RESUME MEDIS

RESUME MEDISOLEH:Imiey Eleena Hanum Suhaimi C111 10 872dr. Lisa Marina (ADP LN)

PEMBIMBING:dr. Tjiang Sari LestariSUPERVISOR:Dr. Denny Mathius, M.Kes, Sp. F

BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGALFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR2015PendahuluanBerdasarkan Permenkes 269 Bab 1, Pasal 1 tahun 2008, rekam medis merupakan:Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Oleh karena itu, resume medis merupakan:Catatan yang mencerminkan segala informasi penting yang menyangkut pasien, dijadikan sebagai dasar untuk menentukan tindakan yang lebih lanjut dalam upaya pelayanan medis.Pratiwi, Y. D. (2009). "Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis. Pasien Rawat Inap Rsia Budi Kemuliaan." 12-27definisiMenurut Juknis Dep.Kes RI (1997):Resume harus berisi ringkasan tentang penemuan-penemuan, dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya. Terkait dengan sifat kerahasiaan rekam medis, resume pasien cukup digunakan sebagai penjelasan informasi yang diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih daripada itu.

Pratiwi, Y. D. (2009). "Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis. Pasien Rawat Inap Rsia Budi Kemuliaan." 12-27Menurut Permenkes No. 269 Tahun 2008 Bab II Pasal 3 ayat 2:

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat:

Identitas pasienTanggal dan waktuHasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakitHasil pemeriksaan fisik dan penunjang medikDiagnosisRencana penatalaksanaanPengobatan dan/atau tindakanPersetujuan tindakan bila diperlukan Catatan observasi klinis dan hasil pengobatanRingkasan pulang (discharge summary)Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatanPelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, danUntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinikPermenkes 269 Tahun 2008. Rekam Medis.Menurut Permenkes No. 269 Tahun 2008 Bab IV Pasal 12 ayat 4 menjelaskan:

Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.Isi rekam medis merupakan milik pasien. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis.Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksudkan pada ayat 3 dapat diberikan, dicatat oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Muthmainah, A. (2013). "Penyebab Ketidakterisian Diagnosis Pada Lembar Resume Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Khusus Bedah Islam Cawas Klaten."

Tujuan dan manfaatPratiwi, Y. D. (2009). "Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis. Pasien Rawat Inap Rsia Budi Kemuliaan." 12-27Tanggungjawab terhadap resume medisPocklington, C. (2011). "A Comparison of Methods of Producing Discharge Summary: handwritten vs electronic documentation." 4(3): 1-5.Pocklington, C. (2011). "A Comparison of Methods of Producing Discharge Summary: handwritten vs electronic documentation." 4(3): 1-5.Unsur Kelengkapan resume medisPratiwi, Y. D. (2009). "Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis. Pasien Rawat Inap Rsia Budi Kemuliaan." 12-27Format resume medisPermenkes 269 Pasal 1 Tahun 2008. Rekam Medis.Contoh format resume medisNama pasien:Nomor Rekam Medis:Tanggal Masuk:Tanggal Keluar:Dokter Pemeriksa:Dokter Penanggungjawab:

Dokter Primer:Dokter Dirujuk:Dokter Dikonsul:Kondisi Saat Pulang:Diagnosis Akhir: Prosedur: (tanggal rawatan, komplikasi)Riwayat Penyakit: Laboratorium/Data: (hasil yang bermakna)Perawatan di Rumah Sakit: Obat Pulang: Instruksi Pulang: (diet, aktivitas, pulang ke rumah/fasilitas lain, dll)Tanggal kontrol:Kode Status:

Tanda tangan Dokter Penanggungjawab:

Reddy, R. (2011). "A Study to Assess The Need for Proper Maintenance of Medical Discharge Summaries." 1-11.Indikasi penulisan resume medisThomas, J. (2009). "Medical Records and Issues in Negligence."Faktor Yang Behubungan Dengan Kepatuhan Dokter Dalam Mengisi Resume Medis

Muthmainah, A. (2013). "Penyebab Ketidakterisian Diagnosis Pada Lembar Resume Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Khusus Bedah Islam Cawas Klaten."

Aspek Hukum, Disiplin, Etik dan Kerahasiaan Rekam MedisKerahasiaan rekam medisRekam medis: salah satu alat bukti tertulis di pengadilan.Dokter/dokter gigi wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tetuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk:Kepentingan pasien, memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim-majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.Thomas, J. (2009). "Medical Records and Issues in Negligence."Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggungjawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggungjawab menyimpan rekam medis.

Pratiwi, Y. D. (2009). "Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis. Pasien Rawat Inap Rsia Budi Kemuliaan." 12-27

Sanksi hukumPratiwi, Y. D. (2009). "Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis. Pasien Rawat Inap Rsia Budi Kemuliaan." 12-27Sanksi disiplin dan etikSanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI). Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI, ada tiga alternatif sanksi disiplin:

Pemberian peringatan tertulis.Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi/surat izin praktik.Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran/kedokteran gigi.

Pratiwi, Y. D. (2009). "Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis. Pasien Rawat Inap Rsia Budi Kemuliaan." 12-27Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG).

Pratiwi, Y. D. (2009). "Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis. Pasien Rawat Inap Rsia Budi Kemuliaan." 12-27CATATAN MEDIS & VerCatatan medis:

Catatan tentang seluruh hasil pemeriksaan medis Disimpan oleh dokter atau institusi dan bersifat rahasiaBerkaitan dengan rahasia kedokteran dengan sanksi hukum seperti yang terdapat dalam pasal 322 KUHP.Suwarto (2011). "Tinjauan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap Di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Hospital Cinere, Jakarta ".Visum et Repertum dibuat berdasarkan Undang-Undang yaitu pasal 120, 179 dan 133 KUHAP dan dokter dilindungi dari ancaman membuka rahasia jabatan meskipun Visum et Repertum dibuat dan dibuka tanpa izin pasien, asalkan ada permintaan dari penyidik dan digunakan untuk kepentingan peradilan.

Suwarto (2011). "Tinjauan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap Di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Hospital Cinere, Jakarta ".Pasal 322 KUHPBarang siapa dengan sengaja membuka rahasia yang wajib disimpannya karena jabatan atau pencariannya, baik yang sekarang maupun yang dahulu, diancam dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan atau pidana denda paling banyak sembilan ribu rupiah.Kitab Undang-Undang Hukum Pidana Alur resume medisFORENSIK-MEDIKOLEGALlampiranPemeriksaan medisSurat keterangan Visum et RepertumSPV datangPemeriksaan & penanganan medisRekam medis (medical record)Resume medis (medical summary)Surat keterangan Visum et RepertumPasien datangAda SPVTanpa SPVPROSEDUR MEDIS STANDARKESIMPULanRekam medis & resume medis merupakan alat bukti bahwa dokter atau rumah sakit telah mengupayakan semaksimal mungkin melalui tahapan proses upaya pelayanan kesehatan sampai kepada satu pilihan terapi yang paling tepat yang berupa tindakan medis tertentu. Bagi pasien, rekam medis merupakan alat bukti yang dapat digunakan sebagai dasar apakah tindakan medis tertentu yang dilakukan oleh dokter atau rumah sakit terhadapnya itu sudah sesuai dengan standar profesi. Novita, F. (2013). "Analisis Yuridis Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Surat." 10(3): 1-8.