ENFERMEDAD CORONARIA

Dr. Patricio Maragaño L.

Epidemiología

La enfermedad isquémica es la primera

causa de muerte en Chile. En el año 2001

fue responsable de casi 1 de cada 10

muertes (7.812 defunciones) y de ellas

5.651 fueron por Infarto Agudo del

miocardio (IAM), manifestación clínica

más trascendente de esta patología.

Definiciones

Isquemia Miocárdica :

Disminución de la oxigenación del miocardio debida a inadecuada perfusión, lo cual produce un desbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno: Lleva al desarrollo de circulación colateral.

Infarto Miocárdico :

Ocurre cuando hay una brusca disminución en el flujo coronario como consecuencia de una oclusión trombótica de una arteria llevando a necrosis del tejido miocárdico, después de isquemia miocárdica prolongada.

Arteria coronaria

derecha

lesión crítica en su

tercio medio con

imagen de trombo

en su interior

Ateroesclerosis

Respuesta inflamatoria de la pared vascular a diferentes formas de lesión.

Subyace en la mayoria de los episodios de enfermedad cardiovascular.

Su caracter crónico conduce a la formación de placas que pueden ocluir los vasos, directamente o mediante complicación trombótica.

Ateroesclerosis

Enfermedad Inflamatoria, compleja y

multifactorial, vinculada a los llamados

“factores de Riesgo”; de éstos, 4 son

considerados “Mayores”: Hipertensión,

Diabetes, Hipercolesterolemia y Tabaco.

FACTORES DE RIESGO CORONARIO Diabetes Mellitus

Hipercolesterolemia

Tabaco

Hipertensión Arterial

Edad: Hombre > 45, mujer > 55 a o postmenopáusica sin E2

Sexo masculino

Antecedentes familiares

Eventos cardiovasculares previos

Otros: Hiperhomocisteinemia, etc.

FACTORES DE RIESGO CORONARIO(con’t)

Hipertrofia ventricular izquierda

Cocaina

Obesidad

Vida Sedentaria

Anticonceptivos Orales

Hiper Homocisteinemia

Fibrinogeno, proteina C-reactiva, Lp (a)

0

10

20

30

40

50

60

% P

AC

IEN

TES

HTA DISLIP DM ANT.FAM TABACO

PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO EN EL

IAM(GEMI)

Columnas 3D1

Atherosclerosis: the Pathologic Process

OcclusionOcclusion

Acute EventAcute Event

EmbolismEmbolism

ChronicChronic Ischemia Ischemia

AtheroscleroticAtheroscleroticPlaquePlaque

PlaquePlaqueFissure/Fissure/

Cracking/Cracking/RuptureRupture

ThrombusThrombusIncorporatedIncorporated

intointo Atheroma Atheroma

ThrombusThrombusFormationFormation

StabilizedStabilizedPlaquePlaque

Enfermedad Coronaria

Formas de presentación:

Asintomática

Angina crónica

Sindrome Coronario agudo:

Angina inestable

IAM no Q

IAM Q

Muerte súbita

Angina Estable

Dolor precordial que recurre bajo circunstancias similares con frecuencia similar en el tiempo.

Síntomas usualmente comienzan con baja intensidad, se incrementan en 2 – 3 minutos hasta un total de < de 15 minutos(episodios de > de 30 minutos sugieren IAM)

Estudio Angina Estable

Cuadro clínico

ECG Test de Provocación

Cintigrama Mioc

Eco Stress

Coronariografía

.

(+)

Test de Esfuerzo

ANGINA INESTABLE

Reducción del flujo sanguíneo miocárdico causado la mayoría de las veces por un trombo generado en un accidente de placa.

Rara vez puede ser causado por espasmos coronarios o por enfermedades que elevan las demandas de O2 (Hipertiroidismo, fiebre,

anemia, feocromocitoma etc.)

Estudio Sindrome Coronario Agudo

Cuadro clínico

ECG

Coronariografía

Normal SD ST

Enzimas Cardiacas

Angina Inestable Infarto Miocárdico

(+) (-)

ID ST

Test de Provocación IAM Q IAM NO Q

Manejo General de Pacientes Coronarios

Dejar de Fumar

Manejo de dislipidemia

Objetivo primario: LDL < 100 mg/dl

Actividad Física: 30 minutos 3-4 veces por semana

Manejo de Peso

Antiplaqutarios: Aspirina 80 to 325 mg/day (o clopidogrel 75m/day)

inhibidores ECA (post-IAM para IC)

Beta bloquadores

Control de Presión Arterial: Objetivo < 130/85 mm Hg

Adaptado de Smith, Circulation 1995;92:3

TRATAMIENTO ENFERMEDAD CORONARIA

Tratamiento Médico

Tratamiento Percutáneo

Tratamiento Quirúrgico

TRATAMIENTO MEDICO

Adapted from the UCLA CHAMP Guidelines 1994

Risk Reduction

Aspirina 20-30%

Beta Bloqueadores 20-35%

Inhibidores ECA 22-25%

Estatinas 25-42%

Todo paciente con enfermedad coronaria debería recibir las cuatro terapias,

salvo contraindicaciones

TRATAMIENTO DE SCA EN HOSPITAL

Morfina, Oxygeno, Nitroglicerina, Aspirin

Beta-bloqueadores

Heparina EV no fraccionada o Heparina de

bajo peso molecular.

inhibitors GP IIb IIIa

Trombolíticos

Angioplastía Percutánea

Cirugía de Revascularización Coronaria

Infarto Agudo al Miocardio

La primera causa de

muerte en Chile

Principal causa de Muerte

Súbita

Mortalidad hospitalaria 12%

de los que ingresan a UCI

Mortalidad de 5 -10 % en el

1° año post -IAM

Una de las principales

causa de Insuficiencia

Cardíaca

Costo económico alto

En parte prevenible

Introduccion

Mayor problema de salud publica.

Causa de muerte del 8% de población adulta.

Aproximadamente 30% muere antes de recibir atención medica, la mayoría secundaria a FV.

Durante la hospitalización muere entre un 10% -15% secundaria a falla ventricular.

Luego del alta, muere entre un 4% - 10%.

secundario a IAM, I. Cardiaca, Arritmias.

Enfrentamiento de los SCA

Durante las ultimas décadas se ha asistido a

una disminución de la mortalidad 30% -8%

Fase de observación clínica 1960

Fase de manejo en U . Coronarias

Fase de aplicación tecnológica

Fase moderna “era de reperfusión”

Fase actual “manejo basado en evidencias”

SCA con supra desnivel ST

OBJETIVO

Reducir la morbimortalidad del Infarto Agudo del

Miocardio (IAM), mediante la reperfusión

coronaria precoz con Trombolisis en los casos

que tienen indicación de ella y previniendo

nuevos eventos coronarios en los pacientes

sobrevivientes a un IAM y en aquellos sometidos

a intervenciones terapéuticas para evitarlo

(cirugía, angioplastía), incorporándolos a

Programa de prevención secundaria.

SCA con supra desnivel ST

Supra desnivel de segmento ST de 1 mm, en al

menos dos derivaciones contiguas

Demuestra oclusión trombótica de arteria

epicardica

Tiempo de evolución desde inicio de los

síntomas menos de 12 hrs.

Indicación de terapia de reperfusión

Factores en el manejo oportuno

Tiempo de demora del paciente en reconocer

síntomas y darles el valor necesario para

consultar.

Evaluación prehospitalaria, tratamiento inicial y

transporte.

tiempo de diagnostico e inicio de tratamiento ( t’

de aguja o t’ de balón) tiempo de inicio de

terapia de reperfusión.

Angioplastía Percutánea

MANEJO DE LOS SINDROMES

CORONARIOS AGUDOS NUESTRA REALIDAD

PACIENTES CON IAM. UTI HOSPITAL REGIONAL TALCA Mayo 1997 – Diciembre 1998

45,5

13,6

1,5

16,7 22,7

0

10

20

30

40

50

% d

e p

acie

nte

s

Ingreso Tardio Contraindicación No Fármaco Evolución no UCI Otra Causa

Motivo de no uso de Trombolitico

PACIENTES CON IAM. UTI HOSPITAL REGIONAL TALCA Mayo 1997 – Diciembre 1998

34

66

0

10

20

30

40

50

60

70

% d

e P

acie

nte

s

Trombolitico Ninguno

Procedimientos de Reperfusión

Trombolisis en IA M SD ST

4 3 %

5 7 %

SI N O

1 4 . 1

3 4 . 8

2 0 . 5

3 8 . 9

0

10

20

30

40

Hor a s

Rural Urbano

P r oc e de nc i a

Ti e mpo pr ome di o de i ngr e so a UCI de sde i ni c i o

de sí nt oma s se gún pr oc e de nc i a

SDST NoSDST

C ausas de no tro mbo lisis

1 9 %

1 9 %

5 0 %

1 2 %

Fal ta i ndi caci ón Cont r ai ndi caci on Ingr eso tar di o Ot r os

TOTAL: 84 pacientes

TOTAL: 10 pacientes

Distribución de pacientes con IAM según

sexo año 2003

79.76%

20.24%

Masculino

Femenino

Distribución pacientes con IAM según

compromiso miocárdico año 2003

79%

21%

IAM Q

IAM NO Q

TOTAL: 84 pacientes

TOTAL: 10/84 pacientes

Pacientes sometidos a procedimientos

invasivos año 2003

15%

46%39%

Embolizados

Coronariografía

Sin procedimiento

Ditribución según sexo de pacientes IAM

fallecidos año 200380%

20%

Masculino

Femenino

C o mplicacio nes de tro mbo lisis

1 7%4%

1 7%

62%

Hi potensi on Hemor r agi a Anaf i l axi a Si n compl i caci on

93

51

14

34

63

12

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% P

AC

IE

NT

ES

ASA Bbloq Antag.Ca Nitratos IECA Antiarr

TRATAMIENTO AL EGRESO