Semiologia Si Patologia Mainii

  • View
    41

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of Semiologia Si Patologia Mainii

SEMIOLOGIA ;I PATOLOGIA CHIRURGICALQ A M}INII

PAGE

Semiologia i Patologia Chirurgical a minii

ef lucrri dr. Lazr Gabriel

Mna, cel mai mic segment al corpului, cu o greutate de sub 1kg, reprezint principala unealt a creierului omenesc. Mna este cea care, prin dexteritatea i precizia ei, determin valoarea unui violonist sau chirurg, ea este cea care vorbete la surzi i cea care citete la orbi, ea este cea care a marcat fiecare moment al istoriei noastre.

Afeciunile minii reprezint una dintre principalele cauze de adresabilitate, att n serviciul de urgen, ct i la medicul de medicin general. Capitolul va trata afeciunile cu importan chirurgical att pentru studeni, ct i pentru medicul generalist (infecii, traumatisme, amputaii).

1. Noiuni generale de anatomie a minii

Mna posed un aparat osteo-muscular complex n raport cu micrile fine pe care le realizeaz. Este format din 27 de oase grupate n: oasele carpului, metacarpului i oasele degetelor. Carpul este format din 8 oase dispuse pe dou rnduri: rndul proximal este format din patru oase care sunt n sens medio-lateral scafoidul, semilunarul, piramidalul i pisiformul< la nivelul rndului distal se gsesc n aceai ordine trapezul, trapezoidul, capitatul i osul cu crlig. Musculatura este dispus doar pe faa palmar i n spaiile interosoase, faa dorsal coninnd doar tendoanele muchilor posteriori ai antebraului. Cei 19 muchi ai palmei sunt grupai n trei regiuni: regiunea lateral ( eminena tenar, regiunea medial ( eminena hipotenar i regiunea mijlocie ( muchii interosoi i lombricali. La nivelul feei palmare, oasele carpului mpreun cu elementele fibroase de la acest nivel (retinaculul extensorilor, fasciile minii) formeaz un an median, numit canalul carpian (osteofibros) prin care trec tendoanele muchilor flexori, superficial i profund, ai degetelor. La acest nivel tendoanele flexorului superficial sunt anterioare celor ale flexorului profund. La nivelul falangei proximale fiecare dintre tendoanele flexorului superficial se divid n 2 ramuri care se reunesc mai jos formnd astfel un orificiu prin care trec tendoanele flexorului profund i care se inser la baza falangelor distale. Bandeletele terminale ale tendonului flexorului superficial se inser pe partea mijlocie a falangelor medii. Pe marginile canalului carpian se inser o panglic fibroas numit retinaculul flexorilor. De la nivelul ei pleac o lam despritoare care se inser pe oasele carpiene i care formeaz astfel dou culise osteofibroase: lateral, prin care trece muchiul flexor radial al carpului< medial, prin care trec tendoanele flexorilor i nervul median. Pe faa dorsal, la nivelul articulaiei radiocarpiene se descrie retinaculul extensorilor pe sub care trec tendoanele muchilor extensori.

Mna prezint o vascularizaie optim pentru activitile variate pe care le realizeaz cu numeroase vase i anastomoze. Vascularizaia feei dorsale a minii este asigurat de dou planuri vasculare: unul superficial situat pe retinaculul extensorilor i unul profund situat sub tendoanele extensorilor. Planul profund este cel mai important fiind format din cele 2 ramuri dorsale ale carpului, ramuri ale arterei ulnare i radiale.

Ramurile terminale ale acestui plan vascular sunt cele 3 artere metacarpiene dorsale (interosoase dorsale II, III, IV) care la nivelul spaiilor interdigitale se ramific n arterele digitale dorsale ce irig prima falang a degetelor. La nivelul feei palmare se descriu dou arcade vasculare. Arcada superficial rezult din anastomoza ramurilor superficiale ale arterei ulnare i radiale. Ramura ulnar este mai important, uneori formnd singur arcada. Din convexitatea acestei arcade pleac patru ramuri vasculare numerotate n sens medio-lateral. Prima ramur formeaz artera digital palmar a degetului mic.

Restul de trei digitale palmare comune se bifurc la nivelul articulaiei metacarpofalangiene dnd natere la cte dou artere digitale proprii care irig falangele medii i distale pe ambele fee (dorsal i palmar) i falanga proximal, pe faa palmar. Arcada profund se formeaz din anastomoza ramurilor profunde ale arterei ulnare i radiale. La acest nivel ramura mai voluminoas este cea radial. Arcada emite patru ramuri metacarpiene palmare care la extremitatea distal se anastomozeaz cu arterele digitale palmare comune din planul superficial. Dintre aceste ramuri, artera metacarpian I este cea mai voluminoas i reprezint principala surs de vascularizaie a degetului mare.

2. NoTiuni generale de abordare a patologiei mAinii

Evaluarea pacientului ncepe cu precizarea vrstei, minii dominante, intervalului de timp scurs de la producerea traumatismului, localizrii i condiiilor de producere, mecanismului traumatismului (chimic, termic, mecanic) i eventualelor tratamente anterioare.

Rnile deschise ale minii se clasific n rni curate i mai puin curate (infestate). Rnile curate sunt reprezentate de plgile care nu conin obiecte strine, cu leziuni minime (de obicei, produse prin tiere) ale esuturilor, care n general, prezint contaminare bacterian minim, iar vindecarea se realizeaz per primam. Plgile mai puin curate sunt produse prin avulsie sau strivire cu lezarea extins a esuturilor, cu prezena de corpi strini, i care necesit un interval de vindecare mai lung. Este important precizarea ocupaiei pacientului n vederea deciziei terapeutice ulterioare, astfel nct actul chirurgical s redea funcionalitatea minii adecvat pentru ocupaia pacientului (alta va fi decizia n cazul unui pianist fa de cea a unui tmplar). Sunt, de asemenea, importante antecedentele patologice pe care pacientul le-a avut, att care privesc patologia minii, ct i cele generale.

In cazul unei patologii netraumatice, este necesar determinarea prezenei durerii, a modificrilor senzoriale, prezenei de tumefieri sau tumori la nivelul minii, constatarea modificrilor de mobilitate, stabilirea ocupaiei i micrilor de rutin i existena unei patologii simultane sau n antecedente la nivelul altor organe. 2.1. CIRCULAIA

Devascularizaia minii i/sau a degetelor reprezint singura urgen imediat a minii. O prim informaie despre circulaia vascular de la nivelul minii este temperatura ei. De le nceput trebuie precizat prezena sau absena edemului, a cianozei i a palorii. In general, vascularizaia minii poate fi evaluat prin verificarea coloraiei roz a patului subunghial. Este necesar testarea reumplerii vasculare, care, dup comprimarea unghiei trebuie s fie de 2-3 secunde. Fluxul arterial la nivelul minii este evaluat prin testul Allen: se comprim artera radial i ulnar la nivelul ncheieturii pentru blocarea fluxului arterial n timp ce pacientul flecteaz i deflecteaz degetele pentru o exsanguinare parial a minii; n timp ce comprimarea ulnarei se menine, se elibereaz artera radial i se urmrete reperfuzia degetelor; aceast manevr se repet cu comprimarea radialei i decomprimarea ulnarei; se noteaz timpul de reperfuzie innd cont c artera ulnar este dominant n perfuzia minii. Pentru o evaluare mai exact se folosesc msurtori Doppler pe diferite vase ale minii.2.2. ANESTEZIA

Anestezia minii se poate realiza prin 3 metode: infiltraie local, anestezie regional la baza degetelor i anestezia regional la nivelul ncheieturii pe nervul median, radial i/sau ulnar. Anestezicul cel mai folosit este xilina (DCI: lidocaina) datorit vitezei rapide de inducere a anesteziei. De menionat c epinefrin nu trebuie folosit la anestezia extremitilor distale datorit ischemiei care o produce i care poate determina pierderea de esuturi. Anestezia local se realizeaz prin injectarea de anestezic n buzele plgii n cazul leziunilor situate la nivelul feei palmare sau dorsale ale minii. n cazul leziunilor degetelor este preferabil o anestezie regional la baza degetului. Aceasta se realizeaz prin infiltrarea anestezicului n spaiul conjunctiv interdigital de ambele pri ale degetului interesat. Pentru anestezia marginii laterale a indexului i a marginii mediale a degetului mic, nervul propriu a acestor degete poate fi uor reperat n grsimea subtegumentar, anterior de capul metacarpului corespunztor. Pentru anestezia nervului median se infiltreaz 3ml de anestezic 1%, lateral sau medial de tendonul muchiului palmar lung la nivelul plicii de flexiune a ncheieturii cu o nclinaie de 200 fa de planul antebraului. Anestezia nervului ulnar se realizeaz prin infiltraia anstezicului lateral de tendonul muchiului flexor ulnar lung al carpului, tot la nivelul plicii de flexiune a ncheieturii. Acul este introdus 1cm dup care se aspir pentru a ne asigura c nu s-a ptruns n artera ulnar. Nervul radial se anesteziaz la trei laturi de deget proximal de stiloida radial pe o linie ce unete procesul stiloidian al radiusului de epicondilul lateral. n cazul anesteziei nervilor ulnar i radial trebuie s se in cont c sunt nsoii de artere, iar anestezicul poate determina un vasospasm intens. Dac pacientul acuz parestezie imediat dup introducerea acului, acesta trebuie retras imediat fiind probabil introdus n nerv. Alegerea anesteziei se face n funcie de gravitatea i extinderea leziunii, astfel nct s asigure chirurgului comfortul intraoperator. In cazurile n care pacientul necesit o mobilizare rapid a minii sau a degetelor este indicat o anestezie local, sau regional la baza degetului, deoarece o anestezia regional la ncheietur paralizeaz i muchii intrinseci ai minii.2.3. GAROUL

Folosirea garoului pentru a preveni pierderea de snge este foarte important n chirurgia minii n vederea rezolvrii traumatismelor grave i a reconstruciei. Ca principiu general, garoul trebuie aplicat proximal fa de leziune pentru hemoragie arterial i respectiv distal de leziune pentru hemoragia venoas. Garoul nu trebuie s fie nfurat de mai multe ori (spre deosebire de aplicarea garoului la membrul inferior), i nu ar trebui s formeze ncreituri ale pieli - garoul cel mai indicat este cel gonflabil. nainte de aplicarea garoului, membrul trebuie exsanguinat - cu c