Upload
farah-farhanah-mansor
View
42
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ppt
Citation preview
Pembimbing : dr. Yuswandi Affandi, Sp.THT
dr. Tantri Kurniawati, Sp.THT-KL
Studi Kasus : Rinitis Kronis et causa suspec
alergi
Oleh:Nikewineni Kharosima
11-2012-138Periode 20 Januari- 22 Februari
2014
Nama : Tn. AJenis kelamin : Laki-lakiUmur : 49 tahunAgama : IslamPendidikan : SMASuku bangsa : SundaAlamat : DSN Tamiang Purwamekar
Kawamerta, KarawangStatus perkawinan : Menikah
Identitas Pasien
Diambil secara : autoanamnesisTanggal : 28 Januari 2014 Jam : 19:30 WIBKeluhan utama : Filek hilang timbulKeluhan tambahan : bersin-bersin, hidung
gatal, tersumbat, telinga gatal
Anamnesis
Os datang dengan keluhan filek yang hilang timbul sejak ± 3 tahun yang lalu disertai bersin-bersin puluhan kali dalam satu hari, bersin jika terpapar debu/udara dingin, kadang-kadang hidung tersumbat di kedua lubang hidung terutama pada malam hari, hidung gatal-gatal, kedua telinga terasa gatal, keluar lendir dari hidung encer warna putih bening tidak terlalu banyak.
Riwayat Penyakit Sekarang
•Secret dari hidung yang berbau•Nyeri pada bagian wajah•Nyeri pada telinga•Gangguan pendengaran•Cairan yang keluar dari telinga.•Nyeri tenggorok•Rasa gatal di tenggorok•Batuk/batuk lama•Dahak di tenggorokan/dahak berdarah•Mata gatal dan berair•Sesak nafas/nafas terasa berat•Demam•Nyeri kepala
Di sangk
al
Riwayat Penyakit Sekarang
Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.
Penyakit jantung (-)Asma (-)TBC (-)Keganasan (-)DM (-)Riwayat atopic: -
Riwayat Penyakit Keluarga
Belum pernah didiagnosa memiliki riwayat alergi debu/dingin, makanan /obat-obatan untuk saat ini.
Tidak mempunyai riwayat asma.Tidak ada riwayat atopic.
Riwayat Alergi
Kebiasaan menggunakan ac/kipas angin disangkal
Kebiasaan sering bepergian malam keluar rumah disangkal
Kebiasaan tidur larut malamKebiasaan mengorek telinga disangkalMerokok dan minum minuman alkohol
disangkalSuka makan makanan pedas, gorengan dan
minum es disangkal
Riwayat Kebiasaan
Tanda VitalKeadaan umum : BaikKesadaran : Compos MentisTensi : 120/mmHgNadi : 78x/menitRespirasi : 20x/menitSuhu : Afebris
Pemeriksaan Fisik
MataKonjunctiva : AnanemisSklera : Tidak ikterik
Telinga :Hidung :Rongga Mulut/Tenggorokan :Maxilofacial :Leher :
Status Generalis
Lihat status THT
Inspeksi : Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi sela iga,
Palpasi : Fremitus taktil simetris pada kedua hemitoraks, massa/ benjolan (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paruAuskultasi : Suara napas vesikuler, ronki
-/- wheezing -/-
Toraks : Paru-paru
Inspeksi : IC tidak terlihatPalpasi : teraba pulsasi IC pada garis
midklavukula kiri setinggi sela iga VPerkusi : Batas jantung dalam batas normalAuskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Toraks : Jantung
Inspeksi : Supel ,datar, tidak ada lesi, tidak ada sikatrik, striae (-)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Hepar & Lien tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal
Abdomen
Refleks Fisiologis :
Refleks patologis :
Oedem :
Motorik :
Ekstremitas + +
+ +
- -
- -
-
-
-
-
+5 +5
+5 +5
Aurikula Dekstra Sinistra
Inspeksi
Bentuk Normotia Normotia
Besar Simetris, normal
Simetris, normal
Fistel (-) (-)
Sikatriks (-) (-)
PalpasiNyeri tekan (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Telinga
Preaurikula Dekstra Sinistra
Inspeksi
Fistel (-) (-)
Sikatriks (-) (-)
Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Telinga
Retroaurikula dekstra sinistra
Inspeksi
Kulit Normal, tidak hiperemis
Normal, tidak hiperemis
Fistel (-) (-)
Abses (-) (-)
Sikatriks (-) (-)
Massa (-) (-)
Palpasi Nyeri tekan (-) (-)
Perkusi Nyeri ketok mastoid
(-) (-)
Telinga
Canalis akustikus eksternus Dekstra Sinistra
INSPEKSI
Kulit Normal,tidak hiperemis
Normal,tidak hiperemis
Serumen (-) (-)
Sekret (-) (-)
Granulasi (-) (-)
Corpus alienum (-) (-)
PALPASI Nyeri tekan (-) (-)
Telinga
Membran Timpani Dekstra Sinistra
Refleks Cahaya (+)Refleks cahaya
arah jam 5
(+)Refleks cahaya
arah jam 7
Perforasi
Kolesteatoma (-) (-)
Granulasi (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Edema (-) (-)
Telinga
Hidung luar Dekstra Sinistra
INSPEKSI
Bentuk Simetris Simetris
Deformitas (-) (-)
Massa (-) (-)
Perdarahan (-) (-)
Oedem (-) (-)
PALPASI
Nyeri tekan (-) (-)
Krepitasi (-) (-)
Hidung
Rhinoskopi anterior
Dekstra Sinistra
Mukosa Hiperemis (-), lipide (-)
Hiperemis (-), lipide (+)
Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Konka Inferior Eutrofi Eutrofi
Sekret (+) putih bening, encer, tidak terlalu banyak, tidak bau
(+) putih bening, encer, tidak terlalu banyak, tidak bau
Pasase Udara (+) (+)
Massa (-) (-)
Perdarahan (-) (-)
Hidung
Oral hygiene : baik, halitosis (-)Mukosa bucogingiva : tidak hiperemis, ulkus (-)Karies gigi : (-)Fraktur : gigi (-)Uvula : tidak hiperemis, berada
digaris medianArcus faring : tidak hiperemis, edema (-)
Rongga Mulut
Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Hiperemis (-) (-)
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Detritus (-) (-)
Perlekatan (-) (-)
Tonsil
Inspeksi Dekstra Sinistra
Bentuk (-) (-)
Parese (-) (-)
Raccoon Eye (-) (-)
Maloklusi (-) (-)
Maksilofasial
Palpasi Dekstra Sinistra
Krepitasi (-) (-)
Nyeri Tekan (-) (-)
Parestesi (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Maksilofasial
Inspeksi KGB Oedema Hematom Luka
Regio 1 -/- -/- -/- -/-
Regio 2 -/- -/- -/- -/-
Regio 3 -/- -/- -/- -/-
Regio 4 -/- -/- -/- -/-
Regio 5 -/- -/- -/- -/-
Leher
Palpasi Massa KGB
Regio 1 -/- -/-
Regio 2 -/- -/-
Regio 3 -/- -/-
Regio 4 -/- -/-
Regio 5 -/- -/-
Leher
Anamnesa: Laki-laki tahun datang dengan keluhan filek
yang hilang timbul sejak ± 3 tahun yang lalu disertai bersin-bersin puluhan kali dalam satu hari, jika terpapar debu/udara dingin , kadang-kadang hidung tersumbat di kedua lubang hidung terutama pada malam hari, hidung gatal-gatal, kedua telinga terasa gatal, keluar lendir dari hidung encer warna putih bening tidak terlalu banyak.
Resume
Pemeriksaan fisik THT :Telinga
Kanan : dalam batas normal Kiri : dalam batas normal
Hidung • Kanan : sekret (+), encer (+), jernih (+), tidak
terlalu banyak , bau (-), mukosa hiperemis (-), lipide (-), perdarahan (-)
• Kiri : sekret (+), encer (+), jernih (+), tidak terlalu banyak, bau(-), mukosa hiperemis(-), lipide (+), perdarahan (-)
Tenggorok : normalLeher : Pembesaran KGB (-)
Resume
Yang dianjurkan :Darah lengkap (Hb, Ht, Leukosit,
Trombosit, LED, Hitung Jenis Leukosit)Foto Thorax PAUji SET (Skin End-point Titration)IPDFT (Intracutaneus Provocative
Dilutional Food Test)/Challenge TestFoto Polos Waters PA & Lateral
Pemeriksaan Penunjang
MedikamentosaAntihistamin: Loratadin 10 mg 1x/hari peroralDekongestan: Pseudoefedrin Hcl 60mg 2x/hari
per oralAntibiotik: Eritromisin 500 mg 2x/hari peroral
Penatalaksanaan