BAB I

PENDAHULUAN

11 Latar Belakang

Femur adalah tulang terkuat terpanjang dan terberat di tubuh dan memiliki

fungsi yang sangat penting untuk pergerakan normal Tulang ini terdiri atas tiga

bagian yaitu femoral shaft atau diafisis metafisis proximal dan metafisis distal

Femoral shaft adalah bagian tubular dengan slight anterior bow yang terletak antara

trochanter minor hingga condylus femoralis Ujung atas femur memiliki caput

collum dan trochanter major dan minor

Fraktur adalah hilangnya kontinuitas jaringan tulang tulang rawan epifisis dan

atau tulang rawan sendi baik yang bersifat total maupun yang parsial Fraktur dapat

terjadi akibat peristiwa trauma tunggal tekanan yang berulang-ulang atau kelemahan

abnormal pada tulang (fraktur patologik) Sebagian besar fraktur disebabkan oleh

kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan yang dapat berupa pemukulan penghancuran

penekukan pemuntiran atau penarikan Fraktur dapat disebabkan trauma langsung

atau tidak langsung Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan

mengakibatkan fraktur di tempat itu Trauma tidak langsung bila titik tumpu benturan

dengan terjadinya fraktur berjauhan

Insidensi fraktur batang femur berentang dari 95 hingga 189 per 100000 per

tahun Di Amerika Serikat terjadi sekitar 250000 fraktur femur proksimal per

tahunnya Angka ini diantisipasi menjadi dua kali lipat pada tahun 2050 Sedangkan

insidensi fraktur distal femur ditemukan 10 kali lebih kecil daripada insidensi fraktur

proksimal femur yang terjadi di Eropa Selama tahun 1980-1989 diperkirakan 34000

fraktur femur dilaporkan dan hanya 6 (2165) dari kasus yang melibatkan femur

bagian distal

Insidensi fraktur femur meningkat pada pasien dengan usia lanjut Pada pasien

dengan usia lanjut ini fraktur femoral mungkin disebabkan oleh kondisi osteopenik

1

Fraktur akibat trauma tekanan tinggi merupakan penyebab utama fraktur pada laki-

laki muda Fraktur akibat stress terjadi pada 37 pelari dan fraktur femur terjadi

pada 11 dari fraktur akibat stress tersebut Sekitar 53 dari fraktur tersebut terjadi

pada batang femur Pria memiliki ratio lebih besar dibandingkan wanita pada setiap

usia dan kulit hitam memiliki ratio yang lebih besar dibandingkan kulit putih

(Romeo 2015)

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur yang tidak

ditangani atau ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan keadaan

keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Subroto Sapardan neglected fracture adalah penanganan patah

tulang pada extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada orang yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi rendah

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

21 Anatomi dan Biomekanika Femur

211 Anatomi Tulang Femur

Femur adalah tulang terkuat terpanjang dan terberat di tubuh dan amat penting

untuk pergerakan normal Tulang ini terdiri atas tiga bagian yaitu femoral shaft atau

diafisis metafisis proximal dan metafisis distal Femoral shaft adalah bagian tubular

dengan slight anterior bow yang terletak antara trochanter minor hingga condylus

femoralis Ujung atas femur memiliki caput collum dan trochanter major dan minor

Bagian proksimal femur berartikulatio dengan pelvis dan bagian distal berarticulatio

dengan tibia dan patella yang merupakan tulang sesamoid terbesar (Snell 2006)

3

Tabel 1 dan 2 Karakteristik Tulang Femur (Hansen dan Thompson 2010)

Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan

acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae Pada pusat caput terdapat

lekukan kecil yang disebut fovea capitis yaitu tempat perlekatan ligamen dari caput

Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan

memasuki tulang pada fovea (Snell 2006))

Gambar 1 Anatomi Tulang Femur (Thompson 2010)

4

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan

batang Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di

depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang dan padanya

terdapat tuberculum quadratum Bagian batang femur umumnya menampakkan

kecembungan ke depan Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya namun pada

bagian posteriornya terdapat rabung linea aspera Tepian linea aspera melebar ke atas

dan ke bawah Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris

medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis Tepian lateral

menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis Pada permukaan posterior

batang femur di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis yang ke

bawah berhubungan dengan linea aspera Bagian batang melebar ke arah ujung distal

dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya disebut fascia

poplitea (Snell 2006)

Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis yang di bagian

posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris Permukaan anterior condylus

dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella Kedua condylus ikut membentuk

articulatio genu Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis

Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis (Snell

2006)

212 Kompartemen Otot Pembuluh Darah dan Saraf

2121 Kompartemen Anterior

Otot yang berperan pada kompartemen anterior memiliki karakteristik sebagai

berikut (Hansen 2010)

a Musculus quadriceps yang melekat pada patella melalui tendon quadriceps

femoris dan pada tibia melalui ligament patella

b Merupakan otot ekstensor utama

c Dua otot yang berperan pada fleksi paha terhadap panggul (sartorius dan rektus

femoris)

5

d Diinervasi oleh n femoralis

e Disuplai oleh arteri femoralis dan arteri profundus femoralis (deep artery)

Muskulus psoas major dan illiacus keluar dari dinding abdomen posterior ke

anterior femur melalui ligament inguinal yang berinsersi pada trochanter minor Aksi

otot-otot tersebut yakni fleksor maksimal femur pada sendi panggul

Gambar 2 Kompartemen anterior musculus dan nervus femur (Hansen 2010)

6

Table 3 Kompartemen anterior otot femur (Hansen 2010)

2122 Kompartemen Medial

Kompartemen medial berperan sebagai berikut (Hansen 2010)

a Merupakan otot aduktor utama femur

b Kebanyakan berfungsi juga untuk gerakan fleksi dan rotasi

c Hampir semua diinervasi oleh nervus obturator

d Suplai darah oleh arteri obturator dan arteri femoralis

7

Gambar 3 Kompartemen medial otot dan nervus femur (Hansen 2010)

Tabel 4 Kompartemen medial otot femur (Hansen 2010)

2123 Kompartemen Posterior

a Merupakan otot ekstensor femur

b Sering disebut sebagai otot harmstring juga berfungsi untuk rotasi sendi lutut dan

berorigo pada tuberositas ischiadica

c Diinervasi oleh nervus ischiadicus

d Suplai darah oleh arteri femoralis

8

Gambar 4 Kompartemen posterior otot dan saraf femur (Hansen 2010)

Table 5 kompartemen posterior otot femur (Hansen 2010)

2124 Arteri Femoralis

Arteri femoralis mensuplai jaringan pada femur dan turun ke kanalis adductor

untuk mendapatkan akses ke fossa poplitea Pada aspek superomedial juga disuplai

oleh arteri obturatorius Pembuluh darah ini memmbentuk anastomosis sekitar

panggul dan arteri femur-poplitea sekitar genu (Hansen 2010)

9

Gambar 5 Arteri femur (Hansen 2010)

Tabel 6 Arteri pada femur (Hansen 2010)

22 Fraktur Neck Femur

Tulang femur adalah tulang terkuat terpanjang dan terberat yang dimiliki

tubuh yang berfungsi penting untuk mobilisasi atau berjalan Tulang femur terdiri

dari tiga bagian yaitu corpus femoris atau diafisis metafisis proksimal dan distal

metafisis Corpus femoris berbentuk tubular dengan sedikit lengkungan ke arah

anterior yang membentang dari trochanter minor melebar ke arah condylus Selama

10

menahan berat tubuh lengkung anterior menghasilkan gaya kompresi pada sisi

medial dan gaya tarik pada sisi lateral Struktur femur adalah struktur tulang untuk

berdiri dan berjalan dan femur menumpu berbagai gaya selama berjalan termasuk

beban aksial membungkuk dan gaya torsial Selama kontraksi otot-otot besar

mengelilingi femur dan menyerap sebagian besar gaya

Fraktur kolum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian

proksimal femur Yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal

permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter

(Solomon 2010)

221 Etiologi

Penyebab fraktur adalah trauma yang mengenai tulang dimana trauma tersebut

kekuatannya melebihi kekuatan tulang dan mayoritas fraktur akibat kecelakaan lalu

lintas Trauma-trauma lain adalah jatuh dari ketinggian kecelakaan kerja cidera olah

raga Trauma bisa terjadi secara langsung dan tidak langsung Dikatakan langsung

apabila terjadi benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu dan

secara tidak langsung apabila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur

berjauhan Menurut Sachdeva (1996) penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga

yaitu

a Cedera traumatik

Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh

1) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang

patah secara spontan Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang

dan kerusakan pada kulit di atasnya

2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi

benturan misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur

klavikula

3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat

11

b Fraktur Patologik

Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma

minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut

1) Tumor tulang (jinak atau ganas) pertumbuhan jaringan baru yang tidak

terkendali dan progresif

2) Infeksi seperti osteomielitis dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau

dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif lambat dan sakit nyeri

3) Rakhitis suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D

yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain biasanya disebabkan oleh

defisiensi diet tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi

Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah

c Secara spontan disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada

penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran (Solomon 2010)

222 Mekanisme Fraktur

Mekanisme terjadinya fraktur dapat terjadi akibat 1) peristiwa trauma tunggal

2) tekanan yang berulang ulang 3) kelemahan abnormal pada tulang dalam kasus

fraktur femur sepertiga dextra kemungkinan mekanisme terjadinya fraktur ada dua

cara yaitu karena trauma maupun kecelakaan langsung yang mengenai tungkai atas

pada batang femur sehingga mengakibatkan perubahan posisi pada fragmen tulang

Tulang merupakan jaringan dinamis dimana secara kontinyu bereaksi terhadap

suatu tekanan Berdasarkan data dari Maitra dan Johnson fraktur stress atau tekanan

merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara resorbsi tulang dan deposit tulang

selama tulang menerima tekanan yang berulang Sebagian besar tekanan pada kortek

termasuk tension atau torsi bagaimanapun tulang lemah dalam tension dan

cenderung patah sepanjang garis semen Maitra dan Johnson melaporkan bahwa

paksaan tension memicu resorbsi osteoklas sementara paksaan kompresi memicu

respon osteoblas Dengan tekanan yang berulang pembentukan tulang baru tidak

dapat seimbang dengan resorbsi tulang Ketidakmampuan ini menyebabkan penipisan

12

dan kelemahan kortek tulang dengan propragasi retakan melalui garis semen dan

bahkan berkembang menjadi mikrofraktur Tanpa istirahat untuk memperbaiki

ketidakseimbangan ini mikrofraktur dapat berkembang menjadi fraktur klinis

Tulang bersifat terlalu rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan daya

tahan pegas untuk menahan tekanan tulang yang mengalami fraktur biasanya diikuti

kerusakan jaringan sekitarnya Fraktur ini suatu permasalahan yang kompleks karena

pada fraktur tersebut tidak dilukai luka terbuka sehingga dalam mereposisi fraktur

tersebut perlu pertimbangan dengan fiksasi yang baik agar tidak timbul komplikasi

selama reposisi Penggunaan fiksasi yang tepat yaitu dengan internal fiksasi jenis

plate and screw Dilakukan operasi terhadap tulang ini bertujuan mengembalikan

posisi tulang yang patah ke normal atau posisi tulang sudah dalam keadaan sejajar

sehingga akan terjadi proses penyambungan tulang (Solomon 2010)

223 Klasifikasi

Menurut lokasi fraktur dapat berupa fraktur subkapital transervikal dan basal

yang kesemuanya terletak di dalam simpai sendi panggul atau intrakapsular fraktur

intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler

Patah tulang intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan cenderung

terjadi nekrosis avaskular kaput femur Perdarahan kolum yang terletak intraartikuler

dan pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a sirkumfleksa femoris lateralis

melalui simpai sendi Sumber pendarahan ini putus pada patah tulang intraartikuler

Pendarahan oleh arteri di dalam ligamentum teres sangat terbatas dan sering

tidak berarti Pada luksasi arteri ini robek Epifisis dan daerah trokanter cukup kaya

pendarahannya karena mendapat darah dari simpai sendi periost dan a nutrisia

diafisis femur

Patah tulang collum femur yang terletak intraartikuler sukar sembuh karena

bagian proksimal pendarahannya sangat terbatas sehingga memerlukan fiksasi kokoh

untuk waktu yang cukup lama Semua patah tulang di daerah ini umumnya tidak

13

stabil sehingga tidak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini kecuali jenis

fraktur yang impaksi baik yang subservikal atau yang basal

Klasifikasi menurut Garden

a Tingkat I fraktur inkopmlit (abduksi dan terimpaksi)

b Tingkat II fraktur lengkap tanpa pergeseran

c Tingkat III fraktur dengan pergeseran sebagian

d Tingkat IV fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen

yang bersinggungan

Gambar 6 Gardenrsquos classification of femoral neck fractures

224 Gambaran klinik

Pada pemeriksaan fisik fraktur collum femur dengan pergeseran akan

menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan

pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat Tanpa memperhatikan

jumlah pergeseran fraktur yang terjadi kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri

bila mendapat pembebanan nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul

digerakkan

14

225 Pemeriksaan Fraktur Femur

Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap

mengenai kejadian trauma meliputi waktu tempat dan mekanisme trauma

pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh serta pemeriksaan imaging

menggunakan foto polos sinar-x

1 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan awal penderita perlu diperhatikan adanya tanda-tanda syok

anemia atau pendarahan kerusakan pada organ-organ lain misalnya otak sumsum

tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks panggul dan abdomen

Apabila kondisi jiwa pasien terancam lakukan resusitasi untuk menstabilkan kondisi

pasien

Setelah kondisi pasien stabil perlu diperhatikan faktor predisposisi lain

misalnya pada fraktur patologissebagai salah satu penyebab terjadinya fraktur

Pemeriksaan status lokalis dilakukan setelah pemeriksaan skrining awal

dilakukan Berikut adalah langkah pemeriksaan status lokalis

a Inspeksi (Look)

1) Bandingkan dengan bagian yang sehat

2) Perhatikan posisi anggota gerak

3) Keadaan umum penderita secara keseluruhan

4) Ekspresi wajah karena nyeri

5) Lidah kering atau basah

6) Adanya tanda-tanda anemia karena pendarahan Lakukan survei pada seluruh

tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain

7) Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan

fraktur tertutup atau terbuka

8) Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

9) Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi rotasi dan kependekan

10) Perhatikan kondisi mental penderita11) Keadaan vaskularisasi

15

b PalpasiRaba (Feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh

sangat nyeri Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan palpasi adalah

sebagai berikut

1) Temperatur setempat yang meningkat

2) Nyeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

3) Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-

hati

4) Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri

femoralis arteri dorsalis pedis arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota

gerak yang terkena Refilling (pengisian) arteri pada kuku warna kulit pada

bagian distal daerah trauma temperatur kulit

5) Pengukuran panjang tungkai untuk mengetahui adanya perbedaan panjang

tungkai

Tabel 7 Physical examination (Thompson 2010)

16

c Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan

pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma Pada penderita

dengan fraktur setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji

pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar disamping itu juga dapat

menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf

Tabel 8 ROM examination (Thompson 2010)

2 Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris

serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia aksonotmesis atau neurotmesis

Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan

masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk

pengobatan selanjutnya

17

Tabel 9 NVD Examination (Thompson 2010)

3 Pemeriksaan radiologi

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya fraktur

sudah dapat ditegakkan Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan

sebagai konfirmasi adanya fraktur menentukan keadaan lokasi serta ekstensi fraktur

untuk melihat adakah kecurigaan keadaan patologis pada tulang untuk melihat benda

asingmdashmisalnya peluru dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau

terapi yang tepat

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of two yaitu

dua posisi proyeksi dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan

lateral dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto di atas dan di bawah

sendi yang mengalami fraktur dua anggota gerak Pada anak-anak sebaiknya

dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis dua kali

dilakukan foto sebelum dan sesudah reposisi

18

226 Tatalaksana

Pengobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konservatif dengan

indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu

dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi

yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk

mencegah komplikasi Jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu pemasangan pin

pemasangan plate dan screw dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di

atas 55 tahun berupa eksisi artroplasti herniartroplasti dan artroplasti total

Sebuah grup kerja di Hungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang

collum femur dan pengobatan bedah Manninger et al mempelajari dari 740 pasien

yang menjalani perawatan bedah di Central Research Institute of Budapest antara

1972 dan 1977 Mereka berkesimpulan bahwa nekrosis avaskular head femur dapat

secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi

fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur

baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena

1 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

2 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada

fraktur-fraktur itu sekalipun berada di tempat tidur jadi fiksasi akan lebih aman

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat fiksasi secara erat dan aktivitas dini

Bila pasien dibawah anestesi pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas kemudian dirotasikan secara internal lalu diekstensikan dan

diabduksi akhirnya kaki diikat pada footpiece Pengawasan dengan sinar-X

digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral

Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV fiksasi pada fraktur

19

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral

(Solomon 2010)

Gambar 7 Gardenrsquos Index untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik

Sekali direduksi fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas Kawat pemandu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher

20

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

Fraktur akibat trauma tekanan tinggi merupakan penyebab utama fraktur pada laki-

laki muda Fraktur akibat stress terjadi pada 37 pelari dan fraktur femur terjadi

pada 11 dari fraktur akibat stress tersebut Sekitar 53 dari fraktur tersebut terjadi

pada batang femur Pria memiliki ratio lebih besar dibandingkan wanita pada setiap

usia dan kulit hitam memiliki ratio yang lebih besar dibandingkan kulit putih

(Romeo 2015)

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur yang tidak

ditangani atau ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan keadaan

keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Subroto Sapardan neglected fracture adalah penanganan patah

tulang pada extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada orang yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi rendah

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

21 Anatomi dan Biomekanika Femur

211 Anatomi Tulang Femur

Femur adalah tulang terkuat terpanjang dan terberat di tubuh dan amat penting

untuk pergerakan normal Tulang ini terdiri atas tiga bagian yaitu femoral shaft atau

diafisis metafisis proximal dan metafisis distal Femoral shaft adalah bagian tubular

dengan slight anterior bow yang terletak antara trochanter minor hingga condylus

femoralis Ujung atas femur memiliki caput collum dan trochanter major dan minor

Bagian proksimal femur berartikulatio dengan pelvis dan bagian distal berarticulatio

dengan tibia dan patella yang merupakan tulang sesamoid terbesar (Snell 2006)

3

Tabel 1 dan 2 Karakteristik Tulang Femur (Hansen dan Thompson 2010)

Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan

acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae Pada pusat caput terdapat

lekukan kecil yang disebut fovea capitis yaitu tempat perlekatan ligamen dari caput

Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan

memasuki tulang pada fovea (Snell 2006))

Gambar 1 Anatomi Tulang Femur (Thompson 2010)

4

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan

batang Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di

depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang dan padanya

terdapat tuberculum quadratum Bagian batang femur umumnya menampakkan

kecembungan ke depan Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya namun pada

bagian posteriornya terdapat rabung linea aspera Tepian linea aspera melebar ke atas

dan ke bawah Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris

medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis Tepian lateral

menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis Pada permukaan posterior

batang femur di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis yang ke

bawah berhubungan dengan linea aspera Bagian batang melebar ke arah ujung distal

dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya disebut fascia

poplitea (Snell 2006)

Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis yang di bagian

posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris Permukaan anterior condylus

dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella Kedua condylus ikut membentuk

articulatio genu Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis

Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis (Snell

2006)

212 Kompartemen Otot Pembuluh Darah dan Saraf

2121 Kompartemen Anterior

Otot yang berperan pada kompartemen anterior memiliki karakteristik sebagai

berikut (Hansen 2010)

a Musculus quadriceps yang melekat pada patella melalui tendon quadriceps

femoris dan pada tibia melalui ligament patella

b Merupakan otot ekstensor utama

c Dua otot yang berperan pada fleksi paha terhadap panggul (sartorius dan rektus

femoris)

5

d Diinervasi oleh n femoralis

e Disuplai oleh arteri femoralis dan arteri profundus femoralis (deep artery)

Muskulus psoas major dan illiacus keluar dari dinding abdomen posterior ke

anterior femur melalui ligament inguinal yang berinsersi pada trochanter minor Aksi

otot-otot tersebut yakni fleksor maksimal femur pada sendi panggul

Gambar 2 Kompartemen anterior musculus dan nervus femur (Hansen 2010)

6

Table 3 Kompartemen anterior otot femur (Hansen 2010)

2122 Kompartemen Medial

Kompartemen medial berperan sebagai berikut (Hansen 2010)

a Merupakan otot aduktor utama femur

b Kebanyakan berfungsi juga untuk gerakan fleksi dan rotasi

c Hampir semua diinervasi oleh nervus obturator

d Suplai darah oleh arteri obturator dan arteri femoralis

7

Gambar 3 Kompartemen medial otot dan nervus femur (Hansen 2010)

Tabel 4 Kompartemen medial otot femur (Hansen 2010)

2123 Kompartemen Posterior

a Merupakan otot ekstensor femur

b Sering disebut sebagai otot harmstring juga berfungsi untuk rotasi sendi lutut dan

berorigo pada tuberositas ischiadica

c Diinervasi oleh nervus ischiadicus

d Suplai darah oleh arteri femoralis

8

Gambar 4 Kompartemen posterior otot dan saraf femur (Hansen 2010)

Table 5 kompartemen posterior otot femur (Hansen 2010)

2124 Arteri Femoralis

Arteri femoralis mensuplai jaringan pada femur dan turun ke kanalis adductor

untuk mendapatkan akses ke fossa poplitea Pada aspek superomedial juga disuplai

oleh arteri obturatorius Pembuluh darah ini memmbentuk anastomosis sekitar

panggul dan arteri femur-poplitea sekitar genu (Hansen 2010)

9

Gambar 5 Arteri femur (Hansen 2010)

Tabel 6 Arteri pada femur (Hansen 2010)

22 Fraktur Neck Femur

Tulang femur adalah tulang terkuat terpanjang dan terberat yang dimiliki

tubuh yang berfungsi penting untuk mobilisasi atau berjalan Tulang femur terdiri

dari tiga bagian yaitu corpus femoris atau diafisis metafisis proksimal dan distal

metafisis Corpus femoris berbentuk tubular dengan sedikit lengkungan ke arah

anterior yang membentang dari trochanter minor melebar ke arah condylus Selama

10

menahan berat tubuh lengkung anterior menghasilkan gaya kompresi pada sisi

medial dan gaya tarik pada sisi lateral Struktur femur adalah struktur tulang untuk

berdiri dan berjalan dan femur menumpu berbagai gaya selama berjalan termasuk

beban aksial membungkuk dan gaya torsial Selama kontraksi otot-otot besar

mengelilingi femur dan menyerap sebagian besar gaya

Fraktur kolum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian

proksimal femur Yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal

permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter

(Solomon 2010)

221 Etiologi

Penyebab fraktur adalah trauma yang mengenai tulang dimana trauma tersebut

kekuatannya melebihi kekuatan tulang dan mayoritas fraktur akibat kecelakaan lalu

lintas Trauma-trauma lain adalah jatuh dari ketinggian kecelakaan kerja cidera olah

raga Trauma bisa terjadi secara langsung dan tidak langsung Dikatakan langsung

apabila terjadi benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu dan

secara tidak langsung apabila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur

berjauhan Menurut Sachdeva (1996) penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga

yaitu

a Cedera traumatik

Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh

1) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang

patah secara spontan Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang

dan kerusakan pada kulit di atasnya

2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi

benturan misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur

klavikula

3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat

11

b Fraktur Patologik

Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma

minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut

1) Tumor tulang (jinak atau ganas) pertumbuhan jaringan baru yang tidak

terkendali dan progresif

2) Infeksi seperti osteomielitis dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau

dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif lambat dan sakit nyeri

3) Rakhitis suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D

yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain biasanya disebabkan oleh

defisiensi diet tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi

Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah

c Secara spontan disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada

penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran (Solomon 2010)

222 Mekanisme Fraktur

Mekanisme terjadinya fraktur dapat terjadi akibat 1) peristiwa trauma tunggal

2) tekanan yang berulang ulang 3) kelemahan abnormal pada tulang dalam kasus

fraktur femur sepertiga dextra kemungkinan mekanisme terjadinya fraktur ada dua

cara yaitu karena trauma maupun kecelakaan langsung yang mengenai tungkai atas

pada batang femur sehingga mengakibatkan perubahan posisi pada fragmen tulang

Tulang merupakan jaringan dinamis dimana secara kontinyu bereaksi terhadap

suatu tekanan Berdasarkan data dari Maitra dan Johnson fraktur stress atau tekanan

merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara resorbsi tulang dan deposit tulang

selama tulang menerima tekanan yang berulang Sebagian besar tekanan pada kortek

termasuk tension atau torsi bagaimanapun tulang lemah dalam tension dan

cenderung patah sepanjang garis semen Maitra dan Johnson melaporkan bahwa

paksaan tension memicu resorbsi osteoklas sementara paksaan kompresi memicu

respon osteoblas Dengan tekanan yang berulang pembentukan tulang baru tidak

dapat seimbang dengan resorbsi tulang Ketidakmampuan ini menyebabkan penipisan

12

dan kelemahan kortek tulang dengan propragasi retakan melalui garis semen dan

bahkan berkembang menjadi mikrofraktur Tanpa istirahat untuk memperbaiki

ketidakseimbangan ini mikrofraktur dapat berkembang menjadi fraktur klinis

Tulang bersifat terlalu rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan daya

tahan pegas untuk menahan tekanan tulang yang mengalami fraktur biasanya diikuti

kerusakan jaringan sekitarnya Fraktur ini suatu permasalahan yang kompleks karena

pada fraktur tersebut tidak dilukai luka terbuka sehingga dalam mereposisi fraktur

tersebut perlu pertimbangan dengan fiksasi yang baik agar tidak timbul komplikasi

selama reposisi Penggunaan fiksasi yang tepat yaitu dengan internal fiksasi jenis

plate and screw Dilakukan operasi terhadap tulang ini bertujuan mengembalikan

posisi tulang yang patah ke normal atau posisi tulang sudah dalam keadaan sejajar

sehingga akan terjadi proses penyambungan tulang (Solomon 2010)

223 Klasifikasi

Menurut lokasi fraktur dapat berupa fraktur subkapital transervikal dan basal

yang kesemuanya terletak di dalam simpai sendi panggul atau intrakapsular fraktur

intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler

Patah tulang intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan cenderung

terjadi nekrosis avaskular kaput femur Perdarahan kolum yang terletak intraartikuler

dan pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a sirkumfleksa femoris lateralis

melalui simpai sendi Sumber pendarahan ini putus pada patah tulang intraartikuler

Pendarahan oleh arteri di dalam ligamentum teres sangat terbatas dan sering

tidak berarti Pada luksasi arteri ini robek Epifisis dan daerah trokanter cukup kaya

pendarahannya karena mendapat darah dari simpai sendi periost dan a nutrisia

diafisis femur

Patah tulang collum femur yang terletak intraartikuler sukar sembuh karena

bagian proksimal pendarahannya sangat terbatas sehingga memerlukan fiksasi kokoh

untuk waktu yang cukup lama Semua patah tulang di daerah ini umumnya tidak

13

stabil sehingga tidak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini kecuali jenis

fraktur yang impaksi baik yang subservikal atau yang basal

Klasifikasi menurut Garden

a Tingkat I fraktur inkopmlit (abduksi dan terimpaksi)

b Tingkat II fraktur lengkap tanpa pergeseran

c Tingkat III fraktur dengan pergeseran sebagian

d Tingkat IV fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen

yang bersinggungan

Gambar 6 Gardenrsquos classification of femoral neck fractures

224 Gambaran klinik

Pada pemeriksaan fisik fraktur collum femur dengan pergeseran akan

menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan

pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat Tanpa memperhatikan

jumlah pergeseran fraktur yang terjadi kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri

bila mendapat pembebanan nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul

digerakkan

14

225 Pemeriksaan Fraktur Femur

Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap

mengenai kejadian trauma meliputi waktu tempat dan mekanisme trauma

pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh serta pemeriksaan imaging

menggunakan foto polos sinar-x

1 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan awal penderita perlu diperhatikan adanya tanda-tanda syok

anemia atau pendarahan kerusakan pada organ-organ lain misalnya otak sumsum

tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks panggul dan abdomen

Apabila kondisi jiwa pasien terancam lakukan resusitasi untuk menstabilkan kondisi

pasien

Setelah kondisi pasien stabil perlu diperhatikan faktor predisposisi lain

misalnya pada fraktur patologissebagai salah satu penyebab terjadinya fraktur

Pemeriksaan status lokalis dilakukan setelah pemeriksaan skrining awal

dilakukan Berikut adalah langkah pemeriksaan status lokalis

a Inspeksi (Look)

1) Bandingkan dengan bagian yang sehat

2) Perhatikan posisi anggota gerak

3) Keadaan umum penderita secara keseluruhan

4) Ekspresi wajah karena nyeri

5) Lidah kering atau basah

6) Adanya tanda-tanda anemia karena pendarahan Lakukan survei pada seluruh

tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain

7) Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan

fraktur tertutup atau terbuka

8) Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

9) Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi rotasi dan kependekan

10) Perhatikan kondisi mental penderita11) Keadaan vaskularisasi

15

b PalpasiRaba (Feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh

sangat nyeri Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan palpasi adalah

sebagai berikut

1) Temperatur setempat yang meningkat

2) Nyeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

3) Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-

hati

4) Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri

femoralis arteri dorsalis pedis arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota

gerak yang terkena Refilling (pengisian) arteri pada kuku warna kulit pada

bagian distal daerah trauma temperatur kulit

5) Pengukuran panjang tungkai untuk mengetahui adanya perbedaan panjang

tungkai

Tabel 7 Physical examination (Thompson 2010)

16

c Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan

pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma Pada penderita

dengan fraktur setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji

pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar disamping itu juga dapat

menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf

Tabel 8 ROM examination (Thompson 2010)

2 Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris

serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia aksonotmesis atau neurotmesis

Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan

masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk

pengobatan selanjutnya

17

Tabel 9 NVD Examination (Thompson 2010)

3 Pemeriksaan radiologi

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya fraktur

sudah dapat ditegakkan Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan

sebagai konfirmasi adanya fraktur menentukan keadaan lokasi serta ekstensi fraktur

untuk melihat adakah kecurigaan keadaan patologis pada tulang untuk melihat benda

asingmdashmisalnya peluru dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau

terapi yang tepat

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of two yaitu

dua posisi proyeksi dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan

lateral dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto di atas dan di bawah

sendi yang mengalami fraktur dua anggota gerak Pada anak-anak sebaiknya

dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis dua kali

dilakukan foto sebelum dan sesudah reposisi

18

226 Tatalaksana

Pengobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konservatif dengan

indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu

dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi

yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk

mencegah komplikasi Jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu pemasangan pin

pemasangan plate dan screw dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di

atas 55 tahun berupa eksisi artroplasti herniartroplasti dan artroplasti total

Sebuah grup kerja di Hungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang

collum femur dan pengobatan bedah Manninger et al mempelajari dari 740 pasien

yang menjalani perawatan bedah di Central Research Institute of Budapest antara

1972 dan 1977 Mereka berkesimpulan bahwa nekrosis avaskular head femur dapat

secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi

fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur

baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena

1 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

2 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada

fraktur-fraktur itu sekalipun berada di tempat tidur jadi fiksasi akan lebih aman

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat fiksasi secara erat dan aktivitas dini

Bila pasien dibawah anestesi pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas kemudian dirotasikan secara internal lalu diekstensikan dan

diabduksi akhirnya kaki diikat pada footpiece Pengawasan dengan sinar-X

digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral

Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV fiksasi pada fraktur

19

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral

(Solomon 2010)

Gambar 7 Gardenrsquos Index untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik

Sekali direduksi fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas Kawat pemandu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher

20

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

21 Anatomi dan Biomekanika Femur

211 Anatomi Tulang Femur

Femur adalah tulang terkuat terpanjang dan terberat di tubuh dan amat penting

untuk pergerakan normal Tulang ini terdiri atas tiga bagian yaitu femoral shaft atau

diafisis metafisis proximal dan metafisis distal Femoral shaft adalah bagian tubular

dengan slight anterior bow yang terletak antara trochanter minor hingga condylus

femoralis Ujung atas femur memiliki caput collum dan trochanter major dan minor

Bagian proksimal femur berartikulatio dengan pelvis dan bagian distal berarticulatio

dengan tibia dan patella yang merupakan tulang sesamoid terbesar (Snell 2006)

3

Tabel 1 dan 2 Karakteristik Tulang Femur (Hansen dan Thompson 2010)

Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan

acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae Pada pusat caput terdapat

lekukan kecil yang disebut fovea capitis yaitu tempat perlekatan ligamen dari caput

Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan

memasuki tulang pada fovea (Snell 2006))

Gambar 1 Anatomi Tulang Femur (Thompson 2010)

4

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan

batang Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di

depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang dan padanya

terdapat tuberculum quadratum Bagian batang femur umumnya menampakkan

kecembungan ke depan Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya namun pada

bagian posteriornya terdapat rabung linea aspera Tepian linea aspera melebar ke atas

dan ke bawah Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris

medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis Tepian lateral

menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis Pada permukaan posterior

batang femur di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis yang ke

bawah berhubungan dengan linea aspera Bagian batang melebar ke arah ujung distal

dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya disebut fascia

poplitea (Snell 2006)

Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis yang di bagian

posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris Permukaan anterior condylus

dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella Kedua condylus ikut membentuk

articulatio genu Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis

Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis (Snell

2006)

212 Kompartemen Otot Pembuluh Darah dan Saraf

2121 Kompartemen Anterior

Otot yang berperan pada kompartemen anterior memiliki karakteristik sebagai

berikut (Hansen 2010)

a Musculus quadriceps yang melekat pada patella melalui tendon quadriceps

femoris dan pada tibia melalui ligament patella

b Merupakan otot ekstensor utama

c Dua otot yang berperan pada fleksi paha terhadap panggul (sartorius dan rektus

femoris)

5

d Diinervasi oleh n femoralis

e Disuplai oleh arteri femoralis dan arteri profundus femoralis (deep artery)

Muskulus psoas major dan illiacus keluar dari dinding abdomen posterior ke

anterior femur melalui ligament inguinal yang berinsersi pada trochanter minor Aksi

otot-otot tersebut yakni fleksor maksimal femur pada sendi panggul

Gambar 2 Kompartemen anterior musculus dan nervus femur (Hansen 2010)

6

Table 3 Kompartemen anterior otot femur (Hansen 2010)

2122 Kompartemen Medial

Kompartemen medial berperan sebagai berikut (Hansen 2010)

a Merupakan otot aduktor utama femur

b Kebanyakan berfungsi juga untuk gerakan fleksi dan rotasi

c Hampir semua diinervasi oleh nervus obturator

d Suplai darah oleh arteri obturator dan arteri femoralis

7

Gambar 3 Kompartemen medial otot dan nervus femur (Hansen 2010)

Tabel 4 Kompartemen medial otot femur (Hansen 2010)

2123 Kompartemen Posterior

a Merupakan otot ekstensor femur

b Sering disebut sebagai otot harmstring juga berfungsi untuk rotasi sendi lutut dan

berorigo pada tuberositas ischiadica

c Diinervasi oleh nervus ischiadicus

d Suplai darah oleh arteri femoralis

8

Gambar 4 Kompartemen posterior otot dan saraf femur (Hansen 2010)

Table 5 kompartemen posterior otot femur (Hansen 2010)

2124 Arteri Femoralis

Arteri femoralis mensuplai jaringan pada femur dan turun ke kanalis adductor

untuk mendapatkan akses ke fossa poplitea Pada aspek superomedial juga disuplai

oleh arteri obturatorius Pembuluh darah ini memmbentuk anastomosis sekitar

panggul dan arteri femur-poplitea sekitar genu (Hansen 2010)

9

Gambar 5 Arteri femur (Hansen 2010)

Tabel 6 Arteri pada femur (Hansen 2010)

22 Fraktur Neck Femur

Tulang femur adalah tulang terkuat terpanjang dan terberat yang dimiliki

tubuh yang berfungsi penting untuk mobilisasi atau berjalan Tulang femur terdiri

dari tiga bagian yaitu corpus femoris atau diafisis metafisis proksimal dan distal

metafisis Corpus femoris berbentuk tubular dengan sedikit lengkungan ke arah

anterior yang membentang dari trochanter minor melebar ke arah condylus Selama

10

menahan berat tubuh lengkung anterior menghasilkan gaya kompresi pada sisi

medial dan gaya tarik pada sisi lateral Struktur femur adalah struktur tulang untuk

berdiri dan berjalan dan femur menumpu berbagai gaya selama berjalan termasuk

beban aksial membungkuk dan gaya torsial Selama kontraksi otot-otot besar

mengelilingi femur dan menyerap sebagian besar gaya

Fraktur kolum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian

proksimal femur Yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal

permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter

(Solomon 2010)

221 Etiologi

Penyebab fraktur adalah trauma yang mengenai tulang dimana trauma tersebut

kekuatannya melebihi kekuatan tulang dan mayoritas fraktur akibat kecelakaan lalu

lintas Trauma-trauma lain adalah jatuh dari ketinggian kecelakaan kerja cidera olah

raga Trauma bisa terjadi secara langsung dan tidak langsung Dikatakan langsung

apabila terjadi benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu dan

secara tidak langsung apabila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur

berjauhan Menurut Sachdeva (1996) penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga

yaitu

a Cedera traumatik

Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh

1) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang

patah secara spontan Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang

dan kerusakan pada kulit di atasnya

2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi

benturan misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur

klavikula

3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat

11

b Fraktur Patologik

Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma

minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut

1) Tumor tulang (jinak atau ganas) pertumbuhan jaringan baru yang tidak

terkendali dan progresif

2) Infeksi seperti osteomielitis dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau

dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif lambat dan sakit nyeri

3) Rakhitis suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D

yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain biasanya disebabkan oleh

defisiensi diet tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi

Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah

c Secara spontan disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada

penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran (Solomon 2010)

222 Mekanisme Fraktur

Mekanisme terjadinya fraktur dapat terjadi akibat 1) peristiwa trauma tunggal

2) tekanan yang berulang ulang 3) kelemahan abnormal pada tulang dalam kasus

fraktur femur sepertiga dextra kemungkinan mekanisme terjadinya fraktur ada dua

cara yaitu karena trauma maupun kecelakaan langsung yang mengenai tungkai atas

pada batang femur sehingga mengakibatkan perubahan posisi pada fragmen tulang

Tulang merupakan jaringan dinamis dimana secara kontinyu bereaksi terhadap

suatu tekanan Berdasarkan data dari Maitra dan Johnson fraktur stress atau tekanan

merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara resorbsi tulang dan deposit tulang

selama tulang menerima tekanan yang berulang Sebagian besar tekanan pada kortek

termasuk tension atau torsi bagaimanapun tulang lemah dalam tension dan

cenderung patah sepanjang garis semen Maitra dan Johnson melaporkan bahwa

paksaan tension memicu resorbsi osteoklas sementara paksaan kompresi memicu

respon osteoblas Dengan tekanan yang berulang pembentukan tulang baru tidak

dapat seimbang dengan resorbsi tulang Ketidakmampuan ini menyebabkan penipisan

12

dan kelemahan kortek tulang dengan propragasi retakan melalui garis semen dan

bahkan berkembang menjadi mikrofraktur Tanpa istirahat untuk memperbaiki

ketidakseimbangan ini mikrofraktur dapat berkembang menjadi fraktur klinis

Tulang bersifat terlalu rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan daya

tahan pegas untuk menahan tekanan tulang yang mengalami fraktur biasanya diikuti

kerusakan jaringan sekitarnya Fraktur ini suatu permasalahan yang kompleks karena

pada fraktur tersebut tidak dilukai luka terbuka sehingga dalam mereposisi fraktur

tersebut perlu pertimbangan dengan fiksasi yang baik agar tidak timbul komplikasi

selama reposisi Penggunaan fiksasi yang tepat yaitu dengan internal fiksasi jenis

plate and screw Dilakukan operasi terhadap tulang ini bertujuan mengembalikan

posisi tulang yang patah ke normal atau posisi tulang sudah dalam keadaan sejajar

sehingga akan terjadi proses penyambungan tulang (Solomon 2010)

223 Klasifikasi

Menurut lokasi fraktur dapat berupa fraktur subkapital transervikal dan basal

yang kesemuanya terletak di dalam simpai sendi panggul atau intrakapsular fraktur

intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler

Patah tulang intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan cenderung

terjadi nekrosis avaskular kaput femur Perdarahan kolum yang terletak intraartikuler

dan pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a sirkumfleksa femoris lateralis

melalui simpai sendi Sumber pendarahan ini putus pada patah tulang intraartikuler

Pendarahan oleh arteri di dalam ligamentum teres sangat terbatas dan sering

tidak berarti Pada luksasi arteri ini robek Epifisis dan daerah trokanter cukup kaya

pendarahannya karena mendapat darah dari simpai sendi periost dan a nutrisia

diafisis femur

Patah tulang collum femur yang terletak intraartikuler sukar sembuh karena

bagian proksimal pendarahannya sangat terbatas sehingga memerlukan fiksasi kokoh

untuk waktu yang cukup lama Semua patah tulang di daerah ini umumnya tidak

13

stabil sehingga tidak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini kecuali jenis

fraktur yang impaksi baik yang subservikal atau yang basal

Klasifikasi menurut Garden

a Tingkat I fraktur inkopmlit (abduksi dan terimpaksi)

b Tingkat II fraktur lengkap tanpa pergeseran

c Tingkat III fraktur dengan pergeseran sebagian

d Tingkat IV fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen

yang bersinggungan

Gambar 6 Gardenrsquos classification of femoral neck fractures

224 Gambaran klinik

Pada pemeriksaan fisik fraktur collum femur dengan pergeseran akan

menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan

pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat Tanpa memperhatikan

jumlah pergeseran fraktur yang terjadi kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri

bila mendapat pembebanan nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul

digerakkan

14

225 Pemeriksaan Fraktur Femur

Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap

mengenai kejadian trauma meliputi waktu tempat dan mekanisme trauma

pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh serta pemeriksaan imaging

menggunakan foto polos sinar-x

1 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan awal penderita perlu diperhatikan adanya tanda-tanda syok

anemia atau pendarahan kerusakan pada organ-organ lain misalnya otak sumsum

tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks panggul dan abdomen

Apabila kondisi jiwa pasien terancam lakukan resusitasi untuk menstabilkan kondisi

pasien

Setelah kondisi pasien stabil perlu diperhatikan faktor predisposisi lain

misalnya pada fraktur patologissebagai salah satu penyebab terjadinya fraktur

Pemeriksaan status lokalis dilakukan setelah pemeriksaan skrining awal

dilakukan Berikut adalah langkah pemeriksaan status lokalis

a Inspeksi (Look)

1) Bandingkan dengan bagian yang sehat

2) Perhatikan posisi anggota gerak

3) Keadaan umum penderita secara keseluruhan

4) Ekspresi wajah karena nyeri

5) Lidah kering atau basah

6) Adanya tanda-tanda anemia karena pendarahan Lakukan survei pada seluruh

tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain

7) Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan

fraktur tertutup atau terbuka

8) Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

9) Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi rotasi dan kependekan

10) Perhatikan kondisi mental penderita11) Keadaan vaskularisasi

15

b PalpasiRaba (Feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh

sangat nyeri Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan palpasi adalah

sebagai berikut

1) Temperatur setempat yang meningkat

2) Nyeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

3) Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-

hati

4) Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri

femoralis arteri dorsalis pedis arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota

gerak yang terkena Refilling (pengisian) arteri pada kuku warna kulit pada

bagian distal daerah trauma temperatur kulit

5) Pengukuran panjang tungkai untuk mengetahui adanya perbedaan panjang

tungkai

Tabel 7 Physical examination (Thompson 2010)

16

c Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan

pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma Pada penderita

dengan fraktur setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji

pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar disamping itu juga dapat

menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf

Tabel 8 ROM examination (Thompson 2010)

2 Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris

serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia aksonotmesis atau neurotmesis

Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan

masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk

pengobatan selanjutnya

17

Tabel 9 NVD Examination (Thompson 2010)

3 Pemeriksaan radiologi

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya fraktur

sudah dapat ditegakkan Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan

sebagai konfirmasi adanya fraktur menentukan keadaan lokasi serta ekstensi fraktur

untuk melihat adakah kecurigaan keadaan patologis pada tulang untuk melihat benda

asingmdashmisalnya peluru dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau

terapi yang tepat

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of two yaitu

dua posisi proyeksi dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan

lateral dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto di atas dan di bawah

sendi yang mengalami fraktur dua anggota gerak Pada anak-anak sebaiknya

dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis dua kali

dilakukan foto sebelum dan sesudah reposisi

18

226 Tatalaksana

Pengobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konservatif dengan

indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu

dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi

yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk

mencegah komplikasi Jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu pemasangan pin

pemasangan plate dan screw dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di

atas 55 tahun berupa eksisi artroplasti herniartroplasti dan artroplasti total

Sebuah grup kerja di Hungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang

collum femur dan pengobatan bedah Manninger et al mempelajari dari 740 pasien

yang menjalani perawatan bedah di Central Research Institute of Budapest antara

1972 dan 1977 Mereka berkesimpulan bahwa nekrosis avaskular head femur dapat

secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi

fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur

baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena

1 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

2 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada

fraktur-fraktur itu sekalipun berada di tempat tidur jadi fiksasi akan lebih aman

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat fiksasi secara erat dan aktivitas dini

Bila pasien dibawah anestesi pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas kemudian dirotasikan secara internal lalu diekstensikan dan

diabduksi akhirnya kaki diikat pada footpiece Pengawasan dengan sinar-X

digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral

Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV fiksasi pada fraktur

19

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral

(Solomon 2010)

Gambar 7 Gardenrsquos Index untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik

Sekali direduksi fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas Kawat pemandu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher

20

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

Tabel 1 dan 2 Karakteristik Tulang Femur (Hansen dan Thompson 2010)

Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan

acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae Pada pusat caput terdapat

lekukan kecil yang disebut fovea capitis yaitu tempat perlekatan ligamen dari caput

Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan

memasuki tulang pada fovea (Snell 2006))

Gambar 1 Anatomi Tulang Femur (Thompson 2010)

4

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan

batang Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di

depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang dan padanya

terdapat tuberculum quadratum Bagian batang femur umumnya menampakkan

kecembungan ke depan Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya namun pada

bagian posteriornya terdapat rabung linea aspera Tepian linea aspera melebar ke atas

dan ke bawah Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris

medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis Tepian lateral

menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis Pada permukaan posterior

batang femur di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis yang ke

bawah berhubungan dengan linea aspera Bagian batang melebar ke arah ujung distal

dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya disebut fascia

poplitea (Snell 2006)

Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis yang di bagian

posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris Permukaan anterior condylus

dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella Kedua condylus ikut membentuk

articulatio genu Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis

Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis (Snell

2006)

212 Kompartemen Otot Pembuluh Darah dan Saraf

2121 Kompartemen Anterior

Otot yang berperan pada kompartemen anterior memiliki karakteristik sebagai

berikut (Hansen 2010)

a Musculus quadriceps yang melekat pada patella melalui tendon quadriceps

femoris dan pada tibia melalui ligament patella

b Merupakan otot ekstensor utama

c Dua otot yang berperan pada fleksi paha terhadap panggul (sartorius dan rektus

femoris)

5

d Diinervasi oleh n femoralis

e Disuplai oleh arteri femoralis dan arteri profundus femoralis (deep artery)

Muskulus psoas major dan illiacus keluar dari dinding abdomen posterior ke

anterior femur melalui ligament inguinal yang berinsersi pada trochanter minor Aksi

otot-otot tersebut yakni fleksor maksimal femur pada sendi panggul

Gambar 2 Kompartemen anterior musculus dan nervus femur (Hansen 2010)

6

Table 3 Kompartemen anterior otot femur (Hansen 2010)

2122 Kompartemen Medial

Kompartemen medial berperan sebagai berikut (Hansen 2010)

a Merupakan otot aduktor utama femur

b Kebanyakan berfungsi juga untuk gerakan fleksi dan rotasi

c Hampir semua diinervasi oleh nervus obturator

d Suplai darah oleh arteri obturator dan arteri femoralis

7

Gambar 3 Kompartemen medial otot dan nervus femur (Hansen 2010)

Tabel 4 Kompartemen medial otot femur (Hansen 2010)

2123 Kompartemen Posterior

a Merupakan otot ekstensor femur

b Sering disebut sebagai otot harmstring juga berfungsi untuk rotasi sendi lutut dan

berorigo pada tuberositas ischiadica

c Diinervasi oleh nervus ischiadicus

d Suplai darah oleh arteri femoralis

8

Gambar 4 Kompartemen posterior otot dan saraf femur (Hansen 2010)

Table 5 kompartemen posterior otot femur (Hansen 2010)

2124 Arteri Femoralis

Arteri femoralis mensuplai jaringan pada femur dan turun ke kanalis adductor

untuk mendapatkan akses ke fossa poplitea Pada aspek superomedial juga disuplai

oleh arteri obturatorius Pembuluh darah ini memmbentuk anastomosis sekitar

panggul dan arteri femur-poplitea sekitar genu (Hansen 2010)

9

Gambar 5 Arteri femur (Hansen 2010)

Tabel 6 Arteri pada femur (Hansen 2010)

22 Fraktur Neck Femur

Tulang femur adalah tulang terkuat terpanjang dan terberat yang dimiliki

tubuh yang berfungsi penting untuk mobilisasi atau berjalan Tulang femur terdiri

dari tiga bagian yaitu corpus femoris atau diafisis metafisis proksimal dan distal

metafisis Corpus femoris berbentuk tubular dengan sedikit lengkungan ke arah

anterior yang membentang dari trochanter minor melebar ke arah condylus Selama

10

menahan berat tubuh lengkung anterior menghasilkan gaya kompresi pada sisi

medial dan gaya tarik pada sisi lateral Struktur femur adalah struktur tulang untuk

berdiri dan berjalan dan femur menumpu berbagai gaya selama berjalan termasuk

beban aksial membungkuk dan gaya torsial Selama kontraksi otot-otot besar

mengelilingi femur dan menyerap sebagian besar gaya

Fraktur kolum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian

proksimal femur Yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal

permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter

(Solomon 2010)

221 Etiologi

Penyebab fraktur adalah trauma yang mengenai tulang dimana trauma tersebut

kekuatannya melebihi kekuatan tulang dan mayoritas fraktur akibat kecelakaan lalu

lintas Trauma-trauma lain adalah jatuh dari ketinggian kecelakaan kerja cidera olah

raga Trauma bisa terjadi secara langsung dan tidak langsung Dikatakan langsung

apabila terjadi benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu dan

secara tidak langsung apabila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur

berjauhan Menurut Sachdeva (1996) penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga

yaitu

a Cedera traumatik

Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh

1) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang

patah secara spontan Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang

dan kerusakan pada kulit di atasnya

2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi

benturan misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur

klavikula

3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat

11

b Fraktur Patologik

Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma

minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut

1) Tumor tulang (jinak atau ganas) pertumbuhan jaringan baru yang tidak

terkendali dan progresif

2) Infeksi seperti osteomielitis dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau

dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif lambat dan sakit nyeri

3) Rakhitis suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D

yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain biasanya disebabkan oleh

defisiensi diet tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi

Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah

c Secara spontan disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada

penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran (Solomon 2010)

222 Mekanisme Fraktur

Mekanisme terjadinya fraktur dapat terjadi akibat 1) peristiwa trauma tunggal

2) tekanan yang berulang ulang 3) kelemahan abnormal pada tulang dalam kasus

fraktur femur sepertiga dextra kemungkinan mekanisme terjadinya fraktur ada dua

cara yaitu karena trauma maupun kecelakaan langsung yang mengenai tungkai atas

pada batang femur sehingga mengakibatkan perubahan posisi pada fragmen tulang

Tulang merupakan jaringan dinamis dimana secara kontinyu bereaksi terhadap

suatu tekanan Berdasarkan data dari Maitra dan Johnson fraktur stress atau tekanan

merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara resorbsi tulang dan deposit tulang

selama tulang menerima tekanan yang berulang Sebagian besar tekanan pada kortek

termasuk tension atau torsi bagaimanapun tulang lemah dalam tension dan

cenderung patah sepanjang garis semen Maitra dan Johnson melaporkan bahwa

paksaan tension memicu resorbsi osteoklas sementara paksaan kompresi memicu

respon osteoblas Dengan tekanan yang berulang pembentukan tulang baru tidak

dapat seimbang dengan resorbsi tulang Ketidakmampuan ini menyebabkan penipisan

12

dan kelemahan kortek tulang dengan propragasi retakan melalui garis semen dan

bahkan berkembang menjadi mikrofraktur Tanpa istirahat untuk memperbaiki

ketidakseimbangan ini mikrofraktur dapat berkembang menjadi fraktur klinis

Tulang bersifat terlalu rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan daya

tahan pegas untuk menahan tekanan tulang yang mengalami fraktur biasanya diikuti

kerusakan jaringan sekitarnya Fraktur ini suatu permasalahan yang kompleks karena

pada fraktur tersebut tidak dilukai luka terbuka sehingga dalam mereposisi fraktur

tersebut perlu pertimbangan dengan fiksasi yang baik agar tidak timbul komplikasi

selama reposisi Penggunaan fiksasi yang tepat yaitu dengan internal fiksasi jenis

plate and screw Dilakukan operasi terhadap tulang ini bertujuan mengembalikan

posisi tulang yang patah ke normal atau posisi tulang sudah dalam keadaan sejajar

sehingga akan terjadi proses penyambungan tulang (Solomon 2010)

223 Klasifikasi

Menurut lokasi fraktur dapat berupa fraktur subkapital transervikal dan basal

yang kesemuanya terletak di dalam simpai sendi panggul atau intrakapsular fraktur

intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler

Patah tulang intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan cenderung

terjadi nekrosis avaskular kaput femur Perdarahan kolum yang terletak intraartikuler

dan pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a sirkumfleksa femoris lateralis

melalui simpai sendi Sumber pendarahan ini putus pada patah tulang intraartikuler

Pendarahan oleh arteri di dalam ligamentum teres sangat terbatas dan sering

tidak berarti Pada luksasi arteri ini robek Epifisis dan daerah trokanter cukup kaya

pendarahannya karena mendapat darah dari simpai sendi periost dan a nutrisia

diafisis femur

Patah tulang collum femur yang terletak intraartikuler sukar sembuh karena

bagian proksimal pendarahannya sangat terbatas sehingga memerlukan fiksasi kokoh

untuk waktu yang cukup lama Semua patah tulang di daerah ini umumnya tidak

13

stabil sehingga tidak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini kecuali jenis

fraktur yang impaksi baik yang subservikal atau yang basal

Klasifikasi menurut Garden

a Tingkat I fraktur inkopmlit (abduksi dan terimpaksi)

b Tingkat II fraktur lengkap tanpa pergeseran

c Tingkat III fraktur dengan pergeseran sebagian

d Tingkat IV fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen

yang bersinggungan

Gambar 6 Gardenrsquos classification of femoral neck fractures

224 Gambaran klinik

Pada pemeriksaan fisik fraktur collum femur dengan pergeseran akan

menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan

pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat Tanpa memperhatikan

jumlah pergeseran fraktur yang terjadi kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri

bila mendapat pembebanan nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul

digerakkan

14

225 Pemeriksaan Fraktur Femur

Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap

mengenai kejadian trauma meliputi waktu tempat dan mekanisme trauma

pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh serta pemeriksaan imaging

menggunakan foto polos sinar-x

1 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan awal penderita perlu diperhatikan adanya tanda-tanda syok

anemia atau pendarahan kerusakan pada organ-organ lain misalnya otak sumsum

tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks panggul dan abdomen

Apabila kondisi jiwa pasien terancam lakukan resusitasi untuk menstabilkan kondisi

pasien

Setelah kondisi pasien stabil perlu diperhatikan faktor predisposisi lain

misalnya pada fraktur patologissebagai salah satu penyebab terjadinya fraktur

Pemeriksaan status lokalis dilakukan setelah pemeriksaan skrining awal

dilakukan Berikut adalah langkah pemeriksaan status lokalis

a Inspeksi (Look)

1) Bandingkan dengan bagian yang sehat

2) Perhatikan posisi anggota gerak

3) Keadaan umum penderita secara keseluruhan

4) Ekspresi wajah karena nyeri

5) Lidah kering atau basah

6) Adanya tanda-tanda anemia karena pendarahan Lakukan survei pada seluruh

tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain

7) Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan

fraktur tertutup atau terbuka

8) Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

9) Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi rotasi dan kependekan

10) Perhatikan kondisi mental penderita11) Keadaan vaskularisasi

15

b PalpasiRaba (Feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh

sangat nyeri Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan palpasi adalah

sebagai berikut

1) Temperatur setempat yang meningkat

2) Nyeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

3) Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-

hati

4) Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri

femoralis arteri dorsalis pedis arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota

gerak yang terkena Refilling (pengisian) arteri pada kuku warna kulit pada

bagian distal daerah trauma temperatur kulit

5) Pengukuran panjang tungkai untuk mengetahui adanya perbedaan panjang

tungkai

Tabel 7 Physical examination (Thompson 2010)

16

c Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan

pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma Pada penderita

dengan fraktur setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji

pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar disamping itu juga dapat

menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf

Tabel 8 ROM examination (Thompson 2010)

2 Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris

serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia aksonotmesis atau neurotmesis

Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan

masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk

pengobatan selanjutnya

17

Tabel 9 NVD Examination (Thompson 2010)

3 Pemeriksaan radiologi

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya fraktur

sudah dapat ditegakkan Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan

sebagai konfirmasi adanya fraktur menentukan keadaan lokasi serta ekstensi fraktur

untuk melihat adakah kecurigaan keadaan patologis pada tulang untuk melihat benda

asingmdashmisalnya peluru dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau

terapi yang tepat

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of two yaitu

dua posisi proyeksi dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan

lateral dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto di atas dan di bawah

sendi yang mengalami fraktur dua anggota gerak Pada anak-anak sebaiknya

dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis dua kali

dilakukan foto sebelum dan sesudah reposisi

18

226 Tatalaksana

Pengobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konservatif dengan

indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu

dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi

yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk

mencegah komplikasi Jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu pemasangan pin

pemasangan plate dan screw dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di

atas 55 tahun berupa eksisi artroplasti herniartroplasti dan artroplasti total

Sebuah grup kerja di Hungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang

collum femur dan pengobatan bedah Manninger et al mempelajari dari 740 pasien

yang menjalani perawatan bedah di Central Research Institute of Budapest antara

1972 dan 1977 Mereka berkesimpulan bahwa nekrosis avaskular head femur dapat

secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi

fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur

baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena

1 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

2 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada

fraktur-fraktur itu sekalipun berada di tempat tidur jadi fiksasi akan lebih aman

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat fiksasi secara erat dan aktivitas dini

Bila pasien dibawah anestesi pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas kemudian dirotasikan secara internal lalu diekstensikan dan

diabduksi akhirnya kaki diikat pada footpiece Pengawasan dengan sinar-X

digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral

Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV fiksasi pada fraktur

19

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral

(Solomon 2010)

Gambar 7 Gardenrsquos Index untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik

Sekali direduksi fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas Kawat pemandu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher

20

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan

batang Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di

depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang dan padanya

terdapat tuberculum quadratum Bagian batang femur umumnya menampakkan

kecembungan ke depan Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya namun pada

bagian posteriornya terdapat rabung linea aspera Tepian linea aspera melebar ke atas

dan ke bawah Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris

medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis Tepian lateral

menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis Pada permukaan posterior

batang femur di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis yang ke

bawah berhubungan dengan linea aspera Bagian batang melebar ke arah ujung distal

dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya disebut fascia

poplitea (Snell 2006)

Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis yang di bagian

posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris Permukaan anterior condylus

dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella Kedua condylus ikut membentuk

articulatio genu Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis

Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis (Snell

2006)

212 Kompartemen Otot Pembuluh Darah dan Saraf

2121 Kompartemen Anterior

Otot yang berperan pada kompartemen anterior memiliki karakteristik sebagai

berikut (Hansen 2010)

a Musculus quadriceps yang melekat pada patella melalui tendon quadriceps

femoris dan pada tibia melalui ligament patella

b Merupakan otot ekstensor utama

c Dua otot yang berperan pada fleksi paha terhadap panggul (sartorius dan rektus

femoris)

5

d Diinervasi oleh n femoralis

e Disuplai oleh arteri femoralis dan arteri profundus femoralis (deep artery)

Muskulus psoas major dan illiacus keluar dari dinding abdomen posterior ke

anterior femur melalui ligament inguinal yang berinsersi pada trochanter minor Aksi

otot-otot tersebut yakni fleksor maksimal femur pada sendi panggul

Gambar 2 Kompartemen anterior musculus dan nervus femur (Hansen 2010)

6

Table 3 Kompartemen anterior otot femur (Hansen 2010)

2122 Kompartemen Medial

Kompartemen medial berperan sebagai berikut (Hansen 2010)

a Merupakan otot aduktor utama femur

b Kebanyakan berfungsi juga untuk gerakan fleksi dan rotasi

c Hampir semua diinervasi oleh nervus obturator

d Suplai darah oleh arteri obturator dan arteri femoralis

7

Gambar 3 Kompartemen medial otot dan nervus femur (Hansen 2010)

Tabel 4 Kompartemen medial otot femur (Hansen 2010)

2123 Kompartemen Posterior

a Merupakan otot ekstensor femur

b Sering disebut sebagai otot harmstring juga berfungsi untuk rotasi sendi lutut dan

berorigo pada tuberositas ischiadica

c Diinervasi oleh nervus ischiadicus

d Suplai darah oleh arteri femoralis

8

Gambar 4 Kompartemen posterior otot dan saraf femur (Hansen 2010)

Table 5 kompartemen posterior otot femur (Hansen 2010)

2124 Arteri Femoralis

Arteri femoralis mensuplai jaringan pada femur dan turun ke kanalis adductor

untuk mendapatkan akses ke fossa poplitea Pada aspek superomedial juga disuplai

oleh arteri obturatorius Pembuluh darah ini memmbentuk anastomosis sekitar

panggul dan arteri femur-poplitea sekitar genu (Hansen 2010)

9

Gambar 5 Arteri femur (Hansen 2010)

Tabel 6 Arteri pada femur (Hansen 2010)

22 Fraktur Neck Femur

Tulang femur adalah tulang terkuat terpanjang dan terberat yang dimiliki

tubuh yang berfungsi penting untuk mobilisasi atau berjalan Tulang femur terdiri

dari tiga bagian yaitu corpus femoris atau diafisis metafisis proksimal dan distal

metafisis Corpus femoris berbentuk tubular dengan sedikit lengkungan ke arah

anterior yang membentang dari trochanter minor melebar ke arah condylus Selama

10

menahan berat tubuh lengkung anterior menghasilkan gaya kompresi pada sisi

medial dan gaya tarik pada sisi lateral Struktur femur adalah struktur tulang untuk

berdiri dan berjalan dan femur menumpu berbagai gaya selama berjalan termasuk

beban aksial membungkuk dan gaya torsial Selama kontraksi otot-otot besar

mengelilingi femur dan menyerap sebagian besar gaya

Fraktur kolum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian

proksimal femur Yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal

permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter

(Solomon 2010)

221 Etiologi

Penyebab fraktur adalah trauma yang mengenai tulang dimana trauma tersebut

kekuatannya melebihi kekuatan tulang dan mayoritas fraktur akibat kecelakaan lalu

lintas Trauma-trauma lain adalah jatuh dari ketinggian kecelakaan kerja cidera olah

raga Trauma bisa terjadi secara langsung dan tidak langsung Dikatakan langsung

apabila terjadi benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu dan

secara tidak langsung apabila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur

berjauhan Menurut Sachdeva (1996) penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga

yaitu

a Cedera traumatik

Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh

1) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang

patah secara spontan Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang

dan kerusakan pada kulit di atasnya

2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi

benturan misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur

klavikula

3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat

11

b Fraktur Patologik

Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma

minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut

1) Tumor tulang (jinak atau ganas) pertumbuhan jaringan baru yang tidak

terkendali dan progresif

2) Infeksi seperti osteomielitis dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau

dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif lambat dan sakit nyeri

3) Rakhitis suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D

yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain biasanya disebabkan oleh

defisiensi diet tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi

Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah

c Secara spontan disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada

penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran (Solomon 2010)

222 Mekanisme Fraktur

Mekanisme terjadinya fraktur dapat terjadi akibat 1) peristiwa trauma tunggal

2) tekanan yang berulang ulang 3) kelemahan abnormal pada tulang dalam kasus

fraktur femur sepertiga dextra kemungkinan mekanisme terjadinya fraktur ada dua

cara yaitu karena trauma maupun kecelakaan langsung yang mengenai tungkai atas

pada batang femur sehingga mengakibatkan perubahan posisi pada fragmen tulang

Tulang merupakan jaringan dinamis dimana secara kontinyu bereaksi terhadap

suatu tekanan Berdasarkan data dari Maitra dan Johnson fraktur stress atau tekanan

merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara resorbsi tulang dan deposit tulang

selama tulang menerima tekanan yang berulang Sebagian besar tekanan pada kortek

termasuk tension atau torsi bagaimanapun tulang lemah dalam tension dan

cenderung patah sepanjang garis semen Maitra dan Johnson melaporkan bahwa

paksaan tension memicu resorbsi osteoklas sementara paksaan kompresi memicu

respon osteoblas Dengan tekanan yang berulang pembentukan tulang baru tidak

dapat seimbang dengan resorbsi tulang Ketidakmampuan ini menyebabkan penipisan

12

dan kelemahan kortek tulang dengan propragasi retakan melalui garis semen dan

bahkan berkembang menjadi mikrofraktur Tanpa istirahat untuk memperbaiki

ketidakseimbangan ini mikrofraktur dapat berkembang menjadi fraktur klinis

Tulang bersifat terlalu rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan daya

tahan pegas untuk menahan tekanan tulang yang mengalami fraktur biasanya diikuti

kerusakan jaringan sekitarnya Fraktur ini suatu permasalahan yang kompleks karena

pada fraktur tersebut tidak dilukai luka terbuka sehingga dalam mereposisi fraktur

tersebut perlu pertimbangan dengan fiksasi yang baik agar tidak timbul komplikasi

selama reposisi Penggunaan fiksasi yang tepat yaitu dengan internal fiksasi jenis

plate and screw Dilakukan operasi terhadap tulang ini bertujuan mengembalikan

posisi tulang yang patah ke normal atau posisi tulang sudah dalam keadaan sejajar

sehingga akan terjadi proses penyambungan tulang (Solomon 2010)

223 Klasifikasi

Menurut lokasi fraktur dapat berupa fraktur subkapital transervikal dan basal

yang kesemuanya terletak di dalam simpai sendi panggul atau intrakapsular fraktur

intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler

Patah tulang intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan cenderung

terjadi nekrosis avaskular kaput femur Perdarahan kolum yang terletak intraartikuler

dan pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a sirkumfleksa femoris lateralis

melalui simpai sendi Sumber pendarahan ini putus pada patah tulang intraartikuler

Pendarahan oleh arteri di dalam ligamentum teres sangat terbatas dan sering

tidak berarti Pada luksasi arteri ini robek Epifisis dan daerah trokanter cukup kaya

pendarahannya karena mendapat darah dari simpai sendi periost dan a nutrisia

diafisis femur

Patah tulang collum femur yang terletak intraartikuler sukar sembuh karena

bagian proksimal pendarahannya sangat terbatas sehingga memerlukan fiksasi kokoh

untuk waktu yang cukup lama Semua patah tulang di daerah ini umumnya tidak

13

stabil sehingga tidak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini kecuali jenis

fraktur yang impaksi baik yang subservikal atau yang basal

Klasifikasi menurut Garden

a Tingkat I fraktur inkopmlit (abduksi dan terimpaksi)

b Tingkat II fraktur lengkap tanpa pergeseran

c Tingkat III fraktur dengan pergeseran sebagian

d Tingkat IV fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen

yang bersinggungan

Gambar 6 Gardenrsquos classification of femoral neck fractures

224 Gambaran klinik

Pada pemeriksaan fisik fraktur collum femur dengan pergeseran akan

menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan

pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat Tanpa memperhatikan

jumlah pergeseran fraktur yang terjadi kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri

bila mendapat pembebanan nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul

digerakkan

14

225 Pemeriksaan Fraktur Femur

Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap

mengenai kejadian trauma meliputi waktu tempat dan mekanisme trauma

pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh serta pemeriksaan imaging

menggunakan foto polos sinar-x

1 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan awal penderita perlu diperhatikan adanya tanda-tanda syok

anemia atau pendarahan kerusakan pada organ-organ lain misalnya otak sumsum

tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks panggul dan abdomen

Apabila kondisi jiwa pasien terancam lakukan resusitasi untuk menstabilkan kondisi

pasien

Setelah kondisi pasien stabil perlu diperhatikan faktor predisposisi lain

misalnya pada fraktur patologissebagai salah satu penyebab terjadinya fraktur

Pemeriksaan status lokalis dilakukan setelah pemeriksaan skrining awal

dilakukan Berikut adalah langkah pemeriksaan status lokalis

a Inspeksi (Look)

1) Bandingkan dengan bagian yang sehat

2) Perhatikan posisi anggota gerak

3) Keadaan umum penderita secara keseluruhan

4) Ekspresi wajah karena nyeri

5) Lidah kering atau basah

6) Adanya tanda-tanda anemia karena pendarahan Lakukan survei pada seluruh

tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain

7) Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan

fraktur tertutup atau terbuka

8) Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

9) Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi rotasi dan kependekan

10) Perhatikan kondisi mental penderita11) Keadaan vaskularisasi

15

b PalpasiRaba (Feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh

sangat nyeri Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan palpasi adalah

sebagai berikut

1) Temperatur setempat yang meningkat

2) Nyeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

3) Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-

hati

4) Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri

femoralis arteri dorsalis pedis arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota

gerak yang terkena Refilling (pengisian) arteri pada kuku warna kulit pada

bagian distal daerah trauma temperatur kulit

5) Pengukuran panjang tungkai untuk mengetahui adanya perbedaan panjang

tungkai

Tabel 7 Physical examination (Thompson 2010)

16

c Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan

pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma Pada penderita

dengan fraktur setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji

pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar disamping itu juga dapat

menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf

Tabel 8 ROM examination (Thompson 2010)

2 Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris

serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia aksonotmesis atau neurotmesis

Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan

masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk

pengobatan selanjutnya

17

Tabel 9 NVD Examination (Thompson 2010)

3 Pemeriksaan radiologi

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya fraktur

sudah dapat ditegakkan Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan

sebagai konfirmasi adanya fraktur menentukan keadaan lokasi serta ekstensi fraktur

untuk melihat adakah kecurigaan keadaan patologis pada tulang untuk melihat benda

asingmdashmisalnya peluru dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau

terapi yang tepat

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of two yaitu

dua posisi proyeksi dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan

lateral dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto di atas dan di bawah

sendi yang mengalami fraktur dua anggota gerak Pada anak-anak sebaiknya

dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis dua kali

dilakukan foto sebelum dan sesudah reposisi

18

226 Tatalaksana

Pengobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konservatif dengan

indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu

dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi

yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk

mencegah komplikasi Jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu pemasangan pin

pemasangan plate dan screw dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di

atas 55 tahun berupa eksisi artroplasti herniartroplasti dan artroplasti total

Sebuah grup kerja di Hungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang

collum femur dan pengobatan bedah Manninger et al mempelajari dari 740 pasien

yang menjalani perawatan bedah di Central Research Institute of Budapest antara

1972 dan 1977 Mereka berkesimpulan bahwa nekrosis avaskular head femur dapat

secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi

fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur

baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena

1 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

2 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada

fraktur-fraktur itu sekalipun berada di tempat tidur jadi fiksasi akan lebih aman

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat fiksasi secara erat dan aktivitas dini

Bila pasien dibawah anestesi pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas kemudian dirotasikan secara internal lalu diekstensikan dan

diabduksi akhirnya kaki diikat pada footpiece Pengawasan dengan sinar-X

digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral

Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV fiksasi pada fraktur

19

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral

(Solomon 2010)

Gambar 7 Gardenrsquos Index untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik

Sekali direduksi fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas Kawat pemandu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher

20

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

d Diinervasi oleh n femoralis

e Disuplai oleh arteri femoralis dan arteri profundus femoralis (deep artery)

Muskulus psoas major dan illiacus keluar dari dinding abdomen posterior ke

anterior femur melalui ligament inguinal yang berinsersi pada trochanter minor Aksi

otot-otot tersebut yakni fleksor maksimal femur pada sendi panggul

Gambar 2 Kompartemen anterior musculus dan nervus femur (Hansen 2010)

6

Table 3 Kompartemen anterior otot femur (Hansen 2010)

2122 Kompartemen Medial

Kompartemen medial berperan sebagai berikut (Hansen 2010)

a Merupakan otot aduktor utama femur

b Kebanyakan berfungsi juga untuk gerakan fleksi dan rotasi

c Hampir semua diinervasi oleh nervus obturator

d Suplai darah oleh arteri obturator dan arteri femoralis

7

Gambar 3 Kompartemen medial otot dan nervus femur (Hansen 2010)

Tabel 4 Kompartemen medial otot femur (Hansen 2010)

2123 Kompartemen Posterior

a Merupakan otot ekstensor femur

b Sering disebut sebagai otot harmstring juga berfungsi untuk rotasi sendi lutut dan

berorigo pada tuberositas ischiadica

c Diinervasi oleh nervus ischiadicus

d Suplai darah oleh arteri femoralis

8

Gambar 4 Kompartemen posterior otot dan saraf femur (Hansen 2010)

Table 5 kompartemen posterior otot femur (Hansen 2010)

2124 Arteri Femoralis

Arteri femoralis mensuplai jaringan pada femur dan turun ke kanalis adductor

untuk mendapatkan akses ke fossa poplitea Pada aspek superomedial juga disuplai

oleh arteri obturatorius Pembuluh darah ini memmbentuk anastomosis sekitar

panggul dan arteri femur-poplitea sekitar genu (Hansen 2010)

9

Gambar 5 Arteri femur (Hansen 2010)

Tabel 6 Arteri pada femur (Hansen 2010)

22 Fraktur Neck Femur

Tulang femur adalah tulang terkuat terpanjang dan terberat yang dimiliki

tubuh yang berfungsi penting untuk mobilisasi atau berjalan Tulang femur terdiri

dari tiga bagian yaitu corpus femoris atau diafisis metafisis proksimal dan distal

metafisis Corpus femoris berbentuk tubular dengan sedikit lengkungan ke arah

anterior yang membentang dari trochanter minor melebar ke arah condylus Selama

10

menahan berat tubuh lengkung anterior menghasilkan gaya kompresi pada sisi

medial dan gaya tarik pada sisi lateral Struktur femur adalah struktur tulang untuk

berdiri dan berjalan dan femur menumpu berbagai gaya selama berjalan termasuk

beban aksial membungkuk dan gaya torsial Selama kontraksi otot-otot besar

mengelilingi femur dan menyerap sebagian besar gaya

Fraktur kolum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian

proksimal femur Yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal

permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter

(Solomon 2010)

221 Etiologi

Penyebab fraktur adalah trauma yang mengenai tulang dimana trauma tersebut

kekuatannya melebihi kekuatan tulang dan mayoritas fraktur akibat kecelakaan lalu

lintas Trauma-trauma lain adalah jatuh dari ketinggian kecelakaan kerja cidera olah

raga Trauma bisa terjadi secara langsung dan tidak langsung Dikatakan langsung

apabila terjadi benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu dan

secara tidak langsung apabila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur

berjauhan Menurut Sachdeva (1996) penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga

yaitu

a Cedera traumatik

Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh

1) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang

patah secara spontan Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang

dan kerusakan pada kulit di atasnya

2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi

benturan misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur

klavikula

3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat

11

b Fraktur Patologik

Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma

minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut

1) Tumor tulang (jinak atau ganas) pertumbuhan jaringan baru yang tidak

terkendali dan progresif

2) Infeksi seperti osteomielitis dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau

dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif lambat dan sakit nyeri

3) Rakhitis suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D

yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain biasanya disebabkan oleh

defisiensi diet tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi

Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah

c Secara spontan disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada

penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran (Solomon 2010)

222 Mekanisme Fraktur

Mekanisme terjadinya fraktur dapat terjadi akibat 1) peristiwa trauma tunggal

2) tekanan yang berulang ulang 3) kelemahan abnormal pada tulang dalam kasus

fraktur femur sepertiga dextra kemungkinan mekanisme terjadinya fraktur ada dua

cara yaitu karena trauma maupun kecelakaan langsung yang mengenai tungkai atas

pada batang femur sehingga mengakibatkan perubahan posisi pada fragmen tulang

Tulang merupakan jaringan dinamis dimana secara kontinyu bereaksi terhadap

suatu tekanan Berdasarkan data dari Maitra dan Johnson fraktur stress atau tekanan

merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara resorbsi tulang dan deposit tulang

selama tulang menerima tekanan yang berulang Sebagian besar tekanan pada kortek

termasuk tension atau torsi bagaimanapun tulang lemah dalam tension dan

cenderung patah sepanjang garis semen Maitra dan Johnson melaporkan bahwa

paksaan tension memicu resorbsi osteoklas sementara paksaan kompresi memicu

respon osteoblas Dengan tekanan yang berulang pembentukan tulang baru tidak

dapat seimbang dengan resorbsi tulang Ketidakmampuan ini menyebabkan penipisan

12

dan kelemahan kortek tulang dengan propragasi retakan melalui garis semen dan

bahkan berkembang menjadi mikrofraktur Tanpa istirahat untuk memperbaiki

ketidakseimbangan ini mikrofraktur dapat berkembang menjadi fraktur klinis

Tulang bersifat terlalu rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan daya

tahan pegas untuk menahan tekanan tulang yang mengalami fraktur biasanya diikuti

kerusakan jaringan sekitarnya Fraktur ini suatu permasalahan yang kompleks karena

pada fraktur tersebut tidak dilukai luka terbuka sehingga dalam mereposisi fraktur

tersebut perlu pertimbangan dengan fiksasi yang baik agar tidak timbul komplikasi

selama reposisi Penggunaan fiksasi yang tepat yaitu dengan internal fiksasi jenis

plate and screw Dilakukan operasi terhadap tulang ini bertujuan mengembalikan

posisi tulang yang patah ke normal atau posisi tulang sudah dalam keadaan sejajar

sehingga akan terjadi proses penyambungan tulang (Solomon 2010)

223 Klasifikasi

Menurut lokasi fraktur dapat berupa fraktur subkapital transervikal dan basal

yang kesemuanya terletak di dalam simpai sendi panggul atau intrakapsular fraktur

intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler

Patah tulang intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan cenderung

terjadi nekrosis avaskular kaput femur Perdarahan kolum yang terletak intraartikuler

dan pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a sirkumfleksa femoris lateralis

melalui simpai sendi Sumber pendarahan ini putus pada patah tulang intraartikuler

Pendarahan oleh arteri di dalam ligamentum teres sangat terbatas dan sering

tidak berarti Pada luksasi arteri ini robek Epifisis dan daerah trokanter cukup kaya

pendarahannya karena mendapat darah dari simpai sendi periost dan a nutrisia

diafisis femur

Patah tulang collum femur yang terletak intraartikuler sukar sembuh karena

bagian proksimal pendarahannya sangat terbatas sehingga memerlukan fiksasi kokoh

untuk waktu yang cukup lama Semua patah tulang di daerah ini umumnya tidak

13

stabil sehingga tidak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini kecuali jenis

fraktur yang impaksi baik yang subservikal atau yang basal

Klasifikasi menurut Garden

a Tingkat I fraktur inkopmlit (abduksi dan terimpaksi)

b Tingkat II fraktur lengkap tanpa pergeseran

c Tingkat III fraktur dengan pergeseran sebagian

d Tingkat IV fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen

yang bersinggungan

Gambar 6 Gardenrsquos classification of femoral neck fractures

224 Gambaran klinik

Pada pemeriksaan fisik fraktur collum femur dengan pergeseran akan

menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan

pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat Tanpa memperhatikan

jumlah pergeseran fraktur yang terjadi kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri

bila mendapat pembebanan nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul

digerakkan

14

225 Pemeriksaan Fraktur Femur

Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap

mengenai kejadian trauma meliputi waktu tempat dan mekanisme trauma

pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh serta pemeriksaan imaging

menggunakan foto polos sinar-x

1 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan awal penderita perlu diperhatikan adanya tanda-tanda syok

anemia atau pendarahan kerusakan pada organ-organ lain misalnya otak sumsum

tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks panggul dan abdomen

Apabila kondisi jiwa pasien terancam lakukan resusitasi untuk menstabilkan kondisi

pasien

Setelah kondisi pasien stabil perlu diperhatikan faktor predisposisi lain

misalnya pada fraktur patologissebagai salah satu penyebab terjadinya fraktur

Pemeriksaan status lokalis dilakukan setelah pemeriksaan skrining awal

dilakukan Berikut adalah langkah pemeriksaan status lokalis

a Inspeksi (Look)

1) Bandingkan dengan bagian yang sehat

2) Perhatikan posisi anggota gerak

3) Keadaan umum penderita secara keseluruhan

4) Ekspresi wajah karena nyeri

5) Lidah kering atau basah

6) Adanya tanda-tanda anemia karena pendarahan Lakukan survei pada seluruh

tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain

7) Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan

fraktur tertutup atau terbuka

8) Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

9) Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi rotasi dan kependekan

10) Perhatikan kondisi mental penderita11) Keadaan vaskularisasi

15

b PalpasiRaba (Feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh

sangat nyeri Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan palpasi adalah

sebagai berikut

1) Temperatur setempat yang meningkat

2) Nyeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

3) Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-

hati

4) Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri

femoralis arteri dorsalis pedis arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota

gerak yang terkena Refilling (pengisian) arteri pada kuku warna kulit pada

bagian distal daerah trauma temperatur kulit

5) Pengukuran panjang tungkai untuk mengetahui adanya perbedaan panjang

tungkai

Tabel 7 Physical examination (Thompson 2010)

16

c Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan

pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma Pada penderita

dengan fraktur setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji

pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar disamping itu juga dapat

menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf

Tabel 8 ROM examination (Thompson 2010)

2 Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris

serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia aksonotmesis atau neurotmesis

Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan

masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk

pengobatan selanjutnya

17

Tabel 9 NVD Examination (Thompson 2010)

3 Pemeriksaan radiologi

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya fraktur

sudah dapat ditegakkan Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan

sebagai konfirmasi adanya fraktur menentukan keadaan lokasi serta ekstensi fraktur

untuk melihat adakah kecurigaan keadaan patologis pada tulang untuk melihat benda

asingmdashmisalnya peluru dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau

terapi yang tepat

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of two yaitu

dua posisi proyeksi dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan

lateral dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto di atas dan di bawah

sendi yang mengalami fraktur dua anggota gerak Pada anak-anak sebaiknya

dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis dua kali

dilakukan foto sebelum dan sesudah reposisi

18

226 Tatalaksana

Pengobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konservatif dengan

indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu

dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi

yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk

mencegah komplikasi Jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu pemasangan pin

pemasangan plate dan screw dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di

atas 55 tahun berupa eksisi artroplasti herniartroplasti dan artroplasti total

Sebuah grup kerja di Hungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang

collum femur dan pengobatan bedah Manninger et al mempelajari dari 740 pasien

yang menjalani perawatan bedah di Central Research Institute of Budapest antara

1972 dan 1977 Mereka berkesimpulan bahwa nekrosis avaskular head femur dapat

secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi

fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur

baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena

1 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

2 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada

fraktur-fraktur itu sekalipun berada di tempat tidur jadi fiksasi akan lebih aman

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat fiksasi secara erat dan aktivitas dini

Bila pasien dibawah anestesi pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas kemudian dirotasikan secara internal lalu diekstensikan dan

diabduksi akhirnya kaki diikat pada footpiece Pengawasan dengan sinar-X

digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral

Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV fiksasi pada fraktur

19

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral

(Solomon 2010)

Gambar 7 Gardenrsquos Index untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik

Sekali direduksi fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas Kawat pemandu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher

20

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

Table 3 Kompartemen anterior otot femur (Hansen 2010)

2122 Kompartemen Medial

Kompartemen medial berperan sebagai berikut (Hansen 2010)

a Merupakan otot aduktor utama femur

b Kebanyakan berfungsi juga untuk gerakan fleksi dan rotasi

c Hampir semua diinervasi oleh nervus obturator

d Suplai darah oleh arteri obturator dan arteri femoralis

7

Gambar 3 Kompartemen medial otot dan nervus femur (Hansen 2010)

Tabel 4 Kompartemen medial otot femur (Hansen 2010)

2123 Kompartemen Posterior

a Merupakan otot ekstensor femur

b Sering disebut sebagai otot harmstring juga berfungsi untuk rotasi sendi lutut dan

berorigo pada tuberositas ischiadica

c Diinervasi oleh nervus ischiadicus

d Suplai darah oleh arteri femoralis

8

Gambar 4 Kompartemen posterior otot dan saraf femur (Hansen 2010)

Table 5 kompartemen posterior otot femur (Hansen 2010)

2124 Arteri Femoralis

Arteri femoralis mensuplai jaringan pada femur dan turun ke kanalis adductor

untuk mendapatkan akses ke fossa poplitea Pada aspek superomedial juga disuplai

oleh arteri obturatorius Pembuluh darah ini memmbentuk anastomosis sekitar

panggul dan arteri femur-poplitea sekitar genu (Hansen 2010)

9

Gambar 5 Arteri femur (Hansen 2010)

Tabel 6 Arteri pada femur (Hansen 2010)

22 Fraktur Neck Femur

Tulang femur adalah tulang terkuat terpanjang dan terberat yang dimiliki

tubuh yang berfungsi penting untuk mobilisasi atau berjalan Tulang femur terdiri

dari tiga bagian yaitu corpus femoris atau diafisis metafisis proksimal dan distal

metafisis Corpus femoris berbentuk tubular dengan sedikit lengkungan ke arah

anterior yang membentang dari trochanter minor melebar ke arah condylus Selama

10

menahan berat tubuh lengkung anterior menghasilkan gaya kompresi pada sisi

medial dan gaya tarik pada sisi lateral Struktur femur adalah struktur tulang untuk

berdiri dan berjalan dan femur menumpu berbagai gaya selama berjalan termasuk

beban aksial membungkuk dan gaya torsial Selama kontraksi otot-otot besar

mengelilingi femur dan menyerap sebagian besar gaya

Fraktur kolum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian

proksimal femur Yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal

permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter

(Solomon 2010)

221 Etiologi

Penyebab fraktur adalah trauma yang mengenai tulang dimana trauma tersebut

kekuatannya melebihi kekuatan tulang dan mayoritas fraktur akibat kecelakaan lalu

lintas Trauma-trauma lain adalah jatuh dari ketinggian kecelakaan kerja cidera olah

raga Trauma bisa terjadi secara langsung dan tidak langsung Dikatakan langsung

apabila terjadi benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu dan

secara tidak langsung apabila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur

berjauhan Menurut Sachdeva (1996) penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga

yaitu

a Cedera traumatik

Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh

1) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang

patah secara spontan Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang

dan kerusakan pada kulit di atasnya

2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi

benturan misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur

klavikula

3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat

11

b Fraktur Patologik

Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma

minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut

1) Tumor tulang (jinak atau ganas) pertumbuhan jaringan baru yang tidak

terkendali dan progresif

2) Infeksi seperti osteomielitis dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau

dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif lambat dan sakit nyeri

3) Rakhitis suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D

yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain biasanya disebabkan oleh

defisiensi diet tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi

Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah

c Secara spontan disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada

penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran (Solomon 2010)

222 Mekanisme Fraktur

Mekanisme terjadinya fraktur dapat terjadi akibat 1) peristiwa trauma tunggal

2) tekanan yang berulang ulang 3) kelemahan abnormal pada tulang dalam kasus

fraktur femur sepertiga dextra kemungkinan mekanisme terjadinya fraktur ada dua

cara yaitu karena trauma maupun kecelakaan langsung yang mengenai tungkai atas

pada batang femur sehingga mengakibatkan perubahan posisi pada fragmen tulang

Tulang merupakan jaringan dinamis dimana secara kontinyu bereaksi terhadap

suatu tekanan Berdasarkan data dari Maitra dan Johnson fraktur stress atau tekanan

merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara resorbsi tulang dan deposit tulang

selama tulang menerima tekanan yang berulang Sebagian besar tekanan pada kortek

termasuk tension atau torsi bagaimanapun tulang lemah dalam tension dan

cenderung patah sepanjang garis semen Maitra dan Johnson melaporkan bahwa

paksaan tension memicu resorbsi osteoklas sementara paksaan kompresi memicu

respon osteoblas Dengan tekanan yang berulang pembentukan tulang baru tidak

dapat seimbang dengan resorbsi tulang Ketidakmampuan ini menyebabkan penipisan

12

dan kelemahan kortek tulang dengan propragasi retakan melalui garis semen dan

bahkan berkembang menjadi mikrofraktur Tanpa istirahat untuk memperbaiki

ketidakseimbangan ini mikrofraktur dapat berkembang menjadi fraktur klinis

Tulang bersifat terlalu rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan daya

tahan pegas untuk menahan tekanan tulang yang mengalami fraktur biasanya diikuti

kerusakan jaringan sekitarnya Fraktur ini suatu permasalahan yang kompleks karena

pada fraktur tersebut tidak dilukai luka terbuka sehingga dalam mereposisi fraktur

tersebut perlu pertimbangan dengan fiksasi yang baik agar tidak timbul komplikasi

selama reposisi Penggunaan fiksasi yang tepat yaitu dengan internal fiksasi jenis

plate and screw Dilakukan operasi terhadap tulang ini bertujuan mengembalikan

posisi tulang yang patah ke normal atau posisi tulang sudah dalam keadaan sejajar

sehingga akan terjadi proses penyambungan tulang (Solomon 2010)

223 Klasifikasi

Menurut lokasi fraktur dapat berupa fraktur subkapital transervikal dan basal

yang kesemuanya terletak di dalam simpai sendi panggul atau intrakapsular fraktur

intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler

Patah tulang intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan cenderung

terjadi nekrosis avaskular kaput femur Perdarahan kolum yang terletak intraartikuler

dan pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a sirkumfleksa femoris lateralis

melalui simpai sendi Sumber pendarahan ini putus pada patah tulang intraartikuler

Pendarahan oleh arteri di dalam ligamentum teres sangat terbatas dan sering

tidak berarti Pada luksasi arteri ini robek Epifisis dan daerah trokanter cukup kaya

pendarahannya karena mendapat darah dari simpai sendi periost dan a nutrisia

diafisis femur

Patah tulang collum femur yang terletak intraartikuler sukar sembuh karena

bagian proksimal pendarahannya sangat terbatas sehingga memerlukan fiksasi kokoh

untuk waktu yang cukup lama Semua patah tulang di daerah ini umumnya tidak

13

stabil sehingga tidak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini kecuali jenis

fraktur yang impaksi baik yang subservikal atau yang basal

Klasifikasi menurut Garden

a Tingkat I fraktur inkopmlit (abduksi dan terimpaksi)

b Tingkat II fraktur lengkap tanpa pergeseran

c Tingkat III fraktur dengan pergeseran sebagian

d Tingkat IV fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen

yang bersinggungan

Gambar 6 Gardenrsquos classification of femoral neck fractures

224 Gambaran klinik

Pada pemeriksaan fisik fraktur collum femur dengan pergeseran akan

menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan

pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat Tanpa memperhatikan

jumlah pergeseran fraktur yang terjadi kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri

bila mendapat pembebanan nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul

digerakkan

14

225 Pemeriksaan Fraktur Femur

Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap

mengenai kejadian trauma meliputi waktu tempat dan mekanisme trauma

pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh serta pemeriksaan imaging

menggunakan foto polos sinar-x

1 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan awal penderita perlu diperhatikan adanya tanda-tanda syok

anemia atau pendarahan kerusakan pada organ-organ lain misalnya otak sumsum

tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks panggul dan abdomen

Apabila kondisi jiwa pasien terancam lakukan resusitasi untuk menstabilkan kondisi

pasien

Setelah kondisi pasien stabil perlu diperhatikan faktor predisposisi lain

misalnya pada fraktur patologissebagai salah satu penyebab terjadinya fraktur

Pemeriksaan status lokalis dilakukan setelah pemeriksaan skrining awal

dilakukan Berikut adalah langkah pemeriksaan status lokalis

a Inspeksi (Look)

1) Bandingkan dengan bagian yang sehat

2) Perhatikan posisi anggota gerak

3) Keadaan umum penderita secara keseluruhan

4) Ekspresi wajah karena nyeri

5) Lidah kering atau basah

6) Adanya tanda-tanda anemia karena pendarahan Lakukan survei pada seluruh

tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain

7) Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan

fraktur tertutup atau terbuka

8) Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

9) Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi rotasi dan kependekan

10) Perhatikan kondisi mental penderita11) Keadaan vaskularisasi

15

b PalpasiRaba (Feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh

sangat nyeri Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan palpasi adalah

sebagai berikut

1) Temperatur setempat yang meningkat

2) Nyeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

3) Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-

hati

4) Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri

femoralis arteri dorsalis pedis arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota

gerak yang terkena Refilling (pengisian) arteri pada kuku warna kulit pada

bagian distal daerah trauma temperatur kulit

5) Pengukuran panjang tungkai untuk mengetahui adanya perbedaan panjang

tungkai

Tabel 7 Physical examination (Thompson 2010)

16

c Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan

pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma Pada penderita

dengan fraktur setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji

pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar disamping itu juga dapat

menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf

Tabel 8 ROM examination (Thompson 2010)

2 Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris

serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia aksonotmesis atau neurotmesis

Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan

masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk

pengobatan selanjutnya

17

Tabel 9 NVD Examination (Thompson 2010)

3 Pemeriksaan radiologi

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya fraktur

sudah dapat ditegakkan Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan

sebagai konfirmasi adanya fraktur menentukan keadaan lokasi serta ekstensi fraktur

untuk melihat adakah kecurigaan keadaan patologis pada tulang untuk melihat benda

asingmdashmisalnya peluru dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau

terapi yang tepat

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of two yaitu

dua posisi proyeksi dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan

lateral dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto di atas dan di bawah

sendi yang mengalami fraktur dua anggota gerak Pada anak-anak sebaiknya

dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis dua kali

dilakukan foto sebelum dan sesudah reposisi

18

226 Tatalaksana

Pengobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konservatif dengan

indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu

dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi

yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk

mencegah komplikasi Jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu pemasangan pin

pemasangan plate dan screw dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di

atas 55 tahun berupa eksisi artroplasti herniartroplasti dan artroplasti total

Sebuah grup kerja di Hungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang

collum femur dan pengobatan bedah Manninger et al mempelajari dari 740 pasien

yang menjalani perawatan bedah di Central Research Institute of Budapest antara

1972 dan 1977 Mereka berkesimpulan bahwa nekrosis avaskular head femur dapat

secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi

fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur

baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena

1 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

2 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada

fraktur-fraktur itu sekalipun berada di tempat tidur jadi fiksasi akan lebih aman

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat fiksasi secara erat dan aktivitas dini

Bila pasien dibawah anestesi pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas kemudian dirotasikan secara internal lalu diekstensikan dan

diabduksi akhirnya kaki diikat pada footpiece Pengawasan dengan sinar-X

digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral

Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV fiksasi pada fraktur

19

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral

(Solomon 2010)

Gambar 7 Gardenrsquos Index untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik

Sekali direduksi fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas Kawat pemandu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher

20

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

Gambar 3 Kompartemen medial otot dan nervus femur (Hansen 2010)

Tabel 4 Kompartemen medial otot femur (Hansen 2010)

2123 Kompartemen Posterior

a Merupakan otot ekstensor femur

b Sering disebut sebagai otot harmstring juga berfungsi untuk rotasi sendi lutut dan

berorigo pada tuberositas ischiadica

c Diinervasi oleh nervus ischiadicus

d Suplai darah oleh arteri femoralis

8

Gambar 4 Kompartemen posterior otot dan saraf femur (Hansen 2010)

Table 5 kompartemen posterior otot femur (Hansen 2010)

2124 Arteri Femoralis

Arteri femoralis mensuplai jaringan pada femur dan turun ke kanalis adductor

untuk mendapatkan akses ke fossa poplitea Pada aspek superomedial juga disuplai

oleh arteri obturatorius Pembuluh darah ini memmbentuk anastomosis sekitar

panggul dan arteri femur-poplitea sekitar genu (Hansen 2010)

9

Gambar 5 Arteri femur (Hansen 2010)

Tabel 6 Arteri pada femur (Hansen 2010)

22 Fraktur Neck Femur

Tulang femur adalah tulang terkuat terpanjang dan terberat yang dimiliki

tubuh yang berfungsi penting untuk mobilisasi atau berjalan Tulang femur terdiri

dari tiga bagian yaitu corpus femoris atau diafisis metafisis proksimal dan distal

metafisis Corpus femoris berbentuk tubular dengan sedikit lengkungan ke arah

anterior yang membentang dari trochanter minor melebar ke arah condylus Selama

10

menahan berat tubuh lengkung anterior menghasilkan gaya kompresi pada sisi

medial dan gaya tarik pada sisi lateral Struktur femur adalah struktur tulang untuk

berdiri dan berjalan dan femur menumpu berbagai gaya selama berjalan termasuk

beban aksial membungkuk dan gaya torsial Selama kontraksi otot-otot besar

mengelilingi femur dan menyerap sebagian besar gaya

Fraktur kolum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian

proksimal femur Yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal

permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter

(Solomon 2010)

221 Etiologi

Penyebab fraktur adalah trauma yang mengenai tulang dimana trauma tersebut

kekuatannya melebihi kekuatan tulang dan mayoritas fraktur akibat kecelakaan lalu

lintas Trauma-trauma lain adalah jatuh dari ketinggian kecelakaan kerja cidera olah

raga Trauma bisa terjadi secara langsung dan tidak langsung Dikatakan langsung

apabila terjadi benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu dan

secara tidak langsung apabila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur

berjauhan Menurut Sachdeva (1996) penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga

yaitu

a Cedera traumatik

Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh

1) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang

patah secara spontan Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang

dan kerusakan pada kulit di atasnya

2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi

benturan misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur

klavikula

3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat

11

b Fraktur Patologik

Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma

minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut

1) Tumor tulang (jinak atau ganas) pertumbuhan jaringan baru yang tidak

terkendali dan progresif

2) Infeksi seperti osteomielitis dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau

dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif lambat dan sakit nyeri

3) Rakhitis suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D

yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain biasanya disebabkan oleh

defisiensi diet tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi

Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah

c Secara spontan disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada

penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran (Solomon 2010)

222 Mekanisme Fraktur

Mekanisme terjadinya fraktur dapat terjadi akibat 1) peristiwa trauma tunggal

2) tekanan yang berulang ulang 3) kelemahan abnormal pada tulang dalam kasus

fraktur femur sepertiga dextra kemungkinan mekanisme terjadinya fraktur ada dua

cara yaitu karena trauma maupun kecelakaan langsung yang mengenai tungkai atas

pada batang femur sehingga mengakibatkan perubahan posisi pada fragmen tulang

Tulang merupakan jaringan dinamis dimana secara kontinyu bereaksi terhadap

suatu tekanan Berdasarkan data dari Maitra dan Johnson fraktur stress atau tekanan

merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara resorbsi tulang dan deposit tulang

selama tulang menerima tekanan yang berulang Sebagian besar tekanan pada kortek

termasuk tension atau torsi bagaimanapun tulang lemah dalam tension dan

cenderung patah sepanjang garis semen Maitra dan Johnson melaporkan bahwa

paksaan tension memicu resorbsi osteoklas sementara paksaan kompresi memicu

respon osteoblas Dengan tekanan yang berulang pembentukan tulang baru tidak

dapat seimbang dengan resorbsi tulang Ketidakmampuan ini menyebabkan penipisan

12

dan kelemahan kortek tulang dengan propragasi retakan melalui garis semen dan

bahkan berkembang menjadi mikrofraktur Tanpa istirahat untuk memperbaiki

ketidakseimbangan ini mikrofraktur dapat berkembang menjadi fraktur klinis

Tulang bersifat terlalu rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan daya

tahan pegas untuk menahan tekanan tulang yang mengalami fraktur biasanya diikuti

kerusakan jaringan sekitarnya Fraktur ini suatu permasalahan yang kompleks karena

pada fraktur tersebut tidak dilukai luka terbuka sehingga dalam mereposisi fraktur

tersebut perlu pertimbangan dengan fiksasi yang baik agar tidak timbul komplikasi

selama reposisi Penggunaan fiksasi yang tepat yaitu dengan internal fiksasi jenis

plate and screw Dilakukan operasi terhadap tulang ini bertujuan mengembalikan

posisi tulang yang patah ke normal atau posisi tulang sudah dalam keadaan sejajar

sehingga akan terjadi proses penyambungan tulang (Solomon 2010)

223 Klasifikasi

Menurut lokasi fraktur dapat berupa fraktur subkapital transervikal dan basal

yang kesemuanya terletak di dalam simpai sendi panggul atau intrakapsular fraktur

intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler

Patah tulang intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan cenderung

terjadi nekrosis avaskular kaput femur Perdarahan kolum yang terletak intraartikuler

dan pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a sirkumfleksa femoris lateralis

melalui simpai sendi Sumber pendarahan ini putus pada patah tulang intraartikuler

Pendarahan oleh arteri di dalam ligamentum teres sangat terbatas dan sering

tidak berarti Pada luksasi arteri ini robek Epifisis dan daerah trokanter cukup kaya

pendarahannya karena mendapat darah dari simpai sendi periost dan a nutrisia

diafisis femur

Patah tulang collum femur yang terletak intraartikuler sukar sembuh karena

bagian proksimal pendarahannya sangat terbatas sehingga memerlukan fiksasi kokoh

untuk waktu yang cukup lama Semua patah tulang di daerah ini umumnya tidak

13

stabil sehingga tidak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini kecuali jenis

fraktur yang impaksi baik yang subservikal atau yang basal

Klasifikasi menurut Garden

a Tingkat I fraktur inkopmlit (abduksi dan terimpaksi)

b Tingkat II fraktur lengkap tanpa pergeseran

c Tingkat III fraktur dengan pergeseran sebagian

d Tingkat IV fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen

yang bersinggungan

Gambar 6 Gardenrsquos classification of femoral neck fractures

224 Gambaran klinik

Pada pemeriksaan fisik fraktur collum femur dengan pergeseran akan

menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan

pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat Tanpa memperhatikan

jumlah pergeseran fraktur yang terjadi kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri

bila mendapat pembebanan nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul

digerakkan

14

225 Pemeriksaan Fraktur Femur

Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap

mengenai kejadian trauma meliputi waktu tempat dan mekanisme trauma

pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh serta pemeriksaan imaging

menggunakan foto polos sinar-x

1 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan awal penderita perlu diperhatikan adanya tanda-tanda syok

anemia atau pendarahan kerusakan pada organ-organ lain misalnya otak sumsum

tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks panggul dan abdomen

Apabila kondisi jiwa pasien terancam lakukan resusitasi untuk menstabilkan kondisi

pasien

Setelah kondisi pasien stabil perlu diperhatikan faktor predisposisi lain

misalnya pada fraktur patologissebagai salah satu penyebab terjadinya fraktur

Pemeriksaan status lokalis dilakukan setelah pemeriksaan skrining awal

dilakukan Berikut adalah langkah pemeriksaan status lokalis

a Inspeksi (Look)

1) Bandingkan dengan bagian yang sehat

2) Perhatikan posisi anggota gerak

3) Keadaan umum penderita secara keseluruhan

4) Ekspresi wajah karena nyeri

5) Lidah kering atau basah

6) Adanya tanda-tanda anemia karena pendarahan Lakukan survei pada seluruh

tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain

7) Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan

fraktur tertutup atau terbuka

8) Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

9) Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi rotasi dan kependekan

10) Perhatikan kondisi mental penderita11) Keadaan vaskularisasi

15

b PalpasiRaba (Feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh

sangat nyeri Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan palpasi adalah

sebagai berikut

1) Temperatur setempat yang meningkat

2) Nyeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

3) Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-

hati

4) Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri

femoralis arteri dorsalis pedis arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota

gerak yang terkena Refilling (pengisian) arteri pada kuku warna kulit pada

bagian distal daerah trauma temperatur kulit

5) Pengukuran panjang tungkai untuk mengetahui adanya perbedaan panjang

tungkai

Tabel 7 Physical examination (Thompson 2010)

16

c Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan

pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma Pada penderita

dengan fraktur setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji

pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar disamping itu juga dapat

menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf

Tabel 8 ROM examination (Thompson 2010)

2 Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris

serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia aksonotmesis atau neurotmesis

Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan

masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk

pengobatan selanjutnya

17

Tabel 9 NVD Examination (Thompson 2010)

3 Pemeriksaan radiologi

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya fraktur

sudah dapat ditegakkan Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan

sebagai konfirmasi adanya fraktur menentukan keadaan lokasi serta ekstensi fraktur

untuk melihat adakah kecurigaan keadaan patologis pada tulang untuk melihat benda

asingmdashmisalnya peluru dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau

terapi yang tepat

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of two yaitu

dua posisi proyeksi dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan

lateral dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto di atas dan di bawah

sendi yang mengalami fraktur dua anggota gerak Pada anak-anak sebaiknya

dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis dua kali

dilakukan foto sebelum dan sesudah reposisi

18

226 Tatalaksana

Pengobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konservatif dengan

indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu

dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi

yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk

mencegah komplikasi Jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu pemasangan pin

pemasangan plate dan screw dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di

atas 55 tahun berupa eksisi artroplasti herniartroplasti dan artroplasti total

Sebuah grup kerja di Hungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang

collum femur dan pengobatan bedah Manninger et al mempelajari dari 740 pasien

yang menjalani perawatan bedah di Central Research Institute of Budapest antara

1972 dan 1977 Mereka berkesimpulan bahwa nekrosis avaskular head femur dapat

secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi

fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur

baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena

1 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

2 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada

fraktur-fraktur itu sekalipun berada di tempat tidur jadi fiksasi akan lebih aman

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat fiksasi secara erat dan aktivitas dini

Bila pasien dibawah anestesi pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas kemudian dirotasikan secara internal lalu diekstensikan dan

diabduksi akhirnya kaki diikat pada footpiece Pengawasan dengan sinar-X

digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral

Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV fiksasi pada fraktur

19

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral

(Solomon 2010)

Gambar 7 Gardenrsquos Index untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik

Sekali direduksi fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas Kawat pemandu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher

20

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

Gambar 4 Kompartemen posterior otot dan saraf femur (Hansen 2010)

Table 5 kompartemen posterior otot femur (Hansen 2010)

2124 Arteri Femoralis

Arteri femoralis mensuplai jaringan pada femur dan turun ke kanalis adductor

untuk mendapatkan akses ke fossa poplitea Pada aspek superomedial juga disuplai

oleh arteri obturatorius Pembuluh darah ini memmbentuk anastomosis sekitar

panggul dan arteri femur-poplitea sekitar genu (Hansen 2010)

9

Gambar 5 Arteri femur (Hansen 2010)

Tabel 6 Arteri pada femur (Hansen 2010)

22 Fraktur Neck Femur

Tulang femur adalah tulang terkuat terpanjang dan terberat yang dimiliki

tubuh yang berfungsi penting untuk mobilisasi atau berjalan Tulang femur terdiri

dari tiga bagian yaitu corpus femoris atau diafisis metafisis proksimal dan distal

metafisis Corpus femoris berbentuk tubular dengan sedikit lengkungan ke arah

anterior yang membentang dari trochanter minor melebar ke arah condylus Selama

10

menahan berat tubuh lengkung anterior menghasilkan gaya kompresi pada sisi

medial dan gaya tarik pada sisi lateral Struktur femur adalah struktur tulang untuk

berdiri dan berjalan dan femur menumpu berbagai gaya selama berjalan termasuk

beban aksial membungkuk dan gaya torsial Selama kontraksi otot-otot besar

mengelilingi femur dan menyerap sebagian besar gaya

Fraktur kolum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian

proksimal femur Yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal

permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter

(Solomon 2010)

221 Etiologi

Penyebab fraktur adalah trauma yang mengenai tulang dimana trauma tersebut

kekuatannya melebihi kekuatan tulang dan mayoritas fraktur akibat kecelakaan lalu

lintas Trauma-trauma lain adalah jatuh dari ketinggian kecelakaan kerja cidera olah

raga Trauma bisa terjadi secara langsung dan tidak langsung Dikatakan langsung

apabila terjadi benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu dan

secara tidak langsung apabila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur

berjauhan Menurut Sachdeva (1996) penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga

yaitu

a Cedera traumatik

Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh

1) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang

patah secara spontan Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang

dan kerusakan pada kulit di atasnya

2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi

benturan misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur

klavikula

3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat

11

b Fraktur Patologik

Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma

minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut

1) Tumor tulang (jinak atau ganas) pertumbuhan jaringan baru yang tidak

terkendali dan progresif

2) Infeksi seperti osteomielitis dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau

dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif lambat dan sakit nyeri

3) Rakhitis suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D

yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain biasanya disebabkan oleh

defisiensi diet tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi

Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah

c Secara spontan disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada

penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran (Solomon 2010)

222 Mekanisme Fraktur

Mekanisme terjadinya fraktur dapat terjadi akibat 1) peristiwa trauma tunggal

2) tekanan yang berulang ulang 3) kelemahan abnormal pada tulang dalam kasus

fraktur femur sepertiga dextra kemungkinan mekanisme terjadinya fraktur ada dua

cara yaitu karena trauma maupun kecelakaan langsung yang mengenai tungkai atas

pada batang femur sehingga mengakibatkan perubahan posisi pada fragmen tulang

Tulang merupakan jaringan dinamis dimana secara kontinyu bereaksi terhadap

suatu tekanan Berdasarkan data dari Maitra dan Johnson fraktur stress atau tekanan

merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara resorbsi tulang dan deposit tulang

selama tulang menerima tekanan yang berulang Sebagian besar tekanan pada kortek

termasuk tension atau torsi bagaimanapun tulang lemah dalam tension dan

cenderung patah sepanjang garis semen Maitra dan Johnson melaporkan bahwa

paksaan tension memicu resorbsi osteoklas sementara paksaan kompresi memicu

respon osteoblas Dengan tekanan yang berulang pembentukan tulang baru tidak

dapat seimbang dengan resorbsi tulang Ketidakmampuan ini menyebabkan penipisan

12

dan kelemahan kortek tulang dengan propragasi retakan melalui garis semen dan

bahkan berkembang menjadi mikrofraktur Tanpa istirahat untuk memperbaiki

ketidakseimbangan ini mikrofraktur dapat berkembang menjadi fraktur klinis

Tulang bersifat terlalu rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan daya

tahan pegas untuk menahan tekanan tulang yang mengalami fraktur biasanya diikuti

kerusakan jaringan sekitarnya Fraktur ini suatu permasalahan yang kompleks karena

pada fraktur tersebut tidak dilukai luka terbuka sehingga dalam mereposisi fraktur

tersebut perlu pertimbangan dengan fiksasi yang baik agar tidak timbul komplikasi

selama reposisi Penggunaan fiksasi yang tepat yaitu dengan internal fiksasi jenis

plate and screw Dilakukan operasi terhadap tulang ini bertujuan mengembalikan

posisi tulang yang patah ke normal atau posisi tulang sudah dalam keadaan sejajar

sehingga akan terjadi proses penyambungan tulang (Solomon 2010)

223 Klasifikasi

Menurut lokasi fraktur dapat berupa fraktur subkapital transervikal dan basal

yang kesemuanya terletak di dalam simpai sendi panggul atau intrakapsular fraktur

intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler

Patah tulang intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan cenderung

terjadi nekrosis avaskular kaput femur Perdarahan kolum yang terletak intraartikuler

dan pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a sirkumfleksa femoris lateralis

melalui simpai sendi Sumber pendarahan ini putus pada patah tulang intraartikuler

Pendarahan oleh arteri di dalam ligamentum teres sangat terbatas dan sering

tidak berarti Pada luksasi arteri ini robek Epifisis dan daerah trokanter cukup kaya

pendarahannya karena mendapat darah dari simpai sendi periost dan a nutrisia

diafisis femur

Patah tulang collum femur yang terletak intraartikuler sukar sembuh karena

bagian proksimal pendarahannya sangat terbatas sehingga memerlukan fiksasi kokoh

untuk waktu yang cukup lama Semua patah tulang di daerah ini umumnya tidak

13

stabil sehingga tidak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini kecuali jenis

fraktur yang impaksi baik yang subservikal atau yang basal

Klasifikasi menurut Garden

a Tingkat I fraktur inkopmlit (abduksi dan terimpaksi)

b Tingkat II fraktur lengkap tanpa pergeseran

c Tingkat III fraktur dengan pergeseran sebagian

d Tingkat IV fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen

yang bersinggungan

Gambar 6 Gardenrsquos classification of femoral neck fractures

224 Gambaran klinik

Pada pemeriksaan fisik fraktur collum femur dengan pergeseran akan

menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan

pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat Tanpa memperhatikan

jumlah pergeseran fraktur yang terjadi kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri

bila mendapat pembebanan nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul

digerakkan

14

225 Pemeriksaan Fraktur Femur

Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap

mengenai kejadian trauma meliputi waktu tempat dan mekanisme trauma

pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh serta pemeriksaan imaging

menggunakan foto polos sinar-x

1 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan awal penderita perlu diperhatikan adanya tanda-tanda syok

anemia atau pendarahan kerusakan pada organ-organ lain misalnya otak sumsum

tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks panggul dan abdomen

Apabila kondisi jiwa pasien terancam lakukan resusitasi untuk menstabilkan kondisi

pasien

Setelah kondisi pasien stabil perlu diperhatikan faktor predisposisi lain

misalnya pada fraktur patologissebagai salah satu penyebab terjadinya fraktur

Pemeriksaan status lokalis dilakukan setelah pemeriksaan skrining awal

dilakukan Berikut adalah langkah pemeriksaan status lokalis

a Inspeksi (Look)

1) Bandingkan dengan bagian yang sehat

2) Perhatikan posisi anggota gerak

3) Keadaan umum penderita secara keseluruhan

4) Ekspresi wajah karena nyeri

5) Lidah kering atau basah

6) Adanya tanda-tanda anemia karena pendarahan Lakukan survei pada seluruh

tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain

7) Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan

fraktur tertutup atau terbuka

8) Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

9) Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi rotasi dan kependekan

10) Perhatikan kondisi mental penderita11) Keadaan vaskularisasi

15

b PalpasiRaba (Feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh

sangat nyeri Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan palpasi adalah

sebagai berikut

1) Temperatur setempat yang meningkat

2) Nyeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

3) Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-

hati

4) Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri

femoralis arteri dorsalis pedis arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota

gerak yang terkena Refilling (pengisian) arteri pada kuku warna kulit pada

bagian distal daerah trauma temperatur kulit

5) Pengukuran panjang tungkai untuk mengetahui adanya perbedaan panjang

tungkai

Tabel 7 Physical examination (Thompson 2010)

16

c Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan

pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma Pada penderita

dengan fraktur setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji

pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar disamping itu juga dapat

menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf

Tabel 8 ROM examination (Thompson 2010)

2 Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris

serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia aksonotmesis atau neurotmesis

Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan

masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk

pengobatan selanjutnya

17

Tabel 9 NVD Examination (Thompson 2010)

3 Pemeriksaan radiologi

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya fraktur

sudah dapat ditegakkan Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan

sebagai konfirmasi adanya fraktur menentukan keadaan lokasi serta ekstensi fraktur

untuk melihat adakah kecurigaan keadaan patologis pada tulang untuk melihat benda

asingmdashmisalnya peluru dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau

terapi yang tepat

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of two yaitu

dua posisi proyeksi dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan

lateral dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto di atas dan di bawah

sendi yang mengalami fraktur dua anggota gerak Pada anak-anak sebaiknya

dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis dua kali

dilakukan foto sebelum dan sesudah reposisi

18

226 Tatalaksana

Pengobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konservatif dengan

indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu

dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi

yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk

mencegah komplikasi Jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu pemasangan pin

pemasangan plate dan screw dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di

atas 55 tahun berupa eksisi artroplasti herniartroplasti dan artroplasti total

Sebuah grup kerja di Hungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang

collum femur dan pengobatan bedah Manninger et al mempelajari dari 740 pasien

yang menjalani perawatan bedah di Central Research Institute of Budapest antara

1972 dan 1977 Mereka berkesimpulan bahwa nekrosis avaskular head femur dapat

secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi

fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur

baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena

1 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

2 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada

fraktur-fraktur itu sekalipun berada di tempat tidur jadi fiksasi akan lebih aman

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat fiksasi secara erat dan aktivitas dini

Bila pasien dibawah anestesi pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas kemudian dirotasikan secara internal lalu diekstensikan dan

diabduksi akhirnya kaki diikat pada footpiece Pengawasan dengan sinar-X

digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral

Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV fiksasi pada fraktur

19

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral

(Solomon 2010)

Gambar 7 Gardenrsquos Index untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik

Sekali direduksi fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas Kawat pemandu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher

20

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

Gambar 5 Arteri femur (Hansen 2010)

Tabel 6 Arteri pada femur (Hansen 2010)

22 Fraktur Neck Femur

Tulang femur adalah tulang terkuat terpanjang dan terberat yang dimiliki

tubuh yang berfungsi penting untuk mobilisasi atau berjalan Tulang femur terdiri

dari tiga bagian yaitu corpus femoris atau diafisis metafisis proksimal dan distal

metafisis Corpus femoris berbentuk tubular dengan sedikit lengkungan ke arah

anterior yang membentang dari trochanter minor melebar ke arah condylus Selama

10

menahan berat tubuh lengkung anterior menghasilkan gaya kompresi pada sisi

medial dan gaya tarik pada sisi lateral Struktur femur adalah struktur tulang untuk

berdiri dan berjalan dan femur menumpu berbagai gaya selama berjalan termasuk

beban aksial membungkuk dan gaya torsial Selama kontraksi otot-otot besar

mengelilingi femur dan menyerap sebagian besar gaya

Fraktur kolum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian

proksimal femur Yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal

permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter

(Solomon 2010)

221 Etiologi

Penyebab fraktur adalah trauma yang mengenai tulang dimana trauma tersebut

kekuatannya melebihi kekuatan tulang dan mayoritas fraktur akibat kecelakaan lalu

lintas Trauma-trauma lain adalah jatuh dari ketinggian kecelakaan kerja cidera olah

raga Trauma bisa terjadi secara langsung dan tidak langsung Dikatakan langsung

apabila terjadi benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu dan

secara tidak langsung apabila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur

berjauhan Menurut Sachdeva (1996) penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga

yaitu

a Cedera traumatik

Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh

1) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang

patah secara spontan Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang

dan kerusakan pada kulit di atasnya

2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi

benturan misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur

klavikula

3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat

11

b Fraktur Patologik

Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma

minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut

1) Tumor tulang (jinak atau ganas) pertumbuhan jaringan baru yang tidak

terkendali dan progresif

2) Infeksi seperti osteomielitis dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau

dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif lambat dan sakit nyeri

3) Rakhitis suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D

yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain biasanya disebabkan oleh

defisiensi diet tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi

Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah

c Secara spontan disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada

penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran (Solomon 2010)

222 Mekanisme Fraktur

Mekanisme terjadinya fraktur dapat terjadi akibat 1) peristiwa trauma tunggal

2) tekanan yang berulang ulang 3) kelemahan abnormal pada tulang dalam kasus

fraktur femur sepertiga dextra kemungkinan mekanisme terjadinya fraktur ada dua

cara yaitu karena trauma maupun kecelakaan langsung yang mengenai tungkai atas

pada batang femur sehingga mengakibatkan perubahan posisi pada fragmen tulang

Tulang merupakan jaringan dinamis dimana secara kontinyu bereaksi terhadap

suatu tekanan Berdasarkan data dari Maitra dan Johnson fraktur stress atau tekanan

merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara resorbsi tulang dan deposit tulang

selama tulang menerima tekanan yang berulang Sebagian besar tekanan pada kortek

termasuk tension atau torsi bagaimanapun tulang lemah dalam tension dan

cenderung patah sepanjang garis semen Maitra dan Johnson melaporkan bahwa

paksaan tension memicu resorbsi osteoklas sementara paksaan kompresi memicu

respon osteoblas Dengan tekanan yang berulang pembentukan tulang baru tidak

dapat seimbang dengan resorbsi tulang Ketidakmampuan ini menyebabkan penipisan

12

dan kelemahan kortek tulang dengan propragasi retakan melalui garis semen dan

bahkan berkembang menjadi mikrofraktur Tanpa istirahat untuk memperbaiki

ketidakseimbangan ini mikrofraktur dapat berkembang menjadi fraktur klinis

Tulang bersifat terlalu rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan daya

tahan pegas untuk menahan tekanan tulang yang mengalami fraktur biasanya diikuti

kerusakan jaringan sekitarnya Fraktur ini suatu permasalahan yang kompleks karena

pada fraktur tersebut tidak dilukai luka terbuka sehingga dalam mereposisi fraktur

tersebut perlu pertimbangan dengan fiksasi yang baik agar tidak timbul komplikasi

selama reposisi Penggunaan fiksasi yang tepat yaitu dengan internal fiksasi jenis

plate and screw Dilakukan operasi terhadap tulang ini bertujuan mengembalikan

posisi tulang yang patah ke normal atau posisi tulang sudah dalam keadaan sejajar

sehingga akan terjadi proses penyambungan tulang (Solomon 2010)

223 Klasifikasi

Menurut lokasi fraktur dapat berupa fraktur subkapital transervikal dan basal

yang kesemuanya terletak di dalam simpai sendi panggul atau intrakapsular fraktur

intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler

Patah tulang intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan cenderung

terjadi nekrosis avaskular kaput femur Perdarahan kolum yang terletak intraartikuler

dan pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a sirkumfleksa femoris lateralis

melalui simpai sendi Sumber pendarahan ini putus pada patah tulang intraartikuler

Pendarahan oleh arteri di dalam ligamentum teres sangat terbatas dan sering

tidak berarti Pada luksasi arteri ini robek Epifisis dan daerah trokanter cukup kaya

pendarahannya karena mendapat darah dari simpai sendi periost dan a nutrisia

diafisis femur

Patah tulang collum femur yang terletak intraartikuler sukar sembuh karena

bagian proksimal pendarahannya sangat terbatas sehingga memerlukan fiksasi kokoh

untuk waktu yang cukup lama Semua patah tulang di daerah ini umumnya tidak

13

stabil sehingga tidak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini kecuali jenis

fraktur yang impaksi baik yang subservikal atau yang basal

Klasifikasi menurut Garden

a Tingkat I fraktur inkopmlit (abduksi dan terimpaksi)

b Tingkat II fraktur lengkap tanpa pergeseran

c Tingkat III fraktur dengan pergeseran sebagian

d Tingkat IV fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen

yang bersinggungan

Gambar 6 Gardenrsquos classification of femoral neck fractures

224 Gambaran klinik

Pada pemeriksaan fisik fraktur collum femur dengan pergeseran akan

menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan

pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat Tanpa memperhatikan

jumlah pergeseran fraktur yang terjadi kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri

bila mendapat pembebanan nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul

digerakkan

14

225 Pemeriksaan Fraktur Femur

Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap

mengenai kejadian trauma meliputi waktu tempat dan mekanisme trauma

pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh serta pemeriksaan imaging

menggunakan foto polos sinar-x

1 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan awal penderita perlu diperhatikan adanya tanda-tanda syok

anemia atau pendarahan kerusakan pada organ-organ lain misalnya otak sumsum

tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks panggul dan abdomen

Apabila kondisi jiwa pasien terancam lakukan resusitasi untuk menstabilkan kondisi

pasien

Setelah kondisi pasien stabil perlu diperhatikan faktor predisposisi lain

misalnya pada fraktur patologissebagai salah satu penyebab terjadinya fraktur

Pemeriksaan status lokalis dilakukan setelah pemeriksaan skrining awal

dilakukan Berikut adalah langkah pemeriksaan status lokalis

a Inspeksi (Look)

1) Bandingkan dengan bagian yang sehat

2) Perhatikan posisi anggota gerak

3) Keadaan umum penderita secara keseluruhan

4) Ekspresi wajah karena nyeri

5) Lidah kering atau basah

6) Adanya tanda-tanda anemia karena pendarahan Lakukan survei pada seluruh

tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain

7) Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan

fraktur tertutup atau terbuka

8) Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

9) Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi rotasi dan kependekan

10) Perhatikan kondisi mental penderita11) Keadaan vaskularisasi

15

b PalpasiRaba (Feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh

sangat nyeri Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan palpasi adalah

sebagai berikut

1) Temperatur setempat yang meningkat

2) Nyeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

3) Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-

hati

4) Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri

femoralis arteri dorsalis pedis arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota

gerak yang terkena Refilling (pengisian) arteri pada kuku warna kulit pada

bagian distal daerah trauma temperatur kulit

5) Pengukuran panjang tungkai untuk mengetahui adanya perbedaan panjang

tungkai

Tabel 7 Physical examination (Thompson 2010)

16

c Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan

pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma Pada penderita

dengan fraktur setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji

pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar disamping itu juga dapat

menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf

Tabel 8 ROM examination (Thompson 2010)

2 Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris

serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia aksonotmesis atau neurotmesis

Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan

masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk

pengobatan selanjutnya

17

Tabel 9 NVD Examination (Thompson 2010)

3 Pemeriksaan radiologi

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya fraktur

sudah dapat ditegakkan Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan

sebagai konfirmasi adanya fraktur menentukan keadaan lokasi serta ekstensi fraktur

untuk melihat adakah kecurigaan keadaan patologis pada tulang untuk melihat benda

asingmdashmisalnya peluru dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau

terapi yang tepat

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of two yaitu

dua posisi proyeksi dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan

lateral dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto di atas dan di bawah

sendi yang mengalami fraktur dua anggota gerak Pada anak-anak sebaiknya

dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis dua kali

dilakukan foto sebelum dan sesudah reposisi

18

226 Tatalaksana

Pengobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konservatif dengan

indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu

dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi

yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk

mencegah komplikasi Jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu pemasangan pin

pemasangan plate dan screw dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di

atas 55 tahun berupa eksisi artroplasti herniartroplasti dan artroplasti total

Sebuah grup kerja di Hungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang

collum femur dan pengobatan bedah Manninger et al mempelajari dari 740 pasien

yang menjalani perawatan bedah di Central Research Institute of Budapest antara

1972 dan 1977 Mereka berkesimpulan bahwa nekrosis avaskular head femur dapat

secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi

fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur

baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena

1 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

2 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada

fraktur-fraktur itu sekalipun berada di tempat tidur jadi fiksasi akan lebih aman

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat fiksasi secara erat dan aktivitas dini

Bila pasien dibawah anestesi pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas kemudian dirotasikan secara internal lalu diekstensikan dan

diabduksi akhirnya kaki diikat pada footpiece Pengawasan dengan sinar-X

digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral

Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV fiksasi pada fraktur

19

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral

(Solomon 2010)

Gambar 7 Gardenrsquos Index untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik

Sekali direduksi fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas Kawat pemandu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher

20

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

menahan berat tubuh lengkung anterior menghasilkan gaya kompresi pada sisi

medial dan gaya tarik pada sisi lateral Struktur femur adalah struktur tulang untuk

berdiri dan berjalan dan femur menumpu berbagai gaya selama berjalan termasuk

beban aksial membungkuk dan gaya torsial Selama kontraksi otot-otot besar

mengelilingi femur dan menyerap sebagian besar gaya

Fraktur kolum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian

proksimal femur Yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal

permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter

(Solomon 2010)

221 Etiologi

Penyebab fraktur adalah trauma yang mengenai tulang dimana trauma tersebut

kekuatannya melebihi kekuatan tulang dan mayoritas fraktur akibat kecelakaan lalu

lintas Trauma-trauma lain adalah jatuh dari ketinggian kecelakaan kerja cidera olah

raga Trauma bisa terjadi secara langsung dan tidak langsung Dikatakan langsung

apabila terjadi benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu dan

secara tidak langsung apabila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur

berjauhan Menurut Sachdeva (1996) penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga

yaitu

a Cedera traumatik

Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh

1) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang

patah secara spontan Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang

dan kerusakan pada kulit di atasnya

2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi

benturan misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur

klavikula

3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat

11

b Fraktur Patologik

Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma

minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut

1) Tumor tulang (jinak atau ganas) pertumbuhan jaringan baru yang tidak

terkendali dan progresif

2) Infeksi seperti osteomielitis dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau

dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif lambat dan sakit nyeri

3) Rakhitis suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D

yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain biasanya disebabkan oleh

defisiensi diet tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi

Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah

c Secara spontan disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada

penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran (Solomon 2010)

222 Mekanisme Fraktur

Mekanisme terjadinya fraktur dapat terjadi akibat 1) peristiwa trauma tunggal

2) tekanan yang berulang ulang 3) kelemahan abnormal pada tulang dalam kasus

fraktur femur sepertiga dextra kemungkinan mekanisme terjadinya fraktur ada dua

cara yaitu karena trauma maupun kecelakaan langsung yang mengenai tungkai atas

pada batang femur sehingga mengakibatkan perubahan posisi pada fragmen tulang

Tulang merupakan jaringan dinamis dimana secara kontinyu bereaksi terhadap

suatu tekanan Berdasarkan data dari Maitra dan Johnson fraktur stress atau tekanan

merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara resorbsi tulang dan deposit tulang

selama tulang menerima tekanan yang berulang Sebagian besar tekanan pada kortek

termasuk tension atau torsi bagaimanapun tulang lemah dalam tension dan

cenderung patah sepanjang garis semen Maitra dan Johnson melaporkan bahwa

paksaan tension memicu resorbsi osteoklas sementara paksaan kompresi memicu

respon osteoblas Dengan tekanan yang berulang pembentukan tulang baru tidak

dapat seimbang dengan resorbsi tulang Ketidakmampuan ini menyebabkan penipisan

12

dan kelemahan kortek tulang dengan propragasi retakan melalui garis semen dan

bahkan berkembang menjadi mikrofraktur Tanpa istirahat untuk memperbaiki

ketidakseimbangan ini mikrofraktur dapat berkembang menjadi fraktur klinis

Tulang bersifat terlalu rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan daya

tahan pegas untuk menahan tekanan tulang yang mengalami fraktur biasanya diikuti

kerusakan jaringan sekitarnya Fraktur ini suatu permasalahan yang kompleks karena

pada fraktur tersebut tidak dilukai luka terbuka sehingga dalam mereposisi fraktur

tersebut perlu pertimbangan dengan fiksasi yang baik agar tidak timbul komplikasi

selama reposisi Penggunaan fiksasi yang tepat yaitu dengan internal fiksasi jenis

plate and screw Dilakukan operasi terhadap tulang ini bertujuan mengembalikan

posisi tulang yang patah ke normal atau posisi tulang sudah dalam keadaan sejajar

sehingga akan terjadi proses penyambungan tulang (Solomon 2010)

223 Klasifikasi

Menurut lokasi fraktur dapat berupa fraktur subkapital transervikal dan basal

yang kesemuanya terletak di dalam simpai sendi panggul atau intrakapsular fraktur

intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler

Patah tulang intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan cenderung

terjadi nekrosis avaskular kaput femur Perdarahan kolum yang terletak intraartikuler

dan pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a sirkumfleksa femoris lateralis

melalui simpai sendi Sumber pendarahan ini putus pada patah tulang intraartikuler

Pendarahan oleh arteri di dalam ligamentum teres sangat terbatas dan sering

tidak berarti Pada luksasi arteri ini robek Epifisis dan daerah trokanter cukup kaya

pendarahannya karena mendapat darah dari simpai sendi periost dan a nutrisia

diafisis femur

Patah tulang collum femur yang terletak intraartikuler sukar sembuh karena

bagian proksimal pendarahannya sangat terbatas sehingga memerlukan fiksasi kokoh

untuk waktu yang cukup lama Semua patah tulang di daerah ini umumnya tidak

13

stabil sehingga tidak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini kecuali jenis

fraktur yang impaksi baik yang subservikal atau yang basal

Klasifikasi menurut Garden

a Tingkat I fraktur inkopmlit (abduksi dan terimpaksi)

b Tingkat II fraktur lengkap tanpa pergeseran

c Tingkat III fraktur dengan pergeseran sebagian

d Tingkat IV fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen

yang bersinggungan

Gambar 6 Gardenrsquos classification of femoral neck fractures

224 Gambaran klinik

Pada pemeriksaan fisik fraktur collum femur dengan pergeseran akan

menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan

pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat Tanpa memperhatikan

jumlah pergeseran fraktur yang terjadi kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri

bila mendapat pembebanan nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul

digerakkan

14

225 Pemeriksaan Fraktur Femur

Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap

mengenai kejadian trauma meliputi waktu tempat dan mekanisme trauma

pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh serta pemeriksaan imaging

menggunakan foto polos sinar-x

1 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan awal penderita perlu diperhatikan adanya tanda-tanda syok

anemia atau pendarahan kerusakan pada organ-organ lain misalnya otak sumsum

tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks panggul dan abdomen

Apabila kondisi jiwa pasien terancam lakukan resusitasi untuk menstabilkan kondisi

pasien

Setelah kondisi pasien stabil perlu diperhatikan faktor predisposisi lain

misalnya pada fraktur patologissebagai salah satu penyebab terjadinya fraktur

Pemeriksaan status lokalis dilakukan setelah pemeriksaan skrining awal

dilakukan Berikut adalah langkah pemeriksaan status lokalis

a Inspeksi (Look)

1) Bandingkan dengan bagian yang sehat

2) Perhatikan posisi anggota gerak

3) Keadaan umum penderita secara keseluruhan

4) Ekspresi wajah karena nyeri

5) Lidah kering atau basah

6) Adanya tanda-tanda anemia karena pendarahan Lakukan survei pada seluruh

tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain

7) Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan

fraktur tertutup atau terbuka

8) Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

9) Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi rotasi dan kependekan

10) Perhatikan kondisi mental penderita11) Keadaan vaskularisasi

15

b PalpasiRaba (Feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh

sangat nyeri Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan palpasi adalah

sebagai berikut

1) Temperatur setempat yang meningkat

2) Nyeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

3) Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-

hati

4) Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri

femoralis arteri dorsalis pedis arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota

gerak yang terkena Refilling (pengisian) arteri pada kuku warna kulit pada

bagian distal daerah trauma temperatur kulit

5) Pengukuran panjang tungkai untuk mengetahui adanya perbedaan panjang

tungkai

Tabel 7 Physical examination (Thompson 2010)

16

c Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan

pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma Pada penderita

dengan fraktur setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji

pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar disamping itu juga dapat

menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf

Tabel 8 ROM examination (Thompson 2010)

2 Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris

serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia aksonotmesis atau neurotmesis

Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan

masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk

pengobatan selanjutnya

17

Tabel 9 NVD Examination (Thompson 2010)

3 Pemeriksaan radiologi

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya fraktur

sudah dapat ditegakkan Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan

sebagai konfirmasi adanya fraktur menentukan keadaan lokasi serta ekstensi fraktur

untuk melihat adakah kecurigaan keadaan patologis pada tulang untuk melihat benda

asingmdashmisalnya peluru dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau

terapi yang tepat

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of two yaitu

dua posisi proyeksi dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan

lateral dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto di atas dan di bawah

sendi yang mengalami fraktur dua anggota gerak Pada anak-anak sebaiknya

dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis dua kali

dilakukan foto sebelum dan sesudah reposisi

18

226 Tatalaksana

Pengobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konservatif dengan

indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu

dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi

yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk

mencegah komplikasi Jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu pemasangan pin

pemasangan plate dan screw dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di

atas 55 tahun berupa eksisi artroplasti herniartroplasti dan artroplasti total

Sebuah grup kerja di Hungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang

collum femur dan pengobatan bedah Manninger et al mempelajari dari 740 pasien

yang menjalani perawatan bedah di Central Research Institute of Budapest antara

1972 dan 1977 Mereka berkesimpulan bahwa nekrosis avaskular head femur dapat

secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi

fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur

baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena

1 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

2 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada

fraktur-fraktur itu sekalipun berada di tempat tidur jadi fiksasi akan lebih aman

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat fiksasi secara erat dan aktivitas dini

Bila pasien dibawah anestesi pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas kemudian dirotasikan secara internal lalu diekstensikan dan

diabduksi akhirnya kaki diikat pada footpiece Pengawasan dengan sinar-X

digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral

Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV fiksasi pada fraktur

19

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral

(Solomon 2010)

Gambar 7 Gardenrsquos Index untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik

Sekali direduksi fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas Kawat pemandu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher

20

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

b Fraktur Patologik

Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma

minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut

1) Tumor tulang (jinak atau ganas) pertumbuhan jaringan baru yang tidak

terkendali dan progresif

2) Infeksi seperti osteomielitis dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau

dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif lambat dan sakit nyeri

3) Rakhitis suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D

yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain biasanya disebabkan oleh

defisiensi diet tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi

Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah

c Secara spontan disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada

penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran (Solomon 2010)

222 Mekanisme Fraktur

Mekanisme terjadinya fraktur dapat terjadi akibat 1) peristiwa trauma tunggal

2) tekanan yang berulang ulang 3) kelemahan abnormal pada tulang dalam kasus

fraktur femur sepertiga dextra kemungkinan mekanisme terjadinya fraktur ada dua

cara yaitu karena trauma maupun kecelakaan langsung yang mengenai tungkai atas

pada batang femur sehingga mengakibatkan perubahan posisi pada fragmen tulang

Tulang merupakan jaringan dinamis dimana secara kontinyu bereaksi terhadap

suatu tekanan Berdasarkan data dari Maitra dan Johnson fraktur stress atau tekanan

merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara resorbsi tulang dan deposit tulang

selama tulang menerima tekanan yang berulang Sebagian besar tekanan pada kortek

termasuk tension atau torsi bagaimanapun tulang lemah dalam tension dan

cenderung patah sepanjang garis semen Maitra dan Johnson melaporkan bahwa

paksaan tension memicu resorbsi osteoklas sementara paksaan kompresi memicu

respon osteoblas Dengan tekanan yang berulang pembentukan tulang baru tidak

dapat seimbang dengan resorbsi tulang Ketidakmampuan ini menyebabkan penipisan

12

dan kelemahan kortek tulang dengan propragasi retakan melalui garis semen dan

bahkan berkembang menjadi mikrofraktur Tanpa istirahat untuk memperbaiki

ketidakseimbangan ini mikrofraktur dapat berkembang menjadi fraktur klinis

Tulang bersifat terlalu rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan daya

tahan pegas untuk menahan tekanan tulang yang mengalami fraktur biasanya diikuti

kerusakan jaringan sekitarnya Fraktur ini suatu permasalahan yang kompleks karena

pada fraktur tersebut tidak dilukai luka terbuka sehingga dalam mereposisi fraktur

tersebut perlu pertimbangan dengan fiksasi yang baik agar tidak timbul komplikasi

selama reposisi Penggunaan fiksasi yang tepat yaitu dengan internal fiksasi jenis

plate and screw Dilakukan operasi terhadap tulang ini bertujuan mengembalikan

posisi tulang yang patah ke normal atau posisi tulang sudah dalam keadaan sejajar

sehingga akan terjadi proses penyambungan tulang (Solomon 2010)

223 Klasifikasi

Menurut lokasi fraktur dapat berupa fraktur subkapital transervikal dan basal

yang kesemuanya terletak di dalam simpai sendi panggul atau intrakapsular fraktur

intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler

Patah tulang intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan cenderung

terjadi nekrosis avaskular kaput femur Perdarahan kolum yang terletak intraartikuler

dan pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a sirkumfleksa femoris lateralis

melalui simpai sendi Sumber pendarahan ini putus pada patah tulang intraartikuler

Pendarahan oleh arteri di dalam ligamentum teres sangat terbatas dan sering

tidak berarti Pada luksasi arteri ini robek Epifisis dan daerah trokanter cukup kaya

pendarahannya karena mendapat darah dari simpai sendi periost dan a nutrisia

diafisis femur

Patah tulang collum femur yang terletak intraartikuler sukar sembuh karena

bagian proksimal pendarahannya sangat terbatas sehingga memerlukan fiksasi kokoh

untuk waktu yang cukup lama Semua patah tulang di daerah ini umumnya tidak

13

stabil sehingga tidak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini kecuali jenis

fraktur yang impaksi baik yang subservikal atau yang basal

Klasifikasi menurut Garden

a Tingkat I fraktur inkopmlit (abduksi dan terimpaksi)

b Tingkat II fraktur lengkap tanpa pergeseran

c Tingkat III fraktur dengan pergeseran sebagian

d Tingkat IV fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen

yang bersinggungan

Gambar 6 Gardenrsquos classification of femoral neck fractures

224 Gambaran klinik

Pada pemeriksaan fisik fraktur collum femur dengan pergeseran akan

menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan

pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat Tanpa memperhatikan

jumlah pergeseran fraktur yang terjadi kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri

bila mendapat pembebanan nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul

digerakkan

14

225 Pemeriksaan Fraktur Femur

Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap

mengenai kejadian trauma meliputi waktu tempat dan mekanisme trauma

pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh serta pemeriksaan imaging

menggunakan foto polos sinar-x

1 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan awal penderita perlu diperhatikan adanya tanda-tanda syok

anemia atau pendarahan kerusakan pada organ-organ lain misalnya otak sumsum

tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks panggul dan abdomen

Apabila kondisi jiwa pasien terancam lakukan resusitasi untuk menstabilkan kondisi

pasien

Setelah kondisi pasien stabil perlu diperhatikan faktor predisposisi lain

misalnya pada fraktur patologissebagai salah satu penyebab terjadinya fraktur

Pemeriksaan status lokalis dilakukan setelah pemeriksaan skrining awal

dilakukan Berikut adalah langkah pemeriksaan status lokalis

a Inspeksi (Look)

1) Bandingkan dengan bagian yang sehat

2) Perhatikan posisi anggota gerak

3) Keadaan umum penderita secara keseluruhan

4) Ekspresi wajah karena nyeri

5) Lidah kering atau basah

6) Adanya tanda-tanda anemia karena pendarahan Lakukan survei pada seluruh

tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain

7) Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan

fraktur tertutup atau terbuka

8) Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

9) Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi rotasi dan kependekan

10) Perhatikan kondisi mental penderita11) Keadaan vaskularisasi

15

b PalpasiRaba (Feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh

sangat nyeri Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan palpasi adalah

sebagai berikut

1) Temperatur setempat yang meningkat

2) Nyeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

3) Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-

hati

4) Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri

femoralis arteri dorsalis pedis arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota

gerak yang terkena Refilling (pengisian) arteri pada kuku warna kulit pada

bagian distal daerah trauma temperatur kulit

5) Pengukuran panjang tungkai untuk mengetahui adanya perbedaan panjang

tungkai

Tabel 7 Physical examination (Thompson 2010)

16

c Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan

pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma Pada penderita

dengan fraktur setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji

pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar disamping itu juga dapat

menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf

Tabel 8 ROM examination (Thompson 2010)

2 Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris

serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia aksonotmesis atau neurotmesis

Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan

masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk

pengobatan selanjutnya

17

Tabel 9 NVD Examination (Thompson 2010)

3 Pemeriksaan radiologi

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya fraktur

sudah dapat ditegakkan Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan

sebagai konfirmasi adanya fraktur menentukan keadaan lokasi serta ekstensi fraktur

untuk melihat adakah kecurigaan keadaan patologis pada tulang untuk melihat benda

asingmdashmisalnya peluru dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau

terapi yang tepat

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of two yaitu

dua posisi proyeksi dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan

lateral dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto di atas dan di bawah

sendi yang mengalami fraktur dua anggota gerak Pada anak-anak sebaiknya

dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis dua kali

dilakukan foto sebelum dan sesudah reposisi

18

226 Tatalaksana

Pengobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konservatif dengan

indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu

dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi

yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk

mencegah komplikasi Jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu pemasangan pin

pemasangan plate dan screw dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di

atas 55 tahun berupa eksisi artroplasti herniartroplasti dan artroplasti total

Sebuah grup kerja di Hungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang

collum femur dan pengobatan bedah Manninger et al mempelajari dari 740 pasien

yang menjalani perawatan bedah di Central Research Institute of Budapest antara

1972 dan 1977 Mereka berkesimpulan bahwa nekrosis avaskular head femur dapat

secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi

fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur

baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena

1 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

2 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada

fraktur-fraktur itu sekalipun berada di tempat tidur jadi fiksasi akan lebih aman

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat fiksasi secara erat dan aktivitas dini

Bila pasien dibawah anestesi pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas kemudian dirotasikan secara internal lalu diekstensikan dan

diabduksi akhirnya kaki diikat pada footpiece Pengawasan dengan sinar-X

digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral

Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV fiksasi pada fraktur

19

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral

(Solomon 2010)

Gambar 7 Gardenrsquos Index untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik

Sekali direduksi fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas Kawat pemandu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher

20

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

dan kelemahan kortek tulang dengan propragasi retakan melalui garis semen dan

bahkan berkembang menjadi mikrofraktur Tanpa istirahat untuk memperbaiki

ketidakseimbangan ini mikrofraktur dapat berkembang menjadi fraktur klinis

Tulang bersifat terlalu rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan daya

tahan pegas untuk menahan tekanan tulang yang mengalami fraktur biasanya diikuti

kerusakan jaringan sekitarnya Fraktur ini suatu permasalahan yang kompleks karena

pada fraktur tersebut tidak dilukai luka terbuka sehingga dalam mereposisi fraktur

tersebut perlu pertimbangan dengan fiksasi yang baik agar tidak timbul komplikasi

selama reposisi Penggunaan fiksasi yang tepat yaitu dengan internal fiksasi jenis

plate and screw Dilakukan operasi terhadap tulang ini bertujuan mengembalikan

posisi tulang yang patah ke normal atau posisi tulang sudah dalam keadaan sejajar

sehingga akan terjadi proses penyambungan tulang (Solomon 2010)

223 Klasifikasi

Menurut lokasi fraktur dapat berupa fraktur subkapital transervikal dan basal

yang kesemuanya terletak di dalam simpai sendi panggul atau intrakapsular fraktur

intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler

Patah tulang intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan cenderung

terjadi nekrosis avaskular kaput femur Perdarahan kolum yang terletak intraartikuler

dan pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a sirkumfleksa femoris lateralis

melalui simpai sendi Sumber pendarahan ini putus pada patah tulang intraartikuler

Pendarahan oleh arteri di dalam ligamentum teres sangat terbatas dan sering

tidak berarti Pada luksasi arteri ini robek Epifisis dan daerah trokanter cukup kaya

pendarahannya karena mendapat darah dari simpai sendi periost dan a nutrisia

diafisis femur

Patah tulang collum femur yang terletak intraartikuler sukar sembuh karena

bagian proksimal pendarahannya sangat terbatas sehingga memerlukan fiksasi kokoh

untuk waktu yang cukup lama Semua patah tulang di daerah ini umumnya tidak

13

stabil sehingga tidak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini kecuali jenis

fraktur yang impaksi baik yang subservikal atau yang basal

Klasifikasi menurut Garden

a Tingkat I fraktur inkopmlit (abduksi dan terimpaksi)

b Tingkat II fraktur lengkap tanpa pergeseran

c Tingkat III fraktur dengan pergeseran sebagian

d Tingkat IV fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen

yang bersinggungan

Gambar 6 Gardenrsquos classification of femoral neck fractures

224 Gambaran klinik

Pada pemeriksaan fisik fraktur collum femur dengan pergeseran akan

menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan

pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat Tanpa memperhatikan

jumlah pergeseran fraktur yang terjadi kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri

bila mendapat pembebanan nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul

digerakkan

14

225 Pemeriksaan Fraktur Femur

Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap

mengenai kejadian trauma meliputi waktu tempat dan mekanisme trauma

pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh serta pemeriksaan imaging

menggunakan foto polos sinar-x

1 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan awal penderita perlu diperhatikan adanya tanda-tanda syok

anemia atau pendarahan kerusakan pada organ-organ lain misalnya otak sumsum

tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks panggul dan abdomen

Apabila kondisi jiwa pasien terancam lakukan resusitasi untuk menstabilkan kondisi

pasien

Setelah kondisi pasien stabil perlu diperhatikan faktor predisposisi lain

misalnya pada fraktur patologissebagai salah satu penyebab terjadinya fraktur

Pemeriksaan status lokalis dilakukan setelah pemeriksaan skrining awal

dilakukan Berikut adalah langkah pemeriksaan status lokalis

a Inspeksi (Look)

1) Bandingkan dengan bagian yang sehat

2) Perhatikan posisi anggota gerak

3) Keadaan umum penderita secara keseluruhan

4) Ekspresi wajah karena nyeri

5) Lidah kering atau basah

6) Adanya tanda-tanda anemia karena pendarahan Lakukan survei pada seluruh

tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain

7) Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan

fraktur tertutup atau terbuka

8) Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

9) Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi rotasi dan kependekan

10) Perhatikan kondisi mental penderita11) Keadaan vaskularisasi

15

b PalpasiRaba (Feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh

sangat nyeri Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan palpasi adalah

sebagai berikut

1) Temperatur setempat yang meningkat

2) Nyeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

3) Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-

hati

4) Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri

femoralis arteri dorsalis pedis arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota

gerak yang terkena Refilling (pengisian) arteri pada kuku warna kulit pada

bagian distal daerah trauma temperatur kulit

5) Pengukuran panjang tungkai untuk mengetahui adanya perbedaan panjang

tungkai

Tabel 7 Physical examination (Thompson 2010)

16

c Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan

pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma Pada penderita

dengan fraktur setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji

pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar disamping itu juga dapat

menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf

Tabel 8 ROM examination (Thompson 2010)

2 Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris

serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia aksonotmesis atau neurotmesis

Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan

masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk

pengobatan selanjutnya

17

Tabel 9 NVD Examination (Thompson 2010)

3 Pemeriksaan radiologi

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya fraktur

sudah dapat ditegakkan Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan

sebagai konfirmasi adanya fraktur menentukan keadaan lokasi serta ekstensi fraktur

untuk melihat adakah kecurigaan keadaan patologis pada tulang untuk melihat benda

asingmdashmisalnya peluru dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau

terapi yang tepat

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of two yaitu

dua posisi proyeksi dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan

lateral dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto di atas dan di bawah

sendi yang mengalami fraktur dua anggota gerak Pada anak-anak sebaiknya

dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis dua kali

dilakukan foto sebelum dan sesudah reposisi

18

226 Tatalaksana

Pengobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konservatif dengan

indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu

dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi

yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk

mencegah komplikasi Jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu pemasangan pin

pemasangan plate dan screw dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di

atas 55 tahun berupa eksisi artroplasti herniartroplasti dan artroplasti total

Sebuah grup kerja di Hungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang

collum femur dan pengobatan bedah Manninger et al mempelajari dari 740 pasien

yang menjalani perawatan bedah di Central Research Institute of Budapest antara

1972 dan 1977 Mereka berkesimpulan bahwa nekrosis avaskular head femur dapat

secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi

fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur

baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena

1 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

2 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada

fraktur-fraktur itu sekalipun berada di tempat tidur jadi fiksasi akan lebih aman

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat fiksasi secara erat dan aktivitas dini

Bila pasien dibawah anestesi pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas kemudian dirotasikan secara internal lalu diekstensikan dan

diabduksi akhirnya kaki diikat pada footpiece Pengawasan dengan sinar-X

digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral

Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV fiksasi pada fraktur

19

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral

(Solomon 2010)

Gambar 7 Gardenrsquos Index untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik

Sekali direduksi fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas Kawat pemandu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher

20

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

stabil sehingga tidak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini kecuali jenis

fraktur yang impaksi baik yang subservikal atau yang basal

Klasifikasi menurut Garden

a Tingkat I fraktur inkopmlit (abduksi dan terimpaksi)

b Tingkat II fraktur lengkap tanpa pergeseran

c Tingkat III fraktur dengan pergeseran sebagian

d Tingkat IV fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen

yang bersinggungan

Gambar 6 Gardenrsquos classification of femoral neck fractures

224 Gambaran klinik

Pada pemeriksaan fisik fraktur collum femur dengan pergeseran akan

menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan

pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat Tanpa memperhatikan

jumlah pergeseran fraktur yang terjadi kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri

bila mendapat pembebanan nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul

digerakkan

14

225 Pemeriksaan Fraktur Femur

Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap

mengenai kejadian trauma meliputi waktu tempat dan mekanisme trauma

pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh serta pemeriksaan imaging

menggunakan foto polos sinar-x

1 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan awal penderita perlu diperhatikan adanya tanda-tanda syok

anemia atau pendarahan kerusakan pada organ-organ lain misalnya otak sumsum

tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks panggul dan abdomen

Apabila kondisi jiwa pasien terancam lakukan resusitasi untuk menstabilkan kondisi

pasien

Setelah kondisi pasien stabil perlu diperhatikan faktor predisposisi lain

misalnya pada fraktur patologissebagai salah satu penyebab terjadinya fraktur

Pemeriksaan status lokalis dilakukan setelah pemeriksaan skrining awal

dilakukan Berikut adalah langkah pemeriksaan status lokalis

a Inspeksi (Look)

1) Bandingkan dengan bagian yang sehat

2) Perhatikan posisi anggota gerak

3) Keadaan umum penderita secara keseluruhan

4) Ekspresi wajah karena nyeri

5) Lidah kering atau basah

6) Adanya tanda-tanda anemia karena pendarahan Lakukan survei pada seluruh

tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain

7) Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan

fraktur tertutup atau terbuka

8) Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

9) Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi rotasi dan kependekan

10) Perhatikan kondisi mental penderita11) Keadaan vaskularisasi

15

b PalpasiRaba (Feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh

sangat nyeri Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan palpasi adalah

sebagai berikut

1) Temperatur setempat yang meningkat

2) Nyeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

3) Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-

hati

4) Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri

femoralis arteri dorsalis pedis arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota

gerak yang terkena Refilling (pengisian) arteri pada kuku warna kulit pada

bagian distal daerah trauma temperatur kulit

5) Pengukuran panjang tungkai untuk mengetahui adanya perbedaan panjang

tungkai

Tabel 7 Physical examination (Thompson 2010)

16

c Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan

pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma Pada penderita

dengan fraktur setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji

pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar disamping itu juga dapat

menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf

Tabel 8 ROM examination (Thompson 2010)

2 Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris

serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia aksonotmesis atau neurotmesis

Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan

masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk

pengobatan selanjutnya

17

Tabel 9 NVD Examination (Thompson 2010)

3 Pemeriksaan radiologi

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya fraktur

sudah dapat ditegakkan Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan

sebagai konfirmasi adanya fraktur menentukan keadaan lokasi serta ekstensi fraktur

untuk melihat adakah kecurigaan keadaan patologis pada tulang untuk melihat benda

asingmdashmisalnya peluru dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau

terapi yang tepat

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of two yaitu

dua posisi proyeksi dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan

lateral dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto di atas dan di bawah

sendi yang mengalami fraktur dua anggota gerak Pada anak-anak sebaiknya

dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis dua kali

dilakukan foto sebelum dan sesudah reposisi

18

226 Tatalaksana

Pengobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konservatif dengan

indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu

dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi

yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk

mencegah komplikasi Jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu pemasangan pin

pemasangan plate dan screw dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di

atas 55 tahun berupa eksisi artroplasti herniartroplasti dan artroplasti total

Sebuah grup kerja di Hungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang

collum femur dan pengobatan bedah Manninger et al mempelajari dari 740 pasien

yang menjalani perawatan bedah di Central Research Institute of Budapest antara

1972 dan 1977 Mereka berkesimpulan bahwa nekrosis avaskular head femur dapat

secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi

fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur

baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena

1 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

2 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada

fraktur-fraktur itu sekalipun berada di tempat tidur jadi fiksasi akan lebih aman

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat fiksasi secara erat dan aktivitas dini

Bila pasien dibawah anestesi pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas kemudian dirotasikan secara internal lalu diekstensikan dan

diabduksi akhirnya kaki diikat pada footpiece Pengawasan dengan sinar-X

digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral

Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV fiksasi pada fraktur

19

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral

(Solomon 2010)

Gambar 7 Gardenrsquos Index untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik

Sekali direduksi fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas Kawat pemandu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher

20

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

225 Pemeriksaan Fraktur Femur

Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap

mengenai kejadian trauma meliputi waktu tempat dan mekanisme trauma

pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh serta pemeriksaan imaging

menggunakan foto polos sinar-x

1 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan awal penderita perlu diperhatikan adanya tanda-tanda syok

anemia atau pendarahan kerusakan pada organ-organ lain misalnya otak sumsum

tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks panggul dan abdomen

Apabila kondisi jiwa pasien terancam lakukan resusitasi untuk menstabilkan kondisi

pasien

Setelah kondisi pasien stabil perlu diperhatikan faktor predisposisi lain

misalnya pada fraktur patologissebagai salah satu penyebab terjadinya fraktur

Pemeriksaan status lokalis dilakukan setelah pemeriksaan skrining awal

dilakukan Berikut adalah langkah pemeriksaan status lokalis

a Inspeksi (Look)

1) Bandingkan dengan bagian yang sehat

2) Perhatikan posisi anggota gerak

3) Keadaan umum penderita secara keseluruhan

4) Ekspresi wajah karena nyeri

5) Lidah kering atau basah

6) Adanya tanda-tanda anemia karena pendarahan Lakukan survei pada seluruh

tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain

7) Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan

fraktur tertutup atau terbuka

8) Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

9) Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi rotasi dan kependekan

10) Perhatikan kondisi mental penderita11) Keadaan vaskularisasi

15

b PalpasiRaba (Feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh

sangat nyeri Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan palpasi adalah

sebagai berikut

1) Temperatur setempat yang meningkat

2) Nyeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

3) Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-

hati

4) Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri

femoralis arteri dorsalis pedis arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota

gerak yang terkena Refilling (pengisian) arteri pada kuku warna kulit pada

bagian distal daerah trauma temperatur kulit

5) Pengukuran panjang tungkai untuk mengetahui adanya perbedaan panjang

tungkai

Tabel 7 Physical examination (Thompson 2010)

16

c Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan

pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma Pada penderita

dengan fraktur setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji

pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar disamping itu juga dapat

menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf

Tabel 8 ROM examination (Thompson 2010)

2 Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris

serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia aksonotmesis atau neurotmesis

Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan

masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk

pengobatan selanjutnya

17

Tabel 9 NVD Examination (Thompson 2010)

3 Pemeriksaan radiologi

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya fraktur

sudah dapat ditegakkan Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan

sebagai konfirmasi adanya fraktur menentukan keadaan lokasi serta ekstensi fraktur

untuk melihat adakah kecurigaan keadaan patologis pada tulang untuk melihat benda

asingmdashmisalnya peluru dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau

terapi yang tepat

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of two yaitu

dua posisi proyeksi dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan

lateral dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto di atas dan di bawah

sendi yang mengalami fraktur dua anggota gerak Pada anak-anak sebaiknya

dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis dua kali

dilakukan foto sebelum dan sesudah reposisi

18

226 Tatalaksana

Pengobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konservatif dengan

indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu

dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi

yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk

mencegah komplikasi Jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu pemasangan pin

pemasangan plate dan screw dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di

atas 55 tahun berupa eksisi artroplasti herniartroplasti dan artroplasti total

Sebuah grup kerja di Hungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang

collum femur dan pengobatan bedah Manninger et al mempelajari dari 740 pasien

yang menjalani perawatan bedah di Central Research Institute of Budapest antara

1972 dan 1977 Mereka berkesimpulan bahwa nekrosis avaskular head femur dapat

secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi

fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur

baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena

1 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

2 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada

fraktur-fraktur itu sekalipun berada di tempat tidur jadi fiksasi akan lebih aman

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat fiksasi secara erat dan aktivitas dini

Bila pasien dibawah anestesi pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas kemudian dirotasikan secara internal lalu diekstensikan dan

diabduksi akhirnya kaki diikat pada footpiece Pengawasan dengan sinar-X

digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral

Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV fiksasi pada fraktur

19

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral

(Solomon 2010)

Gambar 7 Gardenrsquos Index untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik

Sekali direduksi fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas Kawat pemandu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher

20

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

b PalpasiRaba (Feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh

sangat nyeri Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan palpasi adalah

sebagai berikut

1) Temperatur setempat yang meningkat

2) Nyeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

3) Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-

hati

4) Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri

femoralis arteri dorsalis pedis arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota

gerak yang terkena Refilling (pengisian) arteri pada kuku warna kulit pada

bagian distal daerah trauma temperatur kulit

5) Pengukuran panjang tungkai untuk mengetahui adanya perbedaan panjang

tungkai

Tabel 7 Physical examination (Thompson 2010)

16

c Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan

pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma Pada penderita

dengan fraktur setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji

pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar disamping itu juga dapat

menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf

Tabel 8 ROM examination (Thompson 2010)

2 Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris

serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia aksonotmesis atau neurotmesis

Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan

masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk

pengobatan selanjutnya

17

Tabel 9 NVD Examination (Thompson 2010)

3 Pemeriksaan radiologi

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya fraktur

sudah dapat ditegakkan Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan

sebagai konfirmasi adanya fraktur menentukan keadaan lokasi serta ekstensi fraktur

untuk melihat adakah kecurigaan keadaan patologis pada tulang untuk melihat benda

asingmdashmisalnya peluru dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau

terapi yang tepat

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of two yaitu

dua posisi proyeksi dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan

lateral dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto di atas dan di bawah

sendi yang mengalami fraktur dua anggota gerak Pada anak-anak sebaiknya

dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis dua kali

dilakukan foto sebelum dan sesudah reposisi

18

226 Tatalaksana

Pengobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konservatif dengan

indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu

dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi

yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk

mencegah komplikasi Jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu pemasangan pin

pemasangan plate dan screw dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di

atas 55 tahun berupa eksisi artroplasti herniartroplasti dan artroplasti total

Sebuah grup kerja di Hungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang

collum femur dan pengobatan bedah Manninger et al mempelajari dari 740 pasien

yang menjalani perawatan bedah di Central Research Institute of Budapest antara

1972 dan 1977 Mereka berkesimpulan bahwa nekrosis avaskular head femur dapat

secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi

fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur

baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena

1 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

2 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada

fraktur-fraktur itu sekalipun berada di tempat tidur jadi fiksasi akan lebih aman

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat fiksasi secara erat dan aktivitas dini

Bila pasien dibawah anestesi pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas kemudian dirotasikan secara internal lalu diekstensikan dan

diabduksi akhirnya kaki diikat pada footpiece Pengawasan dengan sinar-X

digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral

Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV fiksasi pada fraktur

19

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral

(Solomon 2010)

Gambar 7 Gardenrsquos Index untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik

Sekali direduksi fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas Kawat pemandu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher

20

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

c Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan

pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma Pada penderita

dengan fraktur setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji

pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar disamping itu juga dapat

menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf

Tabel 8 ROM examination (Thompson 2010)

2 Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris

serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia aksonotmesis atau neurotmesis

Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan

masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk

pengobatan selanjutnya

17

Tabel 9 NVD Examination (Thompson 2010)

3 Pemeriksaan radiologi

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya fraktur

sudah dapat ditegakkan Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan

sebagai konfirmasi adanya fraktur menentukan keadaan lokasi serta ekstensi fraktur

untuk melihat adakah kecurigaan keadaan patologis pada tulang untuk melihat benda

asingmdashmisalnya peluru dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau

terapi yang tepat

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of two yaitu

dua posisi proyeksi dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan

lateral dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto di atas dan di bawah

sendi yang mengalami fraktur dua anggota gerak Pada anak-anak sebaiknya

dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis dua kali

dilakukan foto sebelum dan sesudah reposisi

18

226 Tatalaksana

Pengobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konservatif dengan

indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu

dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi

yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk

mencegah komplikasi Jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu pemasangan pin

pemasangan plate dan screw dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di

atas 55 tahun berupa eksisi artroplasti herniartroplasti dan artroplasti total

Sebuah grup kerja di Hungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang

collum femur dan pengobatan bedah Manninger et al mempelajari dari 740 pasien

yang menjalani perawatan bedah di Central Research Institute of Budapest antara

1972 dan 1977 Mereka berkesimpulan bahwa nekrosis avaskular head femur dapat

secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi

fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur

baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena

1 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

2 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada

fraktur-fraktur itu sekalipun berada di tempat tidur jadi fiksasi akan lebih aman

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat fiksasi secara erat dan aktivitas dini

Bila pasien dibawah anestesi pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas kemudian dirotasikan secara internal lalu diekstensikan dan

diabduksi akhirnya kaki diikat pada footpiece Pengawasan dengan sinar-X

digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral

Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV fiksasi pada fraktur

19

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral

(Solomon 2010)

Gambar 7 Gardenrsquos Index untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik

Sekali direduksi fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas Kawat pemandu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher

20

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

Tabel 9 NVD Examination (Thompson 2010)

3 Pemeriksaan radiologi

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya fraktur

sudah dapat ditegakkan Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan

sebagai konfirmasi adanya fraktur menentukan keadaan lokasi serta ekstensi fraktur

untuk melihat adakah kecurigaan keadaan patologis pada tulang untuk melihat benda

asingmdashmisalnya peluru dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau

terapi yang tepat

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of two yaitu

dua posisi proyeksi dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan

lateral dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto di atas dan di bawah

sendi yang mengalami fraktur dua anggota gerak Pada anak-anak sebaiknya

dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis dua kali

dilakukan foto sebelum dan sesudah reposisi

18

226 Tatalaksana

Pengobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konservatif dengan

indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu

dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi

yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk

mencegah komplikasi Jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu pemasangan pin

pemasangan plate dan screw dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di

atas 55 tahun berupa eksisi artroplasti herniartroplasti dan artroplasti total

Sebuah grup kerja di Hungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang

collum femur dan pengobatan bedah Manninger et al mempelajari dari 740 pasien

yang menjalani perawatan bedah di Central Research Institute of Budapest antara

1972 dan 1977 Mereka berkesimpulan bahwa nekrosis avaskular head femur dapat

secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi

fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur

baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena

1 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

2 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada

fraktur-fraktur itu sekalipun berada di tempat tidur jadi fiksasi akan lebih aman

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat fiksasi secara erat dan aktivitas dini

Bila pasien dibawah anestesi pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas kemudian dirotasikan secara internal lalu diekstensikan dan

diabduksi akhirnya kaki diikat pada footpiece Pengawasan dengan sinar-X

digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral

Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV fiksasi pada fraktur

19

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral

(Solomon 2010)

Gambar 7 Gardenrsquos Index untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik

Sekali direduksi fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas Kawat pemandu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher

20

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

226 Tatalaksana

Pengobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konservatif dengan

indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu

dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi

yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk

mencegah komplikasi Jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu pemasangan pin

pemasangan plate dan screw dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di

atas 55 tahun berupa eksisi artroplasti herniartroplasti dan artroplasti total

Sebuah grup kerja di Hungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang

collum femur dan pengobatan bedah Manninger et al mempelajari dari 740 pasien

yang menjalani perawatan bedah di Central Research Institute of Budapest antara

1972 dan 1977 Mereka berkesimpulan bahwa nekrosis avaskular head femur dapat

secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi

fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur

baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena

1 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

2 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada

fraktur-fraktur itu sekalipun berada di tempat tidur jadi fiksasi akan lebih aman

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat fiksasi secara erat dan aktivitas dini

Bila pasien dibawah anestesi pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas kemudian dirotasikan secara internal lalu diekstensikan dan

diabduksi akhirnya kaki diikat pada footpiece Pengawasan dengan sinar-X

digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral

Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV fiksasi pada fraktur

19

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral

(Solomon 2010)

Gambar 7 Gardenrsquos Index untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik

Sekali direduksi fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas Kawat pemandu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher

20

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral

(Solomon 2010)

Gambar 7 Gardenrsquos Index untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik

Sekali direduksi fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas Kawat pemandu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher

20

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan serta sedikit

pemendekan

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin Secara teoritis idealnya

adalah menunda penahanan beban tetapi ini jarang dapat dipraktekkan

Jenis-jenis operasi

1 Pemasangan pin

2 Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik Karena itu

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget

Artroplasti dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun berupa

1 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

2 Hemiartroplasti

3 Artroplasti total

21

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

Gambar 8 Penanganan pada fraktur collum femur

Pada pasien yang relatif muda terdapat tiga prosedur yaitu

1 Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup osteotomi subtrokanter

dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2 Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis sekrup

itu pantas dibuang fraktur direduksi sekrup yang baru disisipkan dengan bener

dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu

3 Kalau kaput bersifat avaskular kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat atritis diperlukan pergantian total

Pada pasien yang berusia lanjut hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan

yaitu

1 Kalau nyeri tidak hebat pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat

atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi

2 Kalau nyerimya hebat maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak kaput

ini terbaik dibuang kalau pasien cukup sehat dilakukan pergantian sendi total

(Solomon 2010)

22

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

227 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah

a Komplikasi yang bersifat umum trombosis vena emboli paru pneumonia

dekubitus

b Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30 penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10 pada fraktur tanpa pergeserantidak ada cara untuk mendiagnosis

hal ini pada saat terjadi fraktur Beberapa minggu kemudian scan nanokoloid dapat

memperlihatkan berkurangnya vaskularitas Perubahan pada sinar-X meningkatnya

kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun Baik fraktur itu menyatu atau tidak kolapsnya kaput femoris

akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis

metal

c Nonunion

Lebih dari 13 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser Komplikasi lebih sering pada fraktur

dengan lokasi yang lebih ke proksimal Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang

jelek reduksi yang tidak adekuat fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah

intra-artikuler

Tulang di tempat fraktur remuk fragmen terpecah dan paku atau sekrup

menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral Pasien mengeluh nyeri tungkai

memendek dan sukar berjalan Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung

penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita

d Osteoartritis

23

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi diperlukan pergantian sendi total

228 Prognosis

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan

prognosis yang tidak terlalu baik disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri

vaskularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur

serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan

tulang

23 Neglected Fracture

Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan

atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan

keadaan keterlambatan dalam penanganan atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan

kecacatan Menurut Prof dr Subroto Sapardan dalam penelitiannya di RSCM dan RS

Fatmawati Jakarta Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada

extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah) yang masih

sering dijumpai di masyarakat Indonesia Pada umumnya neglected fracture terjadi

pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah

231 Non-Union

Pada non-union fraktur tidak menyatu tanpa intervensi Pergerakan dapat

terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang celah fraktur menjadi

pseudoartrosis Gambaran x-ray jelas terlihat salah satu sisi tulang dapat

menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi Non-union terbagi menjadi

jenis artrofi dan hipertrofi Pada hipertrofi ujung tulang melebar menunjukkan

osteogenesis yang masih aktif tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang

24

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

patah Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan

tulang yang baru

Gambar 9 Tipe Nonunion

httpimagebone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka-

bangladesh-a

a Tata laksana Konservatif

Non-union kadang tanpa gejala tanpa perlu penanganan atau pada sebagian

besar kasus melepaskan belat Meskipun gejala muncul tindakan operasi bukan satu-

satunya jawaban dengan non-union hipertrofik fungsi penguatan dapat menginduksi

penyatuan tulang tersebut tetapi splintage perlu diperpanjang Pulsasi

elekromagnetik dan low-frequency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan

tulang

b Tindakan Operatif

Hipertrofik non-union dan deformitas fiksasi yang sangat kaku (internal atau

eksternal) dapat membantu penyatuan Pada atrofik non-union fiksasi saja tidak

cukup Jaringan fibrin pada celah fraktur sangat keras ujung tulang yang sklerotik

dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur Jika rsquodie-backrsquo hal ini akan

membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik Ilizarov

25

232 MalUnion

Malunion terjadi bila pada fraktur fragmen sendi pada posisi seperti angulasi rotasi

atau pemendekan yang tidak semestinya Penyebabnya yakni gagalnya reduksi dari

fraktur yang adekuat gagalnya reduksi pada proses penyembuhan atau kolaps secara

gradual dari tulang yang comminuted atau osteoporotic

a Gambaran Klinis

Deformitas biasanya jelas terlihat namun kadang malunion yang luashanya

terlihat pada x-ray Deformitas rotasi pada femur dapat tidak terlihat kecuali bila

dibandingkan dengan sisi yang sehat X-ray cukup berguna untuk memeriksa posisi

fraktur yang menyatu Terutama pada 3 minggu pertama bila situasidapat berubah

tanpa peringatan Pada tahap ini kadang sulit untuk memutuskan adanya malunion

b Tatalaksana Malunion

Malunion baru dapat ditangani sebelum fraktur benar-benar menyatu keputusan

diperlukannya re-manipulasi atau koreksi mungkin sangat sulit Beberapa pedoman

yang ada yakni

1) Pada orang dewasa fraktur harus direduksi mendekati posisi anatomis jika

memungkinkan Angulasi lebih dari 10-150 pada tulang panjang atau deformitas

rotasi yang jelas terlihat mungkin perlu dikoreksi melalui re-manipulasi atau

melalui osteotomi dan fiksasi

2) Pada anak-anak deformitas angulasi di sekat ujung tulang (dan khususnya jika

deformitas pada bidang yang sama dimana pergerakan pada sendi yang

berdekkatan) biasanya akan remodeling seiring berjalannya waktu deformitas

rotasi tidak akan terjadi

3) Pada ekstremitas bawah pemendekan lebih dari 20 cm jarang dapat diterima

pada pasien dan prosedur penyaman panjang ekstremitas diindikasikan

4) Ekspektasi pasien (lebih kea rah kosmetik) berbeda dari ahli bedah

5) Diskusi dengan pasien melalui hasil x-ray dapat membantu dalam memutuskan

penanganan dan pencegahan

26

6) Sangat sedikit yang tahu mengenai efek jangka panjang dari deformitas angulasi

pada fungsi sendi Walaupun demikian ini terlihat sama dimana malalignment

lebih dari 150 pada bidang yang sama menyebabkan asimetrik dari sendi di atas

atau di bawah dan perkembangan yang lambat osteoarthritis sekunder ini terjadi

terutama pada large weightbearing joint

Gambar 10 Penanganan dengan internal fiksasi pada malunion (Solomon 2010)

27

DAFTAR PUSTAKA

Apley A Graham 2012 Buku Ajar dan Fraktur Sistem Apley Edisi 7 Jakarta Widya Medika

Hansen John T 2010 Netter Clinical Anatomy 2nd Ed Philadelphia Saunders

httpimageslidesharecdncom33281866-bone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-shaheed-suhrawardy-medical-college-hospital-dhaka-bangladesh-a diunduh tanggal 16 Januari 2015

Romeo Nicholas 2015 Femur Injuries and Fracture Available at httpemedicinemedscapecomarticle90779-overview

Snell Richard S 2006 Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Ed 6 Jakarta EGC

Solomon L Warwick D Nayagam S 2010 Apleyrsquos System of Orthopaedics and Fractures Ed ke9 London Hodder Arnold

Thompson Jon C 2010 Netter Concise Orthopaedic Anatomy 2nd Ed Philadelphia Saunders

28

6) Sangat sedikit yang tahu mengenai efek jangka panjang dari deformitas angulasi

pada fungsi sendi Walaupun demikian ini terlihat sama dimana malalignment

lebih dari 150 pada bidang yang sama menyebabkan asimetrik dari sendi di atas

atau di bawah dan perkembangan yang lambat osteoarthritis sekunder ini terjadi

terutama pada large weightbearing joint

Gambar 10 Penanganan dengan internal fiksasi pada malunion (Solomon 2010)

27

DAFTAR PUSTAKA

Apley A Graham 2012 Buku Ajar dan Fraktur Sistem Apley Edisi 7 Jakarta Widya Medika

Hansen John T 2010 Netter Clinical Anatomy 2nd Ed Philadelphia Saunders

httpimageslidesharecdncom33281866-bone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-shaheed-suhrawardy-medical-college-hospital-dhaka-bangladesh-a diunduh tanggal 16 Januari 2015

Romeo Nicholas 2015 Femur Injuries and Fracture Available at httpemedicinemedscapecomarticle90779-overview

Snell Richard S 2006 Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Ed 6 Jakarta EGC

Solomon L Warwick D Nayagam S 2010 Apleyrsquos System of Orthopaedics and Fractures Ed ke9 London Hodder Arnold

Thompson Jon C 2010 Netter Concise Orthopaedic Anatomy 2nd Ed Philadelphia Saunders

28

DAFTAR PUSTAKA

Apley A Graham 2012 Buku Ajar dan Fraktur Sistem Apley Edisi 7 Jakarta Widya Medika

Hansen John T 2010 Netter Clinical Anatomy 2nd Ed Philadelphia Saunders

httpimageslidesharecdncom33281866-bone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-shaheed-suhrawardy-medical-college-hospital-dhaka-bangladesh-a diunduh tanggal 16 Januari 2015

Romeo Nicholas 2015 Femur Injuries and Fracture Available at httpemedicinemedscapecomarticle90779-overview

Snell Richard S 2006 Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Ed 6 Jakarta EGC

Solomon L Warwick D Nayagam S 2010 Apleyrsquos System of Orthopaedics and Fractures Ed ke9 London Hodder Arnold

Thompson Jon C 2010 Netter Concise Orthopaedic Anatomy 2nd Ed Philadelphia Saunders

28