Semiologia Si Patologia Seriilor Granulocitara Monocitara Si Limfoplasmocitara

  • Published on
    20-Jun-2015

  • View
    2.075

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

<p>SEMIOLOGIA SI PATOLOGIA SERIILOR GRANULOCITARA, MONOCITARA SI LIMFOPLASMOCITARA</p> <p>DATE GENERALE - producerea celulelor seriei granulocitare porneste de la celula susa, de la care se face diferentierea in mieloblast - mieloblastul va suferi etapa diferentierii si maturatiei trecand prin etapele: promielocit mielocit metamielocit polimorfonuclear nesegmentat si segmentat</p> <p>Explorarea seriei granulocitare se realizeaza prin: - studiul frotiului sangvin - studiul mielogramei: punctie si biopsie medulara -explorarea citochimica si citoenzimologica cu identificarea activitatii peroxidazei, fosfatazei alcaline leucocitare, colinesterazei - cinetica granulopoiezei prin marcarea celulelor cu fosfor radioactiv</p> <p>Producerea celulelor seriei granulocitare</p> <p>CFU-Eo</p> <p>CFU-B</p> <p>NEUTROPENII (e1800/mmc, &gt; 500/mmc) Cauze infectioase - piogeni - tbc miliara</p> <p>- febra tifoida - infectii virale</p> <p>- bruceloza - infectii fungice, parazitare</p> <p> imune (auto si alloimune): LED, sdr. Felty medicamentoase - AINS (fenilbutazona, indometacin, saruri de aur) - cotrimoxazol - sulfamide - cloramfenicol - antimalarice - antidepresive - antiepileptice diverse - la populatiile de culoare (neutropenia cronica benigna familiala) - hipersplenism</p> <p>AGRANULOCITOZA (polimorfonucleare neutrofile &lt; 500/mmc) mielograma: blocarea maturatiei la promielocit Clinic - angina, gingivita ulceronecrotica - infectii cutanate si viscerale p septicemii Etiologie - amidopirine (1%) - clordelazin - metamizol</p> <p>- antitiroidiene - cloramfenicol - propranolol</p> <p>- metiltiouracil - fenilbutazona - penicilina</p> <p>LEUCOCITOZA VN = 4000-11.000/mmc LEUCOCITOZA CU NEUTROFILIE (Depasirea nr de leucocite pe seama PMN-N) fiziologica (reactionala) - oPN: efort fizic, stress emotional, secundar lactatiei, menstrual patologica: infectii bacteriene, fungice, parazitare boli inflamatorii: RAA, PR inflamatii/necroze tisulare: infarcte viscerale, sdr. de strivire, vasculite, miozite, arsuri hemoragie acuta, hematom tulburari metabolice si endocrine: guta, uremie, acidocetoza diabetica, tireotoxicoza boli hematologice: LMC, b. Hodgkin, MMM boli maligne: cancere de ficat, ovar, carcinoame metastatice, melanom alte cauze: soc electric, postsplenectomie</p> <p>EOZINOFILIA (&gt;4%, &gt;300/mmc) boli alergice: AB, rinita alergica, sdr. Churg-Strauss, sdr.Stevens-Johnson hemopatii maligne:LLC, b. Hodgkin, limfadenopatia angioimunoblastica, metastaze eczeme, psoriazis, dermatite, pemfigus parazitoze, PAN, sdr. Lffler, sdr. hipereozinofilic b. Addison, faza de vindecare a unor infectii EOZINOPENIA (120/mmc) VN e 0,1% sdr. mieloproliferative: LMC, MMM, leucemie cu bazofile boli infectioase: rujeola, rubeola, sinuzita cronica sarcina, stress mixedem postsplenectomie colita ulceroasa alergie alimentara</p> <p>LIMFOCITELE (VN = 1000-3500/mmc)</p> <p>LIMFOCITOZA (&gt;3500/mmc) rujeola, rubeola, varicela, infectii cu influenza, CMV, virusuri hepatitice LLC, LMNH, b. Waldenstrm</p> <p>LIMFOPENIA (1</p> <p>MONOCITE (VN = 3-7%) Cresc: - tbc - EBSA - bruceloza - febra tifoida - infectii cu protozoare - mononucleoza infectioasa - LMH, leucemii - b. Crohn, colita ulceroasa Scad (&lt; 200/mmc) - aplazie medulara PLASMOCITOZA reactionala: - rubeola - CH, hepatite virale</p> <p>- leucemia cu celule paroase</p> <p>- corticoterapie</p> <p>- stari alergice - amiloidoza</p> <p>- boala serului</p> <p>maligne (oplasmocitele + Ig monoclonale) - MM, boala lanturilor grele - aplazii medulare - metastaze canceroase - macroglobulinemia Waldenstrm</p> <p>LEUCEMIILE ACUTE = intreruperea maturatiei precursorilor hematopoietici + aparitia formelor blastice ce invadeaza organele hematopoietice si intregul organism Consecinte: insuficiente de organ si insuficienta medulara Etiologia - insuficient cunoscuta: radiatii/virusuri/predisp genetica/ unele modificari CRS (CRS Philadelphia) Sindromul anemic - paloare, astenie, cefalee - acufene, sdr. vestibular - hTA orto, tahicardie</p> <p>- ameteli, tulburari de vedere - parestezii, crize anginoase - sufluri orificiale</p> <p>Sindromul hemoragipar - trombocitopenie - petesii, echimoze - gingivoragii - hematemeza - hemoptizii - hematurie - hematoame in tesuturi si organe</p> <p>- epistaxis - melena - metroragii</p> <p>Sindromul infectios (granulocitopenie) - gingivita, stomatita - amigdalita ulceronecrotica - infectii pulmonare, cutanate, urinare, digestive - infectii ale canalului Stenon</p> <p>candidoza orala la un pacient cu leucemie acuta</p> <p>infiltratia gingiilor</p> <p>infiltratia gingiilor</p> <p>leucemide la nivelul pielii la un pacient cu leucemie acuta mieloblastica</p> <p> Sdr. infiltrativ visceral - adenopatie superficiala si profunda (sdr. mediastinal) - splenohepatomegalie - infiltrarea maduvei osoase si a oaselor, dureri osoase - tumori (la copii si adolescenti) - tumori localizate la craniu si coloana suferinte neurologice -modificari osteoarticulare (pseudoreumatismale) - infiltrarea SNC: paralizii de nervi cranieni, nevrite, epilepsie, exoftalmie, sdr. de HIC - nefropatie interstitiala urica</p> <p>aspectul mainii intr-o leucemie acuta limfoblastica la un copil de 10 ani</p> <p>Diagnostic febra + sdr.anemic + sdr. hemoragipar + infectie + adenopatie + dureri osoase punctie rahidiana: LCR pleiomorf (20-100.000/mmc) FO: hemoragii in canoe, centru palid, contur rosu</p> <p>FO: hemoragii in canoe, centru palid</p> <p> anemie aregenerativa (reticulocitopenie), trombocitopenie hiperleucocitoza / numar normal/ leucopenie + blasti (morfologie, histochimie, markeri citoplasmatici si de suprafata) microscopic: corpii Auer ; hiatus leucemic (Naegeli)</p> <p>frotiu periferic in LA: limfoblasti</p> <p>frotiu periferic in LA: blasti cu nucleu oval sau bilobat;</p> <p>Forme clinice Supraacuta:hiperpirexie(41-42rC),hemoragii cutaneomucoase/cerebromeningee, angine ulcero-necrotice, anorexie, deces in cateva zile Pseudoreumatismala: prinderea articulatiilor pelvine Meningeene: simptomatologie predominant neurologica Forme asociate tumorilor: leucosarcomatoze (initial tumori izolate, mediastinale p invazie periferica prin celule blastice)</p> <p>Clasificarea LAM (FAB) M1 (celule nediferentiate): mieloblasti &gt; 3%, blasti cu granulatii azurofile, bastonase Auer, peroxidaza + M2 (diferentiere mieloblasti, promielocite): &gt;50% mieloblasti sau promielocite, markeri specifici de suprafata M3 (LA promielocitara): majoritatea promielocite + granulatii azurofile/bastonase Auer, Ag specifice de suprafata M4 (LA mielo-monocitara): &gt;20% promielocite/mieloblasti + &gt;20% promonocite + monocite, cu markeri de suprafata M5 (LA monocitara) &gt; 90% monocite cu maturatie variabila, markeri specifici de suprafata ai monocitelor M6 (eritroleucemia): mieloblasti + promielocite + precursori eritrocitari M7 (megakarioblastica): blasti pleiomorfi + markeri de peroxidare a plachetelor, glicoproteine plachetare, frecvent p fibroza medulara</p> <p> clasificarea se realizeaza functie de Ac monoclonali reactivi fata de Ag de suprafata ai precursorilor neutrofilelor (M1-M3) sau ai liniei monocitare (M4-M5), M7 pentru megakariocite Clasificarea LAL L1: celule mici, omogene (1/2 N normal al limfocitelor) L2: celule mari, heterogene sau celule mici si mari L3: celule mari, Burkitt-like, cu citoplasma vacuolata</p> <p>Elemente ale diagnosticului de laborator pentru diferentierea LAL de LAM Element Morfologie blastica LAL Citoplasma bazofila, agranulara Nucleol proeminent Nucleu regulat Mieloperoxidaza negativa PAS pozitiv LAM Granule in citoplasma Nucleoli multipli Bastonase Auer Mieloperoxidaza +</p> <p>Histochimie Markeri citoplasmatici Markeri de suprafata</p> <p>Deoxinucleotidil transferaza ---------------terminala+ Celule T (20%) Celule B (5%) Ag comun pentru LAL ----------------</p> <p>Evolutie:</p> <p>LAL copii: 60% remisiuni si supravietuiri la 5 ani LAM: remisiuni 60-70% la 1 an; 20% la 5 ani LA cu promielocite CIVD LA cu monocite: hipertrofie gingivala, hematodermii</p> <p>LGC SI ALTE SINDROAME MIELOPROLIFERATIVELEUCEMIA GRANULOCITARA CRONICA - marker comun pentru toate celulele maduvei = cromosomul Philadelphia (translocarea reciproca a unei parti din bratul lung al crs.22 la crs.8) - evolutie: 3-5 ani Simptome (debut lent) -astenie - subfebrilitate -prurit - scadere in greutate</p> <p>- transpiratii - splenomegalie</p> <p> FAL q, leucocitoza &gt; 50.000/mmc, blasti &gt; 15% granulocite bazofile &gt;20%, trombocite &lt; 100.000/mmc expansiunea maduvei, osteoliza, infiltratie extramedulara - criza blastica: &gt; 30% blasti in sange (2/3 mieloizi, 1/3 limfoizi) p supravietuire 3-6 luni</p> <p>cromosomul Philadelphia</p> <p>frotiu in LGC granulocite in toate stadiile de maturare</p> <p>maduva osoasa in LGC neutrofile in toate stadiile de maturare si cativa eritroblasti</p> <p>POLICITEMIA VERA = boala neoplazica afectand primar linia eritrocitara o masei eritrocitare &gt; 36ml/kg- B si &gt; 32ml/kg - F -sdr. de hipervolemie, HTA , hipervascozitate -disfunctie plachetara p purpura, hemoragii, AVC, IMA, tromboembolii -coexista guta - prurit dupa baia calda</p> <p>Criterii de diagnostic A1: omasa eritrocitara &gt; 36ml/kgc- B si &gt; 32ml/kgc F A2: SaO2 = normala A3: splenomegalie B1: trombocitoza &gt; 400.000/mmc B2: leucocitoza &gt;12.000/mmc B3: scor FAL &gt; 100 B4: vitaminemia B12 &gt; 2200 Qg/ml Diagnostic = A1 + A2 + A3 sau A1 + A2 + 2B1-4 Evolutie: supravietuire 10 ani Cauze de deces: AVC, tromboze, tranzitia la LA, cancer (agenti alchilanti)</p> <p>Facies in policitemie aspect pletoric generalizat; se observa deasemenea proeminenta arterei temporale ceea ce ridica suspiciunea de arterita temporala</p> <p>FO in policitemie vase tortuase</p> <p>METAPLAZIA MIELOIDA CU MIELOFIBROZA (MMM) = fibroza a maduvei osoase + hematopoieza extramedulara: metaplazie mieloida interesand splina (100% splenomegalie) si ficatul (50-70% hepatomegalie) anemie cu frotiu anormal: atipia eritrocitelor (hematii in lacrima, nucleate, cu punctuatii bazofile + alte poikilocite) leucocitoza cu deviere la stanga a formulei Arneth FAL o/N fibroza medulara evidentiata la coloratia pentru reticulina + osteoscleroza risc o de tromboza, HTP prin hiperaflux prognostic: supravietuire 6-8 ani</p> <p>status leucoeritroblastic: celule albe imature si anormale si celule rosii nucleate</p> <p>TROMBOCITOZA (TROMBOCITEMIA) ESENTIALA = proliferare excesiva a megakariocitelor p trombocite gigante &gt; 800.000/mmc anemie sideropenica (pierderi cronice de eritrocite prin sangerari p deficienta in Fe) hemoragii recurente si tromboze - splina marita in fazele initiale se atrofiaza in timp datorita infarctizarilor repetate - trombocitemie cu trombocite anormale, cu forme bizare - numar de megacariocite la nivelul maduvei osoase</p> <p>SINDROMUL MIELODISPLASTIC = tulburari dobandite ale clonei hematopoietice caracterizata prin citopenie progresiva in sangele periferic, reflectand defecte in maturatia E, Lf, Tr Clasificarea FAB Anemie refractara (Fe, acid folic, vit.B12, C, B6) Anemie refractara cu sideroblasti inelari Anemie refractara cu exces de blasti Anemie refractara cu exces de blasti in transformare Leucemie cronica mielomonocitara</p> <p>Aspecte clinice si hematologice -anemie, neutropenie, monocitoza, trombocitopenie (izolate/combinate) -anemie, infectii si sangerari consecutive pancitopeniei -in pofida pancitopeniei periferice maduva este adesea hipercelulara -prognostic grevat de morbiditatea si mortalitatea oprin insuficienta medulara 30% p LAM LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA = proliferare clonala a limfocitelor B aparent mature - dar functional imature ce determina acumularea lor in sange si tesuturi - prevalenta &gt; 20/100.000 la v &gt; 60 ani, 67% ; etiologie necunoscuta ({ radiatii) cea mai frecventa leucemie la varste inaintate istoric legat de descoperirea adenopatiei si extinderea ei s anemie s infectii se poate transforma in limfom (sdr.Richter) infectii recurente prin imunodeficienta (bronhopneumonie, infectii urinare) H. zoster este cea mai frecventa infectie virala poate apare eritem difuz tegumentar (omul rosu al lui Hallopeau) se constata adeseori infiltratia glandelor lacrimale (sdr Mikulicz) si parotide</p> <p>Manifestari autoimune asociate anemie hemolitica autoimuna, test Coombs+ (5-10%) trombocitopenie autoimuna (1-2% dintre cazuri) neutropenie autoimuna rara Diagnostic - control hematologic de rutina - limfadenopatie - insuficienta medulara - infectii recurente (60% au hipogamaglobulinemie)</p> <p>frotiu periferic in LLC limfocitoza si cativa precursori</p> <p>frotiu medular in LLC infiltratie cu limfocite</p> <p>limfadenopatie in LLC</p> <p>Clasificarea RAI Stadiul 0: limfocitoza absoluta u 15.000/mmc Stadiul I: 0 (limfocitoza) + adenopatii Stadiul II: 0 + splenomegalie/hepatomegalie s adenopatii Stadiul III: 0 + anemie (Hb &lt; 10g%) s adenopatie s organomegalie Stadiul IV: 0 + trombocitopenie (&lt; 100.000/ml) s adenopatie s organomegalie Prognostic: supravietuirea medie 12 ani Tulburari asociate asemanatoare: limfom non-Hodgkin, leucemia cu celule paroase, sdr.Szary</p> <p>frotiu in leucemia cu celule paroase; diferentierea intre LLC si leucemia cu celule paroase are importanta terapeutica</p> <p>SEMIOLOGIA LIMFOAMELOR = grup de neoplazii maligne ce apar in ganglioni sau in teritoriul limfoid extraganglionar, heterogene din punct de vedere clinic si patogenic</p> <p>Clasificare : Limfoame hodgkiniene (LMH) Limfoame nehodgkiniene (LMNH) Boala Hodgkin boala a adultului tanar limfadenopatie asimptomatica sau simptomatica (25-30%: durere ganglionara dupa consumul de alcool) frecvent adenopatie profunda toracica (Rx) sau abdominala (ecografie)</p> <p>adenopatie axilara in b. Hodkin</p> <p>infiltrate leucemice cu celule Sternberg cutanate in b. Hodkin</p> <p>Simptomatologie generala : - astenie - inapetenta - subfebrilitate - sudoratie (frecvent nocturna) - scadere in greutate - in toate stadiile exista celule Sternberg-Reed (macrofag-histiocit)</p> <p>frotiu in b. Hodkin (din punctie biopsie) celule Sternberg-Reed ( ochi de bufnita)</p> <p>Clasificarea stadiala (Ann Arbor) Stadiul I: interesarea unei singure regiuni ganglionare (I) sau a unui singur teritoriu extralimfatic (IE) Stadiul II: interesarea a u 2 regiuni ganglionare, de o singura parte a diafragmului (IIE): 1-2 grupe de aceeasi parte + un teritoriu extralimfatic Stadiul III: interesare ganglionara de ambele parti ale diafragmului (III S): interesare splenica (frecventa) (IIIE): interesare a unui teritoriu extralimfatic (III SE): interesare splenica + un teritoriu extralimfatic Stadiul IV: interesare difuza a teritoriului extralimfatic (plaman rinichi) cu sau fara prinderea ganglionilor La fiecare stadiu se adauga: A - nu exista simptomatologie generala (febra, scadere ponderala 10%, sudoratie nocturna, prurit, inapetenta, astenie) B - exista simptome generale</p> <p>adenopatie mediastinala bilaterala</p> <p>limfografie in b. Hodkin noduli inghinali, iliaci si para-aortici mariti</p> <p>CT in b. Hodkin cresterea in volum a nodulilor limfatici para-aortici (LN) si a splinei (S)</p> <p>Diagnosticul stadial histopatologic Stadiul a: forma predominant limfocitara Stadiul b: forma cu scleroza nodulara Stadiul c: forma cu celularitate mixta Stadiul d: forma cu depletie limfocitara Diagnosticul de certitudine laparoto...</p>