DIARE AKUT

DIARE AKUTPendahuluan

Diare merupakan penyakit yang biasa terjadi pada anak-anak dan dapat disebabkan oleh berbagai macam penyebab dengan variasi penyakit dari yang ringan hingga berat. Diare yang terjadi pada anak-anak biasanya disebabkan oleh karena infeksi, meskipun demikian diet makanan yang tidak sesuai, terjadinya malabsorpsi makanan, dan berbagai macam gangguan pada saluran cerna juga dapat menyebabkan keadaan tersebut. Penyakit diare ini biasanya merupakan penyakit yang sembuh dengan sendirinya (self-limited), tetapi manajemen dan tatalaksana yang tidak baik dari infeksi akut tersebut dapat menyebabkan keadaan yang berlarut-larut.Berdasarkan data-data yang diperoleh maka komplikasi yang seringkali terjadi akibat diare adalah kehilangan cairan dari tubuh atau yang disebut dengan dehidrasi (Frye, 2005). Selain dehidrasi maka komplikasi lain yang dapat menyertai diare adalah muntah. Cairan akan masuk ke dalam tubuh melalui saluran pencernaan dan kemudian akan diabsorpsi di dalam tubuh. Jika kemampuan untuk minum untuk mengkompensasi kehilangan cairan akibat diare dan muntah terganggu maka dehidrasi akan terjadi. Kematian yang terjadi akibat diare pada anak-anak terutama disebabkan karena kehilangan cairan dari tubuh dalam jumlah yang besar (Karras, 2005).DefinisiDiare adalah suatu keadaan pergerakan tinja yang cepat, konsistensi cair/berair, lembek dan dapat ditambah dengan keadaan saluran cerna yang penuh dengan gas (Karras, 2005). Sedangkan yang dimaksud dengan diare akut adalah buang air besar yang terjadi pada bayi atau anak yang sebelumnya nampak sehat, dengan frekuensi 3 kali atau lebih per hari, disertai perubahan tinja menjadi cair, dengan atau tanpa lendir dan darah (Sunoto, 1991). Pada bayi yang masih mendapat ASI tidak jarang frekuensi defekasinya lebih dari 3-4 kali sehari, keadaan ini tidak dapat disebut diare, melainkan masih bersifat fisiologis atau normal. Kadang-kadang seorang anak defekasi kurang daripada 3 kali sehari, tetapi konsistensinya sudah encer, keadaan ini sudah dapat disebut diare.Ada juga yang mendefinisikan bahwa diare adalah defekasi encer lebih dari tiga kali sehari dengan/tanpa darah dan/atau lendir dalam tinja. Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari dan anak yang sebelumnya sehat (Mansjoer, 2000). Dalam definisi ini terdapat batasan waktu yaitu kurang dari 7 hari dan batasan diare adalah lebih dari tiga kali sehari.Menurut Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD RSHS (2005) maka yang dimaksud dengan diare akut adalah buang air besar dengan konsistensi lebih encer/cair dari biasanya, tiga kali atau lebih dalam satu hari, dapat/tidak disertai dengan lendir/darah yang timbul secara mendadak dan berlangsung kurang dari 2 minggu (14 hari). Jika ada diare akut maka terdapat juga diare kronik. Diare kronik adalah suatu sindroma, bukan penyakit. Diare kronik adalah diare yang berlangsung 2 minggu atau lebih. Pada kesempatan referat kali ini kami hanya akan membatasi permasalahan pada diare akut saja.Epidemiologi

Diare merupakan penyakit yang umum terjadi pada hampir semua kelompok usia dan merupakan penyakit kedua tersering setelah influenza (common cold). Penyakit diare juga merupakan suatu masalah yang kerap kali terjadi di dalam kesehatan masyarakat dan di dalam bagian pelayanan kegawatdaruratan, terutama untuk anak-anak dibawah usia lima tahun. Diperkirakan terdapat 100 juta kasus diare akut setiap tahunnya di Amerika Serikat. Kasus-kasus tersebut merupakan 5% dari keseluruhan kunjungan ke praktek pribadi dan 10% dari pasien-pasien yang dirawat inap (Frye, 2005).Walaupun telah banyak hasil yang diperoleh dibidang penanggulangan diare, namun hingga kini diare masih merupakan penyebab kesakitan dan kematian pada bayi dan balita di negara berkembang. Episode diare setiap tahun di Indonesia masih berkisar sekitar 60 juta dengan kematiannya sebanyak 200.000-250.000. Menurut survei kesehatan rumah tangga yang dilakukan di Indonesia pada tahun 1986 angka kematian karena diare merupakan 12% diantara seluruh angka kematian kasar yang besarnya 7/1000 penduduk. Angka ini merupakan angka yang tertinggi diantara semua penyebab kematian. Sekitar 15% penyebab kematian bayi dan 26% kematian anak balita disebabkan oleh diare (Sunoto, 1991).

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh WHO maka anak-anak dibawah usia 3 tahun mengalami 2-8 episode diare setiap tahunnya. Anak yang lebih besar mengalami kejadian diare 1 kali setiap tahunnya. Dari data-data tersebut maka dapat disimpulkan bahwa sekitar 500 juta anak-anak yang berusia dibawah 5 tahun akan mengalami diare sebanyak 1 kali setiap tahunnya. Di negara maju seperti di Amerika Serikat maka hanya 10 /LPK

Serum WBCNormalKemungkinan leukositosis (bandemia)

Organisme Virus (Rotavirus, Adenovirus, Calicivirus, Astrovirs, Norwalk virus)Bakteri invasif (E.coli, Shigella sp., Salmonella sp., Campylobacter sp, Yersinia sp., Aeromonas sp, Plesiomonas sp)

Toksin bakteri (E.coli, C. perfringens, Vibrio spesies)Toksin bakteri (Clostridium difficile

Parasit (Giardia sp., Cryptosporodium sp.)Parasit (Entamoeba histolytica)

Tabel 2. Organisme Penyebab Diare dan Gejala yang Sering Timbul

OrganismeInkubasiDurasiMuntahDemamNyeri Abdominal

Rotavirus1-7 hari4-8 hariYaRendahTidak

Adenovirus8-10 hari5-12 hariDelayedRendahTidak

Norwalk virus1-2 hari2 hariYaTidakTidak

Astrovirus1-2 hari4-8 hari+/-+/-Tidak

Calicivirus1-4 hari4-8 hariYa+/-Tidak

Aeromonas speciesNone0-2 minggu+/-+/-Tidak

Campylobacter species2-4 hari5-7 hariTidakYaYa

C difficileVariableVariableTidakSedikitSedikit

C perfringensMinimal1 dayRinganTidakYa

Enterohemorrhagic E coli1-8 hari3-6 hariTidak+/-Ya

Enterotoxigenic E coli1-3 hari3-5 hariYaRendahYa

Plesiomonas speciesNone0-2 mg+/-+/-+/-

Salmonella species0-3 hari2-7 hariYaYaYa

Shigella species0-2 hari2-5 hariTidakHighYa

Vibrio species 0-1 hari5-7 hariYaTidakYa

Yersinia enterocoliticaNone1-46 hariYaYaYa

Giardia species2 mg1+ mingguTidakTidakYa

Cryptosporidium species5-21 hariBulanTidakRendahYa

Entamoeba species5-7 hari1-2+ mgTidakYaTidak

Tabel 3. Organisme Yang Menyebabkan Keracunan Makanan

Riwayat MakananOrganisme

SusuCampylobacter and Salmonella species

TelurSalmonella species

DagingC perfringens, Aeromonas, Campylobacter, and Salmonella species

Daging SapiEnterohemorrhagic E coli

PoutryCampylobacter species

BabiC perfringens, Y enterocolitica

SeafoodAstrovirus, Aeromonas, Plesiomonas, and Vibrio species

OystersCalicivirus, Plesiomonas and Vibrio species

SayuranAeromonas species, C perfringens

Tabel 4. Organisme yang Berhubungan Dengan Perjalanan

Foreign Travel HistoryOrganism

NonspecificEnterotoxigenic E coli, Aeromonas, Giardia, Plesiomonas, Salmonella, and Shigella species

Underdeveloped tropicsC perfringens

AfricaEntamoeba species, Vibrio cholerae

South and Central AmericaEntamoeba species, V cholerae

AsiaV cholerae

Australia Canada - EuropeYersinia species

IndiaEntamoeba species, V cholerae

JapanVibrio parahaemolyticus

MexicoAeromonas, Entamoeba, Plesiomonas, and Yersinia sp.

New GuineaClostridium species

Fisiologi dan Patofisiologi

Penyerapan cairan di usus halus. Dalam keadaan normal, usus halus mampu menyerap cairan sebanyak 7-8 liter sehari, sedangkan usus besar 1-2 liter sehari. Penyerapan air oleh usus halus ditentukan oleh perbedaan antara tekanan osmotik di lumen usus dan didalam sel, terutama yang dipengaruhi oleh konsentrasi natrium. Penyerapan natrium ke dalam enterosit dapat melalui tiga cara yaitu 1) berpasangan dengan ion klorida, atau bahan non-elektrolit seperti glukosa, asam amino, peptida, dll, 2) pertukaran dengan ion hidrogen, 3) pasif melalui ruang intraseluler (tight junction), yang dengan cara ini hanya sebagian kecil saja yang dapat diserap.

Setelah masuk ke dalam enterosit , natrium ini akan dikeluarkan melalui enzim Na-K-ATPase (terdapat di membran basolateral) ke dalam ruang intraseluler dan selanjutnya diteruskan ke dalam pembuluh darah. Di dalam ileum dan kolon, cairan klorida diserap melalui pertukaran dengan cairan bikarbonat.

Sekresi cairan di usus halus. Proses sekresi merupakan kebalikan dari proses absorpsi. Penyerapan pasangan NaCl akan meningkatkan anion klorida di dalam sel kripta dan pada waktu yang bersamaan natrium akan dikeluarkan dari sel kripta dengan bantuan enzim Na-K-ATPase. Sekresi klorida di dalam sel kripta dapat pula ditingkatkan dengan adanya intracellular messenger (berupa cyclic nucleotide, misalnya cAMP, cGMP, yang dapat menyebabkan peninggian permeabilitas sel kripta) sehingga klorida dengan mudah keluar ke lumen usus.

Dalam keadaan normal usus besar dapat meningkatkan kemampuan penyerapannya sampai 4400 ml sehari, bila terjadi sekresi cairan yang berlebihan dari usus halus (ileosekal). Bila sekresi cairan melebihi 4400 ml maka usus besar tidak mampu menyerap seluruhnya lagi, selebihnya akan dikeluarkan bersama tinja dan terjadilah diare. Diare dapat juga terjadi karena terbatasnya kemampuan penyerapan usus besar pada keadaan sakit, misalnya kolitis, atau terdapat penambahan ekskresi cairan pada penyakit usus besar, misalnya karena virus, disentri basiler, ulkus, tumor, dsb. Dengan demikian, dapat dimengerti bahwa setiap perubahan mekanisme normal absorpsi dan sekresi di dalam usus halus maupun usus besar (kolon), dapat menyebabkan diare, kehilangan cairan, elektrolitm, dan akhirnya dehidrasi.

Secara garis besar diare dapat disebabkan oleh diare sekretorik, diare osmotik, peningkatan motilitas usus, dan defisiensi imun terutama SIgA. Penjelasan mengenai mekanisme dari hal-hal tersebut semuanya telah dijelaskan pada uraian diatas pada referat ini.

Sebagai akibat dari diare akut tersebut diatas maka akan terjadi hal-hal sebagai berikut :

1) Dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa

2) Gangguan sirkulasi darah

3) Hipoglikemia

4) Gangguan gizi.

Dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa.Sebagai akibat diare adalah tubuh akan kehilangan cairan dan elektrolit yang dikenal dengan nama dehidrasi. Dehidrasi ini terjadi karena 1) hilangnya cairan melalui tinja atau muntah (concomitant water losses) selama diare/muntah berlangsung. CWL ini banyaknya bervariasi tergantung dari berat ringannya penyakit. Diperkirakan jumlahnya sekitar 25-30 ml/kgBB/24 jam, 2) kehilangan cairan melalui pernafasan, keringat, dan urin (insensible water losses), 3) besarnya jumlah kehilangan cairan (previous water losses).

Kehilangan cairan yang normal (normal water losses) adalah banyaknya kehilangan cairan/elektrolit melalui pernafasan, keringat, urin, tergantung dari umur. Makin muda anak makin banyak kehilangan cairan dan makin bertambah umur makin berkurang Selain itu NWL juga dipengaruhi oleh suhu tubuh, makin tinggi suhu tubuh maka akan bertambah kehilangan cairannya. Setiap kenaikan suhu 1C diatas normal (37C) akan menambah hilangnya cairan sebanyak 10 ml.

Tabel 5. Penilaian Derajat Dehidrasi

PenilaianABC

1. Lihat :

Keadaan umum

Mata

Air Mata

Mulut dan Lidah

Rasa HausBaik sadar

Normal

Ada

Basah

Minum biasa, tidak haus*Gelisah rewel

Cekung

Tidak ada

Kering

*Haus ingin minum banyak*Lesu/lunglai/tdk sadar

Sangat cekung, kering

Tidak ada

Sangat kering

*Malas minum/tdk bisa minum

2. Periksa Turgor KulitKembali cepat*Kembali lambat*Kembali sangat lambat

3. Hasil PemeriksaanTanpa dehidrasiDehidrasi Ringan/ Sedang

Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lainDehidrasi Berat

Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain

4. Terapi Rencana Terapi ARencana Terapi BRencana Terapi C

Gejala dan tanda dari dehidrasi tersebut diatas adalah rasa haus, menurunnya turgor kulit, mukosa mulut kering, mata cekung, air mata tidak ada, ubun-ubun besar yang cekung pada bayi, oliguria yang dapat berlanjut menjadi anuria, hipotensi, takikardia, dan menurunnya kesadaran.

Gangguan keseimbangan elektrolit. Tonisitas dari plasma sebagian besar ditentukan oleh natrium. Dehidrasi dapat dibagi menjadi 3 menurut tonisitas plasma yaitu :

1) Dehidrasi isotonik/isonatremik bila kadar Na plasma 130-150 mEq/L. Dalam praktek di klinik dehidrasi inilah yang terbanyak.

2) Dehidrasi hipotonik, bila Na plasma < 130 mEq/L.

3) Dehidrasi hipertonik, bila Na plasma > 150 mEq/L.

Selain perubahan kadar Na plasma juga kalium dapat mengalami perubahan karena kalium banyak keluar pada tinja. Pada diare biasa sebesar 26 mEq/L dan pada kolera 96 mEq/L sehingga dapat terjadi hipokalemia, namun penurunan kalium pada plasma ini biasanya akan diganti dengan kalium yang terdapat pada cairan intraseluler, dengan tentunya kadar kalium intraseluler akan menurun. Secara singkatnya maka gangguan elektrolit yang sering terjadi pada keadaan diare adalah hiponatremia (Na < 130mEq/L), hipernatremia (Na >150mEq/L), dan hipokalemia (K < 3 mEq/L)Gangguan asam basa. Akibat kehilangan cairan yang banyak pada diare tersebut diatas maka akan terjadi hemokonsentrasi/hipoksia. Akibat hipoksia maka jaringan akan terjadi metabolisme secara anaerobik yang akan menghasilkan produk asam laktat yang selanjutnya akan menyebabkan keadaan asidosis respiratorik/metabolik. Tanda-tanda asidosis tersebut dapat terlihat berupa pernafasan cepat dan dalam (Kussmaul).

Akibat lain dari keadaan diare adalah keluarnya bikarbonat melalui tinja, akibatnya pH darah akan menurun bila badan tidak mengadakan koreksi dengan jalan mengeluarkan CO2 melalui paru-paru. Sebagai akibat diare yang hebat dan tubuh tidak sanggup mengadakan kompensasi lagi, maka terjadilah asidosis metabolik, dan mungkin akan diperberat lagi bila terjadi ketosis, oliguria atau anuria dan penimbunan asam laktat karena terjadinya hipoksia pada jaringan tubuh.

Ganaguan sirkulasi

Sebagai akibat kehilangan cairan tubuh lebih dari 10% berat badan (dehidrasi berat) akan terjadi gangguan sirkulasi dan dapat terjadi syok. Hal ini disebabkan cairan ekstraseluler banyak berkurang (hipovolemik) sehingga perfusi darah ke jaringan berkurang, dengan akibat hipoksia yang akan menambah beratnya asidosis metabolik, penurunan kesadaran, dan dapat menimbulkan kematian bila tidak segera ditangani dengan baik.

Hipoglikemia

Hipoglikemia biasanya dapat terjadi pada anak yang menderita diare dan lebih sering lagi bila sebelumnya menderita gangguan gizi (KEP). Sebab yang pasti belum diketahui tapi kemungkinanya adalah 1) gangguan proses glikogenolisis, 2) gangguan penyimpanan glikogen pada hati, 3) gangguan absorpsi dan digesti karbohidrat terutama pada KEP di mana terjadi atropi jonjor usus. Akibat dari hipoglikemia ini cairan ekstraseluler akan menjadi hipotonik dengan kompensasi air akan masuk ke dalam cairan intraseluler sehingga terjadi edema sel-sel otak yang dapat memberikan gejala penurunan kesadaran, kejang-kejang.

Gangguan gizi

Gangguan gizi biasanya terjadi akibat diare dimana pemberian makanan selama sakit dihentikan. Selain itu akibat infeksi usus terjadi gangguan absorpsi terutama laktosa karena terjadinya defisiensi enzim laktase, akibatnya pemberian susu dengan laktosa tinggi akan menambah beratnya diare. Pada anak yang sebelumnya sudah menderita KEP akan memperberat keadaan KEP nya, yang dalam fase selanjutnya akan memperberat pula diarenya.

Pemeriksaan Fisik

Dari hasil pemeriksaan fisik pada penderita diare maka dapat ditemukan beberapa hal, antara lain adalah sebagai berikut ini :

1) Dehidrasi. Dehidrasi merupakan hal yang utama sebagai penyebab kesakitan dan kematian, sehingga perlu dilakukan penilaian pada setiap pasien akan tanda, gejala, dan tingkat keparahan dehidrasinya. Letargi, penurunan kesadaran, ubun-ubun besar yang mencekung, membran mukosa yang mengering, mata cekung, turgor kulit yang menurun, dan terlambatnya capillary refill perlu dijadikan suatu hal yang patut dicurigai kearah dehidrasi.

2) Gagal untuk tumbuh dan malnutrisi. Penurunan massa otot dan lemak atau terjadinya edema periferal dapat dijadiakan petunjuk bahwa terjadi malabsorpsi dari karbohidrat, lemak dan/atau protein. Organisme tersering yang dapat menyebabkan malabsorpsi lemak dan diare yang intermiten adalah Giardia sp.

3) Nyeri perut. Nyeri perut yang nonspesifik dan nonfokal disertai dengan kram perut merupakan hal yang biasa terjadi pada beberapa organisme. Nyeri biasanya tidak bertambah bila dilakukan palpasi pada perut. Apabila terjadi nyeri perut yang fokal maka nyeri akan bertambah dengan palpasi, bila terjadi rebound tenderness, maka kita harus curiga terjadinya komplikasi atau curiga terhadap suatu diagnosis yang noninfeksius.4) Borborygmi. Merupakan tanda peningkatan aktivitas peristaltik usus yang menyebabkan auskultasi dan/atau palpasi yang meningkat dari aktivitas saluran pencernaan.

5) Eritema perianal. Defekasi yang sering dapat menyebabkan kerusakan pada kulit perianal, terutama pada anak-anak yang kecil. Malabsorpsi karbohidrat yang sekunder seringkali merupakan hasil dari feses yang asam. Malabsoprsi asam empedu sekunder dapat menyebabkan dermatitis disekitar perianal yang sangat hebat yang seringkali ditandari sebagai suatu luka bakar.

Pemeriksaan Laboratorium

Feses yang pH nya 5.5 atau kurang dari itu atau menunjukan adanya substansi yang mereduksi maka menandakan adanya intoleransi karbohidrat, yang biasanya disebabkan secara sekunder oleh penyakit virus. Infeksi yang enteroinvasif terhadap usus besar menyebabkan leukosit terutama netrofil akan tampak di dalam tinja. Tidak adanya lekosit pada tinja tidak menghilangkan kemungkinan adanya organisme enteroinvasif. Meskipun demikian, adanya leukosit di dalam tinja dapat mengeliminasikan kemungkinan penyebab enterotoksigenik E.coli, Vibrio sp., dan virus.

Lakukan pemeriksaan setiap eksudat yang ditemukan di dalam tinja untuk mencari leukosit. Keberadaan eksudat merupakan suatu hal yang sangat tinggi nilainya untuk memikirkan adanya colitis (80% merupakan nilai prediksi yang positif). Colitis merupakan suatu yang infeksius, alergi, atau bagian dari penyakit inflamasi pada saluran pencernaan (penyakit Crohn, colitis ulseratif).

Berbagai medium kultur tersedia untuk dapat mengisolasi bakteri. Suatu tingkat kecurigaan terhadap suatu penyebab perlu diketahui terlebih dahulu untuk menentukan media mana yang memungkinkan untuk penyebab diare tersebut tumbuh. Medium-medium yang dapat digunakan untuk kultur dapat dilihat pada Tabel 5 dan Tabel 6.

Selalu lakukan kultur dari tinja untuk organisme-organisme Salmonella, Shigella, dan Campylobacter serta Yersinia enterocolotica, terutama pada tampilan gejala klinis yang menandakan adanya colitis atau jika ditemukan adanya leukosit pada tinja.

Diare yang berdarah dengan riwayat pernah memakan daging-dagingan maka perlu dicurigai kemungkinan etiologi enterohemoragik E.coli. Jika E.coli ditemukan di dalam tinja, maka perlu ditentukan apakah E.coli tersebut termasuk ke dalam tipe O157:H7 atau bukan. Tipe E.coli tersebut merupakan tipe yang sering ditemukan sebagai penyebab dari HUS (hemolytic uremic syndrome).

Adanya riwayat pernah memakan makanan laut (seafood) atau pernah berpergian keluar negeri maka perlu dilakukan skrining tambahan untuk mencari spesies Vibrio dan Plesiomonas.

Antigen rotavirus dapat diidentifikasi dengan pemeriksaan enzim immunoassay dan pemeriksaan aglutinasi latex dari tinja. Kejadian false-negatif sekitar 50%, dan false-positif pun seringkali muncul, terutama jika terdapat darah di dalam tinja.

Antigen Adenovirus (serotipe 40 dan 41) dapat dideteksi dengan cara enzim immunoassay.

Tabel 6. Medium Kultur Bakteri yang Optimum

OrganismDetection MethodMicrobiologic Characteristics

Aeromonas speciesBlood agarOxidase-positive flagellated gram-negative bacillus (GNB)

Campylobacter speciesSkirrow agarRapidly motile curved gram-negative rod (GNR); Campylobacter jejuni 90% and Campylobacter coli 5% of infections

C difficileCycloserine-cefoxitin-fructose-egg (CCFE) agar; enzyme immunoassay (EIA) for toxin; latex agglutination (LA) for proteinAnaerobic spore-forming gram-positive rod (GPR); toxin-mediated diarrhea; produces pseudomembranous colitis

C perfringensNone availableAnaerobic spore-forming GPR; toxin-mediated diarrhea

E coliMacConkey eosin-methylene blue (EMB) or Sorbitol-MacConkey (SM) agarLactose-producing GNR

Plesiomonas speciesBlood agarOxidase-positive GNR

Salmonella speciesBlood, MacConkey EMB, xylose-lysine-deoxycholate (XLD), or Hektoen enteric (HE) agarNonlactose nonH2S-producing GNR

Shigella speciesBlood, MacConkey EMB, XLD, or HE agarNonlactose and H2S-producing GNR; verotoxin (neurotoxin)

Vibrio speciesBlood or thiosulfate-citrate-bile-salts-sucrose (TCBS) agar Oxidase-positive motile curved GNB

Y enterocoliticaCefsulodin-ingrasan-novobiocin (CIN) agarNonlactose-producing oval GNR

Tabel 7. Medium Kultur yang Digunakan Untuk Mengisolasi BakteriBlood agarAll aerobic bacteria and yeast; detects cytochrome oxidase production

MacConkey eosin-methylene blue (EMB) agarInhibits gram-positive organisms; permits lactose fermentation

Xylose-lysine-deoxycholate (XLD) agar; Hektoen enteric (HE) agarInhibits gram-positive organisms and nonpathogenic GNB; permits lactose fermentation and H2S production

Skirrow agarSelective for Campylobacter species

Sorbitol-MacConkey (SM) agarSelective for enterohemorrhagic E coli

Cefsulodin-ingrasan-novobiocin (CIN) agarSelective for Y enterocolitica

Thiosulfate-citrate-bile-sucrose (TCBS) agarSelective for Vibrio species

Cycloserine-cefoxitin-fructose-egg (CCFE) agarSelective for C difficile

Pemeriksaan tinja untuk mencari ova dan parasit merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit penyebab diare. Lakukanlah pemeriksaan tinja setiap 3 hari sekali atau setiap 2 hari sekali.

Hitung jenis leukosit biasanya tidak meningkat pada diare yang disebabkan oleh virus dan toksin. Leukositosis seringkali terjadi tetapi tidak secara konstan pada diare yang disebabkan oleh enteroinvasif bakteri. Organisme shigella menyebabkan leukositosis dengan tanda bandemia (netrofilia) dengan variasi pada total hitung jenis sel darahnya.

Pada suatu waktu, maka protein-losing enteropathy dapat diketemukan pada pasien dengan inflamasi yang luas di dalam saluran pencernaan akibat infeksi oleh bakteri yang enteroinvasif (seperti Salmonella spp., enteroinvasif E.coli). Dalam keadaan ini dapat ditemukan keadaan kadar serum albumin yang rendah dan kadar alfa1-antitripsin fekal yang tinggi.

Penatalaksanaan

Karena kebanyakan dari diare ini adalah penyakit yang self-limiting, maka dalam pengelolaannya adalah bersifat suportif. Rehidrasi secara oral (OR) merupakan terapi utama bagi semua anak-anak yang menderita diare, jangan pernah untuk tidak memberikan OR bahkan bila anak tidak berada di dalam keadaan dehidrasi, karena pemeliharaan cairan dalam tubuh merupakan hal yang sangat penting. Neonatus dan bayi berada dalam kelompok risiko tinggi untuk mengalami komplikasi sekunder seperti dehidrasi berat dan gangguan elektrolit sehingga memerlukan pengawasan ketat. Jika perlu maka dapat dilakukan rehidrasi cairan secara intravena bila pemberian cairan secara oral tidak berhasil mengatasi keadaan. Tetapi sebagai patokan dalam pemberian cairan ini tetap mengacu kepada rencana terapi A, B, atau C. Cairan yang diberikan untuk rehidrasi idealnya memiliki osmolaritas yang rendah (210-250 mOsm) dan mengandung natrium sekitar 50-60 mmol/L.

Pemberian obat antimotilitas tidak memiliki indikasi untuk diare. Terapi antimikroba juga dilakukan jika penyebab diarenya adalah non-virus, karena mengingat bahwa diare ini adalah penyakit yang dapat sembuh dengan sendirinya. Berikut tabel dibawah ini akan memperlihatkan terapi-terapi yang dapat diberikan untuk diare yang non-virus.Tabel 8. Terapi untuk Diare Non-Virus

Aeromonas sp.Use cefixime and most third- and fourth-generation cephalosporins

Campylobacter sp.Erythromycin shortens illness duration and shedding

C. difficileDiscontinue potential causative antibiotics. If antibiotics cannot be stopped or this does not result in resolution, use oral metronidazole or vancomycin. Vancomycin is reserved for the child who is seriously ill

C.perfringensDo not treat with antibiotics

Cryptosporodium parvumParomomycin; however, effectiveness is not proven. Nitazoxanide, a newer anthelmintic, is effective against C parvum

Entamoeba histolyticaMetronidazole followed by iodoquinol or paromomycin Asymptomatic carriers in nonendemic areas: Iodoquinol or paromomycin

E.coliTrimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) if moderate or severe; antibiotic treatment may increase likelihood of HUS. Parenteral second-generation or third-generation cephalosporin for systemic complications

G.lambliaMost effectively treated with quinacrineSince this medicine is poorly tolerated because of its bitter taste, furazolidone, metronidazole, or nitazoxanide can be used

Plesiomonas sp.Use TMP-SMX or any cephalosporin

Salmonella sp.Treatment prolongs carrier state, is associated with relapse, and is not indicated for nontyphoid-uncomplicated diarrhea. Treat infants younger than 3 months and high-risk patients (eg, immunocompromised, sickle cell disease). TMP-SMX is first-line medication; however, resistance occurs. Use ceftriaxone and cefotaxime for invasive disease

Shigella sp.Treatment shortens illness duration and shedding but does not prevent complications. TMP-SMX is first-line medication; however, resistance occurs. Cefixime, ceftriaxone, and cefotaxime are recommended for invasive disease

V.choleraTreat infected individuals and contacts. Doxycycline is the first-line antibiotic, and erythromycin is second-line antibiotic

Yersinia sp.TMP-SMX, cefixime, ceftriaxone, and cefotaxime are used. Treatment does not shorten disease duration; reserve for complicated cases

Dosis obat-obat yang digunakan untuk pengobatan diare :

Cefixime

: 8 mg/kg/hr p.o. sehari 4 kali selama 7-10 hari.

Ceftiaxone : 50 mg/kg/hr i.v./i.m. dibagi 2-4 dosis selama 7-10 hari (max 2 gr/hr).

Cefotaxime : 50 mg/kg/dosis iv/im sehari 3 kali selama 7-10 hari.

Eritromisin : 50 mg/kg/hr po/iv dibagi 4 dosis selama 7-10 hari.

Furazolidone : 5 mg/kg/hr po dibagi 4 dosis selama 7-10 hari.

Iodoquinol : 30-40 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 20 hari.

Metronidazol : 30-50 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 10 hari.

Paramomycin : 25-30 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 7 hari (max 4 gram/hari).

Quinocrine : 6 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 5 hari.

Sulfamethoxazole dan trimethoprim : 10 mg/kg/hr po sehari 2 kali selama 7-10 hari.

Vancomycin : 40-50 mg/kg/hr po dibagi 4 dosis selama 10-14 hari (max 2 gram/hari).

Tetrasiklin : < 8 tahun tidak diketahui dosisnya : 8 tahun 25-50 mg/kg/hr po dibagi 4 dosis selama 7-14 hari.

Nitazoxonide : < 1 tahun : tidak diketahui dosisnya

: 1-4 tahun : 100 mg (5ml) po sehari 2 kali selama 3 hari dan diberikan bersama dengan makanan.

: 4-11 tahun : 200 mg (10 ml) sehari 2 kali selama 3 hari dan diberikan bersama dengan makanan.

: 11 tahun : 500 mg po dibagi 2 dosis selama 3 hari.

Rifaximin

: < 12 tahun tidak diketahui dosisnya

: 12 tahun : 100 mg po sehari 3 kali.

Jika diperlukan dapat berkonsultasi dengan dokter bedah karena beberapa organisme dapat menyebabkan nyeri abdomen dan tinja yang mengandung darah segar. Selain itu gejala yang menyerupai apendisitis, colitis hemoragik, intususepsi atau toksik megakolon dapat muncul juga pada pasien-pasien diare.

Terapi yang digunakan di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSHS :

Antidiare tidak diberikan dan Antibiotik digunakan hanya untuk : Diare invasif : Kotrimoksasol 50 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 2 dosis selama hari.

Kolera : Tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 4 dosis selama 2-3 hari.

Amoeba, Giardia, Kriptosporodium : Metronidazol 30-50 mg/kgBB/hari, dibagi 3 dosis selama 5 hari (10 hari untuk kasus berat)

Diet : Sesuai dengan penyebab diare Intoleransi karbohidrat : susu rendah sampai bebas laktosa

Alergi protein susu sapi : susu kedelai

Malabsorpsi lemak : susu yang mengandung medium chain trigliserid (MCT)

Apabila dengan terapi dietetik diatas tidak ada respons, gunakan susu protein hidroksilat.

Penyulit :

Dehidrasi

Tanpa dehidrasi

: Rencana Terapi A

Dehidrasi ringan-sedang : Rencana Terapi B

Dehidrasi berat

: Rencana Terapi C

Gangguan elektrolit

HiponatremiaDapat diberikan larutan NaCl hipertonis 3 (13mEq/L) atau % (855mEq/L). Tetapi untuk mencapai kadar Na yang aman (125 mEq/L) maka Na yang dibutuhkan menurut rumus sebagai berikut ini : mEq Na = 12 Na darah x 0.6 x BB(kg) diberikan dalam 4 jam.

HipernatremiaBila terjadi dehidrasi berat disertai syok/presyok maka berikan NaCl 0.9% atau RL atau Albumin 5%. Setelah syok teratasi lalu berikan larutan yang mengandung Na : 75-80 mEq/L, misalnya NaCl-dekstrosa (2A) atau DG half strength sampai ada diuresis kemudian berikan K 40 mEq/L.

Hipokalemia :Bila kadar K darah < 2.5 mEq/L (dengan atau tanpa gejala) larutan KCl 3.75% i.v. dengan dosis 3- mEq/kgBB, maksimal 40 mEq/L.

Bila kadar K 2.5 3.5 mEq/L (dengan atau tanpa gejala), cukup diberikan K : 75 mg/kgBB/hari p.o. dibagi dalam 3 dosis.

Hiperkalemia :Kadar K darah Terapi

< 6 mEq/L

Kayeksalat 1 g/kgBB p.o., dilarutkan dalam 2 ml/kgBB larutan

sorbitol 70%.

Kayeksalat 1 g/kgBB enema, dilarutkan dalam 10 ml/kgBB larutan sorbitol 70% diberikan melalui kateter folley, diklem selama 30-60 menit.

6-7 mEq/LNaHCO3 7.5% dosis 3 mEq/kgBB secara i.v. atau 1 unit insulin/5 g glukosa

> 7 mEq/LCa glukonas 10%, dosis 0.1-0.5 ml/kgBB i.v. dengan kecepatan 2 ml/menit

Gangguan keseimbangan asam-basa

Asidosis metabolik

Apabila kadar bikarbonat