PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 64 TAHUN DENGAN NEGLECTED

FRAKTUR COLLUM FEMUR SINISTRA

BASICERVICAL

Oleh:

Dessy Puteri H. G 99141086

Pembimbing:

dr. Rhyan Darma Saputra, Sp. OT, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Umur : 64 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Cirebon, Jawa Barat

No. RM : 01305710

Tanggal Masuk : 25 Juni 2015

Tanggal Periksa : 29 Juni 2015

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama

Tidak dapat berjalan setelah terjatuh

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan nyeri pada pangkal paha

sebelah kiri setelah jatuh terpeleset 1 tahun SMRS. Pada saat itu pasien sedang

berjalan di rumah lalu pasien terpeleset dan terjatuh dengan tubuh sebelah kiri

mengenai lantai terlebih dahulu, pingsan (-), muntah (-), kejang (-). Setelah

kejadian pasien mengeluh nyeri pada pangkal paha sebelah kiri. 1 tahun SMRS

pasien berobat ke rumah sakit di Cirebon. Karena tidak ada spesialis orthopaedi

di rumah sakit Cirebon, pasien dirujuk ke RS Khusus Bedah Karima Utama. 5

bulan SMRS pasien berobat ke rumah sakit Khusus Bedah Karima Utama.

Dokter menyarankan untuk operasi namun dokter mengatakan harus tersedia ICU

karena usia pasien sudah lanjut. Kemudian pasien dirujuk ke RSDM karena di RS

Khusus Bedah Karima Utama tidak tersedia ICU.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Sakit serupa : disangkal

Riwayat Hipertensi : (+) 10 tahun SMRS, rutin kontrol

Riwayat Penyakit Gula : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Trauma : disangkal

Riwayat Nyeri sendi : disangkal

Riwayat Rawat Inap : (+) 10 hari di RS Cirebon, 2 hari di RS Bedah

Karima Utama

Riwayat sakit jantung : (+) 5 bulan SMRS

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Penyakit Gula : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

5. Anamnesa Sistemik

Kepala : pusing (-)

Mata : pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-)

Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga :pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-), berdenging

(-/-)

Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),

bibir pecah- pecah (-)

Tenggorokan : nyeri telan (-)

Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)

Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat dingin (-),

lemas (-)

Gastrointestinal : mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah

(-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah

(-), BAB sulit (-)

Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

Muskuloskeletal: nyeri (+) pada pangkal paha kiri

Ekstremitas : Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-)

Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-)

terasa dingin (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey

Airway : Bebas

Breathing : Spontan, RR : 20x/menit

I: Pengembangan dada kanan sama dengan kiri

P: fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-), deformitas (-), nyeri

tekan (-)

P: Sonor/ sonor

A: Suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-)

Circulation :TD : 150/90 mmHg, Nadi : 100x/menit

Disability : GCS : E3V4M6, pupil aniokor (sde/3mm), RC

(+/+), lateralisasi (-)

Exposure : t : 36,8 0C, jejas (-)

Secondary Survey

1. Keadaan Umum

Tampak sakit sedang, compos mentis, gizi kesan baik

2. Vital Sign

Tekanan Darah: 150/90 mmHg

Frekuensi Nadi: 100x/menit

Frekuensi Napas : 20x/menit

Temperatur : 36,8oC

3. Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), turgor baik (+), ujud

kelainan kulit (-), hipopigmentasi (+) di regio cruris dextra dan sinistra

4. Kepala

Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut.

5. Wajah

Odema (-), vulnus (-)

6. Mata

Visus (6/6), oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

refleks cahaya (+/+), pupil inisokor (3mm/3mm), hematom palpebra (-/-)

7. Hidung

Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deformitas (-/-), saddle nose (-)

8. Mulut

Maloklusi (-), open bite (-), mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)

9. Telinga

Daun telinga dalam batas normal, sekret (-/-),darah (-/-), nyeri tekan mastoid

(-/-), bayttle sign (-)

10. Tenggorok

Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil hipertrofi (-)

11. Leher

Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak

membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak

meningkat, step off (-)

12. Toraks

Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan (-/-)

13. Abdomen

Inspeksi : Perut distended(-), jejas (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

14. Ekstremitas

Superior Inferior

Akral dingin (-/-) (-/-)

Sianosis (-/-) (-/-)

Edema (-/-) (-/-)

CRT (< 2”/< 2”) (< 2”/< 2”)

Motorik :

Gerak

Kekuatan

(N/N)

(N/N)

(</<)

(</<)

Tonus

Sensibilitas

(N/N)

(N/N)

(</<)

(N/N)

15. Urogenital

BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

16. Status Lokalis

Hip Joint sinistra

Look : skin intak, edema (-), swelling (-), hematom (-), deformitas (-),

erithema (-), vulnus (-)

Feel : nyeri tekan (-), neurovascular disturbance (-), krepitasi (-), CRT < 2’’

Movement :

ROM genu full

ROM hip terbatas nyeri

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Rontgen Femur AP dan Lat ( 26 Juni 2015 di RSDM)

Kesimpulan :

Fraktur intertrochanter os femur kiri

Osteoporosis

2. Foto Rontgen Pelvis AP ( 26 Juni 2015 di RSDM)

Kesimpulan :

Fraktur intertrochanter os femur kiri

Osteoporosis

3. Hasil Laboratorium ( 26 Juni 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hemoglobin 12,3 gr/dl 13,5 – 17,5

Hematokrit 37 % 32 – 45

Leukosit 4,1 Ribu/ul 4,5 – 11

Trombosit 573 Ribu/ul 150 – 450

Eritrosit 3,84 Juta/ul 4,50 – 5,90

Golongan darah B

PT 14,5 Detik 10,0 – 15,0

APTT 35,2 Detik 20,0 – 40,0

INR 1,120

HbsAg Nonreactive nonreactive

E. ASSESMENT

Neglected CF collum femur sinistra basicervical

F. PLANNING

- Diet TKTP

- Infus RL 20 tpm

- Pro hemiarthroplasty hip sinistra

- Konsul jantung

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Pemeriksaan Foto Thoraks PA ( 26 Juni 2015)

Kesimpulan:

Cardiomegali dengan konfigurasi hypertensive heart disease

2. EKG (26 Juni 2015)

Kesimpulan :

Sinus rhythm, HR : 70 x/menit, normoaxis, LVH

H. ASSESMENT II

Neglected CF collum femur sinistra basicervical

Hypertensive Heart Disease, Compensated Cordis

I. PLANNING II

1. Terapi

a. Diet TKTP

b. Infus RL 20 tpm

c. Captopril 3x12,5 mg

d. Amlodipin 1x5 mg

e. Pro hemiarthroplasty hip sinistra

2. Edukasi

a. Memberitahukan mengenai penyakit kepada keluarga dan pasien

b. Memberitahukan kepada keluarga untuk tindakan lebih lanjut dan

komplikasinya.