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Perfusin en Cirugas de Aneurisma de Aorta Toracica.Silvia Janczuk. Monografia presentada en el Curso de Formacin de PerfusionistasUniversidad de Buenos Aires, Argentina.RESUMEN Las cirugas de los aneurismas y disecciones articas torcicas son operaciones complejas ya que constituyen un verdadero reto debido a su alta mortalidad. Los avances en el campo de la derivacin cardiopulmonar han logrado adelantos satisfactorios aumentando as la supervivencia de estos pacientes. Un aneurisma artico puede definirse como una dilatacin de la aorta desarrollada a partir de una debilidad o defecto en la pared de la aorta. La diseccin artica se caracteriza por la creacin de una falsa luz en la capa media de la pared artica. Los aneurismas y disecciones se clasifican segn su mecanismo de accin, etiologa, forma, aspecto y ubicacin. Los materiales de reemplazo utilizados son las vlvulas protsicas mecnicas y biolgicas y los conductos valvulados para reemplazo combinado de la aorta ascendente y la vlvula artica. Existen mltiples formas de presentacin del cuadro clnico, dependiendo del sector del rbol arterial comprometido y el tamao del aneurisma. Los mtodos diagnsticos utilizados son: electrocardiograma, radiografa de trax, datos de laboratorio, ecocardiografa, ecocardiografa transesofgica, resonancia magntica, angiografa y tomografa computada. El tratamiento quirrgico consiste en la reseccin del segmento de la aorta alterado y la implantacin de una prtesis artificial. En los aneurismas de aorta ascendente el procedimiento establecido en cuanto a tcnicas de perfusin corresponde al utilizado durante un reemplazo valvular artico, mediante un circuito de perfusin convencional. Luego de la canulacin, comienza la CEC, la aorta es clampeada, se realiza la aortotoma y se reemplaza la aorta mediante una prtesis o se reemplaza la aorta y la vlvula artica ante la coexistencia de una insuficiencia artica. En los aneurismas de cayado artico, una vez comenzada la CEC, se induce al paro circulatorio bajo hipotermia profunda. Se utilizan las tcnicas de retroperfusin cerebral prefundiendo sangre oxigenada al encfalo a travs de una cnula colocada en la vena cava superior o la tcnica de perfusin cerebral antergrada a travs de la canulacin selectiva de los vasos del cayado artico. La resolucin de los aneurismas de aorta descendente pueden llevarse a cabo mediante diversas tcnicas. Es necesario asegurar una proteccin medular adecuada, para evitar una parapleja debido a una isquemia medular. Las tcnicas de CEC para la ciruga de la aorta son dependientes de la naturaleza de la enfermedad y requieren un abordaje flexible. Para la aplicacin correcta de los mtodos de perfusin, el perfusionista debe estar altamente capacitado, ya que la resolucin de estos casos configura una verdadera puesta a prueba de sus conocimientos y experiencia. Aneurism surgeries and aortic dissections are complex operations since they constitute a trae challenge due to their high mortality stadistics. The advances in the field of cardiopulmonary by pass have obtained satisfactory technological advances increasing therefore the survival of these patients. An aortic aneurism can be defined as an expansion of the aorta Developer from a weakness or defect in the wall of the aorta. The aortic dissection is characterized by the creation of a false light in the average layer of the aortic wall. The aneurisms and dissections are classifield according to their mechanism of action, etiology, form, aspect and location. The replacement materials used are the mechanical and biological prothetics valves and the valves conducts for combined replacement of the ascending aorta and the aortic valve. ABSTRACT Exist multiple forms of presentation of the clinical picture, depending on the sector of the arterial tree that is compromised and the size of the aneurism. The used diagnoses methods are: electrocardiogram, thorax x-ray, laboratory data, heart ultrasound, transesofagic echocardiography, magnetic resonance, angiography and computed tomography. The surgical treatment consists of the reseccion of the segment of the altered aorta and the implantation of an artificial prothesis. The technique required for the aneurism of ascending aorta is the same that used by the replacement to valvular aortic, using a convencional perfusion circuit. The cardiopulmonary by pass begins after the cannulation, then the aorta is clamped, the aortotomy is made and the aorta is replaced by a prothesis or, in another case, the aorta and the aortic valve are replaced in case of finding an aortic insufficiency.

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In the aneurisms of the aortic arch type 1, once the cardiopulmonary by pass has started, patient is induced to circulatory arrest under deep hypotherm. The techniques of cerebral retroperfusion are used perfusing blood oxygenated to the brain through a cnula placed in the superior cava vein or the technique of anterograde cerebral perfusion through the selective canulation of the aortic arch vessels. The resolution of the aneurisms of descendent aorta can be carried out by diverse techniques. It is necessary to look after the spinal cord to avoid paraplegia due to spinal cord ischemia. Of cardiopulmonary by pass`s techniques for the surgery of the aorta depend on the nature of the disease and require a flexible approach. For the correct application of perfusion methods, the perfusionist must be highly qualified, since the resolution of these cases are a real test of his knowledge and experience.Rev Latinoamer Tecnol Extracorp X1V,3,2007

INTRODUCCIN La patologa artica aguda es una situacin clnica crtica cuyo pronstico suele depender de un diagnstico certero y rpido, as como de la instauracin temprana de su tratamiento. El tratamiento quirrgico requiere no solo la observacin de una depurada tcnica quirrgica sino que debe asentarse en un conocimiento clnico profundo de la patologa del rea. De esta forma, la estrategia quirrgica debe elaborarse a partir de la situacin clinicopatolgica, lo que exige experiencia en el reconocimiento de las lesiones y resolucin de las mismas. Las cirugas de los aneurismas y las disecciones articas torcicas son operaciones complejas, las cuales dependen de la experiencia del grupo quirrgico para obtener resultados aceptables, ya que constituyen un verdadero reto debido a su alta mortalidad. Sin embargo, el desarrollo continuo de diferentes conceptos teraputicos, la tecnologa, tcnicas quirrgicas y los avances en el campo de la derivacin cardiopulmonar, han logrado adelantos satisfactorios aumentando as la supervivencia para estos pacientes. En la presente monografa se realiza una revisin de la patologa artica centrada en el aneurisma y la diseccin de la aorta torcica. Se realiza una detallada descripcin de la patologa, su etiologa, clasificacin, presentacin clnica, mtodos diagnsticos y las tcnicas de perfusin que se utilizan en la actualidad. RESEA HISTRICA Rudolf Matas introdujo casi un siglo el tratamiento moderno de los aneurismas arteriales al describir un mtodo de reparacin interna llamado endoaneurismorrafia reconstructiva. Casi 50 aos despus, el trabajo notable de Cooley y DeBakey demostr la posibilidad de reparar con xito los aneurismas de la aorta torcica.(1). El reemplazo de aorta ascendente con la utilizacin de circulacin extracorprea fue realizado por primera vez con xito por Cooley en el ao 1956.(2).

La teraputica excisional se constituy en la clave del mtodo moderno con reseccin del segmento artico afectado seguida de restablecimiento del flujo sanguneo interponiendo un injerto de dacron.(1). En el ao 1957, Edwards establece el principio de ondulamiento (estructuras en forma de acorden) para materiales alopticos de reemplazo vascular lo cual evita que las prtesis se doblen. La operacin de reemplazo valvular artico y reemplazo arterial artico combinada utilizando una prtesis valvulada fue descrita por Bentall y De Bonno como tambin posteriormente por Edwards y Kerr en 1970. Con la utilizacin del paro circulatorio hipotrmico para las operaciones de aorta torcica y el cayado artico fue descrita por Barnard y Schire (1963), Griepp (1975) y tambin Cooley y Livesay (1981). En 1987 Cabrol realiza una tcnica modificada en el reemplazo de la aorta ascendente con exclusin directa de las arterias coronarias a travs de una prtesis individual de pequeo calibre.(2). ANATOMIA DE LOS VASOS ARTERIALES La pared arterial se divide en tres capas las cuales estn juntas y poseen funciones compartidas: (fig 1) 1. Tnica interna: Se compone de: * Endotelio * Lmina ntima propia * Membrana elstica interna 2. Tnica media: sta contiene: * Capa de msculo liso * Fibras elsticas y colgenas 3. Tnica externa: Compuesta de: * Membrana elstica externa Figura 1.

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* Tejido conectivo con fibras colgenas.(2). La capa muscular de la media regula la dimensin de las arterias. Est comprendida por tres partes separadas: clulas musculares lisas que recorren en forma circular e inclusa espiral y que mantienen una tensin activa. Esta capa tiene un componente simptico vasoconstrictor y un componente miognico independiente. Las fibras elsticas se distribuyen en forma de espiral formando una red, forman una membrana elstica interna y externa y transmiten una tensin pasiva. Las fibras colgenas estn distribuidas sueltamente y producen una contencin en caso de presiones elevadas. En la adventicia recorren las fibras nerviosas y en los grandes vasos recorre la Vasa vasorum la cual se encarga de la nutricin de la porcin externa de los vasos sanguneos. La nutricin se lleva a cabo hasta el lmite de la media y con la adventicia, a travs de difusin del correspondiente grado de concentracin osmtica, desde el lumen arterial.(3). ANATOMIA DE LA AORTA TORCICA Naciendo del ventrculo izquierdo, la aorta constituye el mayor vaso arterial del organismo y se dirige hacia el mediastino superior hasta la altura de las ltimas vrtebras cervicales. Se divide en las siguientes porciones:(2). (Fig 2). Aorta Ascendente: El origen de la aorta ascendente es el orificio artico en la base del ventrculo izquierdo, que se encuentra a nivel del borde inferior del tercer cartlago costal izquierdo, posterior a la mitad izquierda del esternn. Discurre en direccin superior, ligeramente hacia adelante y a la derecha y contina hasta el nivel del segundo cartlago costal derecho. En este punto, entra en el mediastino superior donde se forma el cayado artico. Superior al punto en que la aorta ascendente nace del ventrculo izquierdo se encuentran los senos articos de los cuales nacen las arterias coronarias derecha e izquierda.(4). Cayado artico:

ta llegar al lado derecho de la trquea y la articulacin esternoclavicular donde se divide en las arterias cartida comn derecha y subclavia derecha. * Arteria cartida comn izquierda: Segunda rama del arco, emerge detrs del manubrio, ligeramente posterior y a la izquierda del tranco braquioceflico, y asciende anterior a la arteria subclavia izquierda, al principio pasa adelante de la trquea y luego a su izquierda. Entra en el cuello detrs de la articulacin esternoclavicular izquierda. Arteria subclavia izquierda: Tercera rama del arco, nace en la parte posterior del arco, justo detrs de la arteria cartida comn izquierda. Asciende lateral a la trquea y por el mediastino superior.(6). Aorta Descendente: La aorta descendente se dirige a la altura del tercer cuerpo vertebral dorsal hacia la izquierda y de ah por delante de la columna vertebral hasta el hiato artico diafragmtico y de ah se introduce en la cavidad abdominal. Durante este recorrido marca sobre el pulmn izquierdo el surco artico.(2).

Cayado artico Aorta ascendente

Aorta torcica

Aorta abdominal

Figura 2 El cayado artico se encuentra en el mediastino superior. Comienza cuando la aorta ascendente sale del saco pericrdico y se dirige hacia arriba, atrs y a la izquierda y atraviesa el mediastino superior, terminando en el lado izquierdo del nivel vertebral T4/5. Del margen superior del cayado nacen tres ramas en su origen, las tres son cruzadas anteriormente por la vena braquioceflica izquierda.(5) * Tronco braquioceflico: La primer y ms grande rama del arco artico. Asciende en direccin superolateral has-

DEFINICIN * Aneurisma de aorta Un aneurisma artico puede definirse como una dilatacin localizada o difusa de la aorta que suele exceder de 5 a 6 cm de dimetro. Los aneurismas se desarrollan a par-

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tir de una debilidad o un defecto en la pared artica que tiende a dilatarse de manera progresiva.(1). Es hasta cierto grado un proceso que se perpeta por s mismo porque la tensin lateral de la pared de un tubo vascular se relaciona con el radio segn la ley de Laplace (tensin = presin x radio). Cuanto ms grande es el aneurisma, mayor es la tensin de la pared.(1). * Diseccin artica La diseccin artica se caracteriza por la creacin de una falsa luz en la capa media de la pared artica.(7). Se produce as la separacin de la pared de las capas de la aorta, formndose una falsa luz que discurre paralelamente a la luz normal.(8). La diseccin artica tpica comienza con la formacin de un desgarro en la ntima de la aorta, que expone la capa media subyacente enferma al flujo sanguneo pulstil. ste penetra en dicha capa media, disecndola y extendindose en longitud variable, creando una falsa luz; de forma ocasional se extiende proximalmente. Fuerzas de cizallamiento pueden producir desgarro de la parte interna de la pared artica disecada (flap intimal) produciendo zonas de salida o entrada adicionales. La distensin de la falsa luz puede llegar a estenosar y distorsionar la luz artica verdadera.(7). La elevada presin en la aorta extiende la diseccin a lo largo del vaso, provocando un proceso catastrfico agudo.(8). CLASIFICACIN

* Clasificacin segn su forma y aspecto * Fusiforme: Son dilataciones circunsferenciales.(Fig n3). * Sacular: Son envaginaciones de un solo lado de la pared de la arteria.(Fig n4). * Disecante: Se producen por la existencia de un desgarro en la ntima y en la media.(Fig n5).(10).

Figura 3

Figura 4

Figura 5

* Clasificacin segn su mecanismo de accin * Aneurismas verdaderos: Todas las capas se dilatan simultneamente. Son de origen arteriosclertico ms frecuentemente. * Aneurismas disecantes: Disrupcin de la ntima, ingresando sangre entre las capas de la arteria provocando mayor dilatacin o ruptura.(9). * Pseudoaneurismas: Son aquellos que se forman a partir de una ruptura de la pared artica formando una falsa cavidad, la cual no cuenta con las capas histolgicas de una arteria verdadera. * Clasificacin por su etiologa * Factores hereditarios y congnitos: Marfan, Turner, Noonan, Ehlers-Danlos, etc. * Embarazo: Aumento de la relaxina. * Coartacin artica. * Enfermedades inflamatorias y metablicas: artritis de clulas gigantes, LES, policondritis, cistinosis, nefroptica juvenil, rin poliqustico, feocromocitoma, Cushing, etc. * Enfermedades degenerativas: arterioesclerosis. * Hipertensin arterial.(9).

CLASIFICACIN DE LOS ANEURISMAS TORACOABDOMINALES Clasificacin segn Crawford: * Tipo I: Se origina en la aorta descendente, distal a la arteria subclavia y termina en el nacimiento de las arterias renales.(Fig n6). * Tipo II: Comienza en la aorta descendente proximal, hasta por debajo de las arterias renales.(Fig n7). * Tipo III: Se originan en la porcin distal de la aorta descendente, aproximadamente hasta la vrtebra T6.(Fig n8). * Tipo IV: Abarca toda la aorta abdominal.(Fig n9).(9). * Clasificacin de las disecciones articas Clasificacin segn DeBakey: * Tipo I: La rasgadura de la ntima se localiza en la aorta ascendente, la diseccin se prolonga en la mayora de los casos por sobre el cayado artico hasta la aorta distal (60%). Adicionalmente existe tambin una insuficiencia de la vlvula artica.(Fig n10).

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* Tipo II: La diseccin se encuentra limitada en la aorta ascendente y la porcin proximal del cayado artico. La rasgadura de la ntima se produce en la aorta ascendente (15%). La vlvula artica se encuentra alterada frecuentemente por una dilatacin anular.(Fig n11). * Tipo III: La diseccin comienza distal a la arteria subclavia y puede prolongarse hasta la bifurcacin artica (25%).(9).(Fig n12).

Figura 13

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PATOGNESIS Los aneurismas no se forman solo por la tensin relacionada con la dilatacin pasiva sino que resultan de un proceso complejo de remodelamiento que incluye la pared del vaso y comprende un cambio en la estructura de la colgena y la elastina dentro de la pared del vaso con incremento de la actividad enzimtica proteoltica que cambia el equilibrio entre proteasas e inhibidores de las mismas.(Tabla n1). En el vaso aneurismtico estn aumentadas la actividad de proteasa de serina, metaloproteinasa y elastasa de neutrfilos, lo que da por resultado una degradacin neta de elastina y colgena. Al mismo tiempo, est disminuida la actividad del inhibidor de proteasa, lo que conduce a un desequilibrio adicional en la relacin de la proteasa con el inhibidor de la misma. Estas alteraciones bioqumicas producen una dilatacin progresiva de la pared del vaso. Asimismo, se activan mediadores de la inflamacin, en

Figura 10

Figura 11

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Clasificacin segn Stanford: * Tipo A: Abarca la aorta ascendente hasta la subclavia izquierda. (Fig n13). * Tipo B: Luego del nacimiento de la arteria subclavia izquierda.(9). (Fig n14).

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especial en pacientes con enfermedades aterosclertica, infecciosa o autoinmunitaria, lo que incrementa adicionalmente el proceso proteoltico. El efecto neto es una remodelacin vascular con dilatacin de la pared del vaso. Al inicio, hay una prdida de elastina en la media con engrosamiento compensador de la adventicia que conserva la integridad de la pared vascular a pesar del aumento de la tensin de la misma. Mas adelante en el proceso, el aumento de la actividad de colagenasa origina degradacin de la capa adventicia con dilatacin adicional o rotura del aneurisma.(1). Tabla n1 Deficiencia de colgena o elastina en la pared arterial Aumento de las enzimas colagenasa, elastasa u otras proteolticas Disminucin de la actividad del inhibidor de proteasa Alteracin del equilibrio entre proteasa y antiproteasa ETIOLOGA Los aneurismas se presentan como una dilatacin patolgica de la pared arterial que posee la siguiente etiologa: 1. Aneurismas congnitos los cuales presentan un defecto de la media (displasia) y se presentan generalmente en la aorta ascendente. 2. Aneurismas arteriosclerticos los cuales son los ms comunes, sobre todo en varones en la quinta edad dcada de vida. Estos aneurismas pueden provenir de una dilatacin localizada de la pared arterial. 3. Aneurismas sifilticos se observan cada vez con me-

mas falsos, frecuentemente en la regin de transicin entre el cayado artico y la aorta descendente. 5. Aneurismas micticos son los causados por infecciones de la pared vascular (con excepcin de los sifilticos), en su mayora emblicos hematognicos desde un foco sptico. 6. Aneurismas postestenticos son ocasionados por un mecanismo alterado del flujo producido por turbulencias postestenticas.(11).

MATERIAL VASCULAR Y VALVULAR DE REEMPLAZO Los materiales actualmente ms utilizados en los reemplazos vasculares de la aorta son las prtesis tubulares sin costuras, recubiertas o tejidas de tereftalato de polietileno (Dacron) de politertrafluoroetileno (Tefln, Gore-Tex, ePTFE). Estos materiales presentan propiedades fsicas convenientes, buenas propiedades biolgicas y largo tiempo de duracin. Vlvulas protsicas mecnicas: La vlvula protsica de doble valva es la vlvula protsica mecnica ms moderna con alta calidad en cuanto a estabilidad, duracin, hemodinmica y reducida trombogeniciad. Debido al peligro potencial de una trombosis valvular o de una tromboembolia se indica una anticoagulacin permanente.(Figura n15). Vlvulas protsicas biolgicas: Debido a los resultados ms favorables en cuanto a complicaciones tromboemblicas sin la utilizacin de anticoagulantes tras la implantacin de prtesis homlogas articas y las vlvulas cons-

Figura 15

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nor frecuencia. Se deben a una alteracin lutica de la media, que parte desde la Vasa vasorum y tiene una tendencia a rupturas tempranas. El cayado artico se encuentra ms frecuentemente comprometido. 4. Aneurismas traumticos se desarrollan tras un traumatismo cortopunzante o uno plano, pueden ser aneuris-

trudas de fascia lata, dirigieron un esfuerzo intensivo en el desarrollo de vlvulas con materiales biolgicos. Las vlvulas biolgicas se pueden obtener de cadveres (homotransplantados, homoprtesis) o de animales (heterotransplantados, xenoprtesis porcina o vacunas). Las desventajas de estas vlvulas son las degeneraciones tardas, las cuales conllevan a una calcificacin o incluso a la ruptura de una valva.(Figura n16).

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Conductos valvulados: Los conductos valvulados son prtesis tubulares vasculares con vlvula completa integrada para reemplazo combinado de la aorta ascendente y la vlvula artica.(2).(Figura n17). CUADRO CLNICO Los pacientes con aneurismas torcicos de tamao moderado, carecen de sntomas, estos aneurismas se descubren de manera casual en una radiografa rutinaria o durante el cateterismo o estudio de imgenes practicada por otras razones.(1). El sntoma clsico que acompaa a un aneurisma grande o uno expansivor es dolor, que puede ser agudsimo y muy intenso.(1). Existen mltiples formas de presentacin del cuadro, dependiendo de qu sector del rbol arterial se encuentra comprometido. La forma ms frecuente es el dolor desgarrante localizado en las partes anterior y posterior del trax que irradia hacia la espalda, y hacia las caderas si se propaga distalmente.(8). Los aneurismas grandes pueden producir sntomas por compresin de estructuras vecinas, como trquea, bronquio principal, vana cava superior, arteria pulmonar, nervio larngeo recurrente o cuerpos vertebrales. Los sntomas ms usuales en pacientes con aneurismas torcicos son dolor, sntomas pulmonares y ronquera.(1). Exploracin fsica: En el examen fsico, el paciente puede estar plido y sudoroso como en estado de shock, pero la presin puede estar normal o alta; de hecho la hipertensin arterial es un hallazgo frecuente. Si compromete los troncos supraarticos, pueden observarse sncope, prdida de conocimiento, accidente cerebrovascular. Si hay compromiso de las arterias coronarias se pueden hallar isquemia aguda pueden presentarse adems soplos sistlicos, diastlicos y mixtos de acuerdo con el compromiso de la vlvula artica. En caso de que la diseccin progrese distalmente se puede observar dolor lumbar y oliguria (compromiso de las renales) o compromiso de la circulacin mesentrica. Las manifestaciones de extravasacin sangunea, ya sea en el pericardio (taponamiento), en la pleura (hemotrax), el tubo digestivo (hematemesis y melena) o en el rbol bronquial (hemoptisis), presagian un colapso circulatorio inminente.(8). MTODOS DIAGNSTICOS * Electrocardiograma: El electrocardiograma es normal en la mayora de los casos. En pacientes muy hipertensos puede poner de manifiesto signos de hipertrofia ventricular izquierda. Aunque el electrocardiograma no apoya el diagnstico de diseccin, es esencial para distinguir esta

entidad del infarto agudo de miocardio, puesto que el cuadro clnico suele ser muy parecido.(7). * Radiografa de trax: Los aneurismas pueden detectarse en la radiografa simple de trax. Sin embargo, alrededor del 17% no presentan anormalidades. La dilatacin de la aorta sinusal y ascendente proximal puede quedar oculta en la regin retroesternal, en el centro del mediastino, no generar efecto de borde y la silueta cardiovascular aparecer normal. Los aneurismas del cayado artico no siempre pueden diferenciarse de las masas patolgicas me d i a s t n i c a s . (8). Los signos radiogrficos que sugieren disecFigura 18. La radiografia muestra um derrame cin de aorta pleural izquierdo. son: borramiento o ensanchamiento del botn artico, derrame pleural (generalmente izquierdo) (Fig n18), desviacin de la trquea, distancia mayor de 6 cm entre una calcificacin intimal y el contorno externo de la pared artica, ensanchamiento mediastnico, ensanchamiento de la aorta ascendente o descendente y ensanchamiento de la lnea paraespinal.(7). * Datos de laboratorio: Los hallazgos son inespecficos; puede encontrarse anemia a causa el hematoma intraparietal. Al mismo tiempo, la hemlisis de los eritrocitos secuestrados a ese nivel es responsable de la elevacin de la lctico deshidrogenasa (LDH), y con menor frecuencia, la de bilirrubina. La leucocitosis es comn y refleja la respuesta del organismo al estrs.(12). * Ecocardiografa: El diagnstico ecocardiogrfico se basa en la deteccin del colgajo (flap) intimomedial que divide la aorta en dos luces, la verdadera y la falsa. El estudio debe incluir la visualizacin de la aorta en toda su extensin. La visualizacin de la aorta descendente es especialmente dificultosa.(12). * Ecocardiografa transesofgica: Ha cambiado la actitud diagnstica en la diseccin de aorta. El esfago est en ntimo contacto con la aorta, por lo que su estudio es muy completo. Puede identificar: el colgajo, la luz verdadera y la luz falsa, la puerta de entrada, trombosis de la luz falsa, afectacin de la aorta ascendente, cayado y aorta descendente, dimetro de la aorta, valoracin de la vlvula arti-

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ca, afectacin de las ramas articas, estudio de la funcin ventricular y presencia de derrame pericrdico.(7). * Resonancia magntica: La resonancia magntica (RM) es el gold standar en el diagnstico de la patologa artica pues permite una evaluacin exhaustiva e la morfologa artica y de las estructuras que la rodean, aunque su metodologa resulta engorrosa en el paciente agudo, pero permite la definicin del cuadro. La tcnica de cine-RM puede identificar la regurgitacin artica al demostrar reas de flujo turbulento en el ventrculo izquierdo durante la sstole.(7). * Angiografa: La inyeccin de contraste yodado a gran velocidad en la aorta permite el estudio de su luz, de sus ramas, includas las coronarias, as como la evaluacin de la vlvula artica y su competencia. Los signos directos son: presencia de colgajo (flap) ntimo-medial, visualizacin de una falsa luz, deformidad del borde y curvaturas normales de la aorta. Los signos indirectos son: rigidez, falta de movilidad de un segmento de la pared artica y aumento del grosor de la pared artica por encima de 5 mm.(7). * Tomografa computada: Los grandes vasos pueden visualizarse por el empleo de medios de contraste que acentan las diferencias con los elementos vecinos. Los signos ms relevantes de diseccin son: desplazamiento medial de una placa ateromatosa calcificada, densidad no homognea de la luz artica, hematomas periarticos y derrame pleural o pericrdico. Cuando se inyecta material de contraste se observa: deformidad de la luz artica, presencia de dos o ms canales (Fig n19), colgajos de la ntima, retardo del flujo en la falsa va y compromiso de las ramas de la aorta.(12).

PROCEDIMIENTO QUIRRGICO Y PERFUSIN El tratamiento quirrgico de los aneurismas y de las disecciones comprende la reseccin del segmento artico alterado y la implantacin de una prtesis artificial. En las disecciones se reseca casi siempre el segmento proximal, el cual generalmente contiene la rasgadura (tear) en la ntima y su prolongacin hacia el falso lmen es cerrado por medio de pegamento tisular o con una sutura. En las rupturas traumticas es determinante la extensin de la lesin y el estado de la pared vascular en cuanto a realizar una sutura directa o un reemplazo vascular con una prtesis.(13). ANEURISMAS DE AORTA ASCENDENTE * Vas de acceso: La intervencin quirrgica se realiza a travs de una esternotoma mediana. * Circuitos de perfusin: El procedimiento establecido en cuanto a tcnicas de perfusin corresponde al utilizado durante un reemplazo valvular artico, utilizando un circuito de perfusin convencional. Si hay compromiso del arco artico, es necesario realizar la tcnica de paro circulatorio que consiste en detener la circulacin durante un determinado tiempo. Esta tcnica ser detallada ms adelante en el presente trabajo cuando veamos los aneurismas de cayado artico. * Canulacin: - La va de eleccin para la canulacin arterial es la arteria femoral o la arteria axilar. - Para el retorno venoso se canula la aurcula derecha. - Se coloca un catter de descompresin en la vena pulmonar superior derecha hacia el ventrculo izquierdo. - Cardioplega antergrada a travs de los ostium coronarios y retrgrada a travs del seno coronario. * Procedimiento quirrgico: Tras la realizacin de la esternotoma mediana, canulacin y comienzo de la CEC, se puede clampear la aorta en su porcin cercana al cayado artico (distal a la regin aneurismtica y proximal al tronco braquioceflico). La aorta ascendente es incidida longitudinalmente y a travs de cortes transversales, abierta en forma de dos puertas. La vlvula artica es presentada e inspeccionada. La solucin cardioplgica es administrada selectivamente en cada ostium coronario y retrgradamente a travs del seno coronario o combinada en forma retrgrada y antergrada. Reemplazo artico:En casos favorables, es suficiente el realizar solamente la incisin del segmento enfermo de la aorta ascendente e implantar una prtesis vascular. En este caso, la prtesis es implantada en el interior del lmen vascular con una sutura continua en la base artica

Figura 19. Em esta TD puede apreciarse la divisin de la luz de la aorta em dos lmenes, el verdadero (ms claro) y el falso (ms oscuro).

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Figura 20. A. Esternotoma mediana. B. Aortotomia. C. Anastomosis distal. D. Anastomosis proximal.

Figura 21. A. Reemplazo valvular. B. Realizacin de los orificios laterales en el conducto. C. Anastomosis de las arterias nsssidtibadstateinfospeller. D. Anastomosis distal del conducto.

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Figura 22. A. Anastomosis distal y proximal de la prtesis vascular. B. Insercin del graft al ostium coronario izquierdo. C. Anastomosis de la prtesis vascular. D. Insercin del graft a la prtesis vascular artica.

Figura 23 A. Aortotomia B. Movilizacin de las coronarias recortando el botn de insercin. C. Anastomosis proximal y distal del injerto. D. Reinsercin de los botones coronarios a la prtesis.

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supravalvular, en la aorta ascendente distal y el saco aneurismtico es cerrado en forma ajustada sobre la prtesis. Las capas separadas de la pared vascular en la aorta distal (en caso de una diseccin) se pueden reconstruir con un pegamento tisular y con lo cual se cierra el canal de la diseccin.(Fig n20). Reemplazo artico + valvular: Ante la coexistencia de una insuficiencia artica (elongacin o dilatacin del anillo valvular artico) se realiza adicionalmente un reemplazo valvular protsico. En este caso se realiza el reemplazo de la aorta ascendente y de la vlvula artica con una conducto protsico valvulado, el cual es comenzado con la implantacin subcoronaria en la base artica (anastomosis proximal termino-terminal). Los orificios coronarios son implantados en los orificios laterales previamente realizados en el conducto (tcnica de Bentall De Bono)(Fig n21). Otras posibilidades tcnicas comprenden la reimplantacin supravalvular de las arterias coronarias por medio de un puente venoso autlogo o la interposicin de una prtesis de pequeo calibre (tcnica de Cabrol)(Fig n22). Finalmente se realiza la anastomosis distal con una sutura continua, evacuacin del aire de la aorta y del ventrculo izquierdo como tambin el cierre del saco aneurismtico sobre el conducto. Otro procedimiento comprende en la reseccin completa de todo el segmento aneurismtico hasta la base de la vlvula artica. La porcin aneurismtica artica es completamente resecada y las arterias coronarias son implantadas directamente en la prtesis vascular (Fig n23). ANEURISMAS DEL CAYADO ARTICO

La hipotermia profunda protege el cerebro, el corazn, los riones y dems rganos por la reduccin de la actividad metablica. Es importante el tiempo de duracin de la parada circulatoria con hipotermia profunda. La siguiente tabla hace referencia a la fase segura de paro circulatorio a diferentes grados, aunque en la actualidad, los tiempos tratan de reducirse a no ms de 30min de paro circulatorio. Tabla 2. Temperatura 320C 28 C 18 C 15 C0 0 0

Fase segura de paro circulatorio 3-9 minutos 9-15 minutos Hasta 45 minutos Hasta 1 hora

Abordaje y reseccin del aneurisma: La porcin aneurismtica es incidida longitudinalmente en su porcin anterior. Anastomosis: Se procede entonces a realizar la anastomosis de la prtesis vascular en el interior del lumen de la aorta descendente original (distal). Finalmente se realiza la reimplantacin de los vasos braquioceflicos en bloque en una apertura realizada en la parte convexa de la prtesis vascular o a travs de una prtesis especial en la cual se reimplantan cada vaso selectivamente. A continuacin se ocluye la aorta proximal a la anastomosis y se puede comenzar con el recalentamiento del paciente. Durante este tiempo se realiza la intervencin en la regin de la aorta ascendente o de la vlvula artica (si se encuentra comprometida). Alternativamente se puede realizar tambin el procedimiento en la regin de la vlvula artica durante la fase de enfriamiento. Proteccin cerebral: El poder llevar a cabo la correccin de esta patologa en cualquier nivel de la aorta conlleva la utilizacin de diversas tcnicas: hipotermia, perfusin cerebral, parada circulatoria (PC) y la colocacin de endoprtesis a cielo abierto. Es muy comn la combinacin de alguna de estas tcnicas en el mismo acto quirrgico a fin de, principalmente, lograr una proteccin cerebral adecuada, siendo un punto tan importante como la correccin quirrgica en si. El potencial dao neurolgico y los trastornos de la coagulacin son, en la mayora de las veces, los responsables del fracaso de la intervencin. (14). Detener la circulacin sangunea completamente y exanguinar parcialmente al paciente permite la obtencin de un campo quirrgico exange adems de evitar el pinzamiento de la aorta, como es normal en ciruga cardaca, evitando de esta manera un eventual dao de los tejidos

* Vas de acceso: La intervencin se realiza a travs de una estereotoma mediana. * Canulacin: - La canulacin arterial se realiza en la arteria femoral derecha o izquierda. - Para el retorno venoso se canulan ambas venas cavas con dos cnulas separadas. * Procedimiento quirrgico: Una vez canulado el paciente, se realiza la entrada en CEC. Parada circulatoria: Para realizar un paro circulatorio se debe reducir la temperatura nasofarngea a 17C18C y la temperatura rectal a 20C. Despus de alcanzar las temperaturas deseadas, se para la bomba arterial, se clampea la lnea arterial vaciando al paciente (aproximadamente 1,5 lt.) al mismo tiempo que se desciende la altura de la cabeza del paciente para evitar una embolia gaseosa (posicin de Trendelemburg).

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articos y el embolismo de trombos o material aterosclertico hacia el encfalo.(15). La hipotermia profunda protege el cerebro, corazn, riones y dems rganos debido a la reduccin de la actividad metablica, sabindose que la produccin de CO2 en un paciente en reposo a 28C disminuye en un 50% y baja an ms a 18C (25% de lo normal a 37C). Hacia fines de la dcada pasada era utilizada en el 91% de los pacientes portadores de diseccin artica.(16). La experiencia clnica e investigaciones indican que en la PC el tiempo de duracin de la misma es importante. Los riesgos de injuria neurolgica se elevan luego de los 45 a 50 minutos y la mortalidad aumenta dramticamente luego de los 65 a 70 minutos de parada.(17). Esta tcnica fue popularizada por Griepp para el tratamiento de las patologas del arco artico en 1974.(18). Dicho dao neurolgico puede clasificarse de tres formas: -STROKE: Distintas formas de accidentes cerebrales. -CAMBIOS COGNOCITIVOS: Disfuncin de la memoria y el conocimiento. -COMA CEREBRAL. RETROPERFUSIN CEREBRAL La retroperfusin cerebral (RPC) fue publicada por primera vez por Mills y Oschner para el tratamiento del embolismo areo masivo.(19). Es un mtodo seguro que consiste en perfundir a travs de una cnula colocada en vena cava superior sangre oxigenada hacia el encfalo. El extremo de esta cnula debe estar situado por encima de la desembocadura de la vena innominada para evitar irrigar el territorio que esta drena. Se utiliza asociado con hipotermia profunda y permite extender el perodo de PC

manteniendo el cerebro enfriado, logrando aporte de nutrientes y el lavado retrgrado de burbujas gaseosas y embolias ateromatosas.(20). Pero luego de ms de 20 aos de utilizacin los resultados obtenidos no fueron satisfactorios. Se comprob que no disminuye la proporcin de disfuncin cerebral transitoria del postoperatorio de la hipotermia profunda con parada circulatoria (17% vs 18%; P=0.9%; con o sin RPC). Sin embargo disminuye significativamente la cantidad de disfuncin permanente por infarto o por embolia cerebral (9% vs 27%; P= 0,01%; con o sin RCP).(21). En estudios prospectivos y randomizados comparando PC con y sin RCP, midiendo performance estandarizada de test cognoscitivos, no ha sido posible demostrar que la RPC sea superior a la PC en cuanto a proteccin cerebral. De hecho, y segn sus autores, los datos demuestran peores resultados utilizando RPC. Es ms, en estudios en cerdos y primates se detect ms edema cerebral que en el grupo control.(22). Los resultados poco alentadores de esta tcnica han permitido el resurgimiento de la perfusin cerebral antergrada selectiva (PCA), abandonada parcialmente debido a los malos resultados obtenidos por el Dr. Crawford a mediados de la dcada de los 70 donde el 25% de los pacientes operados fallecieron por complicaciones cerebrales.(23). Para su utilizacin tcnicamente slo necesita de la inclusin en el circuito extracorpreo de un shunt que una la tubuladura arterial con la venosa. Al momento de necesitarla bastar con habilitar dicha derivacin.(Fig n24). PERFUSIN CEREBRAL ANTERGRADA La tcnica consiste en canular uno o ms vasos del cayado artico, o alguna de sus ramas directas, para proveer flujo cerebral antergrado durante el tiempo quirrgico del reemplazo del sector de la aorta enferma. Al mismo tiempo, algunas formas de este tipo de canulacin pueden permitir realizar la intervencin con flujo sistmico antergrado que, al parecer, previene el ateroembolismo cerebral ocasionado por el flujo retrgrado de la arteria femoral.(24). A pesar de esta aseveracin la canulacin de la arteria femoral posee plena vigencia.(Fig n25). La va ms utilizada es la arteria axilar derecha, estructura de mediano calibre que puede ser canulada directamente con una cnula arterial angulada o interponiendo un injerto protsico. Otorga alta resistencia al flujo, ocasionando en algunos casos sndrome compartimental de miembro superior.(25). La arteria cartida primitiva izquierda ofrece menor resistencia al flujo sistmico, tal como lo asegura un grupo de trabajo alemn que la utiliz en ms de cien intervenciones.(26). Se han descripto diversas variables de perfusin cerebral antergrada selectiva, segn la va utilizada: -Arteria axilar derecha, -Arteria subclavia derecha,

Figura 24.

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-Arteria cartida primitiva izquierda, -Tronco braquioceflico, -Perfusin a travs de un injerto protsico, -Perfusin progresiva de las ramas articas, luego de su anastomosis. Algunas de estas vas se pueden utilizar solas o combinadas entre s segn la necesidad tcnico-quirrgica del evento. Strauch y colaboradores alegan que con la tcnica de PCA han logrado menores ndices de eventos neurolgicos comparados con las tcnicas habituales: 8% vs 16% de la hipotermia profunda con PC.(25). La tasa de mortalidad de los grupos de trabajo consultados oscilan entre el 5,8 y el 17% (24, 25, 26, 27) con diversos niveles de injuria cerebral (entre 3,7 y 6%), reportando un 4% de falla renal reversible (27), utilizando esta tcnica. Aspectos tcnicos: En caso de optarse por la utilizacin de la arteria femoral como va de perfusin sistmica se deber contar con un rodillo auxiliar para la PCA.(27). El set utilizado para este fin deber contar con un sistema de medicin de presin de lnea. Se puede obviar el uso de este rodillo en caso de utilizarse una nica va arterial para la perfusin sistmica y PCA (axilar, subclavia), adecuando el flujo al momento de instaurarse la PCA. Es recomendable para todos los casos: -Medir presin en arterias temporales y/o en las dos radiales, entre 30 y 70 mmhg.(24, 25, 26). -Flujo de PCA entre 10 y 15 cc/kg/min (400-850cc/min). (24, 26,27). Optativo: -Medicin de saturacin de oxgeno en arterias temporales o en yugulares. -EEG.Figura 25.

-Medir funcionalidad del polgono de Willis.(28). Para la PCA se utilizan cnulas arteriales de mediano calibre o cnulas de retroperfusin, colocadas a cielo abierto en la luz del vaso, una vez abierta la aorta. ANEURISMAS DE AORTA DESCENDENTE La complicacin ms importante en este tipo de cirugas es la posibilidad de que se produzca una parapleja, debido a una isquemia medular, la cual admite un mximo de 30 min. Por esto es que se describen ms adelante diferentes mtodos para la resolucin de esta patologa que permiten una adecuada proteccin medular. * Vas de acceso: Los pacientes son colocados en una posicin lateral oblicua derecha, en el cual el trax tiene una rotacin de 60 a comparacin de la cadera. Se realiza una toracotoma lateral izquierda en el 5, 6 o 7 espacio intercostal, prolongando la toracotoma sobre el reborde costal, continundose con una laparotoma mediana en caso de que se trate de un aneurisma toracoabdominal. * Canulacin y Circuitos de perfusin: La descompresin del corazn izquierdo y la perfusin de la aorta distal puede ser desarrollada de la siguiente manera: Shunt de Gott: Este mtodo no es utilizado en la actualidad. Consiste en la canulacin de la aorta ascendente y la arteria femoral puenteando el aneurisma. Derivacin femoro-femoral o By-Pass veno-arterial: Se coloca una cnula venosa a travs de la vena femoral hasta la aurcula derecha, la sangre retorna al paciente tras realizar el intercambio gaseoso, por la arteria femoral. Esta tcnica precisa de CEC con inclusin de un oxigenador, perfundindose el hemicuerpo inferior. No se detiene la actividad del corazn ya que el mismo irriga el hemicuerpo superior. La CEC comienza en el momento que la aorta es clampeada. Derivacin izquierda o By-Pass izquierdo: Se canula la arteria femoral y la aurcula izquierda, la sangre es drenada desde la aurcula izquierda y la parte distal a la pinza de oclusin artica es perfundida retrgradamente. Este sistema no necesita la inclusin de un oxigenador, ya que lo que se deriva es sangre arterializada. Para esta tcnica es til el uso de una bomba centrfuga en lugar a la bomba a rodillos. * Procedimiento quirrgico: La tcnica quirrgica es la habitual para esta patologa en cualquier tramo de su recorrido. Una vez identificado el aneurisma o la diseccin se reestablece la continuidad implantando una prtesis vascular despus de colocar una

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pinza de oclusin proximal y distal a la parte de la aorta afectada (Fig n26 y 27). Si el sector a reemplazar, incluye el nacimiento de las arterias intercostales, se emplea, en caso de ser necesario, la perfusin de estas arterias mediante su canulacin.

* Mtodos de proteccin medular: -Clampeo secuencial segmentario -Potenciales evocados medulares -Drenaje fludo cefalorraqudeo -Perfusin selectiva de arterias intercostales -Aumento de la tensin arterial. TRATAMIENTO HBRIDO EN ANEURISMA TORACOABDOMINAL La novedosa combinacin de la ciruga convencional con la colocacin a cielo abierto de endoprtesis permite disminuir significativamente las complicaciones y consecuencias de esta patologa que incluyen para su reparacin quirrgica extensas incisiones, reemplazos de largos segmentos articos con sus ramas, hipotermia profunda y parada circulatoria, situaciones que hacen extender el tiempo de circulacin extracorprea derivando en potenciales trastornos hematolgicos.(28, 29, 30, 31). Se procede a realizar la reparacin quirrgica a nivel de la aorta ascendente o cayado, segn corresponda, y antes de la anastomosis distal se coloca bajo visin directa la prtesis posterior al nacimiento de la subclavia izquierda, valindose para ello del uso de radioscopia para optimizar las maniobras e impactacin en el sitio adecuado.(32). Los trabajos consultados sobre este tema han informado que no hubo mortalidad ni complicaciones isqumicas medulares, pero, vale aclarar, se trata de un pequeo nmero de pacientes (n=16) a cargo de dos grupos de trabajos distintos.(28, 32). En la mayora de ellos se realiz drenaje de lquido cefalorraqudeo e hipertensin arterial inducida al momento de la colocacin del stent como mtodos de proteccin medular. ENDOPRTESIS Debido a que este procedimiento se ha transformado rutinario en los ltimos aos, revolucionando as la prctica de la ciruga vascular, haremos en este trabajo, una breve referencia acerca de las endoprtesis. El novedoso mtodo consiste en colocar unas prtesis vasculares por va percutnea a travs de de la arteria femoral.(Fig n28). Constituye una tcnica mnimamente invasiva, de menor morbilidad y eventualmente con menor mortalidad que la ciruga convencional de esta grave patologa. El objetivo del procedimiento es la exclusin del aneurisma de la circulacin y por ello de la presin arterial sistmica, recurriendo a la intubacin entre el lumen proximal y distal a la lesin, mediante la insercin a distancia de un dispositivo tubular impermeable a la sangre, autosustentable por stents metlicos y que se sella en los segmentos de arteria proximal y distal mediante su propia fuerza radial. Su aplicacin presenta algunas limitaciones dadas por la tecnologa disponible, su alto costo y muy especialmente

Figura 26

Figura 27

En caso de un aneurisma extenso, puede ser necesaria la reseccin de la 4ta. o 5ta. costilla, tras la oclusin se procede a su apertura en toda su longitud y se implanta una prtesis vascular toracoabdominal con inclusin de las arterias intercostales, lumbares, viscerales, renales y de la arteria radicular mayor. Tcnica trompa de elefante (elephant trunk): En las afecciones crnicas es posible, de acuerdo a la situacin del paciente realizar esta tcnica gradual de reemplazo de los segmentos articos afectados hasta alcanzar el reemplazo total. La tcnica consiste en dejar un resto de prtesis vascular a nivel de la anastomosis distal, el cual en una intervencin posterior ser utilizada para ser unida a otra prtesis vascular. Las porciones vasculares superiores son intervenidas con el corazn latiendo. Para el aporte sanguneo de las porciones distales a la regin de pinzamiento oclusivo artico hay que utilizar una derivacin para evitar lesiones isqumicas, principalmente de los riones, rganos abdominales y de la mdula espinal. Tcnicas de proteccin medular: La reparacin quirrgica habitual de la aorta torcica y tracoabdominal resulta en injurias e isquemias masivas a nivel de rganos abdominales, mdula y miembros inferiores. Para contrarrestar esta complicacin existen mtodos que, utilizados con las tcnicas de perfusin para aorta distal, permiten disminuir la severidad de estas consecuencias. * Tcnicas de perfusin: -By pass izquierdo -By pass femoro femoral -Parada circulatoria con hipotermia profunda

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Figura 28. Esta imagen muestra la resolucin de um aneurisma de aorta descendente por medio de uma endoprtesis vascular.

por las condiciones anatmicas del paciente. Se indica en aneurismas de difcil acceso o tcnicamente de difcil resolucin y en pacientes cuyo estado de salud sea muy delicado y no se aconseja una ciruga a cielo abierto y someterlo a un by-pass cardiopulmonar. CONCLUSIN La ciruga de un aneurisma torcico es siempre considerada como un procedimiento complejo. La mortalidad quirrgica es causada, no solamente por la complejidad del procedimiento operatorio, sino tambin por los efectos adversos de la circulacin extracorprea. A travs de los conceptos descriptos en esta monografa, se destac que no existe una tcnica nica para tratar los aneurismas articos en cuanto a tcnicas quirrgicas y de perfusin. Las tcnicas de CEC para la ciruga de la aorta son dependientes de la naturaleza de la enfermedad y requieren un abordaje flexible para alcanzar los retos anatmicos especficos. Para la aplicacin correcta de los mtodos de perfusin, el perfusionista debe estar altamente capacitado, ya que la resolucin de estos casos configura una verdadera puesta a prueba de sus conocimientos y experiencia. Conocimientos y experiencia que constituyen herramientas fundamentales que el perfusionista debe tener presentes al tomar una decisin tcnica; con el fin de otorgarle seguridad y proteccin al paciente. La resolucin de esta patologa sigue y seguir generando muchos esfuerzos en cuanto al diagnstico, la ciruga y la derivacin cardiopulmonar. A pesar de todos los avances y los logros, contina siendo un campo de permanente desarrollo con el fin de alcanzar seguridad suficiente en el tratamiento de su reconstruccin.

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