RESPONSI DOKTER MUDAKELAINAN REFRAKSI

Disusun Oleh : Chesy Bima Laksana Satria Arief Prabowo Harris Kristanto Gregorio Satrio Pinunggul 010710389 010810040 010810043 010810055

DEPARTEMEN/ SMF ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RSUD DR. SOETOMO SURABAYA 2013

1

BAB I PENDAHULUAN

Kelainan refraksi mata atau refraksi anomali adalah keadaan dimana bayangan tegas tidak dibentuk pada retina tetapi di bagian depan atau belakang bintik kuning dan tidak terletak pada satu titik yang tajam. Kelainan refraksi dikenal dalam bentuk miopia, hipermetropia, dan astigmatisma (Ilyas, 2006). World Health Organization menyatakan terdapat 45 juta orang yang mengalami buta di seluruh dunia, dan 135 juta dengan low vision. Setiap tahun tidak kurang dari 7 juta orang mengalami kebutaan, setiap 5 menit sekali ada satu penduduk bumi menjadi buta dan setiap 12 menit sekali terdapat satu anak mengalami kebutaan. Sekitar 90 % penderita kebutaan dan gangguan penglihatan ini hidup di negaranegara miskin dan terbelakang (WHO, 2009). Prevalensi kebutaan tersebut disebabkan salah satunya adalah kelainan refraksi yang tidak terkoreksi, di dunia pada tahun 2007 diperkirakan bahwa sekitar 2,3 juta orang di dunia mengalami kelainan refraksi. Bila dibandingkan dengan 10 negara South East Asia Region (SEARO), tampak angka kebutaan di Indonesia yang penyebabnya salah satunya adalah kelainan refraksi yakni sebanyak 0.11% Kelainan refraksi dibagi menjadi miopi, hipermetropi, dan astigmatisma. Angka kejadian miopi meningkat seriring dengan bertambahnya usia seseorang. Di US diperkirakan 3% pada usia 5-7 tahun, 8% pada usia 8-10tahun, 14% pada usia 11-12 tahun, 25% pada usia 12-17 tahun (AAO, 2013). Tujuan pengobatan miopi adalah untuk memperbaiki kualitas hidup seseorang. Miopi dapat dikoreksi dengan menggunakan kacamata, lensa kontak, dan bedah refraktif (Nurwasis et al., 2006) Menurut perhitungan WHO, tanpa ada tindakan pencegahan dan pengobatan terhadap kelainan refraksi, hal ini akan mengakibatkan jumlah penderita akan semakin meningkat. Kenyataan ini sangat kontradiktif dengan pentingnya hak asasi manusia yakni hak memperoleh penglihatan yang optimal (right to sight) yang harus terjamin ketersediaannya. Dengan memahami latar belakang di atas, penulisan laporan responsi ini bertujuan agar dpat memahami lebih dalam mengenai kelainan refraksi. Diharapkan dengan pemahaman terhadap kelainan refraksi, dapat diterapkan dalam praktik sehari - hari baik dalam usaha pencegahan, diagnosis, pengobatan maupun rehabilitasi.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Miopia 2.1.1 Definisi Miopia adalah anomali refraksi pada mata dimana bayangan difokuskan di depan retina, ketika mata tidak dalam kondisi berakomodasi. Ini juga dapat dijelaskan pada kondisi refraktif dimana cahaya yang sejajar dari suatu objek yang masuk pada mata akan jatuh di depan retina, tanpa akomodasi. Miopia berasal dari bahasa Yunani muopia yang memiliki arti menutup mata. Miopia merupakan manifestasi kabur bila melihat jauh, istilah populernya adalah nearsightedness. Miopia adalah keadaan pada mata dimana cahaya atau benda yang jauh letaknya jatuh atau difokuskan didepan retina. Supaya objek atau benda jauh tersebut dapat terlihat jelas atau jatuh tepat di retina diperlukan kaca mata minus Miopia atau sering disebut sebagai rabun jauh merupakan jenis kerusakan mata yang disebabkan pertumbuhan bola mata yang terlalu panjang atau kelengkungan kornea yang terlalu cekung. Miopia adalah suatu keadaan mata yang mempunyai kekuatan pembiasan sinar yang berlebihan sehingga sinar sejajar yang datang dibiaskan di depan retina (bintik kuning). Pada miopia, titik fokus sistem optik media penglihatan terletak di depan makula lutea. Hal ini dapat disebabkan sistem optik (pembiasan) terlalu kuat, miopia refraktif atau bola mata terlalu panjang. Miopia adalah suatu bentuk kelainan refraksi dimana sinar-sinar sejajar yang datang dari jarak tidak terhingga oleh mata dalam keadaan tidak berakomodasi dibiaskan pada satu titik di depan retina. 2.1.2 Klasifikasi Secara klinis dan berdasarkan kelainan patologi yang terjadi pada mata, myopia dapat dibagi kepada dua yaitu : 1. Miopia Simpleks Terjadinya kelainan fundus ringan. Kelainan fundus yang ringan ini berupa kresen miopia yang ringan dan berkembang sangat lambat. Biasanya tidak terjadi kelainan organik dan dengan koreksi yang sesuai bisa mencapai tajam penglihatan yang normal. Berat kelainan refraksi yang terjadi biasanya kurang dari -6D. Keadaan ini disebut juga dengan miopia fisiologi. 3

2. Miopia Patologis Disebut juga sebagai miopia degeneratif, miopia maligna atau miopia progresif. Keadaan ini dapat ditemukan pada semua umur dan terjadi sejak lahir. Tanda-tanda miopia maligna adalah adanya progresifitas kelainan fundus yang khas pada pemeriksaan oftalmoskopik. Pada anak-anak diagnosis ini sudah dapat dibuat jika terdapat peningkatan tingkat keparahan miopia dengan waktu yang relatif pendek. Kelainan refrasi yang terdapat pada miopia patologik biasanya melebihi -6 D (Sidarta, 2007). Menurut American Optometric Association (2006), miopia secara klinis dapat terbagi lima yaitu: 1. Miopia Simpleks Miopia yang disebabkan oleh dimensi bola mata yang terlalu panjang atau indeks bias kornea maupun lensa kristalina yang terlalu tinggi. 2. Miopia Nokturnal Miopia yang hanya terjadi pada saat kondisi di sekeliling kurang cahaya. Sebenarnya, fokus titik jauh mata seseorang bervariasi terhadap tahap pencahayaan yang ada. Miopia ini dipercaya penyebabnya adalah pupil yang membuka terlalu lebar untuk memasukkan lebih banyak cahaya, sehingga menimbulkan aberasi dan menambah kondisi miopia. 3. Pseudomiopia Diakibatkan oleh rangsangan yang berlebihan terhadap mekanisme akomodasi sehingga terjadi kekejangan pada otot otot siliar yang memegang lensa kristalina. Di Indonesia, disebut dengan miopia palsu, karena memang sifat miopia ini hanya sementara sampai kekejangan akomodasinya dapat direlaksasikan. Untuk kasus ini, tidak boleh buru buru memberikan lensa koreksi. 4. Miopia Degeneretif Disebut juga sebagai miopia degeneratif, miopia maligna atau miopia progresif. Biasanya merupakan miopia derajat tinggi dan tajam penglihatannya juga di bawah normal meskipun telah mendapat koreksi. Miopia jenis ini bertambah buruk dari waktu ke waktu.

4

5. Miopia Induksi Miopia yang diakibatkan oleh pemakaian obat obatan, naik turunnya kadar gula darah, terjadinya sklerosis pada nukleus lensa dan sebagainya. Klasifikasi miopia berdasarkan ukuran dioptri lensa yang dibutuhkan untuk mengkoreksikannya (Sidarta, 2007) : 1. Ringan : lensa koreksinya 0,25 s/d 3,00 Dioptri 2. Sedang : lensa koreksinya 3,25 s/d 6,00 Dioptri. 3. Berat :lensa koreksinya > 6,00 Dioptri. Klasifikasi miopia berdasarkan umur adalah 1. Kongenital : sejak lahir dan menetap pada masa anak-anak. 2. Miopia onset anak-anak : di bawah umur 20 tahun. 3. Miopia onset awal dewasa : di antara umur 20 sampai 40 tahun. 4. Miopia onset dewasa : di atas umur 40 tahun (> 40 tahun). 2.1.3 Patofisiologi Miopia dapat terjadi karena ukuran sumbu bola mata yang relatif panjang dan disebut sebagai miopia aksial. Dapat juga karena indeks bias media refraktif yang tinggi atau akibat indeks refraksi kornea dan lensa yang terlalu kuat. Dalam hal ini disebut sebagai miopia refraktif. Miopia degeneratif atau miopia maligna biasanya apabila miopia lebih dari - 6 dioptri (D) disertai kelainan pada fundus okuli dan pada panjangnya bola mata sampai terbentuk stafiloma postikum yang terletak pada bagian temporal papil disertai dengan atrofi korioretina. Atrofi retina terjadi kemudian setelah terjadinya atrofi sklera dan kadang-kadang terjadi ruptur membran Bruch yang dapat menimbulkan rangsangan untuk terjadinya neovaskularisasi subretina. Pada miopia dapat terjadi bercak Fuch berupa hiperplasi pigmen epitel dan perdarahan, atropi lapis sensoris retina luar dan dewasa akan terjadi degenerasi papil saraf optik. Terjadinya perpanjangan sumbu yang berlebihan pada miopia patologi masih belum diketahui. Sama halnya terhadap hubungan antara elongasia dan komplikasi penyakit ini, seperti degenerasi chorioretina, ablasio retina dan glaukoma. Columbre melakukan penelitian tentang penilaian perkembangan mata anak ayam yang di dalam pertumbuhan normalnya, tekanan intraokular meluas ke rongga mata dimana sklera 5

berfungsi sebagai penahannya. Jika kekuatan yang berlawanan ini merupakan penentu pertumbuhan okular postnatal pada mata manusia, dan tidak ada bukti yang menentangnya maka dapat pula disimpulkan dua mekanisme patogenesis terhadap elongasi berlebihan pada miopia. Abnormalitas mesodermal sklera secara kualitas maupun kuantitas dapat mengakibatkan elongasi sumbu mata. Percobaan Columbre dapat membuktikan hal ini, dimana pembuangan sebagian masenkim sklera dari perkembangan ayam menyebabkan ektasia daerah ini, karena perubahan tekanan dinding okular. Dalam keadaan normal sklera posterior merupakan jaringan terakhir yang berkembang. Keterlambatan pertumbuhan strategis ini menyebabkan kongenital ektasia pada area ini. Sklera normal terdiri dari pita luas padat dari kumpulan serat kolagen, hal ini terintegrasi baik, terjalin bebas, ukuran bervariasi tergantung pada lokasinya. Kumpulan serat terkecil terlihat menuju sklera bagian dalam dan pada zona ora ekuatorial. Bidang sklera anterior merupakan area potong lintang yang kurang dapat diperluas perunitnya dari pada bidang lain. Pada test bidang ini ditekan sampai 7,5 g/mm2. Tekanan intraokular equivalen 100 mmHg, pada batas terendah dari stress ekstensi pada sklera posterior ditemukan empat kali daripada bidang anterior dan equator. Pada batas lebih tinggi sklera posterior kira-kira dua kali lebih diperluas.Perbedaan tekanan diantara bidang sklera normal tampak berhubungan dengan hilangnya luasnya serat sudut jala yang terlihat pada sklera posterior. Struktur serat kolagen abnormal terlihat pada kulit pasien dengan Ehlers-Danlos yang merupakan penyakit kalogen sistematik yang berhubungan dengan miopia. Vogt awalnya memperluas konsep bahwa miopia adalah hasil ketidakharmonian pertumbuhan jaringan mata dimana pertumbuhan retina yang berlebihan dengan bersamaan ketinggian perkembangan baik koroid maupun sklera menghasilkan peregangan pasif jaringan. Meski alasan Vogt pada umumnya tidak dapat diterima, telah diteliti ulang dalam hubungannya dengan miopia bahwa pertumbuhan koroid dan pembentukan sklera dibawah pengaruh epitel pigmen retina. Pandangan baru ini menyatakan bahwa epitel pigmen abnormal menginduksi pembentukan koroid dan sklera subnormal. Hal ini yang mungkin menimbulkan defek ektodermalmesodermal umum pada segmen posterior terutama zona oraekuatorial atau satu yang terlokalisir pada daerah tertentu dari posterior mata, dimana dapat dilihat pada miopia patologis 6

(tipestafiloma posterior). Meningkatnya suatu kekuatan yang luas terhadap tekanan intraokular basal. Contoh klasik miopia skunder terhadap peningkatan tekanan basal terlihat padaglaukoma juvenil dimana bahwa peningkatan tekanan berperan besar pada peningkatan pemanjangan sumbu bola mata.Secara anatomidan fisiologi, sklera memberikan berbagai respons terhadapinduksi deformasi. Secara konstan sklera mengalami perubahan pada stres. Kedipan kelopak mata yang sederhana dapat meningkatkan tekanan intraokular 10 mmHg, sama juga seperti konvergensi kuat dan pandangan ke lateral. Pada valsava manuver dapat meningkatkan tekanan intraokular 60 mmHg. Juga pada penutupan paksa kelopak mata meningkat sampai 70-110 mmHg. Gosokan paksa pada mata merupakan kebiasaan jelek yang sangat sering diantara mata miopia,sehingga dapat meningkatkan tekanan intraokular .Untuk melihat sesuatu objek dengan jelas, mata perlu berakomodasi. Akomodasi berlaku apabila kita melihat objek dalam jarak jauh atau terlalu dekat. Etiologi miopia dipengaruhi berbagai faktor, antara lain : 1. Genetika (Herediter) Penelitian genetika menunjukkan bahwa miopia ringan dan sedang biasanya bersifat poligenik, sedangkan miopia berat bersifat monogenik. Penelitian pada pasangan kembar monozigot menunjukkan bahwa jika salah satu dari pasangan kembar ini menderita miopia, terdapat risiko sebesar 74 % pada pasangannya untuk menderita miopia juga dengan perbedaan kekuatan lensa di bawah 0,5 D. 2. Nutrisi Nutrisi diduga terlibat pada perkembangan kelainan-kelainan refraksi. Penelitian di Afrika menunjukkan bahwa pada anak-anak dengan malnutrisi yang berat terdapat prevalensi kelainan refraksi (ametropia, astigmatisma, anisometropia) yang tinggi. 3. Tekanan Intraokuler Peningkatan tekanan intraokuler atau peningkatan tekanan vena diduga dapat menyebabkan jaringan sklera teregang. Hal ini ditunjang oleh penelitian pada monyet, yang mana ekornya digantung sehingga kepalanya terletak di bawah. Pada monyetmonyet tersebut ternyata timbul miopia. 2.1.4 Diagnosis Pasien dengan miopia akan menyatakan melihat jelas bila dekat malahan melihat terlalu dekat, sedangkan melihat jauh kabur atau disebut pasien adalah rabun jauh. 7

Pasien dengan miopia akan memberikan keluhan sakit kepala, sering disertai dengan juling dan celah kelopak yang sempit. Seseorang miopia mempunyai kebiasaan memicingkan matanya untuk mencegah aberasi sferis atau untuk mendapatkan efek lubang kecil. Pasien miopia mempunyai pungtum remotum yang dekat sehingga mata selalu dalam atau berkedudukan konvergensi yang akan menimbulkan keluhan astenopia konvergensi. Bila kedudukan mata ini menetap, maka penderita akan terlihat juling ke dalam atau esoptropia. Pada pemeriksaan funduskopi terdapat miopik kresen yaitu gambaran bulan sabit yang terlihat pada polus posterior fundus mata miopia, yang terdapat pada daerah papil saraf optik akibat tidak tertutupnya sklera oleh koroid. Pada mata dengan miopia tinggi akan terdapat pula kelainan pada fundus okuli seperti degenerasi makula dan degenerasi retina bagian perifer. Pengujian atau test yang dapat dilakukan dengan pemeriksaan mata secara umum atau standar pemeriksaan mata, terdiri dari : 1. Uji ketajaman penglihatan pada kedua mata dari jarak jauh (Snellen) dan jarak dekat (Jaeger). 2. Uji pembiasan, untuk menentukan benarnya resep dokter dalam pemakaian kaca mata. 3. Uji penglihatan terhadap warna, uji ini untuk membuktikan kemungkinan ada atau tidaknya kebutaan. 4. Uji gerakan otot-otot mata. 5. Pemeriksaan celah dan bentuk tepat di retina. 6. Mengukur tekanan cairan di dalam mata. 7. Pemeriksaan retina. 2.1.5 Tatalaksana Koreksi miopia dengan menggunakan lensa konkaf atau lensa negatif, perlu diingat bahwa cahaya yang melalui lensa konkaf akan disebarkan. Karena itu, bila permukaan refraksi mata mempunyai daya bias terlalu besar, seperti pada miopia, kelebihan daya bias ini dapat dinetralisasi dengan meletakkan lensa sferis konkaf di depan mata. Besarnya kekuatan lensa yang digunakan untuk mengkoreksi mata miopia ditentukan dengan cara trial and error, yaitu dengan mula-mula meletakkan sebuah lensa kuat dan kemudian diganti dengan lensa yang lebih kuat atau lebih lemah sampai 8

memberikan tajam penglihatan yang terbaik.Pasien miopia yang dikoreksi dengan kacamata sferis negatif terkecil yang memberikan ketajaman penglihatan maksimal. Sebagai contoh bila pasien dikoreksi dengan -3.00 dioptri memberikan tajam penglihatan 6/6, demikian juga bila diberi sferis -3.25 dioptri, maka sebaiknya diberikan koreksi -3.00 dioptri agar untuk memberikan istirahat mata dengan baik setelah dikoreksi. 2.1.6 Komplikasi 1. Ablasio retina Resiko untuk terjadinya ablasio retina pada 0 sampai (-4,75) D sekitar 1/6662.Sedangkan pada (- 5) sampai (-9,75) D risiko meningkat menjadi 1/1335.Lebih dari (-10) D risiko ini menjadi 1/148. Dengan kata lain penambahan faktor risiko pada miopia lebih rendah tiga kali sedangkan miopia tinggi meningkat menjadi 300 kali. 2. Vitreal Liquefaction dan Detachment Badan vitreus yang berada di antara lensa dan retina mengandung 98% air dan 2% serat kolagen yang seiring pertumbuhan usia akan mencair secara perlahan-lahan, namun proses ini akan meningkat pada penderita miopia tinggi. Halini berhubungan dengan hilangnya struktur normal kolagen. Pada tahap awal, penderita akan melihat bayangan-bayangan kecil (floaters). Pada keadaan lanjut, dapat terjadi kolaps badan viterus sehingga kehilangan kontak dengan retina. Keadaan ini nantinya akan menimbulkan risiko untuk terlepasnya retina dan menyebabkan kerusakan retina. Vitreus detachment pada miopia tinggi terjadi karena luasnya volume yang harus diisi akibat memanjangnya bola mata. 3. Miopik makulopati Dapat terjadi penipisan koroid dan retina serta hilangnya pembuluh darah kapiler pada mata yang berakibat atrofi sel-sel retina sehingga lapangan pandang berkurang. Dapat juga terjadi perdarahan retina dan koroid yang bisa menyebabkan berkurangnya lapangan pandang. Miopi vaskular koroid atau degenerasi makular miopia juga merupakan konsekuensi dari degenerasi makular normal dan ini disebabkan oleh pembuluh darah yang abnormal yang tumbuh di bawah sentral retina.

9

4. Glaukoma Risiko terjadinya glaukoma pada mata normal adalah 1,2%, pada miopia sedang 4,2%, dan pada miopia tinggi 4,4%. Glaukoma pada miopia terjadi dikarenakan stres akomodasi dan konvergensi serta kelainan struktur jaringan ikat penyambung pada trabekula. 5. Katarak Lensa pada miopia kehilangan transparansi. Dilaporkan bahwa pada orang dengan miopia, onset katarak muncul lebih cepat. (Nurchaliza Hazaria Siregar, 2008)

2.2. Hipermetropia (Rabun Jauh) Adalah kelainan refraksi dimana sinar sejajar uyang masuk ke mara dalam keadaan istirahat (tanpa akomodasi) akan dibiaskan membentuk bayangan di belakang retina. Hal ini dapat disebabkan karena berkurangnya panjang sumbu (hipermetropia aksial), seperti yang terjadi pada kelainan congenital tertentu , hipermetropia kurvatura karena kurvatura kornea atau lensa yang lebih lemah daripada normal, dan hipermetropia indeks yang terjadi karena menurunnya indeks bias refraksi, seperti yang terjadi pada afakia. 2.2.1 Gejala klinis Gejala klinis hipermetropia meliputi: 1. Penglihatan jauh kabur, terutama pada hipermetropia 3D atau lebih, hipermetropia pada orang tua dimana amplitude akomodasinya menurun. 2. Penglihatan dekat kabur lebih awal, terutama bila lelah, bahan cetakan kurang terang atau penerangan kurang. 3. Sakit kepala terutama daerah frontal dan makin kuat pada penggunaan mata yang lama dan membaca dekat. 4. Penglihatan tidak enak (astenopia akomodatif=eye strain) terutama bila melihat pada jarak yang tetap dan diperlukan penglihatan jelas pada jangka waktu yang lama, misalnya menonton tv dll, terjadi astenopia akomodatifa yaitu keluhan nyeri sekitar mata, mata panas, nrocoh, yang disebabkan karena mata terus berakomodasi. 5. Mata sensitive terhadap sinar (karena mata dalam kondisi lelah) 10

6. Spame akomodatif yang menimbulkan pseudomiopia (setelah melihat dekat kemudian melihat jauh, akomodasi mata tidak menghilang, sehingga penglihatan jauh menjadi kabur, seolah-olah terjadi myopia). Jadi pada penderita dengan keluhan penglihatan jauh kabur, namun dari anamnesis keluhan astenopia/ perasaan penglihatan yang tidak enak dirasakan lebih dominan, perlu dicurigai sebagai pseudomiopia. Cara pemeriksaannya adalah dengan obat siklopegik. 7. Perasaan mata juling karena akomodasi yang berlebihan akan diikuti konvergensi yang berlebihan pula. Esoforia, terjasi gejala trias parasimpatis nII, yaitu Akomodasi Miosis konvergensi

2.2.2 Klasifikasi Klasifikasi hipermetropia berdasakan kemampuan akomodasi, dibagi menjadi : 1. Hipermetropia Laten Biasanya ringan,