1. CARDIOPATIA CORONARIA DOCENTE: DOCTOR MARCO CIEZA ALUMNO: LUIS IQUE DAVILA

2. DEFINICION Cardiopata Coronaria 90% Aterosclerosis (Trombosis sobre placa fisurada) Sndrome clnico 3. FISIOLOGA Normofuncionamiento: Equilibrio entre demandas y ofertas. 4. FISIOPATOLOGA Desequilibrio: Hipoxia miocrdica. (Insuficiencia coronaria) 5. FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLESMODIFICABLES DISLIPIDEMIA HIPERTENSION ARTERIAL DIABETES MILLITUS TABAQUISMO EDAD SEXO MASCULINO ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES GENETICOS 6. Cardiopata Coronaria Estrechamiento de los pequeos vasos sanguneos que suministran sangre y oxgeno al corazn. Ateroesclerosis: Material graso y placa se acumulan en las paredes de las arterias stas se estrechen. Manifestaciones clnicas Angina de percho Infarto de miocardio Isquemia Insuficiencia cardiaca Arritmias Muerte subita 7. FISIOPATOGENIA. Fisura y ruptura de placa. Trombosis aguda. Agregacin plaquetaria. Vasoespasmo coronario. Erosin de la placa sin ruptura. Remodelamiento positivo de la placa. Yeghiazarians Y. Braunstein B, Askari A. Stone P. NEJM Vol 342. No 2. Ene 2000. 101-114. Schoenhagen P. Et al. Circ. Vol. 101. 598. 2000. 8. Arteriosclerosis coronaria Evolucin anatomopatolgica Estra grasa Placa de ateroma Placa complicada Hemorragia Trombosis 9. Circulacin Coronaria. El de los vasos y del flujo c son influenciados por: Cambios de presin en la Aorta. Duracin de la Distole. Compresin externa. Presin de Perfusin coronaria. Obstruccin al flujo. Fact. Qumicos Fact. Nerviosos Autorregulacin 10. Circulacin Coronaria. Fact. Qumicos (metablicos y qumicos): NO,O2, CO2, K, adenosina, histamina, prostaciclinas, leucotrienos. Fact. Nerviosos: Simpticos: Alfa 1 Vasoespasmo (epic) Beta 1 vasodilatacin (art). Parasimpticos (muscarnicos) vasodilatacin. Autorregulacin Es la capacidad de la circulacin coronaria para mantener el flujo constante a pesar de las oscilaciones de la presin de perfusin. 11. Antecedentes. Dolor: - Localizacin. - Intensidad. - Irradiacin. - Sntomas acompaantes. Exploracin. Diagnstico clnico 12. Si no existen alteraciones ECG sugestivas de isquemia pero la clnica es compatible con SCA. Los resultados analticos son tiles tanto para el diagnstico como para la estratificacin de riesgo. La elevacin de la CK-MB o de troponina son marcadores de dao miocrdico e implican la necesidad de ingreso hospitalario. La decisin sobre la necesidad de hospitalizacin del paciente Marcadores de dao miocrdico ECG seriados. 13. Biomarcadores en el Sindrome Coronario Agudo 14. Clasificacin propuesta para la estratificacin del riesgo 1. Riesgo alto (probabilidad de IAM, angina refractaria o muerte en 30 das > 5%): crisis acompaadas de inestabilidad hemodinmica (hipotensin, fallo de bomba, disfuncin mitral), arritmias, elevacin del segmento ST durante la crisis o con alteraciones marcadas o persistentes del ST o tras IAM. 2. Riesgo bajo: cuando no existe ninguna de las circunstancias anteriores, se considera baja la probabilidad de eventos isqumicos. 3. Modificadores del riesgo: aumenta el riesgo la existencia de alguna de las siguientes circunstancias: antecedentes de IAM y/o disfuncin del VI, antecedentes de ciruga coronaria, EVP, CK-MB elevada, TT o TI +. 15. Arritmias mas frecuentes 16. Angina de pecho Angor pectoris 1) Dolor torxico de caractersticas y duracin definidas 2) Desencadenado por esfuerzo fsico o estrs emocional 3) Alivia con nitroglicerina s/l o reposo Angina tpica (definitiva) Presenta las 3 caractersticas sealadas. Angina atpica (probable) Presenta 2 Dolor torxico no cardaco Presenta 1 o ninguna 17. Indicaciones - Angina estable resistente al tratamiento mdico. - Prueba de esfuerzo + con criterios de alto riesgo. - Dolor torcico atpico o dudoso en el que otras pruebas no son diagnsticas. - Pacientes con SCASEST de alto riesgo. - Pacientes que tras infarto con elevacin del ST - Pacientes con miocardipata dilatada. - Preoperatorio en pacientes que van a ser sometidos a ciruga de sustitucin valvular en mujeres mayores de 55 aos o varones mayores de 45, o en presencia de factores de riesgo cardiovascular o sospecha de cardiopata isqumica. - Muerte sbita recuperada (es el debut del 30% de los IAM). 18. Tipos de anginas inestables 19. Manejo de la Angina Inestable 20. Contraindicaciones - Primera semana post infarto. - Menos de 48 horas tras angina inestable. - Proceso inflamatorio cardaco. - Arritmias graves o no controladas. - Insuficiencia cardaca. - Pericarditis y endocarditis. - Embolismo pulmonar. - Estenosis artica severa. - Otras enfermedades agudas graves. La prueba debe interrumpirse cuando aparezca dolor torcico progresivo, disnea intensa, depresin del ST mayor de 2 mm, disminucin de la PAS > 15 mmHg, taquiarritmias o fatiga muscular. 21. A quien revascularizar? Pacientes con angina estable. Pacientes con angina inestable. - Se convierten en pac potencialmente qx aquellos que presentan angina de reposo dentro de las 48 horas de observacin. - Pac que presentan crisis reciente de angina o una angina acelerada pero que no presentan dolor en reposo. Pacientes que tienen infarto y quedan con angina. 22. Objetivos del ingreso 1. Pacientes trasladados desde la unidad coronaria: a) instauracin y optimizacin del tratamiento mdico de mantenimiento, para evitar recurrencias y estabilizar al enfermo, b) completar estratificacin de riesgo mediante pruebas no invasivas. 2. Pacientes ingresados desde la emergencia: a) confirmar el dx en los casos de probabilidad intermedia o baja de enfermedad coronaria mediante pruebas no invasivas b) estratificacin de riesgo. 3. En todos los pacientes: a) evaluacin continuada del enfermo para deteccin precoz de la recurrencia de la isquemia miocrdica y valoracin de la funcin ventricular b) decisin acerca de la indicacin de angiografa/revascularizacin coronaria c) diseo de la estrategia e inicio del tratamiento de prevencin secundaria. 23. Manejo de las complicaciones ANGINA REFRACTARIA Persistencia de angina a pesar de la terapia mdica La gran mayora de pacientes responden Antitrombticos Nitroglicerina B-bloqueantes y antagonistas del Ca Slo un 9% de los pacientes persisten en la inestabilidad, siendo ste un factor pronstico negativo (realizar coronariografa con vistas a revascularizacin miocrdica) 24. Indicaciones quirurgicas 25. Criterios de alto riesgo - Angina o cambios del ST aparecidos a baja carga: ergometra + precoz. - No alcanzar FC > 120 lpm: insuficiencia cronotropa (en ausencia de tratamiento con cronotropos negativos: betabloqueantes). - Descenso de TA durante el ejercicio >10 mmHg con respecto a la TA basal. - Criterios electrocardiogrficos: Descenso de ST mayor de 2 mm. Descenso del ST en 5 o ms derivaciones. Persistencia a los 5 minutos de recuperacin. Taquicardia ventricular durante la prueba. Ascenso del ST. 26. Medidas generales MONITORIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA Recomendaciones son: - Clase I: pacientes que presentaron arritmias ventriculares graves en la fase aguda. - Clase II a: pacientes con angina variante. - Clase II b: durante las primeras 24 h despus de los sntomas - Clase III: pacientes con angina inestable de bajo riesgo o pacientes con angina inestable/IAM sin elevacin de ST ms all de las 48 h de la desaparicin de los sntomas. 27. Pacientes con insuficiencia cardaca, disnea concomitante o hipoxemia. Pacientes con angina inestable/IAM sin ST elevado fuera de los episodios de isquemia miocrdica. Reposo en cama durante 12-24 h iniciales en pacientes con recurrencias isqumicas o situacin clnica/hemodinmica no controlada. Administracin de oxgeno 28. Bypass coronario Bypass = puente, desvo o derivacin. El puente (o bypass) establece una va alterna para que la sangre fluya "alrededor" del rea obstruida de la arteria. Se pueden poner desde uno hasta ocho nueve segmentos de vena safena, dependiendo del nmero de bloqueos observados en coronariografa previa. La vena safena tiende a hacer bloqueos similares a los de las arterias coronarias. Por ello, se viene usando ms la art. mamaria interna. 29. Angioplastia Coronaria Transluminal Percutnea (ACTP) 30. Indicaciones de coronariografa y revascularizacin en la unidad coronaria Se aconseja realizar coronariografa y ACTP si procede, durante su estancia en la unidad coronaria, a los pacientes con: Presencia de angina a pesar del tratamiento mdico completo Presencia de signos de Insuf. VI o disfuncin del msculo papilar relacionada con el episodio de isquemia. El procedimiento de eleccin para la revascularizacin en la AI es la actuacin intravascular sobre la arteria responsable de la inestabilidad clnica, cuando se puede identificar. En la mayor parte de los casos se utiliza el stent 50% o afectacin de los tres vasos principales con lesiones > 70% y funcin ventricular deprimida. 31. Criterios de alta de la unidad coronaria Pacientes despus 24-36h libres de sntomas y proseguir en planta de hospitalizacin el manejo del paciente Manejo del enfermo con angina inestable/IAM sin elevacin del segmento ST en la planta de hospitalizacin de cardiologa