proceso continúa y se agrava, se produce pasaje Cuando el proceso continúa y se agrava, se produce pasaje de trasudado a los espacios alveolares y mayor de trasudado a los espacios alveolares y mayor compromiso de la función respiratoria.compromiso de la función respiratoria.

b) Insuficiencia cardíaca diastólica: no existe caída de la b) Insuficiencia cardíaca diastólica: no existe caída de la FEVI; el aumento de la presión venosa y capilar pulmonar FEVI; el aumento de la presión venosa y capilar pulmonar se produce por imposibilidad del llenado diastólico del VI, se produce por imposibilidad del llenado diastólico del VI, por pérdida de la “compliance parietal.por pérdida de la “compliance parietal.

PROCESO PATOLÓGICO

DISFUNCIÓNVENTRICULAR

Disfunción sistólica

Deterioro de la contractilidad

Disfunción Diastólica

Deterioro del Llenado ventricular

PROCESOPATOLÓGICO

DISFUNCIÓNVENTRICULAR

ANOMALÍAS HEMO -DINÁMICAS

DISMINUCIÓN DE LA FEVI

Aumento

-PDVI, PCP, PAD(precarga)

-PAP

-Vol. Sang.pulm. (poscarga)

Disminución de:

-Volumen sistólico -Gasto cardíaco -Flujo sanguíneo regional

Sistema de presiones (Equilibrio de Starling)

Extremo arterial: Presión Neta de Filtración (7 mm Hg).

Presión Hidrostática Sanguínea

Presión Oncótica Sanguínea o Coloidosmótica Sanguínea

Presión Hidrostática Tisular

Presión Oncótica Tisular

Extremo venoso: Presión Neta de Absorción (6 mm Hg).

Aporte arterial Retorno venosoVaso Linfático

PROCESOPATOLÓGICO

DISFUNCIÓNVENTRICULAR

ANOMALÍASHEMODINÁMICAS

MECANISMOS DE COMPENSACIÓN

PROCESO PATOLÓGICO

DISFUNCIÓN VENTRICULAR

ANOMALÍAS HEMODINÁMICAS

MECANISMOS DE COMPENSACIÓN

REMODELACIÓN VENTRICULAR

PÉRDIDA DE MIOFIBRILLAS

FIBROSIS VENTRICULAR

PROCESOPATOLÓGICO

DISFUNCIÓNVENTRICULAR

ALTERACIONESHEMODINÁMICAS

MECANISMOS DE COMPENSACIÓN

ALTERACIONESMETABÓLICAS

SÍNTOMAS SIGNOS

GC

PROCESOPATOLÓGICO

DISFUNCIÓNVENTRICULAR

ALTERACIONESHEMODINÁMICAS

MECANISMOS DE COMPENSACIÓN

ALTERACIONESMETABÓLICAS

SÍNTOMAS SIGNOS

GC

Análisis de las manifestaciones clínicasAnálisis de las manifestaciones clínicas

Etapa 2:Etapa 2:

Hoy:Hoy:

Exacerbación brusca de la disnea, que se hace de Exacerbación brusca de la disnea, que se hace de reposo, se acompaña de sed de aire: agravación de reposo, se acompaña de sed de aire: agravación de la insuficiencia respiratoria.la insuficiencia respiratoria.

Agrega tos con expectoración asalmonada: Agrega tos con expectoración asalmonada: trasudado alveolartrasudado alveolar

En el examen general: polipnea, angustia, no tolera el En el examen general: polipnea, angustia, no tolera el decúbito.decúbito.

Palidez cutánea, piel fría y sudorosa: hipoperfusión Palidez cutánea, piel fría y sudorosa: hipoperfusión periférica (insuficiencia circulatoria periférica)periférica (insuficiencia circulatoria periférica)

Análisis de las manifestaciones clínicasAnálisis de las manifestaciones clínicas

A nivel CV:A nivel CV:

Taquicardia regular : 112 pmTaquicardia regular : 112 pm

Ruidos apagados: latido débil.Ruidos apagados: latido débil.

Cadencia de galope: auscultación del 3er (vibración Cadencia de galope: auscultación del 3er (vibración del músc. Vent. Izq. y aparato valvular mitral por el del músc. Vent. Izq. y aparato valvular mitral por el llenado rápido) llenado rápido)

y/o 4to ruido (puesta en tensión del músc, y/o 4to ruido (puesta en tensión del músc, ventricular y ap. Valv. mitral por la sístole auricular)ventricular y ap. Valv. mitral por la sístole auricular)

A nivel Pp: estertores subcrepitantes finos (ruido A nivel Pp: estertores subcrepitantes finos (ruido producido por el pasaje del aire en un árbol bronquial producido por el pasaje del aire en un árbol bronquial distal inundado por trasudado) y estertores distal inundado por trasudado) y estertores crepitantes (entrada de aire en los alvéolos ocupados crepitantes (entrada de aire en los alvéolos ocupados por líquido) por líquido)

Diagnóstico al ingresoDiagnóstico al ingreso

Edema agudo de pulmón:Edema agudo de pulmón: expresión expresión clínica máxima de la insuficiencia del VI.clínica máxima de la insuficiencia del VI.

Coexisten manifestaciones de falla Coexisten manifestaciones de falla anterógrada y de falla retrógrada anterógrada y de falla retrógrada predominando éstas. predominando éstas.

Situación de extrema gravedad que Situación de extrema gravedad que requiere una terapéutica urgente.requiere una terapéutica urgente.

1 año después:1 año después: MI: edemas de MMII.MI: edemas de MMII.

E.A.: desde hace 1 año DE, DD, DPN; en el último E.A.: desde hace 1 año DE, DD, DPN; en el último mes edemas de ambos MMII, inicialmente mes edemas de ambos MMII, inicialmente bimaleolares, desaparecen con el reposo bimaleolares, desaparecen con el reposo nocturno; ascienden progresivamente a pierna y nocturno; ascienden progresivamente a pierna y muslo, mejorando pero no desapareciendo con el muslo, mejorando pero no desapareciendo con el reposo.reposo.

En los últimos 15 días dolorimiento, tipo En los últimos 15 días dolorimiento, tipo “pesadez” en HD; plenitud precoz y anorexia. “pesadez” en HD; plenitud precoz y anorexia.

TU: nicturia en las últimas semanas. Resto s/p.TU: nicturia en las últimas semanas. Resto s/p.

AP: Fumador , hipertenso, ingresado hace 1 año AP: Fumador , hipertenso, ingresado hace 1 año por E. Ag. de P. Dado de alta con tratamiento por E. Ag. de P. Dado de alta con tratamiento que abandona hace 6 meses.que abandona hace 6 meses.

Examen:Examen: Examen general: lúcido, eupneico.Examen general: lúcido, eupneico.

CV: Choque de punta en 6to espacio intercostal, 3 cm CV: Choque de punta en 6to espacio intercostal, 3 cm por fuera de la línea medioclavicular. Ritmo regular de por fuera de la línea medioclavicular. Ritmo regular de 108 pm; ruidos apagados. PA: 180/100. Pulsos 108 pm; ruidos apagados. PA: 180/100. Pulsos conservados.conservados.

Sector venoso: Ingurgitación yugular y reflujo hepato Sector venoso: Ingurgitación yugular y reflujo hepato yugular. Edemas de ambos MMII, blandos, blancos, yugular. Edemas de ambos MMII, blandos, blancos, fríos e indoloros, simétricos que llegan hasta parte fríos e indoloros, simétricos que llegan hasta parte inferior de muslos.inferior de muslos.

Pp: s/p. Abdomen: hepatomegalia regular, de borde Pp: s/p. Abdomen: hepatomegalia regular, de borde romo y de consistencia aumentada, dolorosa. romo y de consistencia aumentada, dolorosa.

Análisis de las manifestaciones clínicasAnálisis de las manifestaciones clínicas

Edemas de MMII:Edemas de MMII: 1) blandos, blancos, fríos e 1) blandos, blancos, fríos e indoloros.indoloros.

2) Gravitatorios2) Gravitatorios 3) Progresivos3) Progresivos

Síntomas digestivos: a) anorexia, plenitud precoz: Síntomas digestivos: a) anorexia, plenitud precoz: congestión y edema de tubo digestivo.congestión y edema de tubo digestivo.

b) pesadez y dolorimiento en HD; b) pesadez y dolorimiento en HD; hepatomegalia dolorosa (congestiva).hepatomegalia dolorosa (congestiva).

Nicturia: reabsorción de edemas y aumento de la Nicturia: reabsorción de edemas y aumento de la diuresis nocturna.diuresis nocturna.

Análisis de los signosAnálisis de los signos

Examen CV central: Examen CV central: a) Palpación: choque de punta en 6to a) Palpación: choque de punta en 6to

espacio por fuera de la línea MC=cardiomegalia espacio por fuera de la línea MC=cardiomegalia (dilatación y/o hipertrofia)(dilatación y/o hipertrofia)

b) Auscultación: Ritmo regular de 108 b) Auscultación: Ritmo regular de 108 pm=taquicardia (mecanismo: hiperfunción pm=taquicardia (mecanismo: hiperfunción adrenérgica)adrenérgica)

tonos apagados=insuficiencia cardíaca (IC)tonos apagados=insuficiencia cardíaca (IC)

(traduce la debilidad del latido cardíaco)(traduce la debilidad del latido cardíaco)

Otros signos centrales de IC: 3er ruido ruido Otros signos centrales de IC: 3er ruido ruido protodiastólico, sordo, breve (traduce la pérdida de protodiastólico, sordo, breve (traduce la pérdida de “compliance” ventricular)“compliance” ventricular)

Ritmo de “galope”: ritmo a 3 tiempos con cadencia de Ritmo de “galope”: ritmo a 3 tiempos con cadencia de galope característico de la IC.galope característico de la IC.

Análisis de los signosAnálisis de los signos Sector periférico:Sector periférico: a) Arterial: PA: 180/100a) Arterial: PA: 180/100

b) Venoso: 1)b) Venoso: 1)Ingurgitación yugular:Ingurgitación yugular: Insuficiencia ventricular derecha (IVD) (traduce Insuficiencia ventricular derecha (IVD) (traduce hipertensión venosa en sector Cava superior) hipertensión venosa en sector Cava superior)

2)2)Reflujo hepatoyugular:Reflujo hepatoyugular: signo mayor de IVD: distensión de las yugulares al signo mayor de IVD: distensión de las yugulares al comprimir el área hepática: característico de la IVD comprimir el área hepática: característico de la IVD (traduce la congestión hepática y la hipertensión (traduce la congestión hepática y la hipertensión venosa)venosa)

3)3)Hepatomegalia: Hepatomegalia: regular, regular, de borde romo, de consistencia aumentada, dolorosa de borde romo, de consistencia aumentada, dolorosa =IVD (traduce congestión hepática)=IVD (traduce congestión hepática)

4) 4) Edemas de MMII:Edemas de MMII:

bilaterales simétricos, blandos, blancos, fríos, bilaterales simétricos, blandos, blancos, fríos, indoloros = IVD. indoloros = IVD.

Diagnóstico sindromáticoDiagnóstico sindromático

Desde el punto de vista funcional:Desde el punto de vista funcional: IVI:IVI: historia previa de disnea de los 3 tiposhistoria previa de disnea de los 3 tipos

IVD:IVD: elementos de hipertensión venosa sistémica elementos de hipertensión venosa sistémica

(congestión Cava superior y Cava inferior):IY, RHY, (congestión Cava superior y Cava inferior):IY, RHY,

Hepatomegalia, edemas de MMII.Hepatomegalia, edemas de MMII.

IVI IVI + IVD+ IVD : insuficiencia cardíaca gobal o congestiva : insuficiencia cardíaca gobal o congestiva

Por su tiempo de evolución: CRÓNICAPor su tiempo de evolución: CRÓNICA

Por presentar síntomas: DESCOMPENSADAPor presentar síntomas: DESCOMPENSADA

En suma: En suma: Insuficiencia cardíaca crónica global Insuficiencia cardíaca crónica global descompensada. descompensada.

Diagnóstico sindromáticoDiagnóstico sindromático

Desde el punto de vista anatómico:Desde el punto de vista anatómico:

Desplazamiento de la punta cardíaca Desplazamiento de la punta cardíaca hacia hacia

abajo y hacia fuera: abajo y hacia fuera: CardiomegaliaCardiomegalia por por

hipertrofia y/o dilatación. hipertrofia y/o dilatación.