173

[REV

. MED

. CLI

N. C

ON

DES

- 20

07; 1

8(2)

173

- 17

5]

SALUD CARDIOVASCULAR

EN LA MUJERDRA. SONIA KUNSTMANN F.Jefe Departamento de Enfermedades Cardiovasculares.

Clínica Las Condes.

RESUMENLa enfermedad cardiovascular (ECV) de la mujer es una en-tidad que sólo en los últimos años ha tomado importancia, por cuanto hasta hace algún tiempo atrás se le consideraba como una enfermedad propia de los hombres. Hoy día sabe-mos que muchas mujeres mueren diariamente en el mundo por esta causa, otro número de ellas están afectas a las ECV y que otras tantas están en riesgo de enfermar. Los factores de riesgo cardiovascular clásicos siguen siendo muy relevan-tes en la génesis y pronóstico de la enfermedad coronaria en la mujer, teniendo un perfi l de presentación y de ries-go diferente al de los hombres. Así mismo, los síntomas del síndrome coronario agudo en la mujer son diferentes a los de los hombres, y los exámenes diagnósticos habituales son de menor rendimiento en la mujer. Hoy se exploran nuevas técnicas diagnósticas y nuevos acercamientos terapéuticos en la mujer, para disminuir el progresivo aumento de la ECV femenino en el mundo.

SUMMARYCardiovascular disease (CVD) in women only in the last years has taken importance. Until some years ago it was con-sidered only a disease of men. Now we know that many women die daily in the world by this cause, other number of them are affected of CVD, and many of them are in risk of becoming ill. The classic risk factors of cardiovascular dis-ease continue being of great importance in the origin and prognosis of coronary síndrome in the women are different from men. Today new techniques are explored for diagnostic and new therapeutic approaches in women, to diminish the progressive increase of CVD in women of the world.

INTRODUCCIÓNLas enfermedades del corazón son la principal causa de muerte en hombres y mujeres de nuestro país y la tercera causa de invalidez. Sin embargo la mayoría de las personas piensa que es una enfermedad sólo de hombres; esto no es así, ya que la enfermedad cardiaca nunca

ha discriminado entre los sexos (1). Desde 1984 en USA, mueren más mujeres que hombres anualmente por enfermedad cardiovascular. En nuestro país es también la principal causa de muerte en mujeres adul-tas (2).

En el mundo fallece una mujer cada un minuto por esta causa. Ataca a edades más tempranas de lo que la mayoría de la gente cree y el riesgo aumenta durante la madurez en el hombre y en la post menopausia en la mujer.

Tradicionalmente la salud de la mujer se ha conceptualizado en térmi-nos de salud reproductiva o “enfermedades del bikini”, siendo perci-bido el cáncer de mama como la principal preocupación en salud de la mujer. En USA, una encuesta nacional, del American Heart Association (AHA) en 2003, mostró que menos de la mitad de las mujeres sabían que la enfermedad cardíaca era la principal causa de muerte en la mu-jer. Esto es concordante con lo que ocurre en Chile según lo que mostró el estudio RICAR (3, 4) en 12.500 personas de la Región Metropoli-tana, de las cuales 6.320 eran mujeres, todas trabajadoras, con nivel educacional la mayoría técnico o universitario. A ellos se les preguntó si conocían o no su presión arterial, su glicemia o su colesterol. El es-tudio mostró que sólo el 41% de ellas conocía su presión arterial, 27% conocía su colesterol, y 22% conocía su glicemia. Esto demuestra que aún no existe real conciencia de los factores de riesgo cardiovascular en la mujer y menos aún la magnitud del problema que esto signifi ca, ya que si se desconoce la enfermedad o sus factores predisponentes, no se pueden adoptar conductas correctoras o preventivas.

Es necesario que la mujer aprenda, reconozca y reduzca su riesgo car-diovascular, que maneje en forma adecuada su presión arterial, su gli-cemia y su colesterol. Que deje de fumar y pueda prevenir, controlar y tratar los síntomas de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular (1).

Cerca de la mitad de las personas que presentan un Infarto del Miocar-dio, (IAM) son asintomáticas previamente, por lo que es muy importante reconocer los síntomas y diagnosticarlo a tiempo. Esto es especialmente importante en las mujeres, ya que cuando ellas tienen un IAM, se mue-ren dos veces más que los hombres, y presentan mayores grados de in-

REVISTA.indd 173REVISTA.indd 173 30/5/07 06:54:1230/5/07 06:54:12

174

[REV

. MED

. CLI

N. C

ON

DES

- 20

07; 1

8(2)

173

- 17

5]

validez posterior al infarto. Dos tercios de las mujeres que tienen un IAM no se recuperan completamente, tienen el doble de riesgo de repetir el IAM, y una de cada tres de ellas muere durante el primer año posterior al infarto (5). Algo similar ocurre en cirugía de revascularización miocár-dica, en la que también la morbimortalidad de la mujer es el doble que en los hombres. En Chile, cuando las mujeres tienen un infarto, ellas se mueren tres veces más que los hombres, y sufren más complicaciones y secuelas que los hombres. El impacto que esto tiene en salud pública es muy alto, ejemplo de esto es que en Norteamérica 38,2 millones de mujeres (34%) tienen enfermedad cardiovascular y la población en riesgo de tenerla es aun mayor. En China, un país con una población aproximada de 1,3 billones de personas, la prevalencia de dislipidemia e hipertensión en mujeres de 35 a 74 años es de 53% y 25%, respectiva-mente cifras del todo similares a las encontradas en Chile (3).Esto reafi rma la necesidad de hacer prevención cardiovascular en la mu-jer, ya que hoy se subestima la enorme población en riesgo de desarrollar la enfermedad en los próximos años (6). A medida que la expectativa de vida continúe aumentando, y las economías se vuelvan cada vez más industrializadas, la enfermedad cardiovascular en la mujer seguirá au-mentando (7).Frecuentemente la mujer antepone las necesidades de la familia a las propias, incluso respecto de la propia salud. Sin embargo, la protec-ción de la familia empieza con la protección de la mujer, siendo ella habitualmente el núcleo de la familia. Afortunadamente la mayoría de las enfermedades cardiovasculares en la mujer son prevenibles, y de-penden de los factores de riesgo clásicos (8), existiendo hoy grandes avances y consensos para la prevención y manejo de los factores de riesgo cardiovasculares (9).

QUÉ PASA CON LOS INFARTOS EN CHILE En Chile, aproximadamente el 30% de los IAM ocurren en mujeres, y más de la mitad ocurren en Santiago, según el registro de infartos de la Sociedad Chilena de Cardiología. Los síntomas clásicos de IAM tam-bién son distintos en hombres y mujeres. En la mujer es menos frecuen-te que exista dolor precordial o dorsal, habitualmente se presenta con palpitaciones y/o disnea. En el hombre lo habitual es el dolor opresivo precordial irradiado al brazo izquierdo, hombros o mandíbula, frecuen-temente se acompaña de sudoración y pocas veces se acompaña de palpitaciones o disnea. El riesgo de presentar un infarto del miocardio es diferente en hombres que en mujeres (10), si bien es menos frecuen-te en la mujer, es claramente más grave en ella y con peor pronóstico que en el hombre (11). La enfermedad coronaria en la mujer aparece aproximadamente 10 años más tarde que en el hombre (10).

FACTORES DE RIESGO EN LA MUJERLos principales factores de riesgo (FdeR) de eventos cardiovasculares en la mujer (4.11) son el tabaco, la hipertensión arterial, la diabetes y la dislipidemia, especialmente el colesterol LDL elevado. Habitualmente la mujer tiene más factores de riesgo que el hombre, pero con valores promedios más bajos; a su vez, el perfi l de factores de riesgo aparece

varios años más tarde en la mujer que en el hombre, lo que podría en alguna medida explicar por qué las mujeres presentan su primer infarto 10 años más tarde que los hombres (11). Estos F de R se dan en forma diferente en hombres que en mujeres, especialmente la dislipidemia y la hipertensión arterial, tanto por su forma de presentación como por su mecanismo de producción. El riesgo aumenta más de cuatro veces en presencia de diabetes, más de tres veces si existe hipertensión arterial y aumenta más de dos veces si fuma. Pero si existen estos tres factores, el riesgo de tener un evento cardiovascular aumenta en 14 veces (11,12).Desafortunadamente el grado de conocimientos de la población chi-lena sobre sus propios F de R es muy baja, siendo mejor en la mujer que en el hombre. Sólo el 16 al 30% de la población chilena adulta conoce sus mediciones de presión arterial o niveles de colesterol o de glicemia, lo que incide gravemente en las conductas a tomar ya que el desconocimiento no permite adoptar conductas concordantes y saludables (13).

TÉCNICAS DE DETECCIÓN DE ENFERMEDAD ATEROESCLERÓTICAEl clásico Electrocardiograma y el Test de Esfuerzo, para detectar enfer-medad coronaria, tienen menor valor predictivo en la mujer que en el hombre, con baja sensibilidad y baja especifi cidad (14). Técnicas de Medicina Nuclear, como el Test de Esfuerzo con Talio o con Mibi (cintigrama cardiaco de esfuerzo) es más específi co y con ma-yor sensibilidad para detectar enfermedad coronaria. Por otra parte, la Tomografía Computarizada de Arterias Coronarias (Angio TAC co-ronario), nos permite revelar en forma no invasiva, y con gran exacti-tud, la anatomía coronaria, el grado de deposito de calcio, y detalles tridimensionales de las arterias coronarias, con muy buena sensibilidad y especifi cidad que antes era sólo posible ver con métodos invasivos como la coronariografía.

¿QUÉ OCURRE CON LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL Y LA MENOPAUSIA?Habitualmente las mujeres se sienten protegidas de las enfermedades cardiacas por las hormonas, particularmente por los estrógenos, hasta la menopausia. Sin embargo, esto no es tan real, en EEUU existen 9000 infartos al año en mujeres fértiles, menores de 45 años. En el año 2003 y 2004 grandes estudios como el Women´s Health Iniciative (WHI), mostraron que la terapia hormonal combinada de Estrógenos más Progesterona no protegía al corazón de la mujer post-menopáu-sica (15). La pregunta entonces es ¿si las hormonas no previenen la enfermedad cardiaca en la mujer, qué lo previene? ¿Por qué los síntomas son diferen-tes en hombres y mujeres? ¿Por qué si la cirugía cardíaca y angioplastías andan tan bien en hombres y no ocurre lo mismo en las mujeres?En junio del año 2006 se conocieron los resultados de un meta-aná-lisis que incluye múltiples estudios, incluidos el estudio WHI, el Heart and Estrogen/progestin Replacement Study I y II: Secondary Prevention of CHD in Women: (HERS ) (16, 17), y el de las Enfermeras Nurse´s Health Study (18,19), en que la terapia de reemplazo hormonal (TRH)

REVISTA.indd 174REVISTA.indd 174 30/5/07 06:54:4730/5/07 06:54:47

175

reduciría el riesgo de eventos coronarios en un 32%, en mujeres post menopausicas jóvenes. Las mujeres que iniciaron TRH muy cerca de la menopausia, tuvieron un 30% de menor riesgo que aquellas que no lo hicieron. Así estos datos indicarían que la TRH tendría un efecto protector cardiovascular sólo si es iniciada antes que aparezcan las le-siones de aterosclerosis, mucho antes que aparezcan los síntomas. Por tanto, es fundamental en la mujer hacer una pesquisa exhaustiva de evidencias de aterosclerosis, especialmente en mujeres asintomáticas peri menopausicas, y hacer un manejo previo de sus factores de riesgo. Esta ultima hipótesis, que plantea que los estrógenos aun tendrían un factor protector en mujeres perimenopausias sólo si no presentan nin-gún tipo de daño vascular, está siendo evaluada en el estudio KEEPS, (Kronus Early Estrogen Prevention Study) cuyos resultados conocere-mos a fi nes del 2010. Sin embargo, lo establecido hoy es que no debe indicarse TRH en mujeres con el objetivo de lograr prevención primaria o secundaria cardiovascular (20).

BIBLIOGRAFÍA1/ S. Kunstmann F. Prevención de Enfermedad Coronaria ¿ Es tiempo ya?. Editorial, Revista Chilena de Cardiología. 2002; 21:(4) 225-227.

2/ World Heart Federation Web Site. http://www.world heart.org. Ac-cessed Oct 6 2006.

3/ S. Kunstmann, EU M T Lira, E. Guarda, J. Meruane, J C Molina, J.Jalil, P.Venegas, Al D. Gainza Prevalencia de factores de riesgo en 12.500 personas sanas: Proyecto RICAR (Estudio de Prevención de Riesgo Cardiovascular de la Sociedad Chilena de Cardiología. Rev Chilena de Cardiologia Vol 22 N°3 Septiembre 2003.

4/ S. Kunstmann, EU M T Lira, E. Guarda, J.Jalil, J. Meruane, J C Molina, Al D. Gainza, P. Venegas, Distribución por sexo de Factores de Riesgo Cardiovascular en Proyecto RICAR. Rev Chilena de Cardiología Vol 22 N°3: 137 Septiembre 2003.

5/ L Mosca, C Banka, E Benjamin et al. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007 update. Circula-tion. 2007; 115:1481-1501.

6/ S. Kunstmann; M.T.Lira, J.Meruane; J.C Molina. Global Risk Asses-ment for Cardiovascular Disease in 12500 Healthy Chilean People: RICAR proyect. Ciculation Vol 109 (on line) 26 Mayo, 2004.

7/ Yusuf S, Reddy S, Oumpuu S, Anand S. Global burden of cardio-vascular diseases. Part1: General considerations, the epidemiological transition, risk factors and impact of urbanization. Circulation 2001; 104:2746-2753.

8/ S.Kunstmann; EU MT Lira: J.Meruane; JC Molina; L Villarroel. Car-diovascular Risk Stratifi cation in Chilean People: Application of the Eu-ropean Chart Risk Stratifi cation Model. RICAR Project. European Heart

Journal Vol 25 suppl Septiembre 2004.

9/ L. Alcocer; R. Carmena; M. Ciruzzi; J. Franchini; S. Kunstmann; A. Medina; I. Mendoza; A. Ruiz; MT. Subirana; J. Torres. G. Assmann Recomendaciones para la Profi laxis medicamentosa de episodios car-diovasculares agudos en España y América Latina. Documento de con-senso, Reunión de Expertos Iberoamericanos. Circulation, Vol 6; Nº 7, Octubre 1999. (Edición en español).

10/ S Kunstmann; EU M T Lira; Drs. E.Guarda; J.C Molina; J Meruane; E Marchant; J.Jalil; Al. D.Gainza. Riesgo de presentar un evento car-diovascular a 10 años en personas sanas: Proyecto RICAR. Estudio de Prevencion de Riesgo Cardiovascular Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Revista Chilena de Cardioloigía Vol 23; N°1: 13-20, Marzo 2004.

11/ S.Kunstmann; MT.Lira; R Corbalan, JC Molina; D Gainza High blood Pressure and Diabetes Play an Important Role in the Development and Prognosis of Myocardial Infarction in Women. Atherosclerosis Vol 7 N° 3 Junio 2006.

12/ S Kunstmann; MT.Lira; JC.Molina; R.Corbalan; D.Gainza Trends of Cardiovascular Risk Factors in Chile: Prevalence in health population and in acute myocardial infarction.. European Heart Journal Vol 27 Pag 258, Septiembre 2006.

13/ M.T.Lira; S.Kunstmann; E Caballero.Cardiovascular Risk Factors in Primary Prevention: Knowledge, Attitude, Awareness and stage of be-habiour change in 12.500 Chilean People. Ciculation Vol 109 (on line) 26 Mayo, 2004.

14/ Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R et al. Missed diagnosis of acute cardiac ischemia in the emergeny department. N Engl J Med 2000; 342:1163-1170.

15/ Rossouw JE, Anderson GL,, Prentice RL, et al. Writing group for the Women´s Health Initiative Investigators. Risk and benefi ts of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women´s Health Initiative randomized controlled trial JAMA, 2002; 288: 321-333.

16/ Hulley S. et al. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study I: Secondary Prevention of CHD in Women: (HERS I ) JAMA 1998;280:605–613.

17/ Grady D et al. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study II: Secondary Prevention of CHD in Women: (HERS II ) JAMA 2002;288:49–57.

18/ Grostein F. Nurse´s Health Study , Ann Int Med 2001; 135:1-8.

19/ Grostein F. Nurse´s Health Study, Women´s Health 2006; 15 : 35.

20/ Mosca L, Appel LJ, Benjamin LJ, et al. American Heart Association Evidence-based Guidelines for cardiovascular diseases in women Circu-lation 2004; 109:672-692.

[SA

LUD

CA

RDIO

VASC

ULA

R EN

LA

MU

JER

- DRA

. SO

NIA

KU

NST

MA

NN

F.]

REVISTA.indd 175REVISTA.indd 175 28/5/07 06:22:1128/5/07 06:22:11