Rozdzia 5 Badanie i leczenie dysfunkcji piersiowego odcinka krgosupa 205

205

Rozdzia 5

Badanie i leczenie dysfunkcji piersiowego odcinka krgosupazaRYS RozdziaUW rozdziale tym przedstawiono kinematyk piersiowego odcinka krgosupa oraz klatki piersiowej, opisano typowe zaburzenia tego segmentu krgosupa oraz podano dokadny opis specjalnych testw diagnostycznych, badania manualnego, manipulacji oraz wicze krgosupa i klatki piersiowej.

CELEn Opisanie znaczenia oraz nastpstw dysfunkcji w obrbie piersiowego odcinka krgosupan Opisanie biomechaniki piersiowego odcinka krgosupa oraz klatki piersiowejn Podanie sposobw klasyfikacji zaburze dysfunkcji piersiowego odcinka krgosupa na podstawie

wystpujcych objawwn Opisanie rnych sposobw leczenia dysfunkcji w obrbie odcinka piersiowego oraz klatki piersiowejn Przedstawienie oraz zinterpretowanie procedur diagnostycznych wykorzystywanych w terapii dysfunkcji

piersiowego odcinka krgosupan Przedstawienie technik manipulacji wykorzystywanych w leczeniu dysfunkcji piersiowego odcinka

krgosupa oraz klatki piersiowejn Podanie instrukcji dotyczcych wykonywania wicze w przypadku dysfunkcji w obrbie piersiowego

odcinka krgosupa

ZNACZENIE DYSFUNKCJI PIERSIOWEGO ODCINKA KRGOSUPAZaburzenia w obrbie piersiowego odcinka krgosupa s czsto lekcewaone, co wynika po czci z nielicznych ba-da naukowych dotyczcych tej okolicy ciaa w porwnaniu chociaby ze znaczn liczb bada przeprowadzonych na odcinku szyjnym i ldwiowym krgosupa. W literaturze dostpne s wyniki bada dotyczce przewlekych schorze odcinka piersiowego, takich jak skolioza czy osteoporoza1, jednak liczba publikacji na temat wpywu ostrych stanw chorobowych i dysfunkcji tego odcinka krgosupa na orga-nizm jest niewielka.

KINEmAtYKA PIERSIOWEGO ODCINKA KRGOSUPA ORAZ KlAtKI PIERSIOWEJ: ANAtOmIA FUNKCJONAlNA I mEChANIKAKlatka piersiowa skada si z piersiowego odcinka krgosu-pa, eber i mostka. Jest ona raczej sztywn struktur, ktr tworzy stabilny przyczep pocztkowy mini biorcych udzia w kontroli ruchw w poczeniach czaszki i szyi, a tak-e w obrczy barkowej, zapewniajc jednoczenie ochron narzdw wewntrznych; peni ona rwnie rol podobn do mechanicznego miecha umoliwiajcego oddychanie3. W skad tej konstrukcji wchodzi 12 krgw piersiowych oraz 12 odpowiadajcych im eber po kadej stronie ciaa. Natu-ralna kifoza krgosupa w odcinku piersiowym powstaje dziki skonemu ustawieniu kadego z krgw tego odcinka pod ktem 3,8, co powoduje, e warto kta kifozy piersio-wej wynosi 45 dla caego odcinka piersiowego krgosupa4.

Rozdzia 5 Badanie i leczenie dysfunkcji piersiowego odcinka krgosupa 206

Z anatomicznego i funkcjonalnego punktu widzenia pier-siowy odcinek krgosupa dzieli si na cz grn (Th1-Th4), cz rodkow (Th5-Th9) oraz cz doln (Th10-Th12). Cz grna funkcjonuje jako odcinek przejciowy midzy odcinkiem szyjnym a piersiowym, natomiast cz dolna stanowi odcinek przejciowy midzy piersiowym a ldwiowym odcinkiem krgosupa4. rodkowa cz od-cinka piersiowego jest najbardziej sztywna, co wynika z obecnoci pocze stawowych z ebrami, przy czym seg-menty Th11 i Th12 wykazuj wiksz ruchomo od pozo-staych krgw z powodu braku poczenia wyej pooo-nych eber z ebrami wolnymi rozpoczynajcymi si na kr-gach Th11 i Th124. Grna cz odcinka piersiowego porusza si wraz z odcinkiem szyjnym i charakteryzuje si podobn mechanik.

Stawy midzywyrostkowe krgw piersiowych znajduj si gwnie w paszczynie czoowej, przy czym ich nachyle-nie jest zmienne i wynosi 030 od pionu3. Wyrostek kolczy-sty krgu piersiowego przebiega ukonie w kierunku dol-nym, tak e jego wierzchoek znajduje si na wysokoci wy-rostkw poprzecznych krgu pooonego niej. Wyrostek poprzeczny danego krgu jest natomiast pooony bocznie w stosunku do najbardziej wystajcej czci wyrostka kol-czystego krgu znajdujcego si powyej5. Zaleno ta jest wyrana w grnej i rodkowej czci odcinka piersiowego

krgosupa, ale zanika w dolnej czci (zwaszcza na pozio-mie Th11 i Th12)5.

Stawy ebrowo-poprzeczne i ebrowo-krgowe umoli-wiaj ruch eber w stosunku do krgosupa i bior udzia w oddychaniu. W stawach ebrowo-krgowych gowy ka-dego z dwunastu eber cz si z trzonami odpowiednich krgw piersiowych. W stawach ebrowo-poprzecznych guzki eber 110 cz si z wyrostkami poprzecznymi kr-gw piersiowych. W ebrach 11 i 12 zazwyczaj nie wystpuj stawy ebrowo-poprzeczne3. Stawy mostkowo-ebrowe umo- liwiaj funkcjonalne poczenie eber z mostkiem i piersio-wym odcinkiem krgosupa (ryc. 5-1).

W stawach ebrowo-poprzecznych gowa ebra czy si z par powierzchni stawowych znajdujcych si na ssied-nich trzonach krgw oraz z przylegajcym brzegiem krka midzykrgowego. Powierzchnie staww ebrowo-krgo-wych maj ksztat nieco siodekowaty i s utrzymywane przez wizada torebkowe i wizado promieniste gowy e-bra3. W stawach ebrowo-poprzecznych powierzchnia sta-wowa gowy ebra przylega do powierzchni stawowej doka ebrowego na wyrostku poprzecznym odpowiedniego kr-gu piersiowego. Ten staw maziwkowy otacza torebka sta-wowa, a wizada ebrowo-poprzeczne zapewniaj cise przyleganie szyjki ebra do wyrostka poprzecznego danego krgu piersiowego3.

Widok zgry

B

A

staw mostkowo-eb

rowy

o rotacji

staw ebrowo--poprzeczny

staw ebrowo-krgowy

Widok zprzodu iz gry

Widok zprzodu iz gry

mostek

Th5

Th5

pite ebro

35

zwikszenie wymiaru ML

zwikszenie wymiaru AP

RYCINA 5-1 Patrzc z gry na pite ebro, mona dostrzec mechanizm uchwytu wiadra widoczny podczas unoszenia si eber w czasie wde-chu. Przerywan lini zaznaczono pozycj ebra przed wdechem. Uniesienie ebra powoduje zwikszenie rednicy klatki piersiowej w kie-runku przednio-tylnym (AP) i przyrodkowo-bocznym (ML). ebra cz z krgosupem stawy ebrowo-poprzeczne i ebrowo-krgowe (A), a z mostkiem stawy mostkowo-ebrowe (B). Podczas unoszenia szyjka ebra rotuje wok osi, ktra przebiega midzy stawem ebrowo-po-przecznym i ebrowo-krgowym kadego z krgw. Unoszenie si ebra powoduje skrcenie chrzstki stawu mostkowo-ebrowego. We-dug Neumann DA: Kinesiology of the musculoskeletal system, St Louis, 2002, Mosby.

Rozdzia 5 Badanie i leczenie dysfunkcji piersiowego odcinka krgosupa 207

Th7

Th6

Th5

ZGIC

IE

LIZG

LIZG

wizadonadkolcowe

wizadomidzykolcowe

RYCINA 5-2 Kinematyka odcinka piersiowego krgosupa. Na zakres zgicia odcinka piersiowo-ldwiowego o wartoci 85 skada si 35 zgicia w odcinku piersiowym oraz 50 zgicia w odcinku ld-wiowym. Wedug Neumann DA: Kinesiology of the musculoskele-tal system, St Louis, 2002, Mosby.

Th7

Th6

Th5

WYPRO

ST

LIZG

LIZG

wizadopodune przednie

RYCINA 5-3 Kinematyka odcinka piersiowego krgosupa. Na zakres wyprostu odcinka piersiowo-ldwiowego o wartoci 3540 ska-da si 2025 wyprostu w odcinku piersiowym oraz 15 wyprostu w odcinku ldwiowym. Wedug Neumann DA: Kinesiology of the musculoskeletal system, St Louis, 2002, Mosby.

Zakres ruchomoci w piersiowym odcinku krgosupa wynosi 3040 zgicia i 2025 wyprostu3. Wielko tego zakresu zgicia i wyprostu zwiksza si w kierunku kaudal-nym3. Ruch zgicia polega na ruchu lizgu dolnych po-wierzchni stawowych staww midzywyrostkowych wy-szego krgu w danym segmencie ruchowym zachodzcym w gr i nieznacznie do przodu na grnych powierzchniach stawowych staww midzywyrostkowych dolnego krgu w danym segmencie ruchowym (ryc. 5-2). Podczas wypro-stu obserwuje si odwrotn zaleno: ruchu lizgu dolnych powierzchni stawowych staww midzywyrostkowych wyszego krgu w segmencie ruchowym zachodzi w d i nieznacznie do tyu na grnych powierzchniach stawowych staww midzywyrostkowych dolnego krgu w danym seg-mencie ruchowym (ryc. 5-3).

Zakres ruchu rotacji w osi krgosupa po kadej stronie odcinka piersiowego krgosupa wynosi 303. Rotacja za-chodzi w rodkowej czci odcinka piersiowego, gdy dolne powierzchnie stawowe staww midzywyrostkowych wy-szego krgu w danym segmencie ruchowym, ustawione w paszczynie czoowej, wykonuj krtki ruch lizgu w sto-sunku do grnych powierzchni stawowych staww midzy-wyrostkowych niszego krgu w danym segmencie rucho-wym3. Zakres ruchu rotacji w osi krgosupa jest wikszy w grnej czci odcinka piersiowego i zmniejsza si w kie-runku kaudalnym, poniewa w krgach piersiowych le-cych niej powierzchnie staww midzywyrostkowych s bardziej pionowe, co blokuje ruchy zachodzce w paszczy-nie poprzecznej (ryc. 5-4)3.

W odcinku piersiowym pojawia si okoo 25 zgicia bocznego po kadej stronie krgosupa3. Ruch ten jest ogra-niczony przez ebra i jego zakres jest stay w poszczeglnych segmentach wchodzcych w skad klatki piersiowej. Zgicie boczne pojawia si, gdy dolne powierzchnie stawowe staww

midzywyrostkowych wyszego krgu w danym segmencie ruchowym przemieszczaj si ruchem lizgowym w gr po stronie przeciwnej do zgicia bocznego oraz w d po stronie zgicia bocznego. ebra obniaj si nieznacznie po stronie zgicia bocznego oraz unosz si po stronie przeciwnej (ryc. 5-5). Wystpowanie wzorca ruchu polegajcego na rwno-czesnym pojawieniu si w odcinku ldwiowym rotacji w osi krgosupa oraz zgicia bocznego w obrbie rodkowej i dol-nej czci odcinka piersiowego nie jest regu i cechuje je zmienno osobnicza, ponadto wzorzec ten opisywany jest w literaturze w rny sposb przez rnych autorw3,6.

Ksztat klatki piersiowej zmienia si w czasie oddychania, co jest moliwe dziki ruchom zachodzcym w spojeniu r-kojeci mostka oraz w stawach mostkowo-ebrowych, mi-dzychrzstkowych, ebrowo-poprzecznych i ebrowo-kr-gowych. Podczas wdechu trzony eber unosz si prostopad-le do osi rotacji midzy stawem ebrowo-poprzecznym i ebrowo-krgowym. Nachylone ku doowi trzony eber ro-tuj si na zewntrz i ku grze, zwikszajc wymiar klatki piersiowej w kierunku przednio-tylnym i boczno-przyrod-kowym3. W czasie wydechu minie wdechowe s rozlunio-ne, co umoliwia powrt eber i mostka do pozycji przed wdechem. Obnianie si trzonw eber wraz z ruchem most-ka ku doowi i do tyu zmniejsza wymiar klatki piersiowej w kierunku przednio-tylnym i boczno-przyrodkowym3.

DIAGNOStYKA, KlASYFIKACJA I lECZENIE ZABURZEBle piersiowego odcinka krgosupa s zazwyczaj nastp-stwem zaburze stawowych i tkanek mikkich o podou mechanicznym, pojawiajcych si w obrbie ukadu ruchu.

Rozdzia 5 Badanie i leczenie dysfunkcji piersiowego odcinka krgosupa 208

Klasyfikacja na podstawie lokalizacji dysfunkcji piersiowe-go odcinka krgosupa nie zostaa jeszcze opracowana, po-nadto z powodu niewielkiej liczby bada naukowych doty-czcych skutecznoci leczenia dysfunkcji tego odcinka kr-gosupa nie mona oceni jego wiarygodnoci7. Bl w obrbie piersiowego odcinka krgosupa moe pochodzi z innych okolic ciaa, np. z odcinka szyjnego lub z narzdw we-wntrznych, moe by on take wywoany zamaniem wsku-tek osteoporozy lub by nastpstwem dysfunkcji w obrbie ukadu ruchu o podou mechanicznym. W tab. 5-1 podano moliwe przyczyny ostrych dolegliwoci blowych w pier-siowym odcinku krgosupa.

Przyczyn ostrych blw piersiowego odcinka krgosu-pa mog by take inne powane schorzenia. W tab. 5-2 po-dano list schorze, ktre naley wykluczy przed rozpocz-ciem leczenia piersiowego odcinka krgosupa. Po potwier-dzeniu obecnoci tych schorze, ich objaww lub czynnikw ryzyka u pacjentw z ostrym blem piersiowego odcinka

ROTACJA

Th6

dolna powierzchnia stawumidzywyrostkowego krgu Th6

grna powierzchnia stawumidzywyrostkowego krgu Th7

dolna powierzchnia stawumidzywyrostkowego krgu L1

grna powierzchnia stawumidzywyrostkowego krgu L2

zblieniepowierzchni

stawowych

oddalenie powierzchni stawowych

L1

ROTACJA

90 rotacja szyjnego odcinka krgosupa

35 rotacja wodcinku piersiowo-ldwiowym

mostek

Widok zgry

Widok zgry

Rotacja osiowa odcinka piersiowo-ldwiowego

Odcinek piersiowy

Odcinek ldwiowy

A

B

LIZG LIZG

0

125

RYCINA 5-4 Kinematyka odcinka piersiowo-ldwiowego krgosupa podczas ruchu skrtu gowy do 125 w prawo. Na zakres rotacji w osi krgosupa odcinka piersiowo-ldwiowego o wartoci 35 skada si 30 rotacji w odcinku piersiowym oraz 5 rotacji w odcinku ldwio-wym. a. Kinematyka odcinka piersiowego krgosupa. B. Kinematyka odcinka ldwiowego krgosupa. Wedug Neumann DA: Kinesiology of the musculoskeletal system, St Louis, 2002, Mosby.

krgosupa naley skierowa ich na dalsze badania diagno-styczne. Po wykluczeniu obecnoci czerwonych flag mona przystpi do leczenia, uwzgldniajc lokalizacj dysfunkcji wykrytej podczas badania wstpnego (tab. 5-3).

Istotne jest przeprowadzenie badania odcinka szyjnego krgosupa celem wykluczenia schorze, z ktrych bl moe promieniowa do odcinka piersiowego. Badania przeprowa-dzone na osobach zdrowych, a take wrd pacjentw wyka-zay, e bl majcy swoje rdo w szyjnym odcinku krgosupa moe promieniowa do grnej czci odcinka piersiowego. Bl ten moe pochodzi ze staww midzywy-rostkowych dolnych segmentw szyjnych810, mini szyi11 lub z krkw midzykrgowych szyjnego odcinka krgo-supa12. Badanie przesiewowe powinno uwzgldnia ocen czynnego zakresu ruchu, test Spurlinga, test trakcyjny od-cinka szyjnego, badanie palpacyjne oraz badanie biernej ru-chomoci w stawach midzykrgowych (PIVM)13. W razie zgaszania przez badanego objaww w koczynach grnych

Rozdzia 5 Badanie i leczenie dysfunkcji piersiowego odcinka krgosupa 209

Zgicie boczne wodcinku piersiowo-ldwiowym

Odcinek piersiowy

B

A

Odcinek ldwiowy

grna powierzchnia stawumidzywyrostkowego krgu Th6

grna powierzchnia stawumidzywyrostkowego krgu Th7

grna powierzchnia stawumidzywyrostkowego krgu L2

grna powierzchnia stawumidzywyrostkowego krgu L1

dolna powierzchnia stawumidzywyrostkowego krgu L1

wizadomidzy-

poprzeczne

Th6

Th7

L1

L2

LIZG

LIZG

LIZG

LIZG

45

ZGICIEBOCZNE

ZGICIEBOCZNE

RYCINA 5-5 Kinematyka zgicia bocznego odcinka piersiowo-ldwiowego krgosupa. Na zakres zgicia bocznego piersiowego i ldwiowe-go odcinka krgosupa o wartoci okoo 45 skada si 25 zgicia bocznego odcinka piersiowego i 20 odcinka ldwiowego. a. Kinematyka odcinka piersiowego krgosupa. B. Kinematyka odcinka ldwiowego krgosupa. Widoczne jest rwnoczesne pojawienie si rotacji w osi krgosupa po jednej stronie oraz zgicia bocznego po stronie przeciwnej w odcinku ldwiowym. Tkanki wyduone oraz napite oznaczo-no cienk czarn strzak. Wedug Neumann DA: Kinesiology of the musculoskeletal system, St Louis, 2002, Mosby.

tABElA 5-1 Klasyfikacja przyczyn ostrego blu w piersiowym odcinku krgosupa

DOlEGlIWOCI BlOWE W PIERSIOWYm ODCINKU KRGOSUPA

Grone schorzenia

infekcje, zamania, schorzenia nowotworowe, zmiany zapalne, przepuklina krka midzykrgowego

Schorzenia o podou mechanicznym

bl pochodzenia krgowego, bl pochodzcy z wyrostkw stawowych, dysfunkcje eber, ble staww ebrowo-poprzecznych i ebrowo-krgo-wych, zaburzenia rwnowagi miniowej i bl miniowo-powiziowy, zaburzenia postawy ciaa

SChORZENIA WYWOUJCE OBJAWY RZUtOWANE W REJONIE PIERSIOWEGO ODCINKA KRGOSUPA

Choroby somatyczne

zaburzenia w stawach midzywyrostkowych w od-cinku szyjnym, w obrbie mini oraz krkw midzykrgowych

Choroby narzdw wewntrznych

niedokrwienie minia sercowego, ttniak rozwar-stwiajcy aorty, wrzd odka, ostre zapalenie p-cherzyka ciowego, zapalenie trzustki, kolka ner-kowa, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Wedug National Health and Medical Research Council: Acute thoracic spinal pain. In Australian acute musculoskeletal pain guidelines: evidence-based management of acute musculoskeletal pain, Brisbane, 2003, Australian Academic Press.

tABElA 5-2 Ostrzegawcze objawy/okolicznoci (czerwone flagi) powanych schorze towarzyszcych blom piersiowego odcinka krgosupa o ostrym przebiegu

CEChA lUB CZYNNIK RYZYKA SChORZENIE

Niewielki uraz (u pacjentw > 50 r.., przebyta os-teoporoza i zaywanie lekw steroidowych)

zamanie

Znaczny uraz u modszych osb zamanie

GorczkaNocne pocenie siCzynniki ryzyka infekcji (tzn. toczcy si proces chorobowy, rana drca, grulica)

infekcja

Przebyty nowotwr (zoliwy)Wiek > 50 r..Brak poprawy leczeniaNiewyjaniony spadek masy ciaaBl w wielu okolicach ciaaBl utrzymujcy si w spoczynkuBl w nocy

guz

Bl lub uczucie cikoci w klatce piersiowejBrak zmiany odczuwanego blu pod wpywem ruchu lub zmiany pozycjiBl w jamie brzusznejBrak tchu, kaszel

inne powane schorzenia

Wedug National Health and Medical Research Council: Acute thoracic spinal pain. In Australian acute musculoskeletal pain guidelines: evidence-based management of acute musculoskeletal pain, Brisbane, 2003, Australian Academic Press.

Rozdzia 5 Badanie i leczenie dysfunkcji piersiowego odcinka krgosupa 210

naley take wykona neurodynamiczny test koczyny gr-nej (ULND)13. W rozdz. 6 podano szczegowy opis tych procedur diagnostycznych.

OsteoporozaOsteoporoza to schorzenie polegajce na utracie masy kost-nej, ktre najczciej pojawia si u kobiet po menopauzie. Choroba ta moe prowadzi do zama krgw oraz powsta-nia deformacji krgosupa w postaci nadmiernej kifozy pier-siowej. Czsto zama krgw w wyniku osteoporozy ro-nie gwatownie u kobiet po 65 r..14 i wynosi 6,5% u kobiet w 5059 r.. i 77,8% po 90 r..15 Najczciej zamania poja-

wiaj si w krgach Th7, Th8 i Th11 oraz L115. Trudno ziden-tyfikowa jak okrelon przyczyn, prowadzc do po-wstania zamania. Badania 30 pacjentw hospitalizowanych z powodu nagego zamania kompresyjnego krgw piersio-wych lub ldwiowych wykazay, e 46% zama miao cha-rakter samoistny, 36% byo nastpstwem nieznacznego ura-zu, a 18% w wyniku powanego urazu16. Nasilenie deforma-cji krgw jest wprost proporcjonalne do intensywnoci odczuwanego blu oraz upoledzenia stanu funkcjonalnego. Kobiety z deformacjami krgosupa o nasileniu powyej 4 odchyle standardowych poniej wartoci redniej byy 1,9-krotnie bardziej naraone na bl grzbietu o redniej lub

tABElA 5-3 Klasyfikacja zaburze w obrbie klatki piersiowej z uwzgldnieniem lokalizacji dysfunkcji

KlASYFIKACJA WYNIKI BADANIA PROPONOWANE lECZENIE

Ograniczona rucho-mo klatki piersiowej

ograniczony czynny zakres ruchuograniczony zakres ruchu w badaniu PIVM w odcinku piersiowym i w poczeniach eberbrak rzutowania blu do koczyny grnejzaburzenie rwnowagi miniowejzaburzenia postawy ciaa

wiczenia czynnemobilizacje/manipulacje na piersiowym odcinku krgosupa oraz ebertechniki automobilizacjiwiczenia korygujce postaw ciaa

Ograniczona rucho-mo klatki piersiowej z objawami blu rzuto-wanego do koczyn grnych

ograniczony czynny zakres ruchuograniczony zakres ruchu w badaniu PIVM w grnej czci odcinka piersiowego i w poczeniach eberobjawy w koczynie grnejdodatni wynik testu neurodynamicznego koczyny grnejzaburzenie rwnowagi miniowejzaburzenia postawy ciaa

wiczenia czynnemobilizacje/manipulacje na klatce piersiowej oraz ebrachmobilizacje i wiczenia w pozycji jak w tecie neurodynamicznym koczyny grnejtechniki automobilizacjiwiczenia korygujce postaw ciaa

Ograniczona rucho-mo klatki piersiowej z towarzyszcym blem szyi

objawy utrzymujce si krcej ni 30 dnibrak objaww zlokalizowanych dystalnie do stawu barkowegobrak pogorszenia si objaww podczas prby patrzenia w grwynik kwestionariusza FABQPA < 12spaszczona kifoza piersiowa w grnej czci odcinka piersiowego (na podstawie oceny wzrokowej)zakres wyprostu odcinka szyjnego < 30 (pomiar inklinometrem)

mobilizacje/manipulacje na klatce piersiowej oraz ebrachwiczenia czynnetechniki automobilizacjiwiczenia korygujce postaw ciaaleczenie dysfunkcji szyjnego odcinka krgosupa

Ograniczona rucho-mo klatki piersiowej z towarzyszcymi zabu-rzeniami w obrbie sta-ww barkowych

sztywno w piersiowym odcinku krgosupa podczas ruchw czynnych w stawie barkowymograniczony zakres ruchu w badaniu PIVM w grnej czci odcinka piersiowego i w poczeniach eberobjawy zespou ciasnoty podbarkowej/uszkodzenia stoka rotatorwzaburzenie rwnowagi miniowejzaburzenia postawy ciaa

wiczenia czynnemobilizacje/manipulacje na klatce piersiowej oraz ebrachtechniki automobilizacjiwiczenia korygujce postaw ciaawiczenia wykonywane w uszkodzeniu stoka rotatorw

Ograniczona rucho-mo klatki piersiowej z towarzyszcym blem dolnego odcinka grzbietu

sztywno w piersiowym odcinku krgosupa podczas ruchw czynnych odcinka piersiowego i ldwiowego krgosupaograniczony zakres ruchu w badaniu PIVMupoledzenie funkcji odcinka ldwiowegozaburzenie rwnowagi miniowejzaburzenia postawy ciaa

wiczenia czynnemobilizacje/manipulacje na klatce piersiowej oraz ebrachprogram wicze terapeutycznych na odcinku ldwiowymtechniki automobilizacjiwiczenia korygujce postaw ciaa

Zdiagnozowana niesta-bilno w odcinku piersiowym

przebyty uraz lub zabieg chirurgiczny na klatce piersiowejprowokacja objaww przy dugotrwaym obcieniu w postawie stojcejustpowanie objaww w odcieniunadmierna ruchomo oraz zbyt mikki opr kocowy podczas ba-dania PIVMobniona sia minia wielodzielnego (2/5) w odcinku piersiowym, minia prostownika grzbietu oraz mini przykrgosupowychwidoczne upoledzenie kontroli motorycznej oraz drenie podczas wykonywania ruchw czynnych w odcinku piersiowym krgosupa

reedukacja posturalnaprogram wicze stabilizacyjnych piersiowego odcinka krgosupawiczenia mini stabilizujcych opatkitechniki mobilizacji/manipulacji powyej i poni-ej poziomu, na ktrym wystpuje hipermobilnodostosowanie warunkw pracy (modyfikacje ergonomiczne)

Rozdzia 5 Badanie i leczenie dysfunkcji piersiowego odcinka krgosupa 211

znacznej intensywnoci i 2,6-krotnie wiksze ryzyko upo-ledzenia funkcjonalnego z powodu dysfunkcji krgosu- pa17.

Szacuje si, e w Stanach Zjednoczonych a 30% kobiet rasy biaej po menopauzie choruje na osteoporoz i e przy-najmniej u jednej z czterech wystpuje deformacja jednego krgu, naley te doda, e 2/3 zama krgw pozostaje niezdiagnozowanych1. W badaniu przeprowadzonym w Sta-nach Zjednoczonych, w ktrym uczestniczyo 3000 kobiet rasy biaej w 6570 r.., 2/3 z nich zgaszao dolegliwoci b-lowe w cigu minionych 12 miesicy2. Okazao si, e 60% tych kobiet miao przynajmniej pojedyncz deformacj kr-gu, a u 24% wykryto deformacje o nasileniu przekraczaj-cym 3 odchylenia standardowe poniej redniej2. Badania wykazay take, e po zdiagnozowaniu zama trzonw kr-gw przeywalno malaa w porwnaniu z osobami bez za-ma1. Kobiety z powanymi deformacjami krgw byy o wiele bardziej naraone na ble grzbietu i ubytek wzrostu1. Pojedyncze zamanie nie wpywa istotnie na stan zdrowia pacjenta, ale efekt wielu zama kumuluje si, co prowadzi do powstania ostrego blu grzbietu, ograniczenia aktywno-ci fizycznej i stopniowo narastajcej deformacji w postaci powikszajcej si kifozy oraz ubytku wzrostu. Upoledze-niu funkcjonalnemu czsto towarzysz depresja oraz obni-one poczucie wasnej wartoci, co sprawia, e chory nie mo-e uczestniczy w rnych zajciach rekreacyjnych. Bl oraz obawa przed pojawieniem si kolejnych zama sprawiaj, e pacjent obnia poziom swojej aktywnoci fizycznej, co wtr-nie przyczynia si do nasilenia zmian osteoporotycznych, a tym samym zwikszenia ryzyka zama1.

Osteoporoza stanowi przeciwwskazanie do stosowania technik manipulacji z impulsem w odcinku piersiowym i na klatce piersiowej, zwaszcza za technik wykonywanych w leeniu przodem i tyem. W czasie wykonywania zabiegw manualnych na klatce piersiowej w leeniu przodem pod klatk piersiow naley zawsze umieci poduszk, majc na celu zapewnienie amortyzacji eber, gdy przykadana sia dziaa w kierunku przednim. agodne techniki oscylacyjne stosowane w leeniu bokiem s zazwyczaj bezpieczne dla pa-cjentw z osteoporoz i czsto okazuj si skuteczne w przy-wracaniu zakresu ruchu, obnianiu napicia miniowego oraz zmniejszaniu dolegliwoci blowych w tej okolicy ciaa. Take techniki wykonywane na klatce piersiowej w pozycji siedzcej nale do bezpiecznych, poniewa w ich przebiegu dochodzi do stosowania si o charakterze unoszenia i wywo-ujcych separacj powierzchni stawowych, a nie dziaaj-cych na zasadzie kompresji krgw i eber. Dlatego te stosu-jc techniki oscylacyjne w pozycji siedzcej i w leeniu na boku u pacjentw z osteoporoz, naley zachowa szczegl-n ostrono, natomiast nie stanowi ona przeciwwskazania do wykonywania technik manipulacyjnych z impulsem w pozycji leenia przodem i tyem.

Leczenie fizjoterapeutyczne polegajce na wykonywaniu wicze o stopniowo narastajcym obcianiu staww oraz wicze oporowych odgrywa istotn rol w terapii osteopo-rozy18. Opracowany przez fizjoterapeut program wicze przyczynia si take do poprawy postawy ciaa, siy minio-wej, rwnowagi, wytrzymaoci oraz gstoci koci18. Do

efektw takiego postpowania naley zapobieganie upad-kom i zamaniom, co z kolei zmniejsza ryzyko wystpienia dolegliwoci blowych oraz upoledzenia moliwoci funk-cjonalnych bdcych nastpstwem osteoporozy.

Ograniczona ruchomo klatki piersiowejPiersiowy odcinek krgosupa jest stosunkowo sztywn struktur. W zwizku z napiciami pojawiajcymi si w tym segmencie krgosupa, zwizanymi z utrzymaniem postawy ciaa i urazami, take tymi, w ktrych dochodzi do uszko-dzenia wizade, odcinek ten ma tendencj do usztywnienia, co jest przyczyn objaww blowych i sztywnoci pocho-dzenia mechanicznego. W literaturze nie ma systematycz-nych przegldw dotyczcych leczenia stanw blowych w obrbie piersiowego odcinka krgosupa, a skuteczno stosowanych powszechnie sposobw leczenia tych dolegli-woci jest przedmiotem niewielu opublikowanych opraco-wa7. Jedynym kontrolowanym badaniem randomizowa-nym, w ktrym podjto prb oceny skutecznoci technik terapii manualnej, jest badanie Schillera19, w ktrym autor obserwowa efekty leczenia w grupie 30 pacjentw z blem piersiowego odcinka krgosupa pochodzenia mechaniczne-go po zastosowaniu manipulacji oraz zabiegu placebo pole-gajcego na przeprowadzeniu leczenia ultradwikami. W grupie chorych poddanych manipulacjom zaobserwowa-no znaczco wiksze zmniejszenie dolegliwoci blowych, co wykazano na podstawie wynikw oznaczanych przez pa-cjentw na numerycznej skali blowej, stwierdzono rwnie, e pacjenci z tej grupy uzyskali istotne zwikszenie zakresu zgicia bocznego krgosupa w trzecim tygodniu leczenia19. Te korzystne zmiany utrzymyway si po miesicu od za-koczenia terapii, jednak po tym czasie nie wykazano ju statystycznie istotnych rnic midzy wynikami pacjentw z grupy badawczej i z grupy placebo19. Wyniki uzyskane w kwestionariuszu Oswestry oraz McGilla nie rniy si istotnie podczas obserwacji wrd pacjentw z obu grup. Ze wzgldu na ma liczb badanych, ktrzy wzili udzia w tym eksperymencie, trudno na podstawie uzyskanych wynikw formuowa wnioski, mona jednak powiedzie, e manipu-lacje wykonywane na piersiowym odcinku krgosupa przy-nosz krtkotrwa popraw w postaci zmniejszenia dolegli-woci blowych oraz zwikszenia ruchomoci krgosupa.

Po ustaleniu, w ktrych segmentach piersiowego odcinka krgosupa wystpuje sztywno (dziki ocenie czynnego zakresu ruchu oraz badaniu PIVM), naley przeprowadzi dalsze badanie celem okrelenia, czy ograniczenie zakresu ruchu wystpuje w stawach midzywyrostkowych, ebrowo- -poprzecznych czy te ebrowo-krgowych. Najczciej ba-danie PIVM wykazuje sztywno danego segmentu zarw-no w poczeniach krgosupa z ebrami, jak i w stawach midzykrgowych. Zaburzeniom zakresu ruchomoci towa-rzyszy zazwyczaj nadmierne napicie mini w bezpored-nim ssiedztwie segmentu, a take nieprawidowa postawa ciaa (np. nadmiernie powikszona kifoza piersiowa). Po-nadto w przypadku obecnoci hiperkifozy piersiowej oraz nadmiernego wysunicia gowy ku przodowi czsto obser-wuje si zaburzenia rwnowagi miniowej, takie jak osa-bienie siy mini okolicy opatek (dolna i rodkowa cz

Rozdzia 5 Badanie i leczenie dysfunkcji piersiowego odcinka krgosupa 212

minia czworobocznego) oraz skrcenie mini piersio- wych.

Bl bdcy nastpstwem dysfunkcji eber zazwyczaj na-sila si podczas gbokiego oddychania oraz w czasie prze-prowadzania testu sprynowania pierwszego ebra przy stabilizacji krgu piersiowego. Objawy blowe w takim przy-padku s zazwyczaj zlokalizowane nieznacznie z boku dane-go krgu piersiowego i mog si rozchodzi wzdu przebie-gu ebra.

Leczenie manualne zaburze w obrbie piersiowego od-cinka krgosupa rozpoczyna si od manipulacji w celu po-prawy zakresu ruchu. Nastpnie pacjentowi podaje si in-strukcje dotyczce wicze czynnych, technik automobili-zacji oraz wicze majcych na celu popraw postawy ciaa. Po uzyskaniu poprawy zakresu ruchu w segmentach piersio-wych terapeuta stosuje techniki manualne na poczeniach eber z krgosupem celem poprawy zakresu ruchu w tych stawach. Analiza pojedynczych przypadkw klinicznych wykazaa, e oscylacyjne techniki mobilizacyjne wykony-wane na piersiowym odcinku krgosupa przyczyniaj si do obnienia nadmiernej wraliwoci uciskowej w piersiowej czci minia prostownika grzbietu oraz w odpowiednich przestrzeniach midzyebrowych. Ponadto zabiegi te wpy-waj na popraw zakresu czynnego zgicia bocznego krgo-supa oraz sprzyjaj zwikszeniu zakresu ruchomoci caej klatki piersiowej, ktry by ograniczony z powodu blu od-czuwanego przed czynnociami manipulacyjnymi20.

W ramce 5-1 opisano techniki automobilizacji oraz przy-kadowe wiczenia czynne, a w ramce 5-2 wiczenia majce na celu popraw postawy ciaa stosowane w zaburzeniach rwnowagi miniowej, ktre czsto pojawiaj si przy ogra-niczeniu ruchomoci w piersiowym odcinku krgosupa. Szczegowy opis badania PIVM oraz samych technik mani-pulacji w przypadku pojawienia si ograniczenia ruchomo-ci w tej czci ciaa zamieszczono w dalszej czci tego rozdziau.

Ograniczenie ruchomoci grnej czci piersiowego odcinka krgosupa z towarzyszcym blem rzutowanym do koczyny grnejOgraniczenie ruchomoci w grnej czci piersiowego od-cinka krgosupa wraz z towarzyszcym blem rzutowanym do koczyny grnej okrela si mianem zespou Th4. S to zaburzenia w obrbie piersiowego odcinka krgosupa z ob-jawami drtwienia i blu w koczynie grnej z towarzysz-cymi objawami (lub bez) w okolicy szyi i gowy21. W zespole tym wystpuje ograniczenie ruchomoci grnej czci od-cinka piersiowego, przy czym najczciej najwiksza sztyw-no pojawia si w segmentach Th3-Th4 lub Th4-Th5; dodat-ni jest te wynik testu neurodynamicznego koczyny grnej (ULND 1)22. Po wykonaniu manipulacji (manipulacji z im-pulsem i oscylacyjnych technik mobilizacyjnych) na seg-mencie o ograniczonej ruchomoci objawy w obrbie ko-czyny grnej ustpuj, natychmiast poprawiaj si wyniki ULND 1, a take zwiksza si zakres ruchu w tej koczy-nie22. Uwzgldnienie w programie postpowania wicze

majcych na celu popraw postawy ciaa oraz wicze czyn-nych piersiowego odcinka krgosupa moe si przyczyni do zwikszenia skutecznoci stosowanego leczenia (ramka 5-1 i 5-2).

Mechanizm powodujcy natychmiastowy spadek nasile-nia objaww w obrbie koczyn grnych po zastosowaniu manipulacji na piersiowym odcinku krgosupa nie jest do koca poznany. Przypuszczalnie manipulacje grnej czci tego odcinka krgosupa mog oddziaywa terapeutycznie na autonomiczny ukad nerwowy dziki lokalizacji anato-micznej wkien nerww wspczulnych, ktre oddzielaj si od nerww rdzeniowych segmentw od Th1 do L2, by poczy si pniem wspczulnym przez gazie czce bia-e. Gazie te pokonuj pniej w obrbie pnia dystans do szeciu segmentw, zanim pocz si przez synapsy z neu-ronami zazwojowymi w liczbie od 4 do 2022. Neurony za-zwojowe za porednictwem gazi czcych szarych komu-nikuj si z nerwem obwodowym, ktry dociera do wasnej strefy unerwienia23. Jeden neuron przedzwojowy czy si zatem z wieloma neuronami zazwojowymi, wykazujc wspdziaanie z wieloma somatycznymi wknami nerwo-wymi unerwiajcymi rne tkanki22. Gowa i szyja s uner-wiane z segmentw Th1-Th4, a grna cz tuowia oraz ko-czyny grne z Th1-Th924, dlatego te mona przyj, e dys-funkcje ukadu nerwowego wspczulnego na wysokoci Th4 mog dawa objawy blu rzutowanego do gowy, szyi, grnej czci klatki piersiowej i koczyn grnych.

Evans23 zasugerowa, e to nie pojedynczy staw jest rd-em upoledzenia ukrwienia tkanek, ale e prawdopodobn przyczyn moe by dugotrwaa nieprawidowa postawa ciaa prowadzca do niedokrwienia tkanek. Nerwy wsp-czulne tworzce ukad sterujcy napiciem cian ttniczek i kapilar w warunkach niedokrwienia mog ulega aktywa-cji. Panuje przekonanie, e techniki manipulacji wywouj impulsy nerwowe hamujce reakcje blowe biegnce przez drogi nerwowe zstpujce, co wywouje efekt przeciwblo-wy. Istnieje cisy zwizek midzy obnieniem nasilenia do-legliwoci blowych a redukcj stopnia pobudzenia ukadu wspczulnego26,27, co, jak si wydaje, potwierdza pozytyw-n rol manipulacji krgowych w leczeniu zespou Th4. Sku-teczno manipulacji w leczeniu zespou Th4 bya badana tylko na podstawie pojedynczych przypadkw22,23, dlatego te konieczne jest przeprowadzenie zakrojonych na szerok skal randomizowanych bada klinicznych celem weryfika-cji stosowania technik manipulacji i wicze w leczeniu tego zespou.

Ograniczenie ruchomoci w piersiowym odcinku krgosupa z towarzyszcym blem szyiBadania wykazay, e techniki manipulacyjne z impulsem wykonywane na piersiowym odcinku krgosupa s take skutecznym i szybkim sposobem leczenia blw szyi28. Cle-land28 opracowa kryteria rokowania dla pacjentw z blem szyi, u ktrych wystpuje due prawdopodobiestwo ich ustpienia po zastosowaniu manipulacji z impulsem na pier-siowym odcinku krgosupa. Kryteria te powstay na pod-stawie obserwacji 78 pacjentw z blem szyi, leczonych za

Rozdzia 5 Badanie i leczenie dysfunkcji piersiowego odcinka krgosupa 213

RAMKA 5-1 Techniki automobilizacji oraz wiczenia czynne piersiowego odcinka krgosupa

Automobilizacje tkanek mikkich piersiowego odcinka krgo-supa z wykorzystaniem waka z pianki poliuretanowej. Uno-szenie bioder oraz przemieszczanie krgosupa na powierzch-ni waka przez 12 min to technika automobilizacji tkanek mikkich.

Automobilizacje piersiowego odcinka krgosupa z wykorzy-staniem waka z pianki poliuretanowej. Pacjent po wykryciu okolicy, w ktrej odczuwa on sztywno i wzmoon wrali-wo uciskow na pocztku wykonywania wicze, moe za-trzyma si dokadnie w tym miejscu i pozosta chwil nieru-chomo, dodatkowo prostujc krgosup na waku, co wywou-je ucisk i automobilizacj sztywnego segmentu krgosupa i klatki piersiowej. Ucisk samodzielnie dawkowany przez pa-cjenta moe by poczony z gbokim oddychaniem. Taka technika rozcigania moe by utrzymywana przez 2030 s dla kadego segmentu, w ktrym wystpuje sztywno. Jest ona najbardziej skuteczna w przypadku segmentw od Th3-Th4 do Th7-Th8

wiczenie typu koci grzbiet: wyginanie w pozycji czwora-czej w uk odcinka piersiowo-ldwiowego krgosupa do po-zycji, w ktrej grzbiet znajduje si w zgiciu i wyprocie, jest dobrym sposobem na utrzymanie zakresu ruchu w piersio-wym odcinku krgosupa

wiczenie taniec przy cianie. Pacjentka unosi rk, umieszcza j wysoko na cianie i zgina grzbiet do boku, co prowadzi do wy-duenia i rozcignicia bocznej strony klatki piersiowej. wicze-nie to jest skutecznym sposobem powikszenia zakresu zgicia bocznego krgosupa i klatki piersiowej. Ruch zgicia bocznego wykonywany jest w obydwie strony

Rozdzia 5 Badanie i leczenie dysfunkcji piersiowego odcinka krgosupa 214

RAMKA 5-2 Posturalne wiczenia korekcyjne majce na celu wyrwnanie stanw zaburzenia rwnowagi napicia miniowego, ktre czsto towarzysz zaburzeniom w obrbie piersiowego odcinka krgosupa

Zgicie w stawie barkowym w leeniu tyem (D2). W wiczeniu tym dochodzi do aktywizacji dolnej czci minia czworobocznego

Odwiedzenie horyzontalne w stawie barkowym z wykorzysta-niem tamy theraband w pozycji stojcej. Podczas wykonywa-nia tego wiczenia pracuj rodkowa cz minia czworo-bocznego oraz minie tylnej czci stoka rotatorw

Rotacja zewntrzna w stawie barkowym z wykorzystaniem ta-my theraband w pozycji stojcej. wiczenie to ma na celu wzmocnienie tych mini z grupy stoka rotatorw, ktre ro-tuj rami na zewntrz oraz mini stabilizujcych opatk

Naprzemienna retrakcja barkw. Naprzemienno ruchu sprzyja pojawieniu si rotacji w piersiowym odcinku krgosu-pa oraz wzmacnia minie okolicy opatki oraz cz piersio-w minia wielodzielnego