Semiologie Chirurgicala Vol 1

  • Published on
    15-Oct-2015

  • View
    164

  • Download
    3

Embed Size (px)

Transcript

  • 5/26/2018 Semiologie Chirurgicala Vol 1

    1/196

    Cristian LUPACU

    Dan ANDRONIC

    ELEMENTE DE SEMIOLOGIECHIRURGICAL

    A TUBULUI DIGESTIV

    Vol. I

  • 5/26/2018 Semiologie Chirurgicala Vol 1

    2/196

    Editura JUNIMEA, Iai ROMNIA

    Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a RomnieiLUPACU, CRISTIAN

    Elemente de semiologie chirurgical a tubului digestiv /Cristian Lupacu, Dan Andronic. Iai: Junimea, 2005ISBN 973-37-1015-6

    I. Andronic, Dan

    616.3

  • 5/26/2018 Semiologie Chirurgicala Vol 1

    3/196

    Cristian LUPACUDan ANDRONIC

    ELEMENTE DE SEMIOLOGIE

    CHIRURGICAL

    A TUBULUI DIGESTIV

    Vol. I

    EDITURA JUNIMEA

    IAI - 2005

  • 5/26/2018 Semiologie Chirurgicala Vol 1

    4/196

  • 5/26/2018 Semiologie Chirurgicala Vol 1

    5/196

    5

    Prefaa. ..

    Cuvnt nainte. ......

    Cap.1 Date introductive.. .

    Cap.2 Semiologia chirurgicala esofagului....... .

    Cap.3 Semiologia chirurgicala stomacului........

    Cap.4 Semiologia chirurgicala duodenului..........

    Cap.5 Semiologia chirurgicala intestinului

    subire...............................................

    Cap.6 Semiologia chirurgicala apendicelui..........

    Cap.7 Semiologia chirurgicala colonului.............

    Cap.8 Semiologia chirurgicala rectului i

    anusului..........................................

    Bibliografie selectiv............................................

    7

    9

    11

    36

    65

    116

    122

    135

    149

    175

    195

  • 5/26/2018 Semiologie Chirurgicala Vol 1

    6/196

  • 5/26/2018 Semiologie Chirurgicala Vol 1

    7/196

    7

    Numeroase sunt actualmente monografiile i tratatele de chirurgie care se

    adreseazstudenilor n medicin, rezidenilor i tinerilor chirurgi. Prea adesea nsele nu

    sunt citite. De ce? Pentru c tnrul medic, parte din una din categoriile mai sus-

    menionate, nu gsete ntotdeauna o expunere clar i pasionant n ceea ce privete

    abordul iniial al pacientului, a gesturilor clinice eseniale pentru diagnostic care

    constituie cheia de bolt diagnosticului n chirurgie. Pe de alt parte, tehnicizarea

    excesiv a diagnosticului a fcut ca pacienii s fie supui unor investigaii paraclinice

    imagistice lungi, laborioase i obositoare, deseori inutile, n detrimentul unui examen

    clinic amnunit.

    Cartea mai tinerilor colegi i discipoli, dr.Cristian Lupacu i dr. DanAndronic,

    intitulat: Elemente de semiologie a tubului digestiv se adreseaz n primul rnd

    studenilor mediciniti, dar i rezidenilor de chirurgie, pentru care poate reprezenta un

    valoros ndreptar n activitatea lor universitarsau medicalcurent.

    Stilul clar de expunere, foarte sistematizat, fristoric sau ezitri derutante, cu o

    iconografie bogat provenind din cazuistica autorilor sau din colecia serviciului de

    radiologie al Clinicii I Chirurgicale Iai, fac din aceastlucrare o lecturpasionant, cu

    expuneri simple, dar i detaliate. Toate aceste caliti ale crii vorbesc de la sine

    cititorului i ajutnemijlocit la fixarea noiunilor citite.

    Rezultat al unei formri clinico-chirurgicale solide la vatra colii diin Cinica I

    Chirurgie, dar i a unei bogate experiene clinice i operatorii a autorilor, cartea

    reprezinto reuitvaloroas.De aceea o recomand cu cldur tuturor medicilor tineri i felicit autorii pentru

    interesul acordat examenului clinic al pacientului, aspect de baz n formarea unui

    clinician competent.

    Prof. Dr. Eugen Trcoveanu

    eful Clinicii I Chirurgie IAI

  • 5/26/2018 Semiologie Chirurgicala Vol 1

    8/196

  • 5/26/2018 Semiologie Chirurgicala Vol 1

    9/196

    9

    Orict de mari progrese am face n mijloacele tehnologice sofisticate ale

    imagisticii medicale, examenul clinic al pacientului chirurgical va rmne elementul

    esenial al orientrii diagnostice. Medicul tnr care nu nelege asta nu va deveni

    niciodat un bun clinician. Pentru a crete eficiena diagnosticului, examenul clinic

    trebuie sfie punctul de plecare al diagnosticului, iar explorrile imagistice vor fi cerute

    n funcie de datele furnizate de acesta.

    n lucrarea prezent, inspirndu-ne din clasicul model al semiologiilor medicale,

    ne-am propus s prezentm detaliat, dar clar semiologia bolilor chirurgicale ale tubului

    digestiv, cu toate trsturile specifice care i confervaloarea diagnostic. Am insistat n

    mod deosebit asupra semnelor funcionale sau fizice care domin tabloul clinic, ca

    elemente eseniale ale complexitii simptomatologice ale fiecrei boli n parte.

    Investigaiile paraclinice, adesea foarte moderne, au fost integrate tabloului clinic al bolii,

    ca un element foarte important de completare i confirmare a diagnosticului pozitiv.

    Iconografia inseratn text este oferitde cazuistica Clinicii I Chirurgicale Iai unde ne

    desfurm activitatea.

    Fiecare capitol ncepe cu elemente succinte, dar eseniale de anatomie i fiziologie

    care fac mai facil nelegerea semnificaiei semiologice. Lucrarea a fost conceput s

    apar n dou volume, primul fiind destinat semiologiei chirurgicale a tubului digestiv

    propriu-zis, iar volumul al doilea va cuprinde semiologia glandelor anexe i marile

    sindroame care constituie abdomenul acut chirurgical.

    Cartea se adreseaz studenilor mediciniti, rezidenilor de chirurgie i tinerilorspecialiti, sub forma unui ghid n elaborarea diagnosticului bolilor chirurgicale ale

    abdomenului. Contieni c prezenta lucrare are lipsuri, suntem deschii i receptivi la

    orice observaie sau sugestie primit din partea colegilor. Mulumim d-nei dr. Felicia

    Crumpei i colaboratorilor si pentru ajutorul dat prin furnizarea unei pri importante din

    iconografia lucrrii.

    Autorii

  • 5/26/2018 Semiologie Chirurgicala Vol 1

    10/196

  • 5/26/2018 Semiologie Chirurgicala Vol 1

    11/196

    11

    11..DDAATTEEIINNTTRROODDUUCCTTIIVVEE

    1.1 TOPOGRAFIA ABDOMINAL

    Viscerele situate in interiorul abdomenului au o anumit proiecie la nivelul

    peretelui anterior al abdomenului, a crei cunoatere preciseste absolut necesarpentru

    evidenierea semnelor subiective i obiective legate de fiecare organ n parte. Doulinii

    orizontale i doulinii verticale mpart peretele antero-lateral al abdomenului in 3 etaje i

    9 regiuni topografice.

    Fig. 1 Regiunile topografice ale abdomenului: 1-hipocondrul drept; 2-epigastru; 3-

    hipocondrul stng; 4-flancul drept; 5-mezogastru; 6-flancul stng; 7-fosa iliacdreapt;

    8-hipogastru; 9-fosa iliacstng.

  • 5/26/2018 Semiologie Chirurgicala Vol 1

    12/196

    12

    Linia orizontalsuperioartrece prin extremitile anterioare ale coastelor a X-

    a dreapt, respectiv stng, iar linia orizontal inferioar unete spinele iliace antero-superioare. Liniile verticale trec fiecare prin mijlocul celor dou arcade femurale. Se

    delimiteazastfel trei etaje:

    - etajul superior format din hipocondrul drept, epigastru i hipocondrul stng;

    - etajul mijlociu format din flancul drept, mezogastru i flancul stng;

    - etajul inferior format din fosa iliacdreapt, hipogastru i fosa iliacstng.

    n funcie de aceast mprire, proiecia visceral la nivelul peretelui antero-

    lateral al abdomenului este urmtoarea:

    - n hipocondrul drept: unghiul drept al colonului, fundul colecistului, lobul

    drept al ficatului;

    - n epigastru: o parte din corpul gastric, antrul i pilorul, cavitatea

    retrogastric, corpul pancreasului, lobul stng al ficatului, aorta cu trunchiul celiac, vena

    cav, canalul toracic;

    - n hipocondrul stng: o parte din marea curbura stomacului, unghiul stng al

    colonului, splina i coada pancreasului;

    - n flancurile drept i stng: colonul ascendent la dreapta i cel descendent la

    stnga;

    - n mezogastru (regiunea periombilical): poriunea de mijloc a colonului

    transvers, unele anse de intestin subire, marele epiploon, rdcina mezenterului, aorta i

    vena cavinferioar;

    - n fosa iliacdreapt: ileonul terminal, cecul i apendicele;

    - n hipogastru: o parte din ileon, vezica urinar in distensie, poriunea

    inferioara marelui epiploon.- n fosa iliacstng: colonul sigmoid.

    Aceastproiecie a diverselor organe abdominale pe peretele antero-lateral al

    abdomenului are o importan major n evaluarea clinic a bolnavului chirurgical, ea

    reprezentnd elementul cheie n examenul local i n elaborarea unui diagnostic clinic de

    prezumie.

  • 5/26/2018 Semiologie Chirurgicala Vol 1

    13/196

    13

    1.2 EXPLORAREA CHIRURGICALA TUBULUIDIGESTIV

    n activitatea chirurgical se folosesc aceleai principii de examinare ca i n

    semiologia medical, accentul punndu-se nscu mult mai mult pe examenul local, cu

    toate componentele sale.

    1.2.1 EXPLORAREA CLINIC

    Cuprinde interogatoriul i examenul obiectiv.

    INTEROGATORIUL (ANAMNEZA)

    Conduce la obinerea unor date legate de motivele internrii, istoricul bolii,

    antecedente, condiii de viai munc; este deja clasicprerea co anamnezcorect

    fcutpoate conduce la diagnostic n 65 % din cazuri.

    Motivele internrii trebuie s rein simptomele descrise de pacient i semnele

    observate de medic, de preferinn ordinea semnificaiei pentru prognosticul vital.

    Antecedentele heredo-colaterale trebuie s rein boli ca: diabet zaharat,hipertensiune arterial, neoplazii, sindroame endocrine (MEN), polipoza recto-colic,

    hipercolesterolemia, boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragic, etc.

    Antecedentele personale patologice se refer la eventuale boli infecto-

    contagioase (febr tifoid, malarie, leptospiroz, etc.), la alte boli coexistente (HTA,

    TBC, obezitate, lupus, etc.), alte boli digestive i tratamente pe care pacientul le primete

    cronic (corticoterapie, imunosupresive, anticoagulante, tonice cardiace,

    anticoncepionale, droguri ilicite, etc.)Condiiile de viai munc trebuie s aduc date despre profesie, prezena

    expunerii profesionale la noxe i tipul acestora, consum de alcool, droguri, tutun, tipul de

    alimentaie, starea locuinei.

    Istoricul bolii va evidenia modul de debut al afeciunii (acut, insidios, n plin

    sntate aparent sau dupo suferin anterioar), semnele i simptomele iniiale, cele

    ulterioare, modul lor de evoluie n timp (agravare, estompare, dispariie, apariia de noi

    semne), consulturi medicale, tratamente prescrise.

  • 5/26/2018 Semiologie Chirurgicala Vol 1

    14/196

    14

    EXAMENUL OBIECTIV

    Examenul clinic obiectiv al abdomenului are la dispoziie: inspecia, palparea,

    percuia i ascultaia. Existcteva condiii esenialepentru o bun i corectexaminare

    a abdomenului :

    - buniluminare, pacient relaxat;

    - abdomen complet liber ntre apendicele xifoid i simfiza pubian;

    - regiunile inghinale vor fi libere, chiar dacorganele genitale vor fi acoperite;

    - pacientul trebuie saibvezica urinargoal;

    - pacientul va sta ntins n poziie relaxatde decubit dorsal, cu o pernsub cap,

    cu braele ntinse pe lngcorp, cu coapsele i gambele n flexie moderat.

    INSPECIAculege date semiologice pe care examinatorul le constatdirect,

    n mod strict obiectiv, trecnd totodat datele prin filtrul cunotinelor sale i

    exprimndu-le n termeni de specialitate. Inspecia contureaz:

    a) Semne generale: coloraia tegumentelor, starea de nutriie, faciesul, atitudinea

    pacientului, comportamentul.

    b) Semne locale abdominale: culoarea tegumentelor, cicatrici sau plgi la acestnivel, modificri de form, volum i simetrie, mobilitatea spontana peretelui

    abdominal, circulaie colateral, eventuale formaiuni tumorale tegumentare

    abdominale, etc.

    PALPAREA constituie timp esenial n examenul obiectiv al abdomenului i

    trebuie efectuatdupo metodologie precis: bolnavul trebuie aezat n clinostatism, cu

    coapsele i gambele n semiflexie pe abdomen pentru relaxarea musculaturii abdominale.

    Medicul se aeaz de obicei la dreapta bolnavului. Palmele, pulpele degetelor i

    stetoscopul examinatorului trebuie s fie calde. Pacientul este iniial ntrebat care este

    sediul celei mai intense dureri, pentru acela s fie examinat n final. Palparea se

    efectueazcu ambele mini plat, ncepnd din zona opusleziunii, att superficial,

    ct i profund, cu blndee i progresiv, pentru a nu accentua suferina pacientului. Dac

    este posibil, atenia pacientului va fi distrasprintr-o discuie agreabil. Palparea trebuie

    sculeagurmtoarele date:

    - modificrile de tonus ale peretelui abdominal (aprare sau contractur);

  • 5/26/2018 Semiologie Chirurgicala Vol 1

    15/196

    15

    - modificri ale temperaturii tegumentare, eventuale zone de fluctuen;

    - senzaia de durere provocat n zone sau puncte care corespund proieciei unor

    organe abdominale;

    - durerea care apare ca urmare a compresiunii i decompresiunii brute a peretelui

    abdominal n iritaiile peritoneale;

    - modificri de form, contur, volum i consistenale ficatului i splinei;

    - evidenierea unor revrsate lichidiene patologice intraperitoneale;

    - decelarea unor tumori cu sediul ntr-unul sau mai multe organe abdominale,

    precizndu-le totodat forma, consistena, dimensiunile, mobilitatea, suprafaa,

    sensibilitatea.

    PERCUIA abdomenului poate uza de metoda digito-digital (evidenierea

    limitelor unor organe parenchimatoase, a proceselor expansive, a revrsatelor i

    diverselor colecii) sau de metoda direct, cu ajutorul palmei minii examinatoare sau a

    pulpei degetelor parial flectate (evidenierea lichidului liber in cavitatea peritoneal, a

    clapotajului gastric sau intestinal).

    Fig. 2 Percuia digito-digital

  • 5/26/2018 Semiologie Chirurgicala Vol 1

    16/196

    16

    Fig. 3 Percuia direct

    Prin percuie se deceleaz:

    - prezena patologica aerului in cavitatea peritoneal(pneumoperitoneu);

    - starea de plenitudine a unor organe cavitare;- zonele de matitate ale viscerelor parenchimatoase abdominale, n condiii

    normale sau patologice;

    - existena unor revrsate in abdomen, alte arii de matitate.

    ASCULTAIA: deceleaz transmiterea unor fenomene acustice cu punct de

    plecare intraabdominal, la peretele antero-lateral. n condiii patologice, se percep prin

    ascultaie zgomotele hidro-aerice (n ocluzii intestinale) sau tcerea abdominal

    (caracteristicocluziilor avansate, peritonitelor neglijate, infarctului intestinal, etc.).Examenul clinic obiectiv al abdomenului trebuie completat de examenul digital

    rectal la brbat i examenul digital vaginal combinat cu palpare abdominalla femeie.

    1.2.2 EXPLORRI PARACLINICE

    Rolul explorrilor paraclinice este de a confirma, a completa sau a preciza

    diagnosticul stabilit pe baza datelor clinice. Ele se impart in mai multe categorii:

    - investigaii biolgice;

  • 5/26/2018 Semiologie Chirurgicala Vol 1

    17/196

    17

    - investigaii imagistice;

    - explorri speciale;

    - explorri funcionale.

    1.2.2.1 PROBELE BIOLOGICE

    Pentru orice bolnav care urmeaz s fie operat sunt obligatorii: hemoleucograma,

    probele de coagulare, grupul sanguin, ureea, glicemia, examenul sumar de urin.

    n perioada preoperatorie sunt necesare investigaii de laborator pentru precizarea i

    completarea diagnosticului: probe hepatice (transaminaze, bilirubinemie, fosfataza

    alcalin, proteinemia, electroforeza proteinelor serice, colesterol, gamma-glutamil-

    transpeptidaza), amilazemia, lipazemia, amilazuria, ionograma, hemoculturile,

    urocultura, bilicultura, coprocultura, cercetarea hemoragiilor oculte n scaun, examenul

    revrsatelor peritoneale (biochimic, citologic i bacteriologic), examenul biochimic

    efectuat lichidelor prelevate prin tubaj gastric sau duodenal. Prin metode

    radioimunologice se pot doza o serie de markeri tumorali: antigenul carcinoembrionar,

    CA-125, CA-19-9, alfa-fetoproteina, antigenul pancreatic oncofetal, etc.

    1.2.2.2 INVESTIGAII IMAGISTICEA)Radiografia abdominal fr pregtire este absolut necesar n toate

    sindroamele acute abdominale. Ea poate evidenia:

    - o imagine aeric n semilun sub cupolele diafragmatice, n perforaiile

    organelor cavitare digestive;

    - imagini de niveluri hidro-ae...