Rehabilitación Cardíaca en Insuficiencia Cardíaca

REHABILITACION CARDIACA EN INSUFICIENCIA CARDIACA

El por qué, el cuando y el cómo.

•Presenta: Dr. César Gerardo López de la Vega •Especialidad: Medicina Interna -Cardiología.•Subespecialidad: Rehabilitación Cardiaca. •[email protected]

Ciudad de Guatemala – 13 marzo 2012

SESION MENSUALASOCIACION GUATEMALTECA DE

CARDIOLOGIA

Sesión Mensual Asociación Guatemalteca de Cardiología

Dr. César López de la [email protected]

Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia CardiacaEl Por Qué

Fisiopatología de la Insuficiencia Cardiaca

• “

EVENTO INDICE

REMODELAMIENTO ESTRUCTURAL

Cardiaco y Periférico

PROGRESION

John J.V. McMurray, M.D.N Engl J Med 2010; 362:228-238

SINDROME CLINICO

FACTORES DE RIESGO


Dzau V, Braunwald E. Resolved and unresolved issues in theprevention and treatment of coronary artery disease: a workshopconsensus statement. Am Heart J 1991;121:1244-63.

La ICC en el Continuo Cardiovascular

Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia CardiacaSesión Mensual Asociación Guatemalteca de Cardiología


Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca

Letalidad de la Insuficiencia Cardiaca• “

Supervivencia (%) 1año 2años 3años Cáncer de mama 88% 80% 72% Cáncer de próstata 75% 64% 55% ICC 67% 41% 24% Cáncer de pulmón 18% 8% 6%

Joint Report of the West Midlands Director of Public Health and WM Regional Cancer Registry. Cancer and Health. Birmingham; WMRHA, 1995



Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia CardiacaEl Por Qué

Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca

• “

EVENTO INDICE

REMODELAMIENTO ESTRUCTURAL

Cardiaco y Periférico

PROGRESION

John J.V. McMurray, M.D.N Engl J Med 2010; 362:228-238

SINDROME CLINICO

FACTORES DE RIESGO




EL POR QUE DE LA REHABILITACION CARDIACA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA• “



Modificaciones en VO2 pico

• “

Davies EJ . Et al. Exercise rehabilitation for Heart Failure. The Cochrane Library. 2010. Issue 4.



Modificaciones en VO2 pico – Cuánto?8 Estudios Aleatorizados vs Cuidados Usuales

• “

Pina IL, et al. Exercise and heart failure: a statement from theAmerican Heart Association Committee on exercise, rehabilitation,and prevention. Circulation 2003;107:121Keteyan S. Exercise Training in Congestive Heart Failure: Risk and Benefits. Prog Cardiovasc Dis 2011;53:419-428

12%a

31%Media 15%

70% c/BBlq yBSRAA




MEJORIA EN VO2 Y BNP

• “Suita, Japón


Suita, Japón


45 pcts con ICC isquémica♂75%; CF estable; todos c/BBlqFEVI 18+/- 5%; DDVI 70 +/- 4 mm

PVO2: 55+/-10%

G1: 33 G2: 12

3-5x1x3 meses

HR reserva (30-50%), Borg, VO2% Cuidados Usuales

BNP







* Representa P<0.001











Correlación inversa

Significativa la

Variación de

VO2 pico - BNP




RESPUESTA HEMODINAMICA

• “




• “

Cattadori et al. Hemodynamics Effects of Exercise Training in Heart Failure. J Cardiac Fail 2011;17:916-922

n:70 pctes (75%♂)62+/- 9ª, FEVI 31.8+/-10.4%,

ICC estable cualquier etiología

3 a 5sesionesx1x 2 meses

G:1 (n:15)GC ↓ ; a-vO2dif ↑

VO2p (=) Carga +9.5%

G:2 (n:16)GC ↑ ; a-vO2dif ↑

VO2p +23%Carga +18%

Ergoespirometría Marcador inerte inhalado

IGR: Ox nitroso 0.5%Sulfuro-hexafluoruro

0.1%

G:3 (n:4)GC ↓ ; a-vO2dif ↓

VO2p -18%Carga -5%

G:4 (n:35)GC ↑; a-vO2dif ↓

VO2p +5.5% Carga +8.4%

En promedio GC aumentó (Vol Lat), a-vO2diff igual

Apego94+/-6%





• “Buena adaptaciónEndotelial o redis

Tribución?

Reserva FC<G2

RequeriríanMás tiempo??

Grupo con mejorRespuesta

Tuvieron la mejor

Reserva FC

Tendencia a Ser más jóvenes

Peor Respuesta

Tuvieron la peor Reserva FC en

PE

RequeriríanMás tiempo??Falsamente Estables??

Subtratados?

Adaptación más Frecuente

Reserva FC<G2>G3

RequeriríanMás tiempo??

Cattadori et al. Hemodynamics Effects of Exercise Training in Heart Failure. J Cardiac Fail 2011;17:916-922




• “


Italia


89 pcts con ICC isquémicaValvular o idiopática, estable; 60 +/- 7 años; FEVI 25+/- 5%PVO2: 13.8+/-2.3 ml/Kg/min

Grhc:45 GC: 44

3-5x1x2 meses

60& del VO2pico Cuidados Usuales

Seguimiento a 6 mesesPlan ambulatorio



Italia


Dr. César López de la [email protected] Veronique A. Hypertension 2005, 46:667-675:

Modulación Hemodinámica / Neurohumoral

Variación de Parámetros Hemodinámicos


Metanálisis (72)3936 pcts - >4 semanas

Normal, HTA (2subgrupos)

TODOSAISLADA

-3.0/2.4 mm Hg (P0.001) MAPA

3.3/3.5 mm Hg (P0.01).

EN HTA-(6.9/4.9)Normales

(1.9/1.6; P0.001 Para todos)

Norepinefrina-29%(p 0.001)Actividad ECA -20%(p 0.05)

PAM

Cambio

GC

Volumen expulsado

FC

RVP


A mayor vasodilatación de arteria braquial mediada por flujo – mayor es la disminución de la concentración del vW.

Suiza


Correlación ∆ vW/%VDMF

Vona M. Circulation. 2009; 119: 1601-1608




IMPACTO EN LA DEPRESION

• “

Milani R. et al. Impact of Exercise Training and Depression on Survival of Heart Failure due to Coronary Artery Disease. AmJCardiol. 2011;107:64-68.

n:189 pctes (72%♂)62+/- 12ª, FEVI 35+/-10%, Estables, ICC isquémica

36 sesiones

3.5 a 5 semanas

Cuestionario de Síntomas de Kellner

< ó > 6 pts




• “

BaroreflejoQuimioreflejo

Tono VagalTono Simpático

Función CV

Activación Neurohumoral

Respuesta Inflamatoria

RHCen

ICC

Metaborreceptores

Optiimiza función muscularCuali y cuantitativa Vasodiltación




EVIDENCIA RESPECTO A MORTALIDAD

• “




BMJ.Jan, 2004.




• “

BMJ.Jan, 2004.




BMJ.Jan, 2004.




• “

BMJ.Jan, 2004.




• “

Variable Grupo UsualN: 1172

Control RHCN: 1150

Edad promedio Género femenino

59.3 26.8%

59.229.9%

NYHA II-IIIICC isquémica

64.3% / 34.9%51.1%

62.4% / 36.4%51.6%

FEVI%VO2pico ml/Kg/min

24.9 +/- 5 14.5 +/-3

24.6 +/- 514.4 +/-3

DMHTA

31%58%

32%61.8%

FA o FlutterDAI / CRT

20.6%38% / 17%

21.3%42% / 18.6%

IECA o ARAIIBbloq

93.3%94.9%

95.3%94%



Información por:Nutrición síntomas líquidos sodio

RHC

USUAL

3x1x6 sesiones15-30 min bici

60% HRR

Actividad aeróbica 30 minutos la mayoríaDe los días de la semana

Transición a Casa Polar, Bici

PE a 3 m, 6m y 12 m, Seguimiento a 30 meses


3x1x2 a 3 meses30-35 min bici

70% HRR




Efectos Adversos - Seguridad

• “




Efecto sobre Mortalidad

• “Predictores

ClínicosAltamente

RelacionadosCon

mortalidadU Hospitalizar

FAFEVI

Tiempo PEDepresión




Marcadores Pronósticos

• “

a. Ajustado a predictores clínicos de alto riesgo de eventos.




Marcadores Pronósticos

• “

a. Ajustado a predictores clínicos de alto riesgo de eventos.

Impacto Similar Al Agregar ARAIICHARM y VHeFT




Mejoría en Calidad de Vida




Limitantes del Estudio

• “• Adherencia al ejercicio 70% en RHC y 55% en usual.

• El 8 % del grupo de cuidado USUAL inició RHC en otros centros.

• Sólo 30% de los individuos en RHC llegaron a cumplir con >150 min en la semana.

• No incluyó ejercicio de resistencia







Resultados Relevantes• “VARIABLE RR (IC 95%) o

Diferencia de Medias*

p

Mortalidad total a 12 mese (13 estudios)

1.02 (0.7 – 1.51) 0.9

Mortalidad a largo plazo (>12 meses)

0.62 (0.39-0.98) < 0.05

Internamiento relacionada a ICC

0.72 (0.52 – 0.99) 0.031

Calidad de Vida* -10.3 (-15.9 a -4.8) 0.004

29 publicaciones

1.8 años de vidaganados




Recomendaciones de Ejercicio

• “

Guidelines.Journal of Cardiac Failure 2010

Considerar entrenamientopara facilitar apego,

entendimiento y progresión(B)

EntrenamientoSupervisado




LA PRINCIPAL PROPUESTA

• “




OPTIMIZACION DEL TRATAMIENTO

• “

Fonarow GC, Albert NM, Curtis AB, et al. Incremental reduction in risk of death associated with use of guideline-recommended therapies in patients with heart failure: a nested case-control analysis of IMPROVE HF. J Am Heart Assoc Cardiovasc Cerebrovasc Dis 2012

Asociación entre Tx basado en Guías En Cohorte IMPROVE HF y Razón de Riesgo de Morir

N: 15177n: 4128

con datosa 2 años




Importancia del Tratamiento Optimo

• “

Fonarow GC, Albert NM, Curtis AB, et al. Incremental reduction in risk of death associated with use of guideline-recommended therapies in patients with heart failure: a nested case-control analysis of IMPROVE HF. J Am Heart Assoc Cardiovasc Cerebrovasc Dis 2012

Efecto acumulado Sobre el Riesgo de MorirAl Asociar los Tratamientos Sugeridos En las Guías de ICC




CUANDO INICIAR REHABILITACION CARDIACA

EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA• “


Componentes

INTERVENCIONNUTRICIONAL

PREVENCIONSECUNDARIA

ESFERA PSICOLOGICA

EJERCICIOSUPERVISADO

REHABILITACIONCARDIACA

EducaciónFR

PrescripciónPersonalizada

REV URUG CARDIOL 2006; 21: 240-251


Fase I Fase II Fase III


Fase I Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca Sesión Mensual Asociación

Guatemalteca de Cardiología


Referencia bibliográfica

Fase IContraindicaciones para Iniciar






Fase I en ICC Descompensada

• “

Scrutinio D. et al. Inpatient CR for Acute Descompensated HF. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention 2011;06:1-7

275 pctesClase III/IV NYHA

FEVI<40%Fuera de UCI

6MWT

Supervisión Intrahospitalaria

2 muertos hipotensión


Fase II


Kraus W. Cardiac Rehabilitation. Humana Press. 2007



Recomendaciones en GeneralPara permitir el inicio de Fase II


1) Síntomas estables en las últimas 6 semanas2) Arritmias bien controladas (FC<100lpm)3) Aceptable control de otros factores de riesgo.




EL COMOPrescripción del Ejercicio

• “



Gielen, S, Niebauer J, Hambrecht R. Excercise Training in Heart Failure. Chap 19 in. Perk et al. Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2007. Springer Editorial.

Características del Estímulo

XXX Congreso Nacional de CardiologíaIX Congreso de Cirugía CardiovascularX Congreso de Cardiología Pediátrica


Utilidad de la Prueba de Esfuerzo

Rehabilitación Cardiaca post Infarto del Miocardio

FASE IIPE obligatoria

Protocolo Personalizado

Guidelines.Journal of Cardiac Failure 2010

Aptitudes Fisiológicas

Detección de Alto riesgoEn Ejercicio

Prescripción de la Intensidad y límites de

Seguridad



Gielen, S, Niebauer J, Hambrecht R. Excercise Training in Heart Failure. Chap 19 in. Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2007. Springer Editorial.

El Momento ExactoDel Estímulo




• “

El Cómo ?




EL COMO Tipos de Ejercicio• “




• “


Tefaha D. et al. Relevance of Water Gymnastics in Rehabilitation Programs in Patients With Chronic Heart Failure or Coronary Artery Disease With Normal Left Ventricular Function. J Cardiac Fail 2011;17:676-683

Francia


48 pcts, 24 de ellos con ICC isqo idiopática ♂100%; CF estable;

52+/-4 a FEVI 29+/- 2%; Clase II-III

G1: 24 G2: 24

5x1x2 semanas

Calistenia en piso 50 min a Calistenia en agua 50 miny caminata 30 min

Seguridad Y Efectividad



Francia


Tefaha D. et al. Relevance of Water Gymnastics in Rehabilitation Programs in Patients With Chronic Heart Failure or Coronary Artery Disease With Normal Left Ventricular Function. J Cardiac Fail 2011;17:676-683

Sin EventosAdversos




• “

El Cómo ?



28 pcts, ICC isquémica, valvularo idiopática; ♂80%; CF estable;

53+/-10 a ;FEVI 37+/- 12%

G1: 14 G2: 14

3-5x1x36 sesiones

Interválico 40 min (30/60seg) Intervalo 20 minutosCircuito 20 minutos





• “

El Cómo ?

XXX Congreso Nacional de CardiologíaIX Congreso de Cirugía CardiovascularX Congreso de Cardiología Pediátrica


Otros tipos de Ejercicio

Rehabilitación Cardiaca post Infarto del Miocardio

Yeh GY, Wood MJ, Lorell BH, et al. Effects of tai chi mind-body movement therapy on functional status and exercise capacity in patients with chronic heart failure: a randomized

controlled trial. Am J Med 2004;117: 541-8.




Primera Conclusión

• “BBlq

CRTDAI

Digox

IECA Aldos


Para llevarse a Casa• Los pacientes con

insuficiencia cardiaca, son excelentes candidatos para un programa de RHC.

• Se necesita una valoración previa con prueba de esfuerzo, para una adecuada prescripción y seguridad

• La rehabilitación cardiaca impacta principalmente en la calidad de vida y en la depresión, mortalidad cardiovascular y rehospitalización por ICC.

• Es preferible iniciar con el paciente estable y aplicar más tiempo de supervisión para progresión de intensidad.



Gracias• El día más bello? Hoy

• El obstáculo más grande? El miedo

• La peor derrota? El desaliento

• La fuerza más potente del mundo? La fe


Health & Medicine

Rehabilitación Cardíaca en Insuficiencia Cardíaca