15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Embed Size (px)

Citation preview

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    1/30

    Traumatismele Pumnului si

    Mainii

    Conf. Dr. Ovidiu Alexa

    Dr.Ouatu Ctin

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    2/30

    Anatomie

    pumnul (gatul mainii)

    - proximal:limita distala a antebratului

    - distal:linie ce trece pe sub scafoid,pisiform

    mana

    - proximal:de la nivelul pumnului

    - distal: la nivelul pliurilor digito-carpiene

    - paleta turtita dorso-palmar

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    3/30

    Mana prezinta 3 regiuni osoase: superiorcarpulformat din 8 oase dispuse

    pe 2 siruri. Urmeaza regiunea metacarpianaformata din 5 oase lungi (metacarpienele) atreia regiune osoasa este cea afalangelor

    Carpul:ansamblu format din 2 siruri de oase: inprimul sir se gasesc: scafoidul,semilunarul, piramidalul si pisiformul, al doilea sir se gasesc trapezul, trapezoidul,capitatul si osul cu carlig

    Metacarpiene si falange:oase lungi, formate din 3 parti:baza,capul,corpul. Corpul prezintao sectiune triunghiulara. Capul - suprafata articulara rotunjita. Falanga proximala are

    la baza o cavitate articulara pentru artic metacarpo-falangiana,la nivelul capului otrohlee. Falanga distala: baza e identica cu cea a falangei mijlocii.Capul se termina cuo tuberozitate ce corespunde regiunii unghiale.

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    4/30

    Planul musculo-aponevrotic pumn:

    a)aponevroza palmara: forma cu varful la lig inelar anterior terminandu-se la

    radacina degetelor. Formata din fibre longitudinale si transversale

    - canalul lui Guyon: pachetul vasculo nervos cubital

    - 2 canale osteofibroase: extern - marele palmar

    internconductul flexorilor

    b) plan musculo-tendinos: I) lung supinator, micul,marele palmar, cubital

    anterior; II) flexorul comun superficial degete; III) flexorul propriu police, flexorulprofund degete

    c) plan vasculo-nervos: - n. median; - artera radiala; - artera cubitala si nervul

    cubital; - reteaua arteriala a carpului

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    5/30

    Planul musculo-aponevrotic mana

    a) stratul musculo-tendinos

    loja tenara,hipotenara si palmara mijlocie.

    - loja tenara: 4 muschi ai policelui asezati in 3 straturi

    - loja hipotenara: muschi degetului mic situati in 2 straturi

    - loja palmara mijlocie: fomata din 2 straturi de flexorii comun superficial si

    profund ai degetelor

    - stratul profund - aponevroza palmara profundab)stratul vasculo-nervos: - arcada palmara superficiala;

    - nervii digitali palmari comuni

    - arcada palmara profunda

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    6/30

    Articulatia radio-carpiana: 1.extrinseci , 2.intrinseci

    Lig extrinseci - leagaoasele carpiene la radius, cubitusul, i metacarpiene.- la exterior, ligamentele apar ca ingrosari a capsulei fibroase

    Ligament transversal carpian- ligament extrinsec ce ofera integritate structural

    arcului carpian proximal

    Ligamentele palmare extrinseci2 randuri in forma deV

    - distal: ligamentului radioscafocapitat laterali medial ligament ulnocapitat

    ligamentul arcuat- proximal: ligamente radiolunatopiramidal i radioscafoid lateral si a

    ligamentelor ulnolunat si ulnopiramidal medial.

    Ligament colateral al radiusuluiprocesul stiloid radial la scafoid

    Ligament colateral al ulneiproces stiloid ulnar la piramidal si pisiform

    Ligamente intrinseci (articulatia intercarpiana)

    intre scafoid si semilunar; semilunar si piramidal

    - intre trapez,trapezoid,capitat,os cu carlig

    Ligamentele dorsaleligamentele radio siscafoidopiramidal

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    7/30

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    8/30

    Articulatia mediocarpianauneste randul proximal carpian cu cel distal

    - formata din 2 cavitati glenoide si 2 condili, forma de S orizontal

    - Ligamentul radiat al carpului , Ligamentul dorsal

    Articulatiile carpometacarpiene: a) a policelui b) a celorlalte degetelora) articulatia trapezometacarpiana: artic. in sa, capsula articularamanson fibros lax

    b) articulatiile celorlalte degete: metacarp IItrapez,trapezoid,os capitat;

    metacarp IIIos capitat; metacarp IVos capitat,os carlig; metacarp Vos carlig

    - unite capsula intarita de un ligament interosos si legamente palmare,dorsale

    Articulatiile intermetacarpiene: proximal - prin articulatii plane

    distallig transvers profund al metacarpului

    Articulatiile metacarpofalangiene: de tip elipsoid unite printr-un manson fibrosla

    extremitati

    Articulatiile interfalangiene: articulatii trohleene intarite o capsula si 3 ligamente

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    9/30

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    10/30

    FRACTURILE DE SCAFOID

    Mecanism de producere: indirect : cdere pe mna

    n hiperextensie

    Simptomatologie:

    tumefiere,durere,sensibilitate la

    palpare n tabachera anatomic Testul Watson pozitiv

    Diagnostic diferential:

    - fracturi stiloida radiala

    - fracturi trapez- instabilitate scafolunara

    - artroza articulatie

    carpometacarpiana

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    11/30

    EXAMENULRADIOLOGIC:

    3 incidene: fa, profil,

    pozitia de scris filme iniiale sunt

    neconcludente n pn la

    25% din cazuri

    CT,RMN

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    12/30

    Clasificare:

    a) dupa traiectul de fractura(Russe):oblic orizontal, vertical oblic, transversb) dupa stabilitate: stabile, instabile= deplasarea este mai mare de 1mm,

    angulatia scafolunara >60 gr sau angulatia radiolunara >15 gr

    c) dupa localizare: Tuberozitate: 17%-20%, Capatul distal: 10%-12%

    Istm: 66%-80%, Capatul proximal: 5%-7%

    d) Fisher, Herbert

    Complicatii: pseudartroz.Riscul de pseudartroz este mai mare n cazul unui traiect

    vertical de fractur i ctre polul proximal.

    calusvicios:deformare in cocoasa

    necroz ischemic

    durere

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    13/30

    Tratament:

    a) ortopedic : aparat gipsat antebrahio-palmar, prinznd i falanga proximal a

    policelui, cu policele n abducie 6 12 sptmni

    b) chirurgical : este indicat cand deplasarea frag>1mm; unghiul radiolunar> 15grunghiul scafolunar> 60gr.

    pseudoartroza: metode curative, metode paliative

    - metode curative: grefa osoasa pentru consolidarea pseudoartrozei

    - metode paliative: ce vizeaza disparitia durerilor si tulburarilor functionale

    - stiloidectomia

    - scafoidectomia

    - artroza - artrodeza

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    14/30

    TRATAMENT:osteosintez cu uruburi Herbert

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    15/30

    FRACTURILE DE SEMILUNAR

    - ocupa locul al 4-lea intre fracturile oaselor carpiene

    - sunt greu de recunoscut; diagnosticate ca boala Kienboeck Mecanism de producere:

    - cdere pe mna n hiperextensie

    Simptomatologie:- sensibilitate la palparea pe ncheietura minii

    pe fata volara distal radius,

    mobilizare dureroasa a mainii

    Examenul Rx: incidenta oblica,CT,RMN si scintigrafia cu Te

    Clasificare: a) fractura pol palmar, b) fractura pol dorsal c)fractura corp

    Tratament: aparat ghipsattimp de 4 saptamani

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    16/30

    Fracturile celorlalte oase carpeine

    Piramidal: - ocupa locul 2 dupa fracturile de scafoid.

    - caderea pe mana in hiperextensie si deviatie ulnara

    - se asociaza de obicei cu leziuni de smulgere,cu ruputi ligamentare- clinic: sensibilitate dorsoulnara a incheieturii mainii,mobilitate dureroasa

    - Rx: fracturile transversale- incidenta PA; fracturile obliceincidenta oblica

    - tratament: fracturile fara deplasare - aparat ghipsat/atela ulnara 6 saptamani

    fracturile cu deplasare - reducere sangeranda si fixare interna

    Pisiform: - fractura destul de rara

    - cadere pe regiunea volara a mainii/cadere pe mana intinsa in dorsoflexie

    - clinic: sensibilitate dorsoulnara cu extensie in intreaga incheietura a mainii

    - Rx: incidenta laterala,antebrat in supinatie 20 gr

    - tratament: fracturile fara deplasareaparat ghipsat/atela ulnara 6 saptamani

    fracturile cu deplasaretratament chirurgical

    Trapez: - 5% din totalul fracturilor oaselor carpiene

    - incarcare axiala a metacarpianului I

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    17/30

    - clinic: sensibilitate a incheieturii mainii in zona radiala,miscari dureroase a artic.

    carpo-metacarpine dg I

    - Rx: incidenta PA, laterala, incidenta Robert

    - tratament: fracturile simpleimobilizarea articulatiei dg I timp de 6 saptamani

    fracturile cu deplasarereducere sangeranda

    Trapezoid: - tip de fractura destul de rar

    - lovire directa/incarcare axiala prin metacarpianul II

    - clinic: sensibilitate proximal la baza de metacarpiene al doilea, cu o proeminen

    dorsal variabil,miscarile sunt dureroase

    - Rx: incidenta PA, incidenta oblica, CT

    - tratament: fracturile simpleaparat ghipsat timp de 6 saptamani

    fracturile cu deplasarereducere sangeranda si fixare interna

    Capitat,Os cu carlig: - fracturi destul de rare- lovire directa/leziuni de strivire; sindrom scafocapitat (Fenton)

    - Rx: incidente pentru scafoid, laterala, CT

    - tratament: in general conservator

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    18/30

    Luxatii ale oaselor carpiene- semilunarul: cheia masivului carpian

    - traumatism bolta mare: interesaza scafoidul, capitatul, piramidalul

    - traumatism bolta Lesser: intereseaza stiloida radiala, artic. mediocarpiana, spatiu

    semilunar-piramidal

    - mecanism: incarcare la nivelul eminentei tenare, incheietura in extensie

    - Stadii evolutive (Mayfield):

    a) la nivelul radiusului, fracturare scafoid sau nivelul scafolunat

    b) scafoidul se fractureazac) apare deplasarea, rotarea fragmentelor

    d) afectare ulnaraspatiul lui Poirier

    e) afectarea articulatiei lunaro-piramidale

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    19/30

    Luxatia scafolunara: cea mai frecventa forma de luxatie carpiana.- afecteaza mai multe ligamente: SLIL, RSLL, RSCL, STLC, DRCL

    - clinic: echimoza, sensibilitate la palpare in reg scafolunara, mobilitate dureroasa,

    test Watson +

    - clasificare: acuta, subacuta, cronica

    - Rx: 1)semn Thomaslargirea spatiului scafolunat

    2) unghi scafolunat > 70gr in incidenta laterala

    - tratament: - reducere sub control atroscopic si fixare cu brose Kirschner

    - abord dorsal si fixarea scafoidului la semilunar, refacere ligament- artrodeza scafolunara

    Luxatie semilunaro-piramidala: afectate ligamentele RSPL, SPIL.

    - pronatie si deviatie excesiva radiala a incheieturii mainii

    - clinic: edem, durere pe fata dorsala, deasupra capului ulnar- Rx: incidenta PA

    - tratament: - aparat ghipsat antebrahipalmar 8 saptamani

    - reducere sangeranda, abord dorsal, fixare interna cu brose Kirschner

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    20/30

    Luxatii carpo-metacarpiene

    Luxatia trapezo-metacarpiana:- destul de rara

    - prin hiperextensia fortata a policelui in abductie

    - forma incompleta sau completa

    - clinic: semne entorsa simpla, deformare locala, scurtare deget

    - tratament: aparat ghipsat 3 saptamani; fixarea cu brosa Kirschner; atrodeza

    Luxatiile ultimelor patru metacarpiene: - dupa traumatisme violente, directe

    - clinic: deformarea reliefului local pe fata dorsala a mainii, scurtarea mainii

    - Rx: cliseu de profil

    - tratament: reducere ortopedica, aparat ghipsat 3 saptamani

    reducere sangeranda prin abord posterior vertical

    fixare cu brose Kirschner; atrodeza

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    21/30

    Fracturile metacarpienelor: survin dupa un traumatism direct

    - sediul fracturii: 1/3 medie cu traiect oblic; angulatie a frag inferior.

    - clinic: durere locala, edem, impotenta functionala completa deget,semn Verneuil

    - Rx: incidenta oblica

    - tratament: - atela ghipsata anterioara

    - reducere ortopedica:tractiune in ax si presiune pe varful unghiulatiei

    - chirurgical: fracturi ireductibile, instabile, deschise, a mai multor

    metacarpiene

    - abord pe cale dorsala, printre tondoane extensori, brosaj intramedular anterograd

    brosaj intramedular retrograd (Campbell), 2 brose incrucisate, cerclaj

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    22/30

    Fracturile primului metacarpian:

    - fracturile ale bazei: articulare (Bennett), extraarticulare

    - fracturi ale extrem. distale ( frac. Lenoir)

    - fracturile articulare:a)fractura luxatie Bennet- traiect oblic, frag. cuneiform

    partea interna epifiza in contact cu trapezul

    b)fractura Rolando3 frag., 2 articulare: unul palmar si unul dorsal

    - clinic: durere intensa, impotenta functionala totala, tumefiere, tractiune in ax

    - evolutie: tulburari functionale: blocarea/limitarea miscarii de abductie a policelui

    - tratament: fracturi ale bazei: a) stabile; b) instabile

    -fractura luxatie Bennet: tractiune police in abductie si presiune pe baza metacarp I,aparat ghipsat antebrahi-palmar; extensie continua (Bohler)

    -fracturile instabile: procedeul Wagner, procedul Wiggins, osteosinteza Iselin

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    23/30

    Evolutie,prognostic: fracturile 1 metacarpian (Bennet,baza) determina tulburari

    functionale,in cazul celor de la baza se produce inchiderea unghiului

    primei comisuri

    Tratament:

    fracturile bazei: stabile si instabile; stabile= fracturi extraarticulare transversale cu/fara

    deplasare; instabile= fracturile extraarticulare oblice,cominutive,Bennett

    -prevenirea retractiei comisurii interdigitale police index se face prin restabilirea

    unghiului de deschidere a I spatiu interosos,integritatii suprafetei articulare proximale

    metacarpian fracturat.

    -reducerea ortopedica se face prin tractiunea policelui in abductie si presiune directa

    asupra focarului de fractura,imobilizare in aparat ghipsat antebrahipalmar

    - in fractura Bennett: tractiunea policelui in abductie,presiune directa pe baza I

    metacarpian; aparat ghipsat antebrahipalmar sau extensie continua(Bohler)- in fracturile instabile: tehnica Iselin ce mentine reducerea,previne retractia partilor

    moi a I spatiu interosos ce presupune introducerea a 2 brose Kirschner prin primele

    2 metacarpiene;tehnica Lars Thoren

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    24/30

    Luxatiile carpo-metacarpiene:

    Mecanism de producere :

    Sunt datorate unor traumatisme cu energie inalta

    Cele mai frecvente sunt luxatiile trapezo-metacarpiene

    Traumatism direct - Soc direct pe eminenta tenara

    Soc direct pe baza metacarpienelor

    Traumatism indirectCompresie axiala pe metacarpianul I in retropulsie

    Forfecare comisurala ( accident de volan sau de ghidon de bicicleta )

    Reducerea diametrului transversal al arcului metacarpienelor

    Diagnostic clinic :

    Durere si impotenta functionala totala

    Palpare dureroasa a interiniului carpo-metacarpian

    Durere la palpare in tabachera anatomicaImpotenta functionala partiala

    Deformarea in dos de furculita a articulatiei trapezo-metacarpiene ( semnul Tillaux )

    Senzatia de piston la tractiunea policelui

    Cl ifi

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    25/30

    Clasificare :

    Dupa sensul deplasarii:

    - luxatia postero-externa ( cea mai frecventa )

    - luxatia antero-externa

    Clasificarea Costagliola pentru pentru metacarpienele II- V

    luxatii izolateintereseaza mai frecvent M II si M V

    luxatii dorsale

    luxatii palmare

    - luxatii partiale- luxatii complete

    Complicatii :

    - precoceFractura luxatie Bennet

    - fractura verticala a trapezului

    - luxatiile deschise

    - leziunea ramurei motori a nervilor ulnar sau median

    - tardiveLuxatia inveterata

    - instabilitatea articulara

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    26/30

    T

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    27/30

    Tratament :

    OrtopedicReducere cu focar inchis

    Imobilizare in manusa gipsata sau cu brose pt. 6 saptamini

    ChirurgicalIn instabilitatile cornice ( 3 tehnici de ligamentoplastie ) Eaton-Littler

    Brunelli, Allieu

    Luxatiile interfalangiene

    Mecanism de producere :

    Traumatism directCadere pe mina cu srijin pe degete

    Traumatism indirectHiperflexie sau hiperextensie in accidente sportiveDiagnostic clinic :

    durere si impotenta functionala totala

    deformarea articulatiei afectate

    Diagnostic radiologic :radiografia standard de fata

    radiografia de profil

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    28/30

    Clasificare :

    Dupa sensul deplasarii

    -luxatia posterioara

    -luxatia anterioara-luxatia laterala

    Complicatii :

    precoceFracturi parcelare associate

    luxatii deschise

    tardiveluxatii inveterate

    instabilitati articulare

    Tratament :

    OrtopedicReducere prin tractiune in axul degetului, imobilizare pe atela gipsata

    pentru 1014 zile apoi reeducare precoceChirurgicalIn luxatiile associate cu fracturi sau in luxatiile inveterate, reducere

    singerinda si fixare cu brose

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    29/30

  • 7/22/2019 15.Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

    30/30

    Bibliografie:

    1. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition 2006

    2. Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. 2007

    3. Roland McRae: Practical Fracture Treatment

    4. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics, Fourth Edition2008