BAB I

PENDAHULUAN

Miringitis adalah suatu keadaan inflamasi atau peradangan pada membran timpani. Gejala klinis dari miringitis akut dibagi menjadi tiga bentuk atau tipe yaitu tipe bulosa, tipe hemoragik dan tipe granulomatosa . Tipe bulosa memiliki gejala klinis berupa adanya pembentukan bulla berisi cairan serous1. Tipe hemoragik memiliki gejala berupa kemerahan yang nyata pada membran timpani2. Tipe granulomatosa memiliki gejala berupa adanya jaringan granulasi yang menggantikan lapisan luar dari membran timpani dan tipe ini sangat jarang ditemukan1.

Etiologi pasti dari miringitis akut masih belum diketahui. Miringitis akut dapat disebabkan oleh infeksi bakteri seperti Streptococcus pneumoniae atau jenis Staphylococcus. Miringitis akut dapat juga disebabkan oleh infeksi virus seperti virus Influenza dan Herpez zooster. Jamur dan eksema juga bisa menjadi penyebab kondisi ini.

Miringitis akut dapat terjadi dengan atau tanpa otitits media akut (OMA), sehingga pengobatannya sama dengan pengobatan otitis media akut. Insisi pada miringitis tipe bulosa masih kontroversi. Pemberian tetes telinga antibiotik dapat membantu untuk mencegah terjadinya superinfeksi pada kondisi rupturnya bulla.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Telinga

Telinga terbagi menjadi 3 bagian yaitu telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam. Telinga bagian luar terdiri dari aurikula, meatus auditori eksterna dan membran timpani. Telinga bagian tengah berupa rongga timpani yang didalamnya terdapat tulang pendengaran dan korda timpani. Telinga bagian dalam terdiri dari vestibulum dan koklea.

Gambar 1. Anatomi telinga secara umum4Telinga Luar

Aurikula atau daun telinga merupakan bagian telinga paling luar yang terdiri dari tulang rawan. Aurikula berfungsi untuk mengumpulkan gelombang suara yang datang untuk diteruskan ke bagian telinga yang lebih dalam melalui meatus auditori eksterna4.

Meatus auditori eksterna atau liang telinga merupakan saluran berbentuk S menuju ke membran timpani. Sepertiga luar dari meatus auditori eksterna merupakan pars kartilago dan dua pertiga kedalam merupakan pars osseous. Bagian kartilago lebih lebar dari bagian tulang (osseous). Pada sepertiga bagian luar dari kulit meatus terdapat banyak kelenjar serumen yang merupakan modifikasi dari kelenjar keringat dan juga terdapat folikel rambut. Folikel rambut terdapat pada seluruh bagian kulit meatus auditori eksterna.

Membran timpani atau gendang telinga merupakan selaput tipis berbentuk bundar dan cekung. Bagian atas disebut pars flaksida (membran Sharpnell), sedangkan bagia bawah pars tensa (membran propria)5. Bagian tengah dari membran terdapat umbo yang merupakan gambran dari manubrium os. Maleus. Bagian atas dari membran terdapat penonjolan dari bagian brevis maleus2.

Membran timpani tersusun oleh suatu lapisan epidermis pada bagian luarnya, lapisan fibrosa pada bagian tengahnya yang merupakan tempat melekatnya tangkai maleus dan lapisan mukosa pada bagian dalamnya. Namun pada bagian superior prosesus lateralis maleus, tidak terdapat lapisan fibrosa sehingga hal ini menyebabkan membran timpani daerah ini menjadi lemas (flaksid) yang disebut juga membran Sharpnell.

Pembagian lebih detail tentang lapisan membran timpani adalah pars tensa terdiri dari 5 lapisan, antara lain2:

a. Lapisan lateral; merupakan bagian dari epitel meatus auditori eksternus yang terdiri dari epitel sel skuamos bertingkat (stratum cutaneum).

b. Lapisan supepitelial; terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdapat pembuluh darah dan syaraf.

c. Lapisan tengah; merupakan lapisan jaringan fibrosa yang terdiri dari serat kolagen. Bagian lateral, serat kolagen tersusun radier dan bagian medial serat kolagennya tersusun sirkuler. Bagian radier dari lapisan ini merupakan tempat insersi tulang maleus. Pars flaksida tidak memiliki lapisan ini.d. Lapisan submukosa; lapisan ini identik dengan lapisan suepitelial namun mengandung lebih sedikit pembuluh darah kapiler. e. Lapisan medial; merupakan lapisan epitel selapis kuboid yang menutupi permukaan bagian dalam dari membran timpani.

Gambar 2. Lapisan dari membran timpani pars tensa. Lokasi terbentuknya bulla pada miringitis bullosa yaitu pada lapisan subepitelial (B). (U=Umbo, A=Anulus)2

Pendarahan membran timpani diperoleh dari anastomose pembuluh darah epitel dan lapisan mukosa pada lapisan supepitelial dan submukosa. Pembuluh darah arterinya merupakan cabang aurikuler dari arteri maksilaris interna. Pembuluh darah mukosanya berasal dari cabang timpani arteri maxilaris interna dan cabang stilomastoid dari arteri aurikularis posterior. Pembuluh darah vena pararel dengan arteri. Pada membran timpani yang sehat, tidak akan tampak pembuluh darah kapiler, tetapi pada kondisi terjadinya infalamasi atau anak menangis akan tampak gambaran pembuluh darah sehingga membran timpani tampak kemerahan2.

Persyarafan membran timpani berasal dari 3 syaraf kranial yang berbeda yaitu N. Trigeminus, N. Glosopharingeus, dan N. Vagus. Cabang aurikulotemporal dari N. Trigeminus dan cabang aurikular dari N. Vagus (Arnolds Nerve) mensyarafi bagian lateral dari membran timpani. Cabang timpani dari N. Glosoharingeus (Jacobsons nerve) mensyarafi serat sensoris pada bagian medial membran timpani dan bagian mesotimpanum2.

Membran timpani merupakan atas antara telinga bagian luar dan tengah. Kelainan pada bagian ini dapat ditemukan dengan pemeriksaan otoskopi. Membran timpani yang sehat akan tampak translusen, keabuan dan mobile. Dari bagian umbo akan tampak suatu reflek cahaya (cone of light) ke arah bawah yaitu pada pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pukul 5 untuk membran timpani kanan. Reflek cahaya ini merupakan cahaya dari luar yang dipantulkan oleh membran timpani5.

Membran timpani dibagi menjadi 4 kuadran dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis tegak lurus dari garis tersebut pada daerah umbo sehingga didapatkan kuadran atas-depan, atas-belakang, bawah-depan dan bawah-belakang. Kepentingan klinis dari pembagian ini adalah untuk menentukan lokasi kelainan dan letak perforasi membran timpani5.

Gambar 3. Telinga kanan. Sketsa pembagian kuadran membran telinga menjadi 4 kuadran: A.S=anterosuperior, A.I=anteroinferior, P.S=posterosuperior, dan P.I=posteroinferior1

Gambar 4. Tampilan normal membran timpani telingan kanan. Tampak membran timpani yang transparan dan tipis. Tampak umbo dan refleks cahaya pada arah jarum jam 51.

Gambar. Tampilan normal membran timpani dengan bagian-bagiannya4.

Fungsi fisiologis dari membran timpani adalah terlibat dalam proses konduksi suara menuju telinga tengah. Suara yang dihantarkan oleh membran timpani akan dikonduksikan melalui suatu sistem pertulangan telinga tengah permukaan membran timpani yang 25 kali lebih besar dari dasar landasan tulang stapes, dapat menimbulkan amplikasi suara hingga mencapai 45 desibel, atau 27 kali lebih tinggi dari volume lingkungan oleh gerakan tulang pendengaran. Pada saat yang sama, membran timpani membentuk suatu pelindung dengan jendela labirin yang melingkar untuk melawan suara langsung. Membran timpani secara tidak langsung juga berfungsi melindungi struktur lunak pada telinga. Peran membran timpani dan musculus tensor timpani adalah meredam gelombang suara yang kuat sehingga tidak diteruskan ke telinga dalam dengan kekuatan yang sama.Telinga Tengah

Bagian tengah telingah meliputi rongga timpani yang terdapat 3 tulang pendengaran4.

Dinding lateral pada rongga dibentuk oleh membran timpani. Bagian dari rongga timpani diatas membran timpani adalah bagian epitimpani atau atik yang berisi caput maleus dan tulang inkus. Dinding medial dari rongga timpani dibentuk oleh perbatasan antara telinga tengah dan telinga dalam, promontorium yang terbentuk dari lekukan pertama koklea dan tonjolan kanalis fasialis tempat berjalannya N.Fasialis. Dasar dari rongga timpani merupakan tulang tipis yang membatasi rongga timpani dengan bulbus vena jugularis. Bagian atap dari rongga timpani dibentuk oleh tulang tipis (tegmen timpani) yang memisahkan rongga timpani dengan fossa kranial dan lobus temporal otak. Dinding anterio rongga timpani terdapat tuba atau saluran auditiva (Eustachius tube) yang menghubungkan telinga tengah dengan faring. Bagian superoposterior terdapat aditus ad antrum yang menghubungkan rongga timpani dengan mastoid4.

Telinga tengah di aliri darah oleh 6 pembuluh darah, yang terdiri dari 2 pembuluh darah utama dan 4 pembuluh darah minor. Dua pembuluh darah utama terdiri dari:

Timpani anterior yang merupakan cabang arteri maxilaris interna yang mensuplai darah ke membran timpani,

Stilomastoid cabang arteri aurikular posterior yang mensuplai telinga tengah dan mastoid air cells.Sedangkan 4 pembuluh darah minor terdiri dari : Cabang petrosus dari arteri meningeal media (sebagain besar berjalan pada saraf petrosal);

Timpani superior cabang dari arteri meningeal media yang melintas sepanjang kanal untuk muskulus tensor timpani;

Cabang arteri kanal pterygoideus yang berjalan sepanjang tuba eustachius;

Cabang timpani dari ateri karotis interna.

Definisi Miringitis Akut

Miringitis merupakan suatu inflamasi atau peradangan pada membran timpani. Miringitis berasal dari bahasa latin myrinx yang berarti membran timpani. Definisi yang pasti dari miringitis bervariasi. Pada International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems (ICD-10), miringitis akut (H73.0) didefinisikan sebagai inflamasi atau peradangan membran timpani tanpa disertai efusi telinga tengah jika ditemukan maka diagnosisnya adalah Otitis Media Akut. Namun, pada beberapa klasifikasi, miringitis akut diartikan sebagai inflamasi akut pada membran timpani yang terjadi sendiri atau berhubungan dengan otitis eksterna atau otitis media2.Epidemiologi

Angka kejadian dari akut miringitis tidak banyak diketahui. Estimasi dari insiden miringitis berhubungan dengan otitis media akut. 1-16% angka kejadian miringitis akut disertai otitis media akut2. Mayoritas usia adalah usia 2-8 tahun dan disertai dengan otitis media akut. Pada orang dewasa, kondisi ini dapat terjadi dengan atau tanpa otitis media akut2.Etiologi

Etiologi dari miringitis akut masih belum jelas dan belum banyak diketahui. Pada beberapa studi, dikatakan miringitis akut disebabkan oleh infeksi virus dan sumber lainnya mengatakan karena infeksi bakteri2.

Sejak 7 dasa warsa lalu, virus influenza dipercaya sebagai satu-satunya penyebab utama miringitis akut khususnya miringitis bullosa karena penyakit ini sering timbul bersama dengan influenza. Namun, penelitian lain menunjukkan Mycoplasma pneumoniae dan Strepotococcus pneumoniae ikut berperan dalam proses penyakit ini. Chanock dan Rifkind melaporkan bahwa insiden tertinggi dari miringitis bullosa disebabkan oleh Mycoplasma pneumoniae. Wetmore dan Ambrason menemukan adanya miringitis bullosa oleh ko-infeksi antara Mycoplasma pneumoniae dengan beberapa virus saluran pernapasan7.Robert (1980) lalu menyimpulkan bahwa etiologi dari miringitis akut adalah sama dengan otitis media akut oleh kuman patogen dengan membuat tabel etiologi hasil penelitiannya sebagai berikut:

Tabel 1. Hasil penelitian mengenai etiologi dari miringitis akut2 (diambil dari kepustakaan nomor 2) .Manifestasi Klinik

Miringitis terutama tipe bullosa merupakan penyakit self limiting disease namun kondisnya dapat diperberat dengan suatu infeksi sekunder yang purulen.

Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah pasien mengalami nyeri telinga tiba-tiba yang cukup berat. Otalgia disertai rasa berdenyut. Nyeri biasanya didalam telinga namun pada beberapa kondisi dapat menyebar ke ujung mastoid, tengkuk, rahang bawah hingga ke wajah. Nyeri dapat menetap satu hingga dua hari namun perasaan tidak nyaman pada telinga sudah dialami beberapa hari sebelum merasa nyeri. Nyeri tidak banyak berkurang walaupun setelah bulla tersebut ruptur. Membran timpani biasanya kembali kedaan normal dalam dua atau tiga minggu jika tidak terjadi ko-infeksi2.

Pada otoskopi dapat ditemukan membran timpani dengan tanda-tanda radang terutama menjadi warna merah dan timbulnya satu atau lebih bula yang berisi cairan baik yang bening maupun yang purulen atau bahkan darah. Lokasi bulla paling banyak terjadi pada sisi posterior atau posteroinferior membran timpani atau pada dinding kanalis posterior2. Jika bulla pecah maka debris serosanguineus akan keluar dan jika terjadi infeksi kembali, maka discharge atau cairan tersebut akan menjadi purulen. Peningkatan suhu tubuh biasanya terlibat dalam perjalanan awal miringitis. Sebagian besar kasus, bulla hanya terjadi dalam waktu 3-4 hari2.Patogenesis

Diperkirakan adanya miringitis dan terbentuknya bullosa mungkin merupakan manifestasi dari cidera mekanik membran timpani atau reaksi jaringan non-spesifik karena proses infamasi yang terjadi pada jaringan didekatnya baik itu di meatus auditori eksterna ataupun di cavum timpani. Cidera mekanik yang paling umum menyebabkan kondisi ini adalah kebiasaan membersihkan telinga yang salah sehingga melukai membran telinga dan memicu reaksi peradangan lokal pada membran. Membran akan menjadi lebih tebal karena pembengkakan lapisan jaringan subepitel dan submukosa serta vasodilatasi pembuluh darah di membran timpani dan infiltrasi sel inflamasi ke dalam lapisan tersebut. Infiltrasi dan ekstravavasi cairan akibat proses peradangan memberikan gelaja munculnya bulla pada permukaan luar membran timpani. Miringitis dapat ditemukan pada kasus-kasus iritasi tahap awal dari otitis media akut dengan kausa bakteri maupun virus.

Pada miringitis karena otitis media akut atau otitis eksterna, peradangan terjadi di daerah yang dekat dengan membran timpani. Studi histologi dari miringitis sangat kurang, tetapi dapat dibayangkan bahwa awal penyakit reaksi inflamasi yang kuat diakibatkan oleh infeksi patogen yang menyebabkan akumulasi cairan pada membran timpani2,7.

Diagnosis2 Anamnesis Secara umum, keluhan utama pasien yang mengalami miringitis adalah nyeri apda daerah telinga yang onsetnya 2-3 hari. Nyeri seperti tertusuk dan berdenyut. Nyeri ini disebabkan karena miringitis terjadi pada membran timpani yang memiliki saraf sensoris dan pada tipe bullosa, nyeri lebih hebat karena pembentukan bulla terjadi pada area yang memiliki banyak syaraf dan pembuluh darah. Perlu mengetahui riwayat demam atau infeksi saluran napas sebelumnya untuk membedakan atau mengetahui adanya ototits media akut atau tidak. Riwayat trauma pada saluran telinga akibat membersihkan telinga perlu ditanyakan7. Pemeriksaan FisikPemeriksan yang penting adalah otoskopi. Beberapa temuan yang dapat ditemukan antara lain :

Karakteristik dari miringitis : tipe bulosa, hemoragik atau granulomastosa

Gambar 5. Miringitis. A.Tipe Bullosa,B. Tipe Hemoragik,C. Tipe Granulamatosa1 Terdapat tanda inflamasi pada membran timpani, tampak deformasi dan refleks cahaya memendek dan bahkan menghilang sama sekali. Nyeri saat pinna atau aurikula ditarik. Pemeriksaan Lain Pada pemeriksaan kelenjar, terdapat limfadenopati servikal posterior. Pada pemeriksaan pendengaran dapat ditemukan adanya penurunan pendengaran. Timpanometri pemeriksaan untuk menemukan bukti adanya cairan dibelakang membran timpani sehingga dapat mendeteksi keadaan miringitisnya disertai dengan otitis media atau tidak. Timpano sintesis : untuk mengidentifikasi agen penyebab miringtis bullosa.Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari keadaan ini adalah :

Otitis Eksterna

Otitis eksterna merupakan radang liang telinga akut maupun kronis yang disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, dan virus.

Otitis Media Akut

Otikus Herpez Zooster (Ramsay Hunt)Keadaan ini harus dibedakan dengan miringitis akut. Kondisi ini disertai dengan adanya paralisis N. Fascialis pada wajah. selain itu ditemukan juga ruam vesikuler erimatosa di telinga (oticus zoster) atau di dalam mulut. Pada beberapa kasus dapat ditemukan bulla pada liang telinga. Penyakit ini disebabkan oleh virus Varisela zoster9.Penatalaksanaan

Prosedur penatalaksanaan miringitis7Prinsi tatalaksana pada miringitis akut adalah mencegah terjadinya perforasi pada membran timpani. Miringitis akut dapat berhubungan dengan otitis eksterna maupun otitis media. Pembersihan meatus auditori eksterna penting dilakukan terutama jika ada otitis eksterna. Jika status membran tidak diketahui terjadi perforasi atau tidak, maka irigasi telinga tidak perlu dilakukan. Pada beberapa kasus, timpanosintesis dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab inflamasi.Beberapa dekade terkahir, telah direkomendasikan untuk dilakukan insisi bulla pada miringitis tipe bullosa namun beberapa peneliti mengatakan bahwa miringotomi dapat meningkatkan risiko infeksi sekunder pada telinga tengah.

Anjuran pagi pasien untuk bed rest atau istirahat total dengan mungurangi aktivitasnya cukup penting pada proses pengobatan penyakit ini. Aktivitas yang tinggi dapat meningkatkan risiko pecahnya bulla sehingga mempermudah terjadinya ruptur membran timpani serta infeksi sekunder. Medikamentosa2, Prinsip pengobatan miringitis akut adalah meredakan nyeri dan mencegah terjadinya infeksi sekunder. Terapi konservatif yang ditujukan untuk mengurangi rasa nyeri adalah dengan pemberian analgetik, antibiotik untuk infeksi, antiinflamasi untuk reaksi inflamasinya.Antiinflamasi digunakan untuk meredakan reaksi inflamasi yang terjadi pada membran timpani sehingga dapat mengurangi gejala. Untuk pemberian antibiotik masih kontroversi. Beberapa ahli mengatakan pemberian antibiotik pada miringitis akut tanpa efusi di rongga timpani tidak mempercepat penyembuhan miringitis, ahli lain mengatakan antibiotik digunakan hanya jika ada bukti miringitis disebabkan oleh otitis eksterna atau otitis media akut. Ahli lain mengatakan tidak perlu pemberian antibiotik sejak penyakit ini merupakan self limiting disease. Pendapat saat ini menyatakan bahwa untuk miringiti bullosa, tanpa efusi pada rongga timpani dapat diobati dengan obat tetes telinga untuk otitis eksterna2. Jika terdapat otitis media akut, pengobatannya sama dengan otitis media akut dapat diberikan pilihan terapi berikut:

Lini pertama Amoksisilin

Dewasa = 3x500mg

Bayi/anak = 50-75 mg/kgBB/hari

CiprofloxacinDewasa = 250-750 mg/hari

Lini kedua

Amoksisilin dan asam klavulanat

Dewasa = 3x625 mg/hari

Bayi/anak = sesuai dengan BB

Sefalosporin generasi II/III (cefiksim,cefadroxyl,dll)

Antibiotik diberikan selama 7-10 hari. Pemberian yang tidak adekuat dapat menyebabkan kekambuhan. Antiinflamasi berupa preparat Kalium diklofenat, Natrium diklofenat, atau asam mefenamat dapat diberikan. Steroid dosis rendah dapat diberikan berupa Prednison 40-60 mg/hari (single dose) pada pagi hari selama satu minggu lalu di tapering off perlahan.

Komplikasi

Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh miringitis akut adalah :

Gangguan pendengaran yang nyata jika terjadi perforasi pada membran timpani Perforasi membran timpani

Paralisis N.Facialis

Proses supuratif yang berkelanjutan dapat menyebabkan infeksi struktur sekitar seperti mastoiditis, meningitis, dan encephalitis.

Prognosis

Prognosis pada pasien baik jika penanganannya lebih dini dan tepat. Jika terjadi infeksi sekunder dan perforasi membran timpani, dapat menyebabkan gangguan pendengaran yang lebih nyata.BAB III

KESIMPULAN

Miringitis akut adalah inflamasi atau peradangan pada membran timpani. Miringitis akut terdiri dari 3 tipe yaitu tipe bullosa, tipe hemoragik dan tipe granulomatosa. Etiologi dari miringitis akut masih belum diketahui. miringitis akut dapat berdiri sendiri dan dapat pula disertai dengan otitis eksterna atau otitis media akut.

Gejala klinis dari miringitis akut yang dominan adalah nyeri menusuk dan berdenyut pada telinga tanpa didahului oleh infeksi saluran pernapasan bagian atas. Pada pemeriksaan fisik telinga ditemukan tanda radang pada membran timpani. Tipe bulosa disertai dengan pembentukan bulla pada membran timpani, tipe hemoragik disertai dengan pelebaran pembuluh darah kapiler membran sehingga membran tampak sangat merah, tipe granulomatosa disertai dengan jaringan granulomatosa yang menggantikan lapisan kulit luar dari membran timpani dan bagian anterior dari meatus auditori eksterna.Pengobatan miringitis akut sama dengan penyakit penyebabnya berupa otitis eksterna atau otitis media akut. Prinsip pengobatan pada miringitis akut adalah menjaga agar tidak terjadi perforasi pada membran. Pasien disarankan untuk istirahat total sehingga mempercepat penyembuhan karena aktivitas yang tinggi dapat meningkatkan risiko pecahnya bulla pada membran timpani. Obat-obatan yang dapat digunakan adalah anti inflamasi, steroid dosis rendah dan antibiotik. Pada miringitis akut dengan infeksi sekunder menyebabkan penurunan pendengaran lebih nyata.DAFTAR PUSTAKA

Sanna M, Russo A, De Donato G. Color Atlas of Otoscopy. Thieme:Sttutgart. Newyork. 1999;Hal 4-5, 10-1.

Kotikoski M. Acute Myringitis in Children Less Than Two Years of Age [dissertation]. Medical School Of University Tampere. Finland. 2004;Hal 17-9,24,29-30,34,37-9.

Elzir L, Saliba S. Bullous Hemorrhagic Myringitis. Otolaringology Head and Neck Surgery Journal. American Academy of Otolaringology Head and Neck Surgery. 2013;Hal 347

Ellis H. Clinical Anatomy Applied Anatomy for Students and Junior Doctor. Ed11st. Blackwell Publishing. London. 2006;Hal 384-6.

Soetirto I, Hendarmin H, Bashiruddin J. Gangguan Pendengaran (Tuli). Dalam Buku Soepardi E,Iskandar N,et al. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta: FKUI. 2007;Hal 10

M.Michael et al. Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid. Dalam Adam G.L, Boies I.R et al. BOIES, buku ajar penyakit THT. Edisi 6. Alih bahasa: Wijaya C. Jakarta: EGC.1997. Hal.30-1,89.

Schweinfurth J. Middle Ear, Timpanic Membran, Infection [online]. 2009. Dari HYPERLINK "http://www.emedicine.com" http://www.emedicine.com

Djafaar, Z.Helmi, Ratna D. Kelainan Telinga Tengah. Dalam Soepardi E,Iskandar N,et al. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta: FKUI. 2007. Hal 64-77.

Hawke M. Bullous Miringitis [online article]. 2008. Dari HYPERLINK "http://eac.hawkelibrary.com/bullous/89_right.html" http://eac.hawkelibrary.com/bullous/89_right.html

Referat Miringitis Akut | 17