BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Klorokuin dan hidroksiklorokuin merupakan obat golongan keluarga

kuinolon yang diberikan sebagai tatalaksana dan profilaksis penyakit malaria.

Selain itu, klorokuin juga digunakan untuk pengobatan pasien dengan

penyakit sistemik seperti Systemic Lupus Erithematous (SLE) dan penyakit

rematoid artritis. Obat klorokuin pada penyakit tersebut digunakan dalam

jangka panjang. Salah satu efek sampingnya adalah keracunan klorokuin yang

bermanifestasi di mata. Kasus pertama keracunan klorokuin muncul pada

tahun 1950. Tahun 1958 Cambiaggi mengatakan terjadi perubahan pigmen

retina pada pasien SLE dengan pengobatan klorokuin jangka panjang. 1

Efek samping pada mata akibat penggunaan klorokuin jangka panjang

adalah kerusakan pada retina yang menyebabkan hilangnya penglihatan dan

penyempitan lapang pandang. Klorokuin mempengaruhi lapisan epitel pigmen

retina, lapisan epitel retina berdegenerasi serta merusak reseptor batang dan

reseptor kerucut pada makula. Efek samping pada mata akibat keracunan

klorokuin disebut dengan klorokuin retinopati atau disebut juga dengan Bull’s

Eye Maculopathy. 2,3,4

1.2 Tujuan

1

2

1.2.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui dan memahami tentang definisi, etiologi, patofisiologi,

gambaran klinis, pemeriksaan, diagnosis dan diagnosis banding,

penatalaksanaan serta prognosis dari klorokuin retinopati.

1.2.2 Tujuan Khusus

Untuk memenuhi salah satu tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit

Mata di RSUD Dr. Drajat Prawiranegara Serang dan sebagai salah satu

persyaratan dalam mengikuti ujian di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakiy

Mata di RSUD Dr. Drajat Prawiranegara Serang.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Klorokuin Retinopati

Efek samping pada mata akibat keracunan klorokuin disebut dengan

klorokuin retinopati atau disebut juga dengan Bull’s Eye Maculopathy.

Kelainan tersebut menimbulkan kerusakan pada retina yang menyebabkan

hilangnya penglihatan serta penyempitan lapang pandang perifer. 2,4

2.2. Anatomi Retina

Retina adalah lapisan-lapisan jaringan saraf yang tipis dan semi transparan

yang melapisi bagian dalam dua pertiga posterior dari dinding bola mata.

Retina berjalan ke anterior sejauh korpus siliaris dan berakhir pada ora serrata.

Ketebalan retina 0.1 mm pada ora serrata dan 0.56 mm pada kutub posterior.

Pada bagian tengah dari retina posterior terdapat makula dengan diameter 5.5

– 6 mm, merupakan daerah yang dibatasi oleh cabang – cabang pembuluh

darah retina temporal. Secara histologis, makula merupakan bagian retina

yang ketebalan lapisan sel ganglionnya lebih dari satu lapis. Secara anatomis,

makula merupakan daerah berdiameter 3 mm yang mengandung pigmen luteal

kuning – xantofil. 2

Di tengah makula, 4 mm ke lateral dari diskus optikus terdapat foveola

yang berdiameter 0.25 mm yang dapat terlihat dengan optalmoskop sebagai

pantulan khusus. Foveola hanya mengadung fotoreseptor kerucut. Fovea

merupakan zona avaskular retina yang berdiameter 1.5 mm pada angiografi

3

flouresens. Secara histologis, fovea adalah daerah yang mengalami penipisan

lapisan inti luar tanpa disertai lapisan parenkim lain. 2

Lapisan – lapisan retina dengan urutan dari dalam ke luar adalah 2,5:

a. Membran limitans interna adalah membran hialin antara retina dan

badan kaca.

b. Lapisan serat saraf adalah lapisan yang banyak mengandung akson –

akson sel ganglion yang berjalan menuju nervus optikus. Di dalam

lapisan ini terdapat pembuluh – pembuluh darah retina.

c. Lapisan sel ganglion.

d. Lapisan pleksiform dalam adalah lapisan aselular tempat bertemunya

sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion.

3

Diskus optikusCabang-cabang dari pembuluh

retina (arteriola dan vena)makula

Gambar 2.1 gambaran retina dengan funduskopiDiakses dari http://www.medicinesia.com/kedokteran-dasar/penginderaan-kedokteran-dasar/anatomimata/. 10

5

e. Lapisan inti dalam terdiri dari badan – badan sel bipolar, sel amakrin,

dan sel horizontal.

f. Lapisan pleksiform luar adalah lapisan yang mengandung sambungan

sel bipolar dan sel horizontal serta sel fotoreseptor.

g. Lapisan ini luar dari sel fotoreseptor.

h. Membran limitans eksterna.

i. Lapisan sel kerucut dan sel batang.

j. Lapisan epitel pigmen retina adalah lapisan kubik tunggal dari sel

epitel pigmen.

Retina mendapat perdarahan dari kariokapilaris yang berada di luar

membran Bruch. Kariokapilaris mendarahi sepertiga luar retina, termasuk

lapisan pleksiform luar dan lapisan inti luar, fotoreseptor, dan lapisan epitel

retina. Selain itu, retina juga mendapatkan perdarahan dari arteri retina

sentralis yang mendarahi dua pertiga dalam retina. 2

2.3. Etiologi Retinopati Klorokuin

Astrosit

Membran limitans internaLapisan serabut saraf

Lapisan sel ganglion

Lapisan pleksiform dalam

Lapisan inti dalam

Lapisan pleksiform luar

Lapisan inti luar

Lapisan inti luar fotoreseptor

Sel ganglion

Sel amakrin ‘displaced’

Sel bipolar

Sel mullerSel amakrin

Sel horizontal

Membran limitans eksterna

Sel kerucut

Sel batang

Koroid

Gambar 2.2 Anatomi lapisan RetinaDiakses dari http://duniamata.blogspot.co.id/2010/05/struktur-bola mata-retina.html. 6

Lapisan epitel pigmen

6

Retinopati klorokuin/hidroklorokuin dipengaruhi oleh dosis harian,

lamanya penggunaan obat dan dosis kumulatif obat. Oleh karena itu faktor

resikonya adalah: 7,8

a. Pasien yang mengonsumsi obat klorokuin atau hidroklorokuin dengan

dosis harian lebih dari 400 mg atau dosis harian klorokuin lebih dari

3mg/kgbb/hari dan dosis harian hidroklorokuin lebih dari

6.5mg/kgbb/hari.

b. Dosis total kumulatif obat lebih dari 1000 gram.

c. Penggunaan obat jangka panjang, yaitu lebih dari 5 tahun.

d. Insufisiensi fungsi ginjal dan hati.

e. Adanya kelainan retina sebelumnya

f. Usia lebih dari 60 tahun

g. Obesitas.

2.4. Patofisiologi Retinopati Klorokuin

Mekanisme retinopati klorokuin/hidroklorokuin belum dapat diketahui

dengan sempurna. Berdasarkan hasil studi, obat golongan kuinolon ini dapat

mempengaruhi metabolisme sel retina dan mengikat melanin di lapisan epitel

pigmen retina. 7

Klorokuin dan hidroklorokuin menyebabkan depigmentasi pada lapisan

epitel pigmen retina dan merusak reseptor batang dan kerucut pada macula.

Peristiwa ini menyebabkan timbulnya gambaran Bull’s Eye Maculopathy pada

pemeriksaan funduskopi. Menurut studi, hidroklorokuin mengikat melanin,

terakumulasi di epitel pigmen retina dan akan menetap disana dalam jangka

7

waktu yang lama. Hal ini bersifat toksik terhadap epitel pigmen retina yang

dapat menyebabkan kerusakan sel dan atrofi sel.8

Jika hal tersebut terus berlangsung akan mengganggu metabolisme epitel

pigmen retina, terutama kerusakan lisosom dan peningkatan dekstruksi

fotoreseptor pada lapisan luar. Akumulasi dari kerusakan fotoreseptor lapisan

luar akan menyebabkan degenerasi epitel pigmen retina, migrasi ke retina

bagian luar dan akhirnya menyebabkan hilangnya fotoreseptor. 3,8

Gambar 2.3 Gambaran Bull’s Eye Maculopathy (1)Foto fundus berwarna bulat kehitaman menunjukkan gambaran bull’s eye maculopathy. (2)Pada foto autoflourosens terlihat gambaran bulat kehitaman (hipoflourosens) yang dikelilingi dengan hiperflourosens.7

2.5. Manifestasi Klinik Retinopati Klorokuin

Retinopati klorokuin bersifat asimtomatik. Pasien datang ke dokter mata

biasanya dengan keluhan-keluhan yaitu, kesulitan membaca, penglihatan

terhadap benda berwarna menjadi terganggu, terutama benda berwarna merah

(gangguan penglihatan perifer), penglihatan menjadi buram, fotofobia,

amblyopia, diplopia, metamorfosia. Keluhan-keluhan tersebut diatas timbul

pada kedua mata. 1, 8

Jika penderita terus terpapar dengan obat klorokuin dan hidroklorokuin,

maka akan menyebabkan timbulnya atrofi pada epitel pigmen retina yang akan

memberikan gambaran Bull’s Eye Maculopathy dan terjadi parasentral

8

skotoma. Jika keluhan-keluhan tersebut diabaikan maka akan terjadi

kerusakan menyeluruh pada mata sehingga fungsi mata sebagai alat melihat

akan hilang. 8

Selain mengeluhkan fungsi mata yang berkurang, pasien juga

mengeluhkan adanya mual dan muntah, nyeri pada perut, terkadang

mengeluhkan kulit menjadi sensitif jika terkena cahaya matahari (pruritus dan

merah) dan keluhan yang jarang terjadi adalah gangguan neurologik seperti

vertigo, tinnitus, parese nervus kranial. 1

2.6. Diagnosis dan Diagnosis Banding Retinopati Klorokuin

Untuk mendiagnosis retinopati klorokuin/hidroklorokuin dilakukan

anamnesis apakah pasien sedang dalam pengobatan dengan klorokuin atau

hidroklorokuin, adakah keluhan kesulitan membaca, penglihatan menurun,

gangguan melihat objek berwarna, metamorfosia dan central blind spots. 4,8

Pada pasien keracunan retina akibat hidrokrorokuin dibagi menjadi 2 fase,

yaitu fase premaculopathy dan true maculopathy. Premaculopahty adalah

tahap pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan fungsi mata, namun pada

pemeriksaan fisik lapang pandang dengan objek merah ditemukan penurunan

lapang pandang, hal ini menandakan adanya kerusakan pada makula epitel

pigmen retina. Pada tahap ini, gejala diatas bersifat reversibel jika penggunaan

obat dihentikan.8

True maculopathy adalah tahap pasien mengeluhkan adanya keluhan

penurunan tajam penglihatan, gangguan melihat objek berwarna, dan pada

pemeriksaan lapang pandang dengan objek merah dan putih menurun. Selain

9

itu pada tahap yang lebih lanjut dapat ditemukan gambaran Bull’s Eye

Maculopathy. 8

Karakteristik retinopati klorokuin/hidroklorokuin sama dengan penyakit

kongenital dan penyakit didapatkan pada makula. Selain itu penyakit terpaut

usia seperti degenerasi makula, yaitu suatu keadaan dimana makula

mengalami kemunduran sehingga terjadi penurunan ketajaman penglihatan

dan kemungkinan akan menyebabkan hilangnya fungsi penglihatan sentral

yang diawali dengan kerusakan pada satu mata, distrofi sel batang, yaitu

hilangnya fungsi penglihatan yang diakibatkan hilangnya sel batang

contohnya pada penyakit retinitis pigmentosa, Startgardt’s Disease yaitu

penyakit degenerasi makula yang diturunkan terjadi pada anak dan remaja

akibat mutasi gen ABCA4. Startgardt’s Disease mengenai kedua mata

penderitanya. Oleh karena itu, penyakit-penyakit tersebut dapat menjadi

diagnosis banding retinopati klorokuin/hidroklorokuin. 5,8,11-12

2.7. Tatalaksana

Penghentian penggunaan obat klorokuin dan hidroklorokuin dilakukan jika

muncul gejala awal gangguan fungsi mata. Hal ini dilakukan untuk mencegah

kerusakan retina lebih lanjut. Jika sudah terjadi penurunan penglihatan, fungsi

penglihatan tidak dapat kembali menjadi normal. Penghentian obat klorokuin

dan hidroklorokuin hanya menstabilkan penglihatan. Tidak ada tatalaksana

khusus yang dapat dilakukan untuk retinopati klorokuin/hidroklorokuin. 4,8

2.8. Follow Up Medis

10

American Academy of Opthalmology (AAO) mengeluarkan monitoring

guidelines tahun 2002 untuk skrining retinopati terkait dengan keracunan

hidroklorokuin. Pasien yang mengonsumsi klorokuin atau hidroklorokuin

harus dilakukan pemeriksaan mata pada tahun pertama. Pemeriksaan yang

dilakukan adalah tes lapang pandang dengan protokol 10-2, pemeriksaan

perhitungan objektif dengan salah satu cara berikut, yaitu dengan spectral-

domain OCT (SD-OCT), mutifocal electroretinogram (mf-ERG) atau fundus

autoflourosens (FAF). Setelah itu dilakukan pemeriksaan mata setelah 5 tahun

mengonsumsi obat klorokuin atau hidroklorokuin. Pasien dengan resiko tinggi

dilakukan evaluasi tiap 1 tahun dan pasien dengan resiko rendah dilakukan

evaluasi tiap 3 tahun. 3,7-9

Gambar 2.4 AAO Monitoring GuidelinesDikutip dari: Mark S. Hansen, Hydroxychloroquine Induced Retinal Toxicity,2011. 7

Pemeriksaan awal:

- Pemeriksaan mata- Pemeriksaan

Lapang pandang dengan protokol 10-2 objek putih

- Pemeriksaan objektif dengan: FAF, mfERG, SD-OCT

Pemeriksaan ulang setelah 5 tahun

- Pemeriksaan mata- Pemeriksaan

lapang pandang dengan protokol 10-2 objek putih

- Pemeriksaan objektif dengan: FAF, mfERG, SD-OCT

Suspek Keracunan

- Ulang pemeriksaan lapang pandang

- Lakukan pemeriksaan objektif

- Evaluasi ulangTerbukti Keracunan:

- Laporkan ke dokter yang memberikan resep- Hentikan pengobatan- Evaluasi tiap 3 bulan sampai stabil

11

Ketika pasien memulai pengobatan dengan menggunakan obat golongan

kuinolon, penting bagi dokter untuk menjelaskan komplikasi penggunaan obat

golongan kuinolon terhadap mata. Edukasi pasien untuk memperhatikan

kesehatan matanya selama mengonsumsi obat golongan kuinolon. Edukasi

pasien jika selama pengobatan merasakan perubahan fungsi mata seperti

penglihatan menjadi buram atau penurunan ketajaman penglihatan, hentikan

konsumsi obat golongan kuinolon tersebut dan segera memeriksakannya ke

dokter mata. 1

BAB 3

SIMPULAN

Klorokuin dan hidroksiklorokuin merupakan obat golongan keluarga

kuinolon yang diberikan sebagai tatalaksana dan profilaksis penyakit malaria.

Selain itu, klorokuin juga digunakan untuk pengobatan pasien dengan

penyakit sistemik seperti Systemic Lupus Erithematous (SLE) dan penyakit

rematoid artritis. Efek samping pada mata akibat keracunan klorokuin disebut

dengan klorokuin retinopati atau disebut juga dengan Bull’s Eye Maculopathy.

Kelainan tersebut menimbulkan kerusakan pada retina yang menyebabkan

hilangnya penglihatan serta penyempitan lapang pandang perifer.

Penghentian penggunaan obat klorokuin dan hidroklorokuin dilakukan jika

muncul gejala awal gangguan fungsi mata. Hal ini dilakukan untuk mencegah

kerusakan retina lebih lanjut. Jika sudah terjadi penurunan penglihatan, fungsi

penglihatan tidak dapat kembali menjadi normal. Tidak ada tatalaksana khusus

yang dapat dilakukan untuk retinopati klorokuin/hidroklorokuin.

Pasien yang mengonsumsi klorokuin atau hidroklorokuin harus dilakukan

pemeriksaan mata pada tahun pertama. Setelah itu dilakukan pemeriksaan

mata setelah 5 tahun mengonsumsi obat klorokuin atau hidroklorokuin. Pasien

dengan resiko tinggi dilakukan evaluasi tiap 1 tahun dan pasien dengan resiko

rendah dilakukan evaluasi tiap 3 tahun.

DAFTAR PUSTAKA

12

1. Rogue, Manollet R. 2013. Chloroquine and Hydrochloroquine Toxicity. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/1229016-overview#a1

2. Vaughan, Asbury. 2015. Optalmologi umum edisi ke-7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

3. Skorin, Jr. Leonid. 2011. The Ocular Side Effects Of Systemic Drugs. Diakses dari http://www.ophthalmologymanagement.com/articleviewer.aspx?articleID=109383

4. Chloroquine Retinopathy. 2009. Diakses dari https://en.wikipedia.org/wiki/Chloroquine_retinopathy

5. Sidarta, ilyas. 2011. Ilmu Penyakit Mata edisi ke empat. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

6. Anatomi mata. Diakses dari http://duniamata.blogspot.co.id/2010/05/struktur-bola mata-retina.html

7. Hansen, Mark S.2011. Hydroxychloroquine Induced Retinal Toxicity. Eyenet: Ophalmic Pearls

8. Kim, Judy E. 2014. Hydroxychloroquine Toxicity. Diakses dari www.ebscohost.com

9. Kitchens, John w. 2011. Managing Hydrochloroquine and Chloroquine patients

10. Reztaputra, Rahmanu. 2008. Anatomi Mata. Diakses dari http://www.medicinesia.com/kedokteran-dasar/penginderaan-kedokteran-dasar/anatomimata/

11. Stargardt Disease Difined. Diakses dari https://www.macular.org/stargardt-disease

12. Degenerasi Makula. Diakses dari https://www.tanyadokter.com/disease.asp?id=1001132

12