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26CIMEL 2008 Vol.13 N 1
CASO CLÍNICO
ABSTRACT
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
Abdominal Aortic Aneurysm Rupture
1,2 1,2 1,2Vanessa Orellana-Villazón , Mónica Ortiz-Cossio , Cecilia Castellón-Rocha ,3Soria César Miguel .
Next we present a clinical case of a 76 years old patient who
presents abdominal aortic aneurysm rupture (AAAr). The
patient in Elizabeth Setón Hospital emergency service for
present sudden penetrating abdominal pain in the right
lumbar region with increasing intensity, getting to lose the
knowledge. The initial diagnostic includes ureteral colic and
arterial hypertension; however, after do an abdominal
ultrasound and later TAC you conclude the presence of AAAr
with 7 cm diameter, and the plows of the same one. The
patient is subjected to emergency surgery, and after being 3
days in intensive therapy and 3 days in room, he is certificate
of discharge. We consider important the report of this clinical
case for the frequency with which it with renal pathologies or
sharp abdomen, in spite of the characteristic simptomatology
that presents, what takes in many cases to retarded diagnose
and later on to the death.
Key words: Abdominal aortic aneurysm(AAA), Diferencial
diagnostic.
El aneurisma aórtico abdominal (AAA) roto es una forma de presentación poco frecuente de los AAA. Presentamos un caso de rotura de aneurisma de aorta abdominal (AAAr) de un paciente varón de 76 años de edad que ingresa al servicio de emergencias del Hospital Elizabeth Setón por presentar dolor abdominal punzante en región lumbar derecha de inicio súbito e intensidad creciente, llegando a perder el conocimiento. La impresión diagnóstica inicial incluye cólico ureteral e hipertensión arterial; sin embargo después realizar una ecografía abdominal y posteriormente una tomografía abdominal se concluye con el diagnostico de AAAr. El paciente es sometido a cirugía de emergencia, y después de permanecer tres días en terapia intensiva y tres días en sala, es dado de alta. Consideramos importante informar este caso clínico por la frecuencia con que se le confunde con patologías renales o abdomen agudo, pese a la sintomatología característica que presenta, que en muchos casos lleva a un diagnostico retrasado y posteriormente a la muerte.Palabras clave: Aneurisma de aorta abdominal, Diagnóstico diferencial
El aneurisma aórtico abdominal (AAA) roto esta asociado
históricamente con un alto índice de mortalidad en
numerosos reporte documentados; desde 15 % hasta 80%.
La mortalidad no ha cambiado pese a los avances en el
manejo quirúrgico, anestésico y de cuidados intensivos.
Solo el 40% de los pacientes logran llegar vivos al hospital y
con una mortalidad operatoria del 50% y global del 80%. La
incidencia de aneurisma de aorta abdominal roto (AAAr) ha
sido estimada en 6,3-8/100.000 habitantes, con un claro
predominio de los hombres sobre las mujeres en
proporción 6 a 1. Un 12,6% de los aneurismas de aorta
(4abdominal se rompen en hombres menores de 65 años
La sobrevida dependerá de la capacidad del paciente para
compensar fisiológicamente las graves complicaciones que
se presentan, pero principalmnete del diagnóstico precoz
Rotura de aneurisma de aorta abdominal: su importancia como diagnostico diferencial en abdomen agudo
1 Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Mayor de San Simón. Cochabamba, Bolivia2 Estudiante medicina humana, Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Simón. Cochabamba, Bolivia3 Cirujano Cardiovascular del hospital Elizabeth Zeton, Cochabamba-Bolivia
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, y el tratamiento oportuno.El aneurisma de la aorta
abdominal exige un diagnóstico precoz mediante el cual
puede llevarse a cabo un tratamiento quirúrgico con buen
resultado y mínimo riesgo.
Desafortunadamente el diagnóstico puede ser difícil, ya
que la tríada de dolor abdominal súbito, hipotensión y
masa pulsátil solo está presente en la mitad de los casos;
además, muchos pacientes están normotensos,
retardando y dificultando el diagnóstico.
La rotura puede manifestarse con sangrado libre
intraperitoneal y rápida pérdida de volumen con
mortalidad altísima pero en la mayoría de los casos está
confinada al retroperitoneo con tamponamiento
temporal, impidiendo así la pérdida sanguínea y
manteniéndose la presión arterial y dando tiempo para
(8)efectuar la cirugía, lo cual sucedió con el paciente , sin
embargo esta posibilidad también que puede llevarnos a
ignorar el posible origen vascular del dolor abdominal
súbito, y el retraso en el diagnostico del aneurisma de la
aorta abdominal.
La particularidad de este caso radica en que es frecuente
confundir esta patología con otro tipo de diagnóstico
como alguna patología renal, o con el diagnóstico de
abdomen agudo. Ante la posibilidad de una confusión
que retrase el diagnóstico, se debe evaluar la presencia de
factores de riesgo, que entre más confluyan, mayores
posibilidades de confirmar el mismo.
FELSOCEM Rotura de aneurisma de aorta abdominal
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un paciente varón de 76 años de
edad que acude a consulta por presentar dolor punzante
en región lumbar derecha de inicio súbito e intensidad
creciente, que se acompaña de diaforesis intensa,
l legando a perder el conocimiento durante
aproximadamente tres minutos.
Tiene diagnósticos desde hace un año de hipertensión
arterial sistémica y fibrosis pulmonar, actualmente en
tratamiento con losartán y fluticasona respectivamente.
No refiere actividad física ni consumo de alcohol, tabaco o
drogas.
Al examen se le encuentra en mal estado general,
consciente y orientado; con fascies álgica, y franca
palidez e hipotermia generalizada; pulso en 60/min;
presion arterial en 120/80 mmHg, frecuencia respiratoria
en 20 /min y con una temperatura de 36 ºC.
Dolor a la palpación profunda a nivel de flanco izquierdo,
ruidos hidroaéreos presentes y normoactivos. Puño
percusión (+), intenso dolor a nivel lumbar izquierdo. Se
realiza hemograma, donde se encuentra un hematocrito
de 35%, resto de exámenes en valores normales
La impresión diagnóstica inicial incluye cólico ureteral e
hipertensión arterial, y para confirmar se realiza examen
de orina y pruebas de función renal; sin embargo estas
resultaron normales.
CASO CLÍNICO
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FELSOCEMRotura de aneurisma de aorta abdominal
Se realiza radiografía de abdomen (Fig. 1) donde se aprecia
la desaparición de la línea del psoas. Pero ante la falta de una
diagnóstico preciso y la falta de pruebas para confirmar la
impresión diagnóstica se realiza ecografía de abdomen (Fig.
2) que muestra un aneurisma de aorta abdominal con
calcificaciones en sus paredes y con un diámetro 7 cm en
todo su trayecto. La tomografía simple de abdomen evidencia
aneurisma de aorta abdominal de una longitud de 11 cm
(Fig. 3 y 4) empezando en hilio renal para abajo, de L1 a S1,
a nivel de bifurcación a ilíacas, las cuales se encuentran
también dilatadas y con placas de ateromas, con probable
disección de pared y ruptura de la misma en borde izquierda,
por presencia de gran cantidad de hemorragia
retroperitoneal, fosa renal posterior, anterior, y lateral que
desplaza riñón izquierdo el cual además presenta litiasis en
su interior. Es también visible la atrofia renal derecha, litiasis
vesicular y aterioclerosis. Finalmente, se realiza un
aortografia por sustracción digital, la que confirma la
posición del aneurisma.
Con el diagnostico de aneurisma de aorta abdominal roto, se
realiza consulta urgente a cirugía vascular y se ordena
reposo absoluto, mientras el paciente espera para la cirugía;
esta consistió en derivación aortico biilíaca con prótesis
bifurcada aortobifemoral de goretex 16-8-8 o 18-99.
Posteriormente a la cirugía el paciente es tratado en terapia
intensiva, donde permanece por tres días, después de lo cual
es transferido al servicio de cirugía, siendo dado de alta a las
tres semanas en condiciones favorables.
DISCUSIÓN
Se define como aneurisma arterial a la dilatación
localizada y permanente de una arteria hasta más de
1,5 veces su diámetro esperado(1) producida por
aterosclerosis(2,3,4) hipertensión(3) y la degeneración
quística de la media arterial(2) . Los aneurismas son
destacados e importantes en la aorta(3), siendo la
enfermedad aneurismática de la aorta abdominal la
manifestación más frecuente de las arteriopatías
ectasiantes o aneurismas(5). El 75% de los aneurismas
ateroscleróticos se localiza en la porción distal de la
aorta abdominal, por debajo de las arterias renales6.
Los AAA son saculares y fusiformes, a veces de hasta
15 cm de diámetro mayor y de longitud variable, hasta
25 cm (7).
Fig. 1 Radiografía de abdomen, se muestra borramiento
de la línea del psoas izquierdo
DISCUSIÓN
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FELSOCEM Rotura de aneurisma de aorta abdominal
El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) afecta alrededor
del 2 % de la población, pero se pueden prever en un 95 % de
(8)lo casos dada su etiología arteriosclerótica . Los AAA rara
(2)vez se desarrollan antes de los 50 años , y son más
(2,7)comunes en los hombres . Los factores más importantes
que aumentan el riesgo de rotura son la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y el dolor. Se ha encontrado
que incluso el dolor bajo y atípico se asocia
( 9,10)significativamente a la posterior rotura
Las metaloproteinasas de la matriz (MMP) se han implicado
en el desarrollo de aneurismas a través de la proteólisis
aumentada, tienen la capacidad de degradar prácticamente
todos los componentes de la matriz extracelular en la pared
(2)arterial . Más del 75% de los aneurismas de la aorta
abdominal son asintomáticos y se diagnostican de forma
casual durante exploración ecográfica o con tomografía
(5,6)abdominal por otra causa
Fig. 2 . Ecografía de abdomen que muestra un aneurisma de aorta abdominal
con calcificaciones en sus paredes y con un diámetro 7 cm en todo su trayecto
La rotura de un aneurisma de aorta abdominal es una
(7)complicación frecuente, y a menudo mortal que según la
mayoría de las estadísticas está aumentando en frecuencia.
Sin tratamiento quirúrgico invariablemente conduce a la
muerte del paciente. Un AAA con un diámetro superior a 6
cm. evoluciona casi en la totalidad de los pacientes hacia la
(11)rotura
El AAA roto se asocia con un alto índice de mortalidad y es
responsable del 1 a 2% de las muertes en pacientes mayores
(8) de 65 años en los países occidentales . A pesar del
aumento de las cirugías electivas, la mortalidad global del
(12)AAA roto es de alrededor del 80% , con costos
significativamente mayores comparados a la reparación
(13-16). electiva, cuya mortalidad es menor al 5% La mortalidad
global del aneurisma roto alcanza al 90 %, ya que sólo un
tercio de los pacientes llegan al hospital, y de éstos, sólo la
(17).mitad sobreviven al tratamiento
La mortalidad perioperatoria excede el 50 %, por lo que es
uno de los más grandes desafíos al grupo asistencial
(18)interdisciplinario . Diferentes estudios han demostrado
que la detección precoz de un aneurisma se asocia a una
menor incidencia de ruptura, por lo que el esfuerzo debe
estar centrado en aquellas medidas que permitieran un
diagnóstico precoz y tratamiento electivo. El pronóstico de
esta complicación realza la necesidad del control periódico
de los aneurismas asintomáticos y la importancia de la
(17)cirugía electiva oportuna .
(19)El diagnostico de un AAA es eminentemente clínico , el
cual se orienta en tres direcciones: estudio de la historia
del paciente, valoración de los factores de
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FELSOCEMRotura de aneurisma de aorta abdominal
riesgo que confluyen y análisis de los hallazgos obtenidos. La
rotura es la primera manifestación clínica del aneurisma en el
10 al 30 % de los pacientes y sólo un tercio de los aneurismas (20)son diagnosticados antes de su rotura .
Fig. 3 La tomografía simple de abdomen evidencia aneurisma de aorta abdominal
de una longitud de 11 cm empezando en hilio renal para abajo, de L1 a S1, a nivel
de bifurcación a ilíacas. a y b
a
b
La triada clásica de dolor intenso en región lumbar o flancos,
los signos de inestabilidad hemodinámica (hip los casos) es
(5altamente sugestiva de rotura del aneurisma otensión y
shock) y masa abdominal pulsátil (presente sólo en el 50%
,20,21)de .
En este caso clínico, se encontró el dolor de inicio súbito, y la
hipotensión, pero la ubicación lumbar, llevó a la confusión con
un posible patología renal, lo que retardo el diagnostico
correcto; sin embargo este debió sospecharse
ante la presencia del factor de riesgo más importante en
la etipatogenia del aneurisma; la hipertensión arterial, y
ante la signos de hipoperfusión como palidez,
hipotermia e hipotensión
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Vanessa Orellana Villazón
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