BAB I
PENDAHULUAN
Mata adalah organ penglihatan yang mendeteksi cahaya. Mata
merupakan organ yang mengandung reseptor penglihatan pada salah
satu bagiannnya yang disebut retina. Retina merupakan reseptor
permukaan untuk informasi visual dan merupakan bagian mata yang
mengubah cahaya menjadi sinyal syaraf. Sebagaimana ditunjukan oleh
asal embriologis umum, retina dan jaras-jaras penglihatan anterior
(nervus optikus, kiasma optikus dan traktus optikus) merupakan
bagian dari kesatuan otak yang utuh, yang menyediakan sebagian
besar input sensoris total.
Retina dan jaras-jaras penglihatan anterior sering memberi
petunjuk diagnostik penting untuk berbagai gangguan sistem saraf
pusat. Penyakit intrakranial sering menyebabkan gangguan
penglihatan karena adanya kerusakan atau tekanan pada salah satu
bagian dari jaras-jaras optikus. Pada pembahasan ini akan
dijelaskan kerusakan yang mengenai nervus optikus karena
peradangan.Jika satu ataupun semua serabut saraf mengalami
peradangan dan tak berfungsi sebagaimana mestinya maka penglihatan
akan menjadi kabur. Jika terjadi inflamasi ataupun demielinisasi
nervus optikus, keadaan ini disebut dengan neuritis optikus.
Neuritis optik adalah peradangan atau demielinisasi saraf
optikus akibat berbagai macam penyakit. Neuritis optik
diklasifikasikan menjadi dua yaitu papilitis dan neuritis
retrobulbar. Papilitis adalah pembengkakan diskus yang disebabkan
oleh peradangan lokal di nervus saraf optik intraokular dan dapat
terlihat dengan pemeriksaan funduskopi. Pada neuritis optikus,
serabut saraf menjadi bengkak dan tak berfungsi sebagaimana
mestinya. Penglihatan dapat saja normal atau menjadi berkurang,
tergantung pada jumlah saraf yang mengalami peradangan.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan
lapang pandang, pemeriksaan oftalmoskop, pemeriksaan respon reflex
pupil, CT scan, atau MRI mata. Diagnosa yang tepat dan terapi yang
sesuai sangat diperlukan untuk menyelamatkan fungsi penglihatan.BAB
II
PEMBAHASAN
II. 1. Definisi
Papilitis adalah inflamasi diskus optikus. Papilitis disebut
juga neuritis optik, ditandai dengan peradangan dan kerusakan di
bagian saraf optik yang dikenal dengan diskus optikus yang juga
disebut dengan bintik buta. Diskus optikus adalah bagian dari saraf
optik yang memasuki mata dan bergabung dengan membran saraf yang
kaya lapisan mata (retina). Dengan kata lain, papilitis merupakan
radang pada serabut retina saraf optik yang masuk pada papil saraf
optik yang yang berada dalam bola mata. 1, 2, 3
II. 2. EpidemiologiNeuritis opik dilaporkan memiliki insiden 1 5
kasus per 100.000/tahun, dengan insidensi tertinggi pada populasi
yang tinggal di dataran tinggi, seperti Amerika Serikat dan
Inggris, dan terendah pada daerah ekuator. Prevalensi di Amerika
Serikat dan Inggris masing masing adalah 46 per 100.000 dan 93 per
100.000.4 Pada predileksi umur dewasa muda 20-45 tahun, neuritis
optikus biasanya bersifat unilateral dan lebih banyak pada wanita
(3:1). Sedangkan neuritis optik pada anak lebih jarang terjadi,
yaitu hanya kurang lebih 5% kasus, biasanya bersifat bilateral,
timbul palpitis, dan mempunyai kecenderungan menjadi sklerosis
multipel lebih rendah. 5, 6II. 3. Anatomi dan FisiologiII. 3. 1.
RetinaAnatomi
Retina adalah lembaran jaringan saraf berlapis yang tipis dan
semitransparan yang melapisi bagian dalam 2/3 posterior dinding
bola mata. Retina membentang ke anterior hampir sejauh korpus
siliare dan berakhir pada ora serrata dengan tepi yang tidak rata.
Ketebalan retina kira-kira 0,1 mm pada ora serata dan 0,56 mm pada
kutub posterior. Di tengah-tengah retina posterior terdapat makula
lutea yang berdiameter 5,5 sampai 6 mm, yang secara klinis
dinyatakan sebagai daerah yang dibatasi oleh cabang-cabang pembuluh
darah retina temporal.
Gambar 1. Bola Mata
Lapisan-lapisan retina, mulai dari sisi dalamnya, adalah sebagai
berikut :
1. Membran limitans interna, merupakan membran hialin antara
retina dan badan kaca
2. Lapisan serat saraf, merupakan lapis akson sel ganglion
menuju ke arah saraf optik. Di dalam lapisan-lapisan ini terletak
sebagian besar pembuluh darah retina3. Lapisan sel ganglion,
merupakan lapisan badan sel dari neuron kedua4. Lapisan
pleksiformis dalam, merupakan lapisan aseluler tempat sinaps sel
bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion5. Lapisan inti dalam,
merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal, dan sel Muller. Lapis
ini mendapat metabolisme dari arteri retina sentral6. Lapisan
pleksiformis luar, merupakan lapisan aseluler dan tempat sinaps sel
fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal7. Lapisan inti
luar, merupakan susunan lapis inti sel batang dan sel kerucut
8. Membran limitans eksterna, merupakan membran ilusi9. Lapisan
sel kerucut dan sel batang (fotoreseptor), merupakan lapisan
terluar retina, terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk
ramping, dan sel kerucut10. Epitelium pigmen retina, merupakan
lapisan kubik tunggal dari sel epithelial berpigmen.
Gambar 2. Lapisan Retina
Secara klinis, makula dapat didefinisikan sebagai daerah
pigmentasi kekuningan yang disebabkan oleh pigmen luteal atau
xantofil. Definisi alternatif secara histologis adalah bagian
retina yang lapisan ganglionnya mempunyai lebih dari satu lapis
sel. Di tengah makula sekitar 3,5 mm disebelah lateral diskus
optikus, terdapat fovea yang secara klinis merupakan suatu cekungan
yang memberikan pantulan khusus bila dilihat dengan oftalmoskop.
Fovea merupakan zona avaskuler di retina. Foveola adalah bagian
paling tengah pada fovea, disini fotoreseptornya adalah kerucut,
dan bagian retina yang paling tipis.
Substrat metabolisme dan oksigen dikirim ke retina dicapai
melalui 2 sistem vaskuler terpisah, yaitu : sistem retina dan
koroid. Metabolisme retina secara menyeluruh tergantung pada
sirkulasi koroid. Pembuluh darah retina dan koroid semuanya berasal
dari arteri oftalmik yang merupakan cabang dari arteri karotis
interna.
Sirkulasi retina adalah sebuah sistem end-arteri tanpa
anostomose. Arteri sentralis retina keluar pada optic disk yang
dibagi menjadi dua cabang besar. Arteri ini berbelok dan terbagi
menjadi arteriole di sepanjang sisi luar optic disk. Arteriol ini
terdiri dari cabang yang banyak pada retina perifer.
Sistem vena ditemukan banyak kesamaan dengan susunan arteriol.
Vena retina sentralis meninggalkan mata melalui nervus optikus yang
mengalirkan darah vena ke sistem kavernosus. Retina menerima darah
dari dua sumber : khoriokapilaris yang berada tepat di luar
membrana Bruch, yang mendarahi sepertiga luar retina, termasuk
lapisan fleksiformis luar dan lapisan inti luar, fotoresptor, dan
lapisan epitel pigmen retina; serta cabang-cabang dari sentralis
retina, yang mendarahi 2/3 sebelah dalam. Fovea sepenuhnya
diperdarahi oleh khoriokapilaria dan mudah terkena kerusakan yang
tak dapat diperbaiki bila retina mengalami ablasi. Pembuluh darah
retina mempunyai lapisan endotel yang tidak berlubang, yang
membentuk sawar darah-retina. Lapisan endotel pembuluh koroid dapat
ditembus. Sawar darah retina sebelah luar terletak setinggi lapisan
epitel pigmen retina.
Gambar 3. Normal fundus
FisiologiRetina adalah jaringan mata yang paling kompleks.
Sel-sel batang dan kerucut di lapisan fotoreseptor mampu mengubah
rangsangan cahaya menjadi impuls saraf yang dihantarkan oleh
lapisan serat saraf retina melalui saraf optikus dan akhirnya ke
korteks penglihatan. Makula bertanggung jawab untuk ketajaman
penglihatan yang terbaik dan untuk penglihatan warna, dan sebagian
besar selnya adalah sel kerucut. Di fovea sentralis, terdapat
hubungan hampir 1:1 antara fotoreseptor kerucut, sel ganglionnya,
dan serat saraf yang keluar, dan hal ini menjamin penglihatan yang
paling panjang. Di retina perifer, banyak fotoreseptor dihubungkan
ke sel ganglion yang sama, dan diperlukan system pemancar yang
lebih kompleks. Akibat dari susunan seperti itu adalah makula
digunakan terutama untuk penglihatan sentral dan warna (penglihatan
fotopik) sedangkan bagian retina lainnya, yang sebagian besar
terdiri dari fotoreseptor batang, digunakan terutama untuk
penglihatan perifer dan malam (skotopik).Fotoreseptor kerucut dan
batang terletak di lapisan terluar yang avaskuler pada retina
sensorik dan merupakan tempat berlangsungnya reaksi kimia yang
mencetuskan proses penglihatan. Setiap sel fotoreseptor kerucut
mengandung rhodopsin, yang merupakan suatu pigmen penglihatan
fotosensitif. Rhodopsin merupakan suatu glikolipid membran yang
separuh terbenam di lempeng membrane lapis ganda pada segmen paling
luar fotoreseptor. Penglihatan skotopik diperantarai oleh
fotoreseptor sel batang. Pada bentuk penglihatan adaptasi gelap
ini, terlihat bermacam-macam nuansa abu-abu, tetapi warna ini tidak
dapat dibedakan. Penglihatan siang hari terutama diperantarai oleh
fotoreseptor kerucut, senjakala oleh kombinasi sel kerucut dan
batang, dan penglihatan malam oleh fotoreseptor batang.II. 3. 2.
Nervus OptikusNervus optikus bermula dari optik disk dan berlanjut
sampai ke kiasma optikum, dimana ke dua nervus tersebut menyatu.
Lebih awal lagi merupakan kelanjutan dari lapisan neuron retina,
yang terdiri dari axon-axon dari sel ganglion. Serat ini juga
mengandung serat aferen untuk reflex pupil. Secara morfologi dan
embriologi, neuritis optikus merupakan saraf sensorik. Tidak
seperti saraf perifer nervus optikus tidak dilapisi oleh neurilema
sehingga tidakdapat beregenerasi jika terpotong. Serat nervus
optikus mengandung 1,0-1,2 juta serat saraf. 7
Gambar 4. Jaras Nervus OpticusBagian nervus optikus
Nervus optikus memiliki panjang sekitar 47-50 mm, dan dapat
dibagi mejadi 4 bagian :
Intraocular (1 mm) : menembus sclera (lamina kribrosa), koroid
dan masuk ke mata sebagai papil disk.
Intraorbital (30 mm) : memanjang dari belakang mata sampai ke
foramen optic. Lebih ke posterior, dekat dengan foramen optic,
dikelilingi oleh annulus zinn dan origo dari ke empat otot rektus.
Sebagian serat otot rektus superior berhubungan dengan selubung
saraf nervus optikus dan berhubungan dengan sensasi nyeri saat
menggerakkan mata pada neuritis retrobulbar. Secara anterior,
nervus ini dipidahkan dari otot mata oleh lemak orbital.
Intrakanalikular (6-9 mm) : sangat dekat dengan arteri oftalmika
yang berjalan inferolateral dan melintasi secara obliq, dan ketika
memasuki mata dari sebelah medial. Ini juga menjelaskan kaitan
sinusitis dengan neuritis retrobulbar.
Intracranial (10 mm) : melintas di atas sinus kavernosus
kemudian menyatu membentuk kiasma optikum.7Vaskularisasi nervus
optikus
Permukaan optic disk didarahi oleh kapiler-kapiler dari arteri
retina
Daerah prelaminar terutama di suplai dari sentripetal cabang
cabang dari peripailari koroid dan sebagian kontibusi dari pembuluh
darah dari lamina cribrosa.
Lamina kribrosa disuplai dari cabang arteri siliaris posterior
dan arteri circle of zinn Bagian retrolaminar nervus optikus di
suplai dari sentirfugal cabang-cabang arteri retina sentral dan
sentripetal cabang-cabang pleksus yang dibentuk dari arteri
koroidal, circle of zinn, arteri retina sentral, dan arteri
oftalmika.
Gambar 5. Vaskularisasi nervus optikus
Lintasan nervus optikus
Nervus optikus memasuki ruang intrakranial melalui foramen
optikum. Di depan tuber sinerium (tangkai hipofisis) nervus optikus
kiri dan kanan bergabung menjadi satu berkas membentuk kiasma
optikum. Di depan tuber sinerium nervus optikus kanan dan kiri
bergabung menjadi satu berkas membentuk kiasma optikum, dimana
serabut bagian nasal dari masing- masing mata akan bersilangan dan
kemudian menyatu dengan serabut temporal mata yang lain membentuk
traktus optikus dan melanjutkan perjalanan untuk ke korpus
genikulatum lateral dan kolikulus superior. Kiasma optikum terletak
di tengah anterior dari sirkulus Willisi. Serabut saraf yang
bersinaps di korpus genikulatum lateral merupakan jaras visual
sedangkan serabut saraf yang berakhir di kolikulus superior
menghantarkan impuls visual yang membangkitkan refleks opsomatik
seperti refleks pupil.
Gambar 6. Perjalanan Serabut Saraf Nervus Optikus (tampak basal)
Setelah sampai di korpus genikulatum lateral, serabut saraf yang
membawa impuls penglihatanakan berlanjut melalui radiatio optika
(optic radiation) atau traktus genikulokalkarina ke korteks
penglihatan primer di girus kalkarina. Korteks penglihatan primer
tersebut mendapat vaskularisasi dari a. kalkarina yang merupakan
cabang dari a. serebri posterior. Serabut yang berasal dari bagian
medial korpus genikulatum lateral membawa impuls lapang pandang
bawah sedangkan serabut yang berasal dari lateral membawa impuls
dari lapang pandang atas (gambar 7).
Gambar 7. Radiatio Optica
Pada refleks pupil, setelah serabut saraf berlanjut ke arah
kolikulus superior, saraf akan berakhir pada nukleus area
pretektal. Neuron interkalasi yang berhubungan dengan nukleus
Eidinger-Westphal (parasimpatik) dari kedua sisi menyebabkan
refleks cahaya menjadi bersifat konsensual. Saraf eferen motorik
berasal dari nukleus Eidinger-Westphal dan menyertai nervus
okulomotorius (N.III) ke dalam rongga orbita untuk
mengkonstriksikan otot sfingter pupil.
Gambar 8. Jaras Refleks Pupil Lesi Jalur PenglihatanLesi Saraf
Optik
Ditandai dengan hilangnya penglihatan atau kebutaan lengkap pada
sisi yang terkena dengan hilang nya refleks cahaya langsung pada
sisi ipsilateral dan reflek tidak langsung pada sisi
kontralateral.7Penyebab umum dari lesi saraf optik adalah: optik
atrofi, trauma pada saraf optik, neuropati optik, dan neuritis
optikus akut.
Gambar 9. Defek Visual
Lesi melalui bagian proksimal saraf optikGambaran penting dari
lesi tersebut yaitu hemianopsia ipsilateral dan kontralateral,
hilangnya refleks cahaya langsung pada sisi yang terkena dan reflek
cahaya tidak langsung pada sisi kontralateral.7Lesi kiasma
sentralDicirikan oleh hemianopsia bitemporal dan kelumpuhan refleks
pupil. Biasanya diahului oleh atrofi optik pada sebagian akhir
nervus optikus. Penyebab umum lesi kiasma pusat adalah suprasellar
aneurisma, tumor kelenjar hipofise, kraniofaringioma, meningioma
suprasellar, glioma ventrikel ketiga, hidrosefalus akibat
obstruktif ventrikel tiga, dan kiasma arachnoiditis kronis.7Lesi
kiasma lateral
Gambaran menonjol pada lesi ini yaitu hemianopia binasal dengan
kelumpuhan refleks pupil. Penyebab umum dari lesi tersebut
diantaranya penggelembungan dari ventrikel ketiga yang menyebabkan
tekanan pada setiap sisi kiasma dan ateroma dari carotis atau
arteri communican posterior.7Lesi saluran optik
Ditandai dengan hemianopia homonim terkait dengan reaksi pupil
kontralateral (Reaksi Wernicke). Lesi ini biasanya diahului oleh
atrofi optik pada sebagian akhir nervus optikus dan mungkin
berhubungan dengan kelumpuhan saraf ketiga kontralateral serta
hemiplegik ipsilateral. Penyebab umum lesi ini diantaranya lesi
sifilis, tuberkulosis, dan aneurisma dari serebeli atas atau arteri
serebral posterior.7Lesi badan genikulatam lateral
Lesi ini mengakibatkan hemianopia homonim dengan refleks pupil
minimal, dan mungkin berakhir dengan atrofi optik parsial.7Lesi
radiasi optik
Gambaran berbeda-beda tergantung pada lokasi lesi. Keterlibatan
radiasi optik total mengakibatkan hemianopsia homonim total.
Hemianopia kuadrantik inferior (pie on the floor) terjadi pada lesi
lobus parietal (mengandung serat unggul radiasi optik). Hemianopia
kuadrantik superior (pie on the sky) dapat terjadi setelah lesi
dari lobus temporal (mengandung serat radiasi optik inferior).
Biasanya lesi dari radiasi optik terjadi akibat oklusi pembuluh
darah, tumor primer dan sekunder, serta trauma.7Lesi korteks
visual
Kerusakan makula homonim pada lesi ujung korteks oksipital yang
dapat terjadi sebagai akibat cedera kepala atau cedera ditembak
senapan. Refleks cahaya pupil normal dan atrofi optik tidak diikuti
lesi korteks visual.7Lesi jalur visual
Kerusakan makula homonim pada lesi ujung korteks oksipital yang
dapat terjadi sebagai akibat cedera kepala atau cedera
ditembaksenapan. Refleks cahaya pupil normal dan atrofi optik tidak
diikuti lesi korteks visual.7II. 4. Etiologi 8a. Demielinatif
Idiopatik Sklerosis multiple Neuromielitis optika (penyakit
Delvic)
b. Diperantarai imun
Neuritis optik pascainfeksi virus (morbili, mumps, cacar air,
influenza, mononukleosis infeksiosa)
Neuritis optik pascaimunisasi
Ensefalomielitis diseminata akut
Polineuropati idiopatik akut (sindrom Guillain-Barre)c. Infeksi
langsung
Herpes zoster, sifilis, tuberkulosis, crytococcosis,
cytomegalovirus
d. Herediter Penyakit Lebere. Penyakit peradangan sekitar
Peradangan intraocular
Penyakit orbita
Penyakit sinus, termasuk mukormikosis
Penyakit intracranial: meningitis, ensefalitis
f. Intoksikasi racun eksogen
tobacco, etil alkohol, metil alkoholg. penyakit metabolic
diabetes, anemia, kehamilan, avitaminosis
Gbr 10. a). Demielinisasi; pembengkakan non spesifik tanpa
perdarahan atau exsudat. b). Infektif neuroretinitis; pembengkakan
diskus disertai perdarahan dan eksudat macular (macular star). c).
Neuritis optik viral; pembengkakan keseluruhan diskus non spesifik.
d). Neuritis optik sifilis; pembengkakan kepala/pangkal nervus
optikus, hiperemia dan perdarahan. e). Neuritis optik terhubung
HIV; pembengkakan kepala/pangkal nervus optikus masif, exudat yang
luas dan perdarahan. f). Neuritis optik toxocara; dengan infiltrat,
pembengkakan dan distorsi masif pada yang kepala/pangkal nervus
optikus normal. II. 5. Patofisiologi
Dasar patologi penyebab neuritis optikus paling sering adalah
inflamasi demielinisasi dari saraf optik. Patologi yang terjadi
sama dengan yang terjadi pada multipel sklerosis (MS) akut, yaitu
adanya plak di otak denganperivascularcuffing, edema pada selubung
saraf yang bermielin, dan pemecahan mielin.Inflamasi pada endotel
pembuluh darah retina dapat mendahului demielinisasi dan terkadang
terlihat sebagai retinalvein sheathing. Kehilangan mielin dapat
melebihi hilangnya akson.
Dipercaya bahwa demielinisasi yang terjadi pada Neuritis optikus
diperantarai oleh imun, tetapi mekanisme spesifik dan antigen
targetnya belum diketahui. Aktivasi sistemik sel T diidentifikasi
pada awal gejala dan mendahului perubahan yang terjadi didalam
cairan serebrospinal. Perubahan sistemik kembali menjadi normal
mendahului perubahan sentral (dalam 2-4 minggu). Aktivasi sel T
menyebabkan pelepasan sitokin dan agen-agen inflamasi yang lain.
Aktivasi sel B melawan protein dasar mielin tidak terlihat di darah
perifer namun dapat terlihat di cairan serebrospinal pasien dengan
Neuritis optikus. Neuritis optikus juga berkaitan dengan kerentanan
genetik, sama seperti MS. Terdapat ekspresi tipe HLA tertentu
diantara pasien neuritis optikus. 9II. 6 Manifestasi Klinis
Tanda dan Gejala klinis:
Keluhan utama pada neutiris optikus adalah sama, baik pada
papilitis, dimana saraf yang terkena terletak intraokular, maupun
pada neuritis retrobulbar yang mengenai saraf ekstra okular.
5Gambaran akut
Gejala neuritis optik biasanya monokular, namun dapat mengenai
kedua mata terutama pada anak-anak. Hilangnya penglihatan tiba-tiba
selama beberapa jam sampai beberapa hari
Nyeri pada mata
Nyeri ringan di dalam atau sekitar mata terdapat pada lebih dari
90% pasien. Nyeri tersebut dapat terjadi sebelum atau bersama-sama
dengan hilangnya penglihatan dan berlangsung selama beberapa hari.
Rasa sakit akan bertambah bila bola mata ditekan dan disertai sakit
kepala. Pergerakan okular terutama gerakan ke atas dan kebawah juga
dapat memperberat nyeri ini karena perlekatan sejumlah serat otot
rektus superior dengan duramater. 2 Defek pupil aferen (afferent
pupillary defect)
Gambar 11. Defek pupil aferen
Selalu terjadi pada neuritis optikbila mata yang lain tidak ikut
terlibat. Adanya defek pupil aferen ini ditunjukkan dengan
pemeriksaan swinginglight test(Marcus-Gunn pupil). Marcus-Gunn
positif ialah apabila pada mata yang sehat diberi cahaya, maka
terjadi miosis pada kedua mata. Namun bila cahaya dipindahkan pada
mata yang sakit, maka kedua pupil akan melebar. 2 Defek lapang
pandang
Pada neuritis optik, lapang penglihatan perifer menyempit secara
konsentris, terdapat skotoma sentral dengan bermacam tebal dan
besarnya. Dapat pula berbentuk sekosentral atau para sentral. 2
Buta warna pada mata yang terkena. 2 Papilitis dengan hiperemia dan
edema diskus optik sehingga membuat batas diskus tidak jelas. Enam
puluh persen pasien memiliki neuritis retrobulbar dengan
pemeriksaan funduskopi yang normal. Perdarahan peripapil, sering
menyertai papilitis karena neuropati optik iskemik anterior. Tanda
lain adanya inflamasi pada mata yang terdeteksi pada pemeriksaan
funduskopi atau slit lamp, yaitu: perivenous sheathing,
periflebitis retina (risiko tinggi terkena MS), uveitis, sel di
bilik mata depan, atau pars planitis menandakan adanya infeksi atau
penyakit autoimun yang lain.Gambaran Kronik
Walaupun telah terjadi penyembuhan secara klinis, tanda neuritis
optik masih dapat tersisa. Tanda kronik dari neuritis optik
yaitu:
Kehilangan penglihatan secara persisten. Kebanyakan pasien
neuritis optikmengalami perbaikan penglihatan dalam 1 tahun. 2
Defek pupil aferen relatif tetap bertahan pada 25% pasien dua tahun
setelah gejala awal. 2 Desaturasi warna, terutama warna merah.
Pasien dengan desaturasi warna merah akan melihat warna merah
sebagai pink, atau orange bila melihat dengan mata yang terkena. 2
Fenomena Uhthoff yaitu terjadinya eksaserbasi temporer dari
gangguan penglihatan yang timbul dengan peningkatan suhu tubuh.
Olahraga dan mandi dengan air panas merupakan pencetus klasik. 2
Diskus optik terlihat mengecil dan pucat, terutama didaerah
temporal. Pucatnya diskus meluas sampai batas diskus ke serat
retina peripapil. 2II. 7. Diagnosis
Anamnesis 8 1. Penglihatan yang kabur (visus turun) mendadak
2. Adanya bintik buta
3. Perbedaan subjektif pada terangnya cahaya
4. Persepsi warna yang terganggu
5. Kekaburan penglihatan ketika beraktivitas dan meningkatnya
suhu dan berkurang jika beristirahat.
6. Rasa sakit pada mata yang mengganggu terutama ketika mata
bergerak dan lebih sering pada tipe neuritis retrobulbar daripada
tipe papilitis.
7. Gejala berlangsung sementara pada salah satu mata (pada
pasien dewasa). Sedangkan pada pasien anak, biasanya mengenai kedua
mata. Terdapat riwayat demam atau imunisasi sebelumnya pada anak
akan mendukung diagnosis.Pemeriksaan Fisik 81. Pemeriksaan visus.
Hilangnya visus dapat ringan (20/30), sedang (20/60), maupun berat
(20/70).
2. Pemeriksaan lapang pandang, biasanya berupa skotoma sentral
atau sentrosekal. Namun setelah 7 bulan, 51 % kasus memiliki
lapangan pandang yang normal.3. Refleks pupil. Defek aferen pupil
terlihat dengan refleks cahaya langsung yang menurun atau
hilang.
4. Penglihatan warna berkurang.
5. Adaptasi gelap mungkin menurun.
Pemeriksaan penunjang81. Funduskopi
Pemeriksaan funduskopi pada papilitis terlihat gambaran
hiperemia dan edema diskus optik sehingga membuat batas diskus
tidak jelas. Pada papil terlihat perdarahan, eksudat star figure
yang menyebar dari papil ke makula, dengan perubahan pada pembuluh
darah retina dan arteri menciut dengan vena yang melebar.
Kadang-kadang terlihat edema papil yang besar yang menyebar ke
retina. Edema papil tidak melebihi 2-3 dioptri.
Gambar 12. Edema nervus optikus pada neuritis optikus
60% pasien dengan neuritis retrobulbar memiliki gambaran
funduskopi yang normal. Hal ini menyebabkan adanya suatu istilah
The patient sees nothing and the doctor sees nothing. Namun apabila
prosesnya sangat destruktif, dapat berakhir sebagai optik atrofi
dan papil menjadi pucat, tak berbatas tegas, dan matanya buta.
Perdarahan peripapil, jarang pada neuritis optik tetapi sering
menyertai papilitis karena neuropati optik iskemik anterior.
Tanda lain adanya inflamasi pada mata yang terdeteksi pada
pemeriksaan funduskopi yaitu: perivenoussheathing.
2. MRI (magnetic resonance imaging)
MRI diperlukan untuk melihat nervus optikus dan korteks serebri.
Hal ini dilakukan terutama pada kasus-kasus yang diduga terdapat
sklerosis multipel.
3. Pungsi lumbal dan pemeriksaan darah
Dilakukan untuk melihat adanya proses infeksi atau
inflamasi.
4. Slit lamp
Adanya sel radang pada vitreous
5. Visually evoked response (VER) terganggu dan menunjukan
penurunan amplitude dan perlambatan waktu transmisi.
II. 8. Diagnosis BandingDiagnosis banding dari neuritis optik
dapat berupa: Iskemik optik neuropati
Edema papil
Ablasi retina
Oklusi arteri sentral
Obstruksi vena retina sentral
Toksik neuropati.Diagnosis banding tersering adalah edem papil
dan iskemik optik neuropati, dapat dibedakan menjadi: (tabel 1)
Neuritis OptikPapila edemaIskemik Optik Neuropati
Gejala VisusVisus sentral hilang cepat, progresif; jarangVisus
tidak hilang; kegelapan transien Defek akut lapangan pandang;
biasanya altitudinal; ketajaman bervariasi-turun akut
LainBola mata pegal; sakit bila digerakkan; sakit alis atau
orbitaSakit kepala, mual, muntah, tanda fokal neurologik
lain.Biasanya nihil; arteritis kranial perlu disingkirkan.
Sakit bergerak bilateralAda. Jarang pada orang dewasa; sering
pada anak-anak.Tidak ada. Selalu bilateral dengan pengecualian yang
sangat jarang; dapat asimetri.Tidak ada. Khas unilateral pada
stadium akut, mata kedua terlibat subsequently dengan gambaran
sindrom Foster Kennedy
Penglihatan WarnaNormal
Ketajaman VisusBiasanya menurunNormalKetajaman bervariasi;
hilang hebat/NLP (no light perception) lazim pada arteritis.
Sel badan kaca (vitreus)Ada. Retrobulbar; normal.Tidak adaTidak
ada
FundusPapilitis; derajat pembengkakan disk bervariasi.Derajat
pembengkakan disk bervariasi., hemoragi.Biasanya edema disk
segmental pallid, dengan sedikit hemoragi lidah api.
Prognosis VIsusVisus biasanya kembali normal atau tingkat
fungsional.Baik dengan menghilangkan kausa tekanan
intra-kranial.Prognosis baik untuk kembali, mata kedua lama untuk
terlibat dalam 1/3 kasus idiopatik.
Usia>55 kasus giant cell arteritis 40-60 th nonarter.
Tabel 1. Diagnosis banding papilitis/neuritis optik,
papiledema/edema papil dan iskemik optik neuropati 5Ciri
khasPapilloedemaPapilitisIschemic Optic Neuropathy
1. Pemeriksaan Fundus
(i) Media
(ii) Warna diskus
Pinggir diskus
Edema diskus
(iii) Edema Peripapillary
(iv) Venous engorgement
(v) Pedarahan Retina
(vi) Retinal exudates
(vii) Makula-Bening
-Merah
-Kabur
-2-6 diopter
-Ada
-Sangat jelas
-Jelas
-Sangat jelas
-Macular star bisa ada-Keruh pada posterior
vitreous .-Hiperemia
-Kabur
-Biasanya tidak lebih 3
diopter-Ada
-Kurang jelas
-Biasanya tidak ada
-kurang jelas
-Macular Fan bisa ada-Bening
-Pucat
-Kabur
-Bengkak
-Ada
-Tidak ada
-Jelas
-Jelas
-Tidak ada
2. Lapangan-Membesar
-Blind spot-Central Scotoma-Central scotoma
3. Fluorescein Angiography-Vertical oval pool zat
kontras akibat
kebocoran-kebocoran zat kontras
yang sedikit-ada kebocoran
zat kontras di peripapillary
II. 9. PenatalaksanaanPasien tanpa riwayat Multiple Sclerosis
atau Neuritis optikus :
1. Dari hasil MRI bila terdapat minimum 1 lesi demielinasi
tipikal :
Regimen selama 2 minggu :
a. 3 hari pertama diberikan Methylprednisolone 1kg/kg/hari
i.v
b. 11 hari setelahnya dilanjutkan dengan Prednisolone
1mg/kg/hari oral
c. Tappering off dengan cara 20 mg prednisone oral untuk hari
pertama ( hari ke 15 sejak pemberian obat ) dan 10 mg prednisone
oral pada hari ke 2 sampai ke 4
d. Dapat diberikan Ranitidine 150 mg oral untuk profilaksis
gastritis
Menurut Neuritis optikus Treatment Trial (ONTT) pengobatan
dengan steroid dapat menurunkan progresivitas Multiple sclerosis
selama 3 tahun. Terapi steroid hanya mempercepatkan pemulihan
visual tapi tidak meningkatkan hasil pemulihan pandangan
visual.
2. Dari hasil MRI bila 2 atau lebih lesi demielinasi :
a. Menggunakan regimen yang sama dengan yang di atas
b. Merujukan pasien ke spesialis neurologi untuk terapi
interferon -1 selama 28 hari
c. Tidak menggunakan oral prednisolone sebagai terapi primer
karena dapat meningkatkan resiko rekuren atau kekambuhan
3. Dengan tidak ada lesi demielinasi dari hasil MRI :
a. Risiko terjadi MS rendah, kemungkinan terjadi sekitar 22%
setelah 10 tahun kemudian
b. Intravena steroid dapat digunakan untuk mempercepatkan
pemulihan visual
c. Biasanya tidak dianjurkan untuk terapi kecuali muncul
gangguan visual pada mata kontralateral
d. MRI lagi dalam 1 tahun kemudian
Pasien dengan riwayat Multiple sclerosis atau Neuritis optikus
:
1. Observasi
2. Memeriksa pasien pada minggu ke 4-6 setelah muncul gejala dan
pemeriksaan ulang tiap 3-6 bulan kemudian
3. Pasien yang berisiko tinggi MS atau demielinisasi sistem
saraf pusat dari hasil MRI sebaiknya dirujuk ke spesialis neurologi
untuk evaluasi dan terapi lanjutan.
II. 10. Komplikasi
Penyulit pailitis yang dapat terjadi yaitu ikut meradangnya
retina atau terjadinya neurorenitis. Kehilangan penglihatan pada
neuritis optik dapat terjadi permanen. Neuritis retrobulbar mungkin
terjadi walaupun merupakan suatu neuritis optik yang terjadi cukup
jauh di belakang diskus optikus.5
Neuritis optik yang disebabkan oleh sklerosis multipel memiliki
ciri khas kekambuhan dan remisi. Disabilitas yang menetap cenderung
meningkat pada setiap kekambuhan. Peningkatan suhu tubuh dapat
memperparah disabilitas (fenomena Uhthoff) khususnya gangguan
penglihatan.10II. 11. PrognosisTanpa terapi, penglihatan mulai
membaik setelah 2-3 minggu sejak timbulnya gejala, kadang-kadang
dapat membaik dalam beberapa hari. Perbaikan visus biasanya terjadi
perlahan hingga beberapa bulan. Visus yang jelek sewaktu episode
akut biasanya akan menunjukkan hasil perbaikan visus yang
jelek.10Menurut Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT), 38% akan
berkembang menjadi multiple sclerosis dalam 10 tahun setelah
episode pertama idiopathic demyelinative optic neuritis, 22% pada
pasien dengan hasil MRI otak yang normal dan 56% pada lesi matter
putih. Patient dengan neuritis optikus episode pertama dengan hasil
MRI otak abnormal, interferon -1a telah terbukti dapat mengurangi
risiko terjadiny multiple sclerosis sebanyak 25%.Setiap kekambuhan
akan menyebabkan pemulihan yang tidak sempurna dan memperburuk
penglihatan.BAB IIIKESIMPULAN
Papilitis merupakan keadaan inflamasi, demielinisasi yang
menyebabkan kehilangan penglihatan secara akut dan biasanya
melibatkan satu mata (monokular). Papilitis tidak berdiri sendiri,
namun disebabkan oleh berbagai macam penyakit/keadaan. Salah
satunya adalah multipel sklerosis (MS), suatu penyakit
demielinasasi sistem saraf pusat. Papilitis seringkali dihubungkan
dengan penyakit ini. Kehilangan penglihatan dan adanya defek pupil
aferen relatif merupakan gambaran umum. Diskus optik terlihat
hiperemis dan membengkak. Keadaan tersebut menggambarkan adanya
inflamasi pada saraf optik. Pasien mengeluh adanya pandangan
berkabut atau visus yang kabur, kesulitan membaca, adanya bintik
buta, perbedaan subjektif pada terangnya cahaya, persepsi warna
yang terganggu, hilangnya persepsi dalam atau kaburnya visus untuk
sementara. Pada anak, biasanya gejala penurunan ketajaman
penglihatan mendadak mengenai kedua mata. Sedangkan pada orang
dewasa, seringkali unilateral. Terdapat riwayat demam atau
imunisasi sebelumnya pada anak akan mendukung diagnosis. Pada orang
dewasa, terdapat faktor risiko sklerosis multipel yang lebih
besar.
Pada anak kebanyakan mengalami pemulihan ketajaman penglihatan
dengan sendirinya dan biasanya pemulihan berlangsung secara spontan
sehingga tidak diperlukan pengobatan secara khusus. Sedangkan pada
orang dewasa ,dapat diobati dengan steroid intravena yang sangat
direkomendasikan terutama pada pasien yang memiliki risiko tinggi.
Penelitian terakhir menyatakan bahwa risiko mendapatkan serangan
berulang dapat diturunkan dengan memberikan pengobatan lain setelah
pemberian steroid intravena pada pasien berisiko tinggi.
Proses penyembuhan dan pemulihan ketajaman penglihatan terjadi
pada 92% pasien. Jarang yang mengalami kehilangan penglihatan yang
progresif. Meskipun demikian, penglihatan tidak dapat sepenuhnya
kembali normal.DAFTAR PUSTAKA
1. Arif Mansjoer, Kuspuji Triyanti, Rakhmi Savitri, Wahyu Ika
Wardhani, Wiwiek Setiowulan, Neuritis Optik. Kapita Selekta
Kedokteran FKUI. Jilid I. Ed. III. Jakarta, Penerbit, Media
Aesculapius: 2001. hal; 65 66.
2. Prof. dr. H. Sidarta Ilyas, Sp. M, Neuritis Optik. Ilmu
Penyakit Mata. Ed. III. Jakarta, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
UI: 2009. hal; 180 181.
3. Froetscher M & Baehr M. Duus Topical Diagnosis in
Neurology. 4th edition. 2005. Stuttgart : Thieme. p 130 137.
4. Rodriguez M, Siva A, Cross SA, OBrien PC, Kurland LT. Optic
neuritis: A population-based study in Olmsted County, Minnesota.
Neurology. 1995;45:24450. [PubMed]5. A.K. Khurana. Comprehenship
Opthalmology 4th Edition dalam Chapter 12-New Age International
2007. P 288-96.6. Erhan Ergene, MD. Adult Optic Neuritis. Available
from: http://emedicine.medscape.com/article/1217083.
7. American Academy of Opthalmology. Section 5
Neuro-Opthalmology. San Fransisco : LEO. 2008-2009. Page 25-26.8.
Vaughan & Asbury. Oftalmologi Umum, Edisi 14, Jakarta: Widya
Medika, 2000.9. Perhimpunan Dokter Ahli Mata Indonesia : Neuritis
Optik dalam Ilmu Penyakit Mata, Airlangga Universitas Press, 1984,
hal : 108-110.
10. Guyton AC, Hall JE. Neurofisiologi Penglihatan Sentral.
Dalam : Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. 1997. Jakarta :
EGC. p 825.
PAGE 1
