Biopsja piersi- precyzyjna diagnostyka raka gruczou

piersiowego

dr n. med. Beata Adamczyk

Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu

2016

Diagnostyka:

Wywiad

Badanie fizykalne

Badania obrazowe

Badanie mikroskopowe

Diagnostyka obrazowa

Mammografia (2D, 3D)

Ultrasonografia

Rezonans magnetyczny

MAMMOGRAFIA (MMR)

W badaniu mammograficznym wykrywane s wczesne raki piersi, ktrych jeszcze nie mona wykry podczas samobadania czy w badaniu palpacyjnym wykonywanym przez lekarza

Tomosynteza ( MMR 3D)

Ocena wg skali BIRADS

Tomosynteza= Mammografia 3D

rni si od mammografii 2D tym, e powstaje kilkanacie, a nawet kilkadziesit obrazw seryjnie, przy ruchu lampy rentgenowskiej przechodzcej po uku nad badanym obiektem.

informacja zbierana jest cyfrowo, przetworzona przez oprogramowanie i tworzone s obrazy warstwowe (jak w tomografii) , ale syntetyzowana z kilku bd kilkunastu projekcji odbywajcych si pod rnymi ktami, std nazwa tomosynteza.

mamy moliwo ogldania struktury nawet gstych piersi przy niskich dawkach promieniowania.

W porwnaniu ze standardow technik obrazowania 2D, wykazao wiksz czuo i zmniejszon liczb pacjentek, ktre wymagaj dodatkowej diagnostyki.

-badanie to nie wymaga specjalnych przygotowa, najlepiej je jednak wykona w pierwszej fazie cyklu miesicznego

Ta metoda badania jest szczeglnie przydatna do oceny stanu piersi o gstym utkaniu, a w szczeglnoci u modych kobiet

Ocena w skali BIRADS

ULTRASONOGRAFIA (USG)

W przypadku wikszych zmian pozwala na odrnienie w sposb nieinwazyjny wypenionych pynem torbieli od guzw litych

Rezonans magnetyczny (MRI)

Wskazania:

1. Przesiewowe badania modych kobiet z mutacj genw BRCA

2. Podejrzenie wieloogniskowoci i wieloorodkowoci zmian w piersi

3. Poszukiwanie ogniska pierwotnego niewidocznego w MMR i USG w sytuacji przerzutw w pachowych wzach chonnych

4. Rozstrzyganie wtpliwoci diagnostycznych

5. Ocena odpowiedzi na neoadjuwantow chemioterapi

6. Ocena piersi po zabiegach rekonstrukcyjnych

BI-RADS ( Breast Imaging-Reporting and Data System) Kade badanie obrazowe (USG, mammografia, rezonans) powinno by

zakoczone wnioskiem diagnostycznym i podaniem oceny ryzyka wedug klasyfikacji BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System), wprowadzonym przez American College of Radiologyi zalecanym przez polskie towarzystwa naukowe.

BI-RADS

BI-RADS 0 (ocena kocowa niekompletna) wymaga uzupeniajcych badaBI-RADS 1 (norma) nie wymaga dalszej diagnostykiBI-RADS 2 (zmiana agodna) nie wymaga dalszej diagnostyki (ryzyko zoliwoci 0%)BI-RADS 3 (zmiana prawdopodobnie agodna) wskazana kontrola za 6 miesicy (ryzyko zoliwoci

Kiedy biopsja?

Jeli badania obrazowe wykazuj nieprawidowo ( BIRADS 4 lub 5)

Na podstawie jedynie bada obrazowych nie mona okreli czy zmiana w piersi ma charakter zoliwy czy agodny

Wwczas-

konieczna biopsja, czyli pobranie tkanki ze zmiany do badania mikroskopowego, ktra pozwala postawi rozpoznanie: zmiana agodna albo rak

Rozpoznanie raka piersi na podstawie badania histopatologicznego!

Paradoksy

Coraz wiksza dostpno oraz dokadno bada obrazowych gruczou piersiowego wpywa na zwikszon liczb biopsji zmian w piersi

Stosowanie nowoczesnej aparatury obrazowej (np. tomosynteza) celem dokadnej diagnozy pozwala unikn biopsji, czyli stresu dla pacjentki, blu itp.

USA tylko 20% biopsji z wynikiem rak ( szersze wskazania)

Szwecja 80% biopsji z wynikiem rak( wskazania tylko w przypadku bardzo podejrzanych zmian)

Rodzaje biopsji piersi

Cienkoigowa ( BAC,PCI, FNA)

Gruboigowa (BG, CB)

Gruboigowa wspomagana prniowo (VAB)

Chirurgiczna (tzw. biopsja otwarta)

Biopsja cienkoigowa

Obecnie ograniczone znaczenie w diagnostyce raka

Moe by wykonywana pod kontrol USG, pozwala odrni zmian pynow (torbiel) od litej (guz)

Wskazaniami do BAC nadal pozostaj: ewakuacja pynu z torbieli, podejrzenie zmiany niezoliwej w badaniach obrazowych, wznowa miejscowa raka

Technika wykonania BAC

Sprzt- uchwyt do zamontowania strzykawki o pojemnoci 1020 ml,

igy nr 2225G (0,60,7 mm).

Sposb pobrania materiau:

Jeli moliwe jest badanie palpacyjne, naley unieruchomi zmian jedn rk, a drug w ktrej trzymany jest uchwyt z umocowan w nim strzykawk naley dokona wkucia i zaaspirowa materia.

Jeli wykrycie zmiany moliwe jest jedynie metodami obrazowania, to wkucia dokonuje si za pomoc odpowiedniej gowicy USG lub mammograficznej przystawki stereotaktycznej.

Materia naley pobiera z centralnej czci zmiany, o ile nie jest to zmiana torbielowata.

Na szkieku podstawowym naley umieci zaaspirowany materia znajdujcy si w igle.

W przypadkach stwierdzenia metodami obrazowania ognisk odpowiadajcych martwicy lub wknieniu w centrum zmiany, naley pobiera materia z ich obrzea.

Ocena cytologiczna

C1: niereprezentatywna, nie jest diagnostyczna

C2: zmiana agodna

C3: zmiana atypowa, prawdopodobnie agodna

C4: zmiana podejrzana o zoliwo

C5: zmiana zoliwa ( rak)

Warto diagnostyczna biopsji cienkoigowej

stwierdzenie obecnoci komrek raka

ocena receptorw steroidowych (z ograniczeniami)

ocena receptora HER2 (z ograniczeniami)

nie mona odrni atypowych rozrostw wewntrzprzewodowych od raka in situ, raka in situ od raka naciekajcego, a w niektrych przypadkach take wysoko zrnicowanego raka naciekajcego od zmiany agodnej, zmian popromiennych od wznowy, przerzutu od zmiany pierwotnej, raka metaplastycznego od misaka, czy te ustali stopnia zoliwoci guza liciastego.

Nie jest dokadna ( ok 20% wynikw faszywych)

Biopsja gruboigowa

Biopsja gruboigowa

Biopsja gruboigowa polega na pobraniu z gruczou piersiowego (najczciej przy uyciu igy kalibru 14 GA) 36 cienkich wycinkw tkankowych o dugoci 1,52 cm

Zabieg rozpoczyna si od znieczulenia miejscowego skry nad zmian 12% roztworem lidokainy. Nastpnym etapem jest wykonanie w tym miejscu nacicia skry. Biopsj wykonuje si ig o rednicy 23 mm, wymaga kilkukrotnych wku.

Waeczki tkankowe naley niezwocznie umieci w zbuforowanej formalinie. Optymalny czas utrwalania to co najmniej 6 godz. Liczba waeczkw pobranych w trakcie wykonywania biopsji powinna by odnotowana przez radiologa.

Wynik- po kilku dniach

Kategoria diagnostyczna

Mikroskopowa ocena biopsji gruboigowej piersi wymaga zakwalifikowania obrazu do odpowiedniej kategorii patologicznej (B1B5):

B1: tkanka prawidowa

B2: zmiana agodna

B3: zmiana o niepewnym charakterze

B4: podejrzenie zmiany zoliwej

B5: zmiana zoliwa

Biopsja gruboigowa

W przypadku raka inwazyjnego poddanego terapii neoadjuwantowej i cakowitej odpowiedzi guza na leczenie, materia z BG pozostaje jedynym dostpnym materiaem diagnostycznym, dlatego te wymaga on szczeglnej troski

Warto diagnostyczna biopsji gruboigowej

stwierdzenie obecnoci raka naciekajcego lub in situ

ocena stopnia zoliwoci histologicznej (z ograniczeniami)

ocena receptorw steroidowych

ocena receptora HER2

Biopsja gruboigowa wspomagana prniowo(tzw. mammotomiczna) Biopsja gruboigowa z systemem prniowym pod kontrol:

USG

Mammografii ( tzw. Stereotaktyczna)

Rezonansu magnetycznego

Biopsja gruboigowa wspomagana prniowo(tzw. mammotomiczna) jest procedur minimalnie inwazyjn, z jednego wkucia pod kontrol

ultrasonografu, mammografii cyfrowej lub rezonansu magnetycznego przy uyciu igy kalibru 147 GA (gauge) oraz dziki systemowi rotacyjnemu wspomaganemu prni mona pobra wystarczajc ilo materiau do badania histopatologicznego (1030 waeczkw tkankowych).

Biopsja gruboigowa wspomagana prni jest drug metod diagnostyczn, kiedy konwencjonalna biopsja gruboigowa bya nieadekwatna (kategoria B1) lub uzyskany materia budzi podejrzeniezmiany zoliwej (kategoria B4).

Wskazana w przypadku podejrzanych zmian

niepalpacyjnych , mikrozwapnie

Biopsja mammotomiczna System prniowy jest szczeglnie wany w pozyskiwaniu tkanki do

badania histopatologicznego z trudno dostpnych miejsc gruczou piersiowego. Umoliwia on rwnie natychmiastow ewakuacj krwiaka z miejsca biopsji.

Zarwno w stereotaksji jak i pod kontrol USG nie trwa zwykle duej ni 20-30 minut.

Zabieg w znieczuleniu miejscowym, ambulatoryjny. Nie wymaga zakadania szww i pozostawia jedynie niewielk 5 mm blizn. W loy po biopsji pozostawia si may klips tytanowy.

Biopsja mammotomiczna stereotaktyczna

Odpowiednio dobrana wielko otworu w blacie stou diagnostyczne, "pywajcy" blat stou oraz ruch ramienia C z lamp RTG, kamer CCD i przystawk biopsyjn, umoliwia dostp do badanego obszaru pod ktem 360 stopni bez koniecznoci zmiany uoenia pacjentki.

Naprowadzanie igy odbywa si poprzez podanie wsprzdnych polowych docelowego punktu biopsyjnego. Oznacza to, e system odczytuje odlego docelowego punktu biopsyjnego od rodka ukadu wsprzdnych oraz kt pomidzy paszczyzn XY i prost przecinajc ten punkt oraz pocztek ukadu wsprzdnych. Umoliwia to wykonywanie biopsji praktycznie dowolnego punktu piersi, nawet z obszaru pooonego w pobliu klatki piersiowej i wzw chonnych.

Biopsja mammotomiczna

Biopsja mammotomiczna pod kontrol usg

W tej metodzie lokalizacja zmiany w piersi jest przeprowadzana za pomoc gowicy ultrasonograficznej. Nakucie zmiany odbywa si rcznie za pomoc MammotomeR Hand-Held pod kontrol usg a sam proces pobierania wycinkw jest identyczny jak w metodzie stereotaktycznej. Lekarz, bezporednio na ekranie monitora usgobserwuje cay proces pobierania zmiany.

Wskazania- zmiany widoczne w badaniu USG

Biopsja mammotomiczna pod kontrol USG

Biopsja mammotomiczna pod kontrol rezonansu magnetycznego

Warto diagnostyczna biopsji gruboigowejwspomaganej prni stwierdzenie obecnoci raka naciekajcego lub in situ

ocena stopnia zoliwoci histologicznej (z ograniczeniami)

ocena receptorw steroidowych

ocena receptora HER2

dodatkowo- terapeutyczna (wycicie

zmian agodnych)

Powikania po biopsji mammotomicznej

Powikania zdarzaj si bardzo rzadko!: krwiaki i agodne ble w miejscu wkucia, ktre z reguy nie wymagaj

leczenia, niezmiernie rzadko pojawiaj si obfite krwawienia wymagajce

interwencji chirurgicznej, zaburzenia gojenia, infekcje, nadmierne gojenie (tzw. keloid) w miejscu

wkucia, zaburzenia ze strony ukadu krenia (omdlenie), reakcje alergiczne jak te zaburzenia ukadu sercowo-naczyniowego

spowodowane anestetykiem lokalnym, wyjtkowo rzadko moe doj podczas biopsji pod kontrol USG do

przebicia do jamy opucnej z nastpow odm.

Znaczniki po biopsjach

znaczniki s pochodn klasycznego modelu metalowego klipsa o rozmiarze 23 mm; zazwyczaj wykonuje si je z tytanu lub stali nierdzewnej

umieszczanie klipsa po biopsji jest przydatne nie tylko dla korelacji bada radiologicznych i pniejszych kontrolnych bada obrazowych, ale take dla zaplanowania postpowania onkologicznego i chirurgicznego. Zaleca si stosowanie klipsw po wszystkich takich zabiegach.

Znaczniki po biopsjach

po biopsjach stereotaktycznych

-doszcztne usunicie docelowej zmiany;-zmiana widoczna tylko w jednej projekcji;-umoliwienie identyfikacji oraz rozrnienia poszczeglnych bioptowanych miejsc (jeli wykonano kilka biopsji);-biopsja dotyczy zmiany pierwotnie uwidocznionej za pomoc MR, a wykonywana jest pod kontrol badania obrazowego typu second look

Znaczniki po biopsjach

po biopsjach pod kontrol USG

- zmiana

Znaczniki po biopsjach

po biopsjach pod kontrol MR zawsze

Przydatno klipsw

Dla onkologa: oznaczenie guza przed chemioterapi neoadjuwantow

Dla chirurga:

- Przedoperacyjne zakadanie igy lokalizacyjnej

- Oznaczenie granic rozlegoci zmiany

- rdoperacyjna nawigacja podczas wycinania zmiany

Dla patologa:

- Potwierdzenie usunicia waciwej zmiany

- Identyfikacja waciwego fragmentu gruczou w preparacie po

mastektomii

Biopsja chirurgiczna otwarta

Biopsja otwarta

Zabieg w znieczuleniu miejscowym

Biopsja otwarta nacinajca ( fragment podejrzanego guza)

Biopsja otwarta wycinajca ( wycicie guza w caoci)

Wskazania do biopsji otwartej

Zmiany sutka, ktre mog stanowi nowotwr zoliwy, w przypadku jeli kilkakrotnie przeprowadzona BAC lub biopsja gruboigowa nie pozwoliy na jednoznaczne ustalenie rozpoznania

Prawdopodobiestwo rozwoju raka Pageta lub objcia skry naciekiem raka innego typu

Biopsja skry w diagnostyce raka piersi wykonywana jest w przypadku owrzodzenia skry, raka zapalnego oraz w przypadkach podejrzenia wznw.

Metoda ta polega na tradycyjnej ocenie histologicznej wycinka z podejrzanej zmiany w sutku, pobranej metod chirurgiczn w znieczuleniu miejscowym

Warto diagnostyczna biopsji chirurgicznej

stwierdzenie obecnoci raka naciekajcego lub in situ

ocena stopnia zoliwoci histologicznej (z ograniczeniami)

ocena receptorw steroidowych

ocena receptora HER2

Biopsja- po co?

Czy podejrzana zmiana czy obszar mikrozwapnie jest rakiem?

Jeli to rak:

- jaki typ raka?

- jaki plan leczenia?

Jeli to nie jest rak:

- potwierdzenie zmiany agodnej ( gruczolakowkniak, torbiel,

brodawczak wewntrzprzewodowy, martwica tuszczowa)

Jakie informacje po biopsji??

Postawienie rozpoznania!

Zmiana agodna czy zoliwa ( rak)

Rak nieinwazyjny in situ czy naciekajcy

Typ histologiczny raka ( przewodowy, zrazikowy, luzowy, cewkowy itd.)

Stopie dojrzaoci histologicznej (G1, G2,G3)

Markery czynnikw predykcyjnych i prognostycznych ( receptory ER, PGR, HER2, ki-67, EGFR).

Czynniki prognostyczne

Czynnik prognostyczny czynnik, ktry wskazuje na przewidywany przebieg naturalny choroby i rokowanie; ma rokownicze znaczenie w zakresie PFS i OS (np. stopie zaawansowania choroby).

Pozwalaj okreli przebieg choroby niezalenie od zastosowanego leczenia

Grupa I: Wielko guza, stan wzw chonnych pachowych, typ histologiczny guza, stopie zoliwoci, ocena receptorw estrogenowych i progesteronowych.

Grupa II: markery proliferacji (ki 67, MIB1, faza S cyklu komrkowego), HER2, P53, inwazja naczy krwiononych i limfatycznych

Grupa III: angiogeneza, nabonkowy czynnik wzrostu, TGF alfa, bcl2, pS2, katepsyna

Czynniki predykcyjne

Czynnik predykcyjny czynnik, ktrego obecno jest zwizana z prawdopodobiestwem uzyskania korzyci (najczciej obiektywna odpowied) na leczenie.

Wskazuj na potencjaln odpowied na planowane leczenie

Najwaniejsze: obecno receptorw dla hormonw pciowych ( ER, PgR)

Nadekspresja HER2

Ocena patomorfologiczna raka piersi

ocena mikroskopowa w rutynowym barwieniu histopatologicznym hematoksylin i eozyn (HE)- typ raka

metody immunohistochemiczne- ocena receptorw steroidowych i ekspresji HER2

w przypadku receptora HER2 w wyselekcjonowanych przypadkach metody biologii molekularnej (np. FISH fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ lub CISH chromogenicznej hybrydyzacji in situ), PCR- amplifikacja genu HER2

Nadekspresja HER2

Dotyczy ok. 20% chorych na raka piersi

Niekorzystny czynnik prognostyczny

- U osb z zajtymi wzami chonnymi pachowymi wpyw na dugo przeycia cakowitego

- Czciej rozwj przerzutw do puc i mzgu, anieli do koci

Gwnie znaczenie predykcyjne- terapia trastuzumabem

- zwiksza odsetek dobrych odpowiedzi na leczenie, wydua czas do wystpienia progresji, a nawet wydua czas przeycia cakowitego chorych i zmniejsza ryzyko nawrotu choroby i zgonu

Nadekspresja HER2 W IHC (np. Herceptest) 4-stopniowa skala:

0, 1+ brak ekspresji HER2

3+ nadekspresja HER2

2+ wynik niejednoznaczny , konieczna ocena badaniem FISH

Molekularna klasyfikacja raka piersi ( 2013)Podtyp raka piersi Definicja kliniczno-patologiczna leczenie

Luminalny A ER+ HER2Ki-67 < 14% PgR 20%Korzystna sygnatura molekularna

Terapia hormonalna

Luminalny B ER/PgR+ HER2Ki-67 14% lub PgR < 20%

Terapia hormonalna, antracykliny, taksany

ER+ HER2+Kade Ki-67 i PgR

Terapia hormonalna, antracykliny, taksany, leczenie anty-HER2

HER2+ nie luminalny ER/PgR HER2+ antracykliny i taksany, leczenie antyHER2,

Potrjnie ujemny ( basal-like, NST) ER/PgRHER2

rodki alkilujce (gwnie cyklofosfamid, dopuszczalne s antracykliny i taksany),

Specjalne typy histologiczne ER+ (sitowaty, cewkowy i luzowy) terapia hormonalna

ER (apokrynowy, rdzeniasty, gruczoowo-torbielowaty, metaplastyczny)

rodki alkilujce (gwnie cyklofosfamid, dopuszczalne s antracykliny i taksany).

Czy biopsja powoduje rozsiew choroby ?

Kliniczna wznowa w miejscu biopsji igowej zdarza si wyjtkowo i trudno jest udowodni ich bezporedni zwizek

Istnieje mikroskopowe potwierdzenie na rozsiew komrek nowotworowych do gruczou przylegajcego do guza w nastpstwie biopsji. Jednak, wraz z przedueniem okresu od biopsji do chirurgicznego wycicia zmiany ryzyko rozsiewu zmniejsza si, co wiadczy o tym, e przeniesione komrki nowotworowe najprawdopodobniej obumieraj poza mas guza.

S pewne dowody, i biopsja wspomagana prniowo zwizana jest z mniejszym ryzykiem rozsiewu.

Br J Radiology 2011: Seeding of tumour cells following breast biopsy: a literature review. C F LOUGHRAN, C R KEELING

Czy biopsja powoduje rozsiew choroby ?

Biopsja piersi

Jeli biopsja piersi to biopsja gruboigowa!

Nie boli ! ( zabieg w znieczuleniu miejscowym)

Nie rozsiewa choroby

Niezbdna dla rozpoznania choroby

Pozwala na zaplanowanie waciwego leczenia

Dzikuj!