REJYONAL ANESTEZİ REJYONAL ANESTEZİ VE VE

ANTİKOAGÜLAN ANTİKOAGÜLAN TEDAVİTEDAVİ

Dr. Serap ÇELİKDr. Serap ÇELİK

Prof. Dr. Dilek MEMİŞProf. Dr. Dilek MEMİŞ

Pıhtılaşma mekanizmalarıPıhtılaşma mekanizmaları TrombozTromboz Hasta gruplarıHasta grupları HeparinHeparin DMAHDMAH Oral antikoagülanlarOral antikoagülanlar Antitrombosit ilaçlarAntitrombosit ilaçlar TrombolitiklerTrombolitikler TiklopidinTiklopidin İloprostİloprost

Ekstrensek yolEkstrensek yolDoku Travması

Doku Faktörü

Aktif Faktör X

VII VIIa

Trombosit Fosfolipidleri

Protrombin Aktivatörü

Protrombin Trombin

X

V

Ca++

Ca++Ca++

İntrensek Yolİntrensek YolKanda travma Kollajenle

temas

XII Aktif faktör XII

XI Aktif faktör XI

IX Aktif faktör IX

X Aktif faktör X

VIIIaCa++

VIII

HMV kininojen, prekallikrein

Trombosit fosfolipidl

eri

Trombin

V

Ca++

Ca++

Protrombin

aktivatörüTrombi

nProtrombi

n Ca++

TROMBOZTROMBOZ KKan damarları içinde an damarları içinde

kandaki maddelerden oluşan kandaki maddelerden oluşan

katı bir kitledir.katı bir kitledir.

Fibrin tarafından bir arada tutulan Fibrin tarafından bir arada tutulan

alyuvarları, trombositleri ve akyuvarları alyuvarları, trombositleri ve akyuvarları içerir. içerir.

stazstaz

vasküler injürivasküler injürihiperkoagülabilitehiperkoagülabilite

Virchow triadıVirchow triadı

AnesteziAnesteziveve

Antikoagülan Tedavi Alan HastaAntikoagülan Tedavi Alan Hasta

Kronik antikoagüsyon gerektiren Kronik antikoagüsyon gerektiren medikal problemi olan hastalarmedikal problemi olan hastalar

Perioperatif tromboembolizm proflaksisi Perioperatif tromboembolizm proflaksisi gereken hastalar (genel cerrahi, gereken hastalar (genel cerrahi, ortopedi ve üroloji operasyonu ortopedi ve üroloji operasyonu geçirecek olan hastalar)geçirecek olan hastalar)

ANTİKOAGÜLAN İLAÇLARANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR

Standart heparin (unfraksiyone-UFH)Standart heparin (unfraksiyone-UFH)

Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH)Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH)

Oral antikoagülanlar (Warfarin)Oral antikoagülanlar (Warfarin)

Antitrombosit ilaçlar (Aspirin, NSAİİ)Antitrombosit ilaçlar (Aspirin, NSAİİ)

TrombolitiklerTrombolitikler

DiğerDiğer

Standart HeparinStandart Heparin

Heparin, doğal bir antikoagülandır.Heparin, doğal bir antikoagülandır. Antitrombin III’ü potansiyalize eder.Antitrombin III’ü potansiyalize eder.

F Xa, F XIIa, F XIa, F IXa, F Xa, F XIIa, F XIa, F IXa,

F IIa (trombin)’i inhibe eder.F IIa (trombin)’i inhibe eder.

Standart HeparinStandart Heparin

Çeşitli uzunlukta mukopolisakkarid Çeşitli uzunlukta mukopolisakkarid

zincirlerin heterojen karışımıdır.zincirlerin heterojen karışımıdır.

Molekül ağırlığı 2000 - 40 000 daltonMolekül ağırlığı 2000 - 40 000 dalton

(15000 - 20 000) arasındadır.(15000 - 20 000) arasındadır.

Zincirlerin sadece 1/3’ü AT III’ü bağlayıcı Zincirlerin sadece 1/3’ü AT III’ü bağlayıcı

bölge taşır.bölge taşır.

Standart HeparinStandart Heparin İV. ya da SC. uygulanır.İV. ya da SC. uygulanır. GİS emilimi kötüdür.GİS emilimi kötüdür. İM. uygulamadan kaçınılmalıdır (hematom).İM. uygulamadan kaçınılmalıdır (hematom). Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)

ile değerlendirilir.ile değerlendirilir. Protamin sülfat ile antikoagulan etkileri geri Protamin sülfat ile antikoagulan etkileri geri

döndürülebilir.döndürülebilir. Yarı ömrü 1 saattir (1.5 -2 saat).Yarı ömrü 1 saattir (1.5 -2 saat).

Standart HeparinStandart Heparin

İV. HeparinİV. Heparin

Etkisi 5 dakikada Etkisi 5 dakikada maksimummaksimum

Etkisi 1.5-2 saat Etkisi 1.5-2 saat sonra ortadan kalkarsonra ortadan kalkar

ACT ya da aPTT ACT ya da aPTT izlenmeliizlenmeli

aPTT 2-4 kat uzaraPTT 2-4 kat uzar

SC. HeparinSC. Heparin

Etki 40-50 dakikada Etki 40-50 dakikada maksimummaksimum

Etkisi 4-6 saat sonra Etkisi 4-6 saat sonra ortadan kalkarortadan kalkar

aPTT normal aPTT normal sınırlardasınırlarda

Rejyonal Girişim ve HeparinRejyonal Girişim ve Heparin İV.HEPARİNİV.HEPARİN Rejyonal girişimden Rejyonal girişimden 60 dk60 dk sonra sonra

iv.heparin yapılmalıiv.heparin yapılmalı Heparinin etkisi ACT ya da aPTT ile Heparinin etkisi ACT ya da aPTT ile

kontrol edilmelikontrol edilmeli1.5-2 katı olmalı1.5-2 katı olmalı Kateter çıkarılması son heparin Kateter çıkarılması son heparin

dozundan dozundan 2-4 saat2-4 saat sonra yapılmalı sonra yapılmalı

Rejyonal Girişim ve HeparinRejyonal Girişim ve Heparin

SC. HEPARİNSC. HEPARİN

4 saat4 saat süreyle rejyonal girişim, kateter süreyle rejyonal girişim, kateter yerleştirilmesi ya da çekilmesi yerleştirilmesi ya da çekilmesi yapılmamalıyapılmamalı

Kateter çekildikten sonra Kateter çekildikten sonra 12 saat12 saat süreyle ekstremitenin duyu ve motor süreyle ekstremitenin duyu ve motor fonksiyonları izlenmelifonksiyonları izlenmeli

Rejyonal Girişim ve iv.HeparinRejyonal Girişim ve iv.Heparin

Heparin + Santral blokHeparin + Santral blok

3164 sürekli epidural3164 sürekli epidural

847 sürekli spinal847 sürekli spinal

Kateter iv.heparin Kateter iv.heparin 24 saat heparinizasyon 24 saat heparinizasyon

heparinden 1 saat önce kateter çekilmişheparinden 1 saat önce kateter çekilmiş

SPİNAL ve EPİDURAL HEMATOM YOKSPİNAL ve EPİDURAL HEMATOM YOKRao TLK,El-Etr AA,

Anesthesiology 1981;55:618-21

Rejyonal Girişim ve sc.HeparinRejyonal Girişim ve sc.Heparin

Spinal AnesteziSpinal Anestezi

Epidural AnesteziEpidural Anestezi

HEMATOM YOKHEMATOM YOK

Anaesthesia 1989;44:67-76Anaesthesist 1993;32:8Ann Fr Anesth Reanim 1991;10:284

Düşük Molekül Ağırlıklı HeparinDüşük Molekül Ağırlıklı Heparin(DMAH)(DMAH)

Heparinin kimyasal ve enzimatik Heparinin kimyasal ve enzimatik işlemlerle farklı molekül ağırlıklarında işlemlerle farklı molekül ağırlıklarında fragmanlara ayrılmasıyla elde fragmanlara ayrılmasıyla elde edilmişlerdir.edilmişlerdir.

Molekül ağırlıkları 4000-6500 daltonMolekül ağırlıkları 4000-6500 dalton AT III ve Faktör Xa inhibisyonu yapar.AT III ve Faktör Xa inhibisyonu yapar. Anti - Xa etkisi belirgindir.Anti - Xa etkisi belirgindir. Trombositler üzerine etkisi yoktur.Trombositler üzerine etkisi yoktur.

Düşük Molekül Ağırlıklı HeparinDüşük Molekül Ağırlıklı Heparin(DMAH)(DMAH)

Monitörizasyon gerektirmezlerMonitörizasyon gerektirmezler Etkisi aPTT ile değerlendirilemezEtkisi aPTT ile değerlendirilemez Etkiyi gösteren anti-Xa aktivitesidirEtkiyi gösteren anti-Xa aktivitesidir Kanama riskini belirlemede değeri Kanama riskini belirlemede değeri

yoktur.yoktur.

REJYONAL GİRİŞİMLERDE REJYONAL GİRİŞİMLERDE

YOL GÖSTERİCİ DEĞİLYOL GÖSTERİCİ DEĞİL

SubkutanSubkutan SC.DMAH SC.DMAH 12-24 saat12-24 saat aralıklı kullanılır aralıklı kullanılır Yarılma ömrü Yarılma ömrü 4-6 saat4-6 saattirtir SC.DMAH etkisi uygulamadan SC.DMAH etkisi uygulamadan 3-4 saat3-4 saat

sonra maksimumsonra maksimum Anti-Xa düzeyi Anti-Xa düzeyi 12 saat12 saat süreyle başlangıç süreyle başlangıç

değerinin % 50’sidir. değerinin % 50’sidir.

Düşük Molekül Ağırlıklı HeparinDüşük Molekül Ağırlıklı Heparin(DMAH(DMAH))

DMAHDMAH DozDoz Verilme ŞekliVerilme Şekli

Enoksaparin(Enoksaparin(Clexane, Clexane, LovenoxLovenox))

1 mg (100ü) /kg1 mg (100ü) /kg 2 x 1 / 24 2 x 1 / 24 saatsaat

Nadroparin Nadroparin ((FraksiparinFraksiparin))

175 IU/kg175 IU/kg 1 x 1 / 24 1 x 1 / 24 saatsaat

Nadroparin Nadroparin ((FraksiparinFraksiparin))

55 kg 12,500 IU55 kg 12,500 IU 2 x 1 / 24 2 x 1 / 24 saatsaat

Nadroparin Nadroparin ((FraksiparinFraksiparin))

55-80 KG 15,000 55-80 KG 15,000 IUIU

2 x 1 / 24 2 x 1 / 24 saatsaat

Dalteparin (Dalteparin (FragminFragmin)) 120 IU/kg120 IU/kg 2 x 1 / 24 2 x 1 / 24

saatsaat

Dalteparin (Dalteparin (FragminFragmin)) 200 IU/kg200 IU/kg 1 x 1 / 24 1 x 1 / 24

saatsaat

Tinzaparin (Tinzaparin (InnohepInnohep)) 175 IU/kg175 IU/kg 1 x 1 / 24 1 x 1 / 24

saatsaat

Ardeparin (Ardeparin (NormifloNormiflo)) 130 IU/kg130 IU/kg 2 x 1 / 24 2 x 1 / 24

saatsaat

Rejyonal Girişim ve DMAHRejyonal Girişim ve DMAH Önerilen TEK DOZ SPİNAL Önerilen TEK DOZ SPİNAL

ANESTEZİ ANESTEZİ Rejyonal girişim son DMAH dozundanRejyonal girişim son DMAH dozundan

Kateterin çekilmesiKateterin çekilmesi Sonraki DMAH dozu Sonraki DMAH dozu

girişimdengirişimden kateterin çekilmesindenkateterin çekilmesinden

2 saat sonra2 saat sonra

12-24 saat sonra12-24 saat sonra

Rejyonal Girişim ve DMAHRejyonal Girişim ve DMAHDMAH DMAH

veve

Spinal – EpiduralSpinal – Epidural

Sürekli epidural 1/ 3100Sürekli epidural 1/ 3100

Spinal anestezi 1/ 41000Spinal anestezi 1/ 41000

Anesthesiology 2001;94(5):888-906Clin Geriatric Med 2001;17(1):71-92Thromb Res 2001;1000(1):141-54

Antitrombosit İlaçlarAntitrombosit İlaçlar AspirinAspirin

NSAİİNSAİİ

DipiridamolDipiridamol

TiklopidinTiklopidin

KlopidogrelKlopidogrel

DekstranDekstran

-blokerler-blokerler ProstasiklinProstasiklin Balık yağıBalık yağı -laktam -laktam

antibiyotiklerantibiyotikler E vitaminiE vitamini CaCa+2+2 kanal kanal

blokerleriblokerleri

Antitrombosit İlaçlarAntitrombosit İlaçlarAspirinAspirin

GİS emilir, GİS emilir, 30 dk30 dk plazmada pik yapar. plazmada pik yapar.

Plazma yarılanma ömrü Plazma yarılanma ömrü 15-20 dk15-20 dk’dır.’dır.

Trombosit inhibisyonu Trombosit inhibisyonu 10 gün10 güne kadar e kadar

devam eder.devam eder.

Aspirinin son dozundan Aspirinin son dozundan 5-6 gün5-6 gün sonra sonra

dolaşımdaki trombositlerin % 50’sinin dolaşımdaki trombositlerin % 50’sinin

fonksiyonları normale döner.fonksiyonları normale döner.

Antitrombosit İlaçlarAntitrombosit İlaçlarAspirinAspirin

60-325 mg 60-325 mg ANTİTROMBOTİKANTİTROMBOTİK

325-650 mg 325-650 mg ANTİPİRETİK ve ANTİPİRETİK ve ANALJEZİK ANALJEZİK

2000-6000 mg 2000-6000 mg ANTİROMATİZMALANTİROMATİZMAL

Antitrombosit İlaçlarAntitrombosit İlaçlarNSAİİNSAİİ

Trombosit siklooksijenaz aktivitesini Trombosit siklooksijenaz aktivitesini

inhibe ederler.inhibe ederler.

Siklooksijenaz aktivitesinin Siklooksijenaz aktivitesinin % 70-85% 70-85’ni ’ni

inhibe ederler.inhibe ederler.

Son NSAİİ dozundan Son NSAİİ dozundan 72 saat72 saat sonra sonra

trombosit fonksiyonları normale dönertrombosit fonksiyonları normale döner..

Antitrombosit İlaçlarAntitrombosit İlaçlarNSAİİNSAİİ

COX-2 plateletlerde bulunmaz.COX-2 plateletlerde bulunmaz.

COX-2 inhibitörleri (COX-2 inhibitörleri (refekoksib,celekoksibrefekoksib,celekoksib) )

platelet disfonksiyonuna yol açmaz.platelet disfonksiyonuna yol açmaz.

ADP inhibisyonu ile trombosit ADP inhibisyonu ile trombosit agregasyonunu bozar.agregasyonunu bozar.

İlaç kesildikten 7 gün sonra İlaç kesildikten 7 gün sonra trombosit fonksiyonları normale trombosit fonksiyonları normale döner.döner.

Tiklopidin Tiklopidin veve

KlopidogrelKlopidogrel

Antitrombosit İlaçlar ve AspirinAntitrombosit İlaçlar ve Aspirin

1013 Ortopedik cerrahi1013 Ortopedik cerrahi

805 spinal ve epidural anestezi805 spinal ve epidural anestezi

% 26 preoperatif aspirin kullanıyor% 26 preoperatif aspirin kullanıyor

HEMATOM YOKHEMATOM YOK

Anesth Analg 1990;70:631-4

Antitrombosit İlaçlar ve AspirinAntitrombosit İlaçlar ve Aspirin

1000 Ortopedik cerrahi1000 Ortopedik cerrahi

924 spinal ve epidural anestezi924 spinal ve epidural anestezi

% 21 preoperatif aspirin kullanıyor% 21 preoperatif aspirin kullanıyor

HEMATOM YOKHEMATOM YOK

Anesth Analg 1995;80:303-9

Antitrombosit İlaçlar ve NSAİİAntitrombosit İlaçlar ve NSAİİOrtopedik cerrahiOrtopedik cerrahi

Aspirin ve NSAİİAspirin ve NSAİİ

Spinal – EpiduralSpinal – Epidural

Anestezi ve KateterAnestezi ve Kateter

HEMATOM YOKHEMATOM YOK

Reg Anesth Pain Med 2003;28:172-97Reg Anesth Pain Med 2004;(suppl 11):1-11

Antitrombosit İlaçlar & NSAİİAntitrombosit İlaçlar & NSAİİ35 y, NSAİİ kullanıyor35 y, NSAİİ kullanıyor

ArtroskopiArtroskopi

Kolay ve non-travmatik epidural kateterKolay ve non-travmatik epidural kateter

Operasyon sonu vasküler penetrasyon Operasyon sonu vasküler penetrasyon nedeniyle kateter çıkarılıyornedeniyle kateter çıkarılıyor

iv.Ketorolak 30 mgiv.Ketorolak 30 mg

Sırt ağrısı,motor zayıflıkSırt ağrısı,motor zayıflık

MR’da hematom ve cerrahi MR’da hematom ve cerrahi

Anesth Analg 2002;94:77-78

Antitrombosit İlaçlar ve NSAİİAntitrombosit İlaçlar ve NSAİİ

63 y, Ibuprofen63 y, Ibuprofen

Total diz artroplastisiTotal diz artroplastisi

++

Epidural anesteziEpidural anestezi

hematomhematom

Anesthesiology 2001;95:1031-33

ORAL ANTİKOAGÜLANLARORAL ANTİKOAGÜLANLAR(Warfarin(Warfarin))

Coumarin grubuCoumarin grubu

Kronik antikoagülasyonKronik antikoagülasyon

Hem intrensek hem ekstrensek yolu etkilerHem intrensek hem ekstrensek yolu etkiler

Etkisi K vitamini ve Taze donmuş plazma ile Etkisi K vitamini ve Taze donmuş plazma ile

geri döndürülürgeri döndürülür

ORAL ANTİKOAGÜLANLARORAL ANTİKOAGÜLANLAR(Warfarin)(Warfarin)

F IIF II F VIIF VII F IXF IX F X vitamin K bağımlı faktörleriF X vitamin K bağımlı faktörleri

Protein CProtein C Protein S antikoagülan proteinleri Protein S antikoagülan proteinleri

inhibe ederinhibe eder

ORAL ANTİKOAGÜLANLARORAL ANTİKOAGÜLANLAR(Warfarin)(Warfarin)

Yarı ömrü 31-58 saat (Yarı ömrü 31-58 saat (44 saat44 saat)) Etkisi 48-120 saat (Etkisi 48-120 saat (36-72 saat36-72 saat) sonra ) sonra

başlar.başlar. Heparin ile birlikte 5-7 gün kullanılır, Heparin ile birlikte 5-7 gün kullanılır,

sonra warfarin ile tedaviye devam edilir.sonra warfarin ile tedaviye devam edilir.

Etkisi Etkisi protrombin zamanı (PTZ)protrombin zamanı (PTZ)

international normalized ratio(INR)international normalized ratio(INR)

Rejyonal Girişim & WarfarinRejyonal Girişim & Warfarin

Oral antikoagülanOral antikoagülan

++

Santral bloklarSantral bloklar

==

KONTRENDİKASYONKONTRENDİKASYON

Rejyonal Girişim ve WarfarinRejyonal Girişim ve Warfarin

48 saat öncesinden ilaç 48 saat öncesinden ilaç kesilmelidirkesilmelidir..

Etkisinin uzayabileceği Etkisinin uzayabileceği unutulmamalıdırunutulmamalıdır..

Blok uygulaması ya da kateter Blok uygulaması ya da kateter

çekilmesinden önce PTZ ve INR çekilmesinden önce PTZ ve INR

bakılmalıdırbakılmalıdır..

INR 1.4 INR 1.4

24 saat süreyle nörolojik 24 saat süreyle nörolojik kontrol kontrol

yapılmalıdıryapılmalıdır..

Rejyonal Girişim ve WarfarinRejyonal Girişim ve Warfarin

F VII düzeyini yansıtır.F VII düzeyini yansıtır. F VII’nin yarılanma ömrü F VII’nin yarılanma ömrü

kısadır (6-8 saat).kısadır (6-8 saat). F II ve X’un yarılanma F II ve X’un yarılanma

ömrü 4-6 gündür.ömrü 4-6 gündür.

INR

INR normal olsa da, F II ve X yeterli pıhtılaşma sağlayacak düzeyde değildir.

Rejyonal Girişim ve WarfarinRejyonal Girişim ve Warfarin

WarfarinWarfarin

459 ortopedi459 ortopedi

Spinal Anestezi ve Epidural AnesteziSpinal Anestezi ve Epidural Anestezi

HEMATOM YOKHEMATOM YOK

Reg Anesth 1996;21:503-4

Trombolitikler ve FibrinolitiklerTrombolitikler ve Fibrinolitikler

Amaç, trombozun eritilmesidir.Amaç, trombozun eritilmesidir.

Plazminojen aktivatörüdür.Plazminojen aktivatörüdür.

PE öntanısı varsa kullanılırlar.PE öntanısı varsa kullanılırlar.

Geniş proksimal DVT’da kullanılırlarGeniş proksimal DVT’da kullanılırlar

Trombolitikler ve FibrinolitiklerTrombolitikler ve Fibrinolitikler

Fibrin pıhtılarıFibrin pıhtıları

Fibrin yıkım ürünleriFibrin yıkım ürünleri

Trombosit agregasyonu inhibisyonuTrombosit agregasyonu inhibisyonu

ANTİKOAGÜLAN ETKİANTİKOAGÜLAN ETKİ

Trombolitikler&

Fibrinotilikler

Trombolitikler ve FibrinolitiklerTrombolitikler ve Fibrinolitikler

Trombolitikler Trombolitikler ve ve

FibrinolitiklerFibrinolitikler++

Santral BloklarSantral Bloklar

MUTLAK MUTLAK

KONTRENDİKASYONKONTRENDİKASYON

Santral blok uygulanmışsa;Santral blok uygulanmışsa;

– Nörolojik monitörizasyon uygulanmalıdır.Nörolojik monitörizasyon uygulanmalıdır.

– Muayene aralıkları 2 saati geçmemelidir.Muayene aralıkları 2 saati geçmemelidir.

– LA infüzyonu kesilmeli motor blok kontrolü LA infüzyonu kesilmeli motor blok kontrolü

yapılmalıdır.yapılmalıdır.

– Fibrinojen düzeyi (Fibrinojen düzeyi (pıhtılaşma faktörlerinden en son pıhtılaşma faktörlerinden en son

düzelendüzelen) ölçümü faydalı olabilir.) ölçümü faydalı olabilir.

Trombolitikler ve FibrinolitiklerTrombolitikler ve Fibrinolitikler

İloprostİloprost Pulmoner Hipertansiyon ve Burger Pulmoner Hipertansiyon ve Burger

tedavisinde kullanılır.tedavisinde kullanılır. Vazodilatasyon yapar.Vazodilatasyon yapar. Trombosit agregasyonunu inhibe eder.Trombosit agregasyonunu inhibe eder. İnfüzyon kesildikten 1 saat sonra İnfüzyon kesildikten 1 saat sonra

trombosit fonksiyonları normale döner.trombosit fonksiyonları normale döner.

Spontan hematomlarSpontan hematomlar

Spinal 1:220 000Spinal 1:220 000

Epidural 1:150 000Epidural 1:150 000

Kanama bozukluğu Kanama bozukluğu YOKYOKTravmatik girişim Travmatik girişim YOKYOK

Risk faktörü Risk faktörü YOKYOK

ASA Refresher Courses in Anesthesiology2003;31(1):45-64

Hemorrhagic complications of regional anesthesia

Rejyonel anestezi sonrasında Rejyonel anestezi sonrasında majör komplikasyonlar nadirdir fakat majör komplikasyonlar nadirdir fakat oluştuğu taktirde hastaya ve oluştuğu taktirde hastaya ve anesteziste zarar verir.anesteziste zarar verir.

Preoperatif vizitte hastaların Preoperatif vizitte hastaların medikal öykülerinin ve koagülasyon medikal öykülerinin ve koagülasyon durumlarının dikkatli bir şekilde durumlarının dikkatli bir şekilde değerlendirilmesiyle bunların değerlendirilmesiyle bunların önlenmesi mümkün olabilmektedir.önlenmesi mümkün olabilmektedir.

Kaynaklar:Kaynaklar: Bergqvist D,Wu CL,Neal JM,Anticoagulation and neuroaxial Bergqvist D,Wu CL,Neal JM,Anticoagulation and neuroaxial

regional anesthesia.Reg anest pain Med 2003,28:163-5regional anesthesia.Reg anest pain Med 2003,28:163-5

Gilbert A,Owens BD,Mulroy MF,Epidural hematoma after Gilbert A,Owens BD,Mulroy MF,Epidural hematoma after outpatient epidural anesthesia.Anesth Analg 2002;94:77-8outpatient epidural anesthesia.Anesth Analg 2002;94:77-8

Baker WF,Trombolytic therapy :Clinical applications.Hematol Oncol Baker WF,Trombolytic therapy :Clinical applications.Hematol Oncol Clin North Am 2003;17.283-311Clin North Am 2003;17.283-311

Crowther MA,Wilson S.Vitamin K for the treatment of asymptic Crowther MA,Wilson S.Vitamin K for the treatment of asymptic coagulopathy associated with oral anticoagulant therapy.J Thromb coagulopathy associated with oral anticoagulant therapy.J Thromb 2003;16:692003;16:69

Lange Klinik Anesteziyoloji Lange Klinik Anesteziyoloji Waltier DC.Current issuess in spinal anesthesia.Anesteziology Waltier DC.Current issuess in spinal anesthesia.Anesteziology

2001;94:8882001;94:888

Shandhu H,Morley Forster,Thomboembolik disease and Shandhu H,Morley Forster,Thomboembolik disease and anticoagulation in erderly:prevention of venous anticoagulation in erderly:prevention of venous thromboembolizm.Clin geriatrik Med 2001;17;71-92 thromboembolizm.Clin geriatrik Med 2001;17;71-92

Teşekkürler..Teşekkürler..