Respiracijska insuficijencija

Domina Petrić,

Studentica IV.godine Medicine

Definicija respiracijske insuficijencije (RI)

• Stanje u kojem organizam ne može osigurati adekvatnu oksigenaciju tkiva i zadovoljavajuću eliminaciju CO2.

• RTG toraksa,AP:normalna pluća

Etiologija i patogeneza RI

• Uvjeti za adekvatnu izmjenu plinova između stanica organizma i okoline su normalno funkcioniranje dišnih organa i kardiovaskularnog sustava,uredna struktura i koncentracija hemoglobina (Hgb) te uredan sastav udahnutog zraka.

• Izmjena O2 i CO2 se događa između zraka u alveolama i krvi u plućnim kapilarama za što je potrebna adekvatna ventilacija,perfuzija,difuzija i sukladan odnos ventilacije i perfuzije.

• Normalno anatomski mrtvi prostor čini 30% udahnutog zraka tj.prosječno 150mL zraka po udahu.

• Normalna frekvencija disanja je 12-16 puta u minuti. • Minutna ventilacija iznosi u prosjeku 7L/min od čega 2L otpada na mrtvi

prostor.• Najvažniji patofiziološki mehanizmi koji dovode do RI su hipoventilacija

alveola,nerazmjer ventilacije i perfuzije te porast intrapulmonalnog D-L shunta.

• RI mogu uzrokovati i smanjena difuzija te smanjen pO2 u udahnutom zraku.

Etiologija i patogeneza RI

• Kad je minutna ventilacija nedovoljna za adekvatnu izmjenu plinova (hipoventilacija) raste pCO2 ,smanjuje se pO2 što dovodi do hipoksemije i hiperkapnije.

• Za hipoventilaciju je karakteristično da se arterijske vrijednosti paCO2 i paO2 mijenjaju u gotovo jednakim apsolutnim iznosima.

• U hipoventilaciji alveolarno-arterijski gradijent O2 je normalan (10-30mmHg).

• Hipoventilacijski sindrom može nastati zbog poremećaja autonomne (metaboličke) kontrole disanja na razini receptora,neurona i moždanog debla ili kralježnice,zatim zbog bolesti respiracijskih mišića,stijenke prsnog koša,dišnih puteva i pluća.

• Hipoventilacija se definira kao porast paCO2 iznad 5,8kPa (43mmHg),a klinički je značajna kad je paCO2 između 6,7 i 10,7kPa (50 i 80mmHg).

• Normalno je omjer V/Q 0,8.

• Nerazmjer V/Q je najćešći uzrok klinički značajne hipoksemije.

Etiologija i patogeneza RI• Nizak omjer V/Q nastaje u KOPB i astmi,iznimno u stanjima s prekomjernom

perfuzijom normalno ventiliranih dijelova pluća (teška PE).• Visoki omjer V/Q tipičan je za PE,a najčešće nastaje zbog emfizema.• Iscrpljivanje regulacijskih i kompenzacijskih mehanizama respiracije

pogoršava hiperkapniju i dovodi do respiracijske acidoze.• Intrapulmonalno miješanje neoksigenirane s oksigeniranom krvi nastaje kao

posljedica protoka krvi kroz plućne kapilare smještene u stijenkama alveola koje nisu ventilirane što se najčešće događa kod opsežne pneumonije i atelektaze plućnog parenhima te kod plućnog edema kad su alveole ispunjene transudatom uslijed popuštanja srca ili upalnim eksudatom kod ARDS.

• Hipoksija u slabo ventiliranim alveolama uzrokuje porast plućne vaskularne rezistencije pa se smanjuje lokalna perfuzija,poboljšava V/Q i smanjuje shunt.

• Smanjenje difuzije nastaje u opsežnim i uznapredovalim BPI.• Smanjen pO2 u udahnutom zraku je karakterističan za udisanje toksičnih

plinova i boravak na velikoj nadmorskoj visini.

Podjela RI

• ARI (akutna RI) se prezentira po život opasnim poremećajima respiracijskih plinova i acidobaznog statusa.Hipoksemija je klinički značajna kad je PaO2 manji od 8,0kPa (60mmHg).Hiperkapnija je klinički značajna kad je PaCO2 veći od 6,7kPa (50mmHg).

• U početku ARI razvija se metabolička alkaloza.

• Prestankom hiperventilacije razvija se respiracijska acidoza.Acidozi pridonosi anaerobni metabolizam s povećanom proizvodnjom piruvata i laktata.

• U slučaju naglog prestanka disanja odmah se razvija respiracijska acidoza.

• Za ARI je uobičajen pH<7,3.

• Hipoksemija ispod 4,0kPa (30mmHg) uzrokuje ireverzibilna oštećenja tkiva.

• Hipoksija uzrokuje vazodilataciju i povećanje SMV što može ugroziti srčane bolesnike.

• ARI spada u hitna stanja.Može nastati akutizacijom KRI (kronična RI).

Najčešći uzroci ARI

• Poremećaji SŽS:intoksikacija lijekovima (sedativi,anestetici,narkotici,antikonvulzivi),otrovanje alkoholom,CV inzult,traume i tumori mozga,meningitis i encefalitis,epi status

• Poremećaji PŽS i respiracijskih mišića:miastenija gravis,tetanus,poliomijelitis,Guillain-Barreov sindrom

• Ozljede prsnog koša i pleure:torakotomija,frakture rebara,prsne kosti i torakalne kralježnice,pneumotoraks,likvidotoraks,pneumomedijastinum

• Poremećaji bronha i pluća:akutna opstrukcija dišnih putova,pneumotoraks,masivna bilateralna pneumonija,edem pluća,atelektaze,ARDS,akutni alveolitis,PE,otrovanje CO...

• Ekstrapulmonalni poremećaji:sepsa,insuficijencija jetre i bubrega,peritonitis

• ARI može biti hipoksemijskog oblika (normalan ili snižen pCO2) i hiperkapnijskog oblika (povišen pCO2)

KRI

• Stanje izolirane hipoksemije sa paO2 ispod 9,3kPa (70mmHg) ili hipoksemije udružene s hiperkapnijom,paCO2 iznad 6,0kPa (45mmHg) uzrokovane dugotrajnom bolesti organa i tkiva koji sudjeluju u respiraciji.

• Razvija se danima ili mjesecima.• Najčešći uzroci su KOPB,astma,bronhiolitis,bronhiektazije;bolesti

respiracijskih mišića i živaca,deformacije prsnog koša;lobektomija,pulmektomija,sarkoidoza,pneumonitisi;IPF,pneumokonioze,kolagenoze;PE,obliteracija ili smanjenje krvnog žilja u plućima...

• U RH je prihvaćena klasifikacijska podjela KRI prema Rossieru i suradnicima na latentnu i manifestnu KRI.

• Manifestna KRI može biti parcijalna (hipoksemija) i globalna (uz hipoksemiju postoji i hiperkapnija).

• Parcijalna KRI nastaje zbog difuzijskih i distribucijskih poremećaja te zbog D-L shunta.

• Dekopenzaciju KRI uzorkuju akutne upale dišnog sustava;nekontrolirana terapija kisikom,morfin,fenobarbiton,meprobamat i dr.;intenzivna primjena diuretika;febrilna stanja;hipertireoza;pneumotoraks i kirurški zahvati.

Klinička slika ARI

• Dispneja,tahipneja,tahikardija,često poremećaj svijesti su prvi simptomi.

• Smanjenje intelektualne sposobnosti i mišićna slabost nastaje zbog hipoksije.

• Tetanički grčevi nastaju kao poslijedica respiracijske alkaloze i hipokapnije.

• Respiracijska acidoza i hiperkapnija uzrokuju cerebralnu vazodilataciju i povećanje intrakranijskog tlaka.Pacijenti su dezorijentirani,nemirni,poslije su somnolentni,soporozni sve do nastanka kome.

• Klinički znakovi šoka javljaju se kad se iscrpe kompenzacijski mehanizmi.

• Srčane aritmije,erozivni gastritis,akutni stresni ulkus mogu nastati u ARI.

• Komplikacije ARI su PE,pneumonija,barotrauma;hipotenzija,aritmije,ishemija miokarda,srčana dekompenzacija;stresni ulkusi,krvarenja,ileus,komplikacije parenteralne prehrane;akutno zatajivanje bubrega;hospitalne infekcije.

Klinička slika KRI

• Simptomi i znakovi u početku često neprepoznati.• Zaduha i kašalj su respiracijski simptomi.• Sekundarna policitemija i cijanoza nastaju zbog pojačane proizvodnje

eritropoetina uslijed hipoksije.• Umor,letargija,neaktivnost,smanjenje mentalne sposobnosti,smanjeno

podnošenje tjelesnih opterećnja,razdražljivost,smetenost,dnevna pospanost,nesanica,smetnje vida,disgrafija,podrhtavanje mišića,lepršavi tremor ispruženih šaka,pojava patoloških refleksa,senzorni ispadi,epileptiformne konvulzije i koma su neuropsihički znakovi.

• Tahikardija,tahiaritmija,hipertenzija,terminalno hipotenzija,dekompenzacija kroničnog plućnog srca s pojavom proširenih jugularnih vena,hepatomegalijom,ascitesom i perifernim edemima su kardiovaskularni simptomi.

• Tijek KRI je progredijentan.Učestali recidivi plućnih infekcija dovode do progresije KRI i na kraju do dekompenzacije kroničnog plućnog srca,poremećaja srčanog ritma i trombembolije pluća.

Dijagnoza RI

• Anamnesis et status praesens

• Oksimetrija,plinska analiza arterijske krvi i acidobazni status

• Kardiovaskularni,elektrolitski i metabolički parametri

• Dijagnoza ARI se postavlja pojavom naglih simptoma i hitnoćom samog stanja.

• Dijagnoza KRI se potvrđuje nalazom hipoksemije,s hiperkapnijom u arterijskoj krvi ili bez nje.

• Obavezne su spirometrija i RTG pluća za KRI.

• Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze CV inzult,psihoza i koma različitog uzroka.

Tetanija

Pacijent s KOPB i RI (RTG toraksa,AP)

Pacijent s cističnom fibrozom i RI (RTG toraksa,AP)

Pacijent s Goodpastureovim sindromom i RI(RTG toraksa,AP)

Pacijent s hemangiomatozom pluća i RI (RTG toraksa,AP)

Liječenje RI

• Prva skupina terapijskih postupaka obuhvaća postupke specifičnog liječenja pojedinih bolesti i poremećaja koji su uzrokovali RI (etiološko liječenje).

• Druga skupina terpijskih postupaka je usmjerena na suzbijanje hipoksemije,kontinuiranom oksigenoterapijom.

• Treća skupina terapijskih postupaka obuhvaća prevenciju i liječenje komplikacija respiracijske insuficijencije.

• Liječenje bolesnika s ARI se provodi u JIL-u.

• Nepovoljni prognostički pokazatelji su dob,težina RI,komorbiditet,kaheksija i komplikacije nastale tijekom liječenja.

• KRI se u pravilu liječi kod kuće.Akutizacija i egzacerbacija KRI zahtijevaju bolničko liječenje.

• Bolesnici s kroničnom globalnom RI i dekompenziranim plućnim srcem umiru unutar 4-5 g.

Literatura:B.Vrhovac,B.Jakšić,Ž.Reiner,B.Vucelić ˝Interna medicina˝