Referat Gambaran Radiologi Tumor Pancoast Fix

8/17/2019 Referat Gambaran Radiologi Tumor Pancoast Fix

1/26

BAB 1

PENDAHULUAN

Tumor Pancoast pertama kali dikenal pada tahun 1924 ketika Henry

Pancoast, seorang ahli radiologi dari Universitas Pennsylvania menyatakan

pentingnya pengamatan radiologi tumor yang berada di apeks rongga dada.

elapan tahun kemudian !19"2# ia melaporkan bah$a tumor tersebut berasal dari

bagian apeks dan disebutnya sebagai superior pulmonary sulcus tumor dengan

ge%ala khas berupa nyeri yang berasal dari distribusi &'(T1, sindrom Horner

!ptosis, miosis, anhidrosis#, destruksi iga, dan atro)i otot(otot tangan. *e%ala(

ge%ala tersebut lebih dikenal dengan Pancoast-Tobias syndrome atau sindrom

sulkus pulmoner superior.!1,",4#

Tumor %inak pada paru sangat %arang ter%adi. +ebanyakan tumor Pancoast

merupakan squamous cell carcinomas !&&s#. Tumor Pancoast adalah karsinoma

bronkogenik terutama %enis bukan sel kecil yaitu sebanyak 9-, terdiri dari

karsinoma skuamosa -2, adenokarsinoma 22, dan karsinoma sel besar 11.

+e%adian tumor Pancoast ini hanya 2(- dari seluruh karsinoma bronkogenik.!2#

/aktor risiko tumor Pancoast adalah perokok, perokok pasi), terpapar

asbes lama, terpapar elemen industri seperti emas, nikel dan lain(lain. Tumor

Pancoast dapat mengenai individu umur 40(0 tahun dengan puncak insiden

dalam umur -0(0 tahun, hanya 2 kasus yang mengenai umur di ba$ah 40

tahun. *e%ala a$al yang paling umum yaitu nyeri bahu yang timbul karena tumor

ini berada langsung di sebelah ba$ah trunkus pleksus brakhialis. kibatnya

timbul nyeri yang berasal dari distribusi &'(T1 !ulna, lengan ba$ah atau bahu#,

1


2/26

yang ditandai oleh nyeri daerah bahu bagian dalam. *ambaran tumor Pancoast

pada pemeriksaan )oto thoraks tampak sedikit perselubungan homogen di puncak

paru, selalu disertai destruksi iga lokal dan sering in)iltrasi ke vetebra.!2#

Pengenalan klinis yang cermat disertai pemeriksaan radiologi,

bronkoskopi sekaligus sitologi brush dan biopsi, merupakan cara yang bisa

dipergunakan untuk menemukan tumor ini sedini mungkin. +ema%uan teknologi

diagnostik dan terapetik diharapkan dapat meningkatkan angka harapan hidup

pasien. 3alaupun tumor ini bersi)at )atal akan tetapi bila belum bermetastasis dan

menginvasi ke kelen%ar lim)e, penatalaksanaan tumor Pancoast dapat dilakukan

dengan baik.!1,2#

2


3/26

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

e)inisi tumor Pancoast menurut The American College of Chest

Physicians !&&P# adalah tumor yang menginvasi struktur apeks dada, termasuk

tulang iga paling atas atau periosteum, cabang sara) yang lebih rendah dari

pleksus brakhialis, sara) simpatis yang berada di dekat apeks paru atau pembuluh

darah subklavia.!-# Tumor Pancoast adalah kanker paru yang bertipe non-small cell

carcinoma yang berada di apeks paru dan sering menyebabkan tanda dan ge%ala

yang dikenal sebagai sindrom Pancoast.!#

Tumor Pancoast ditemukan kurang dari - dari keseluruhan kanker paru

!kanker bronkogenik#. /aktor risiko utama adalah merokok. Usia rata(rata

penderita tumor Pancoast adalah dekade keenam kehidupan, didapatkan laki(laki

lebih sering terkena dibandingkan $anita. Tumor ini terletak di apeks paru dan

melibatkan %aringan dinding dada apikal. Tumor men%adi lebih %elas secara klinis

dengan adanya ge%ala karakteristik sindrom Pancoast(Tobias, yang terdiri dari

sindrom &laude(5ernard(Horner, nyeri kronis pada bahu yang menyebar hingga

aksila dan skapula dan sepan%ang lengan atas di bagian distribusi ulnaris, atro)i

tangan dan otot lengan serta obstruksi vena subklavia yang menyebabkan edema

pada lengan atas.!"#

2.2 Etiologi

6tiologi tumor Pancoast adalah sebagai berikut!#7

"


4/26

1. Perokok7 perokok yang menghabiskan 40 bungkus per tahunnya berisiko

20 kali lebih sering menderita kanker paru dibandingkan yang bukan

perokok.

2. 8ingkungan7 agen lingkungan !contoh7 radium# dan agen industri !contoh7

radiasi yang terionisasi, asbestos, nikel, uranium, vinil klorida, khrom,

arsenik, debu batu bara#.

". *en7 +anker paru rentan dan berisiko tinggi pada sindrom kanker herediter

yang disebabkan oleh mutasi germ-line pada p-", retinoblastoma, dan

mutasi germ-line pada gen reseptor )aktor pertumbuhan epidermal

!epidermal growth factor receptor=EGF# %uga dikaitkan antara variasi

polimor)ik nukletida single pada 1-24(1-2-.1 dengan kerentanan

terhadap kanker paru.

:etastasis dari laring, tiroid, kandung kemih dan serviks, keganasan

hematologi seperti plasmatisoma, lim)oma non(Hodgkin dan granulomatosis

lymphomatoid %uga dapat menyebabkan tumor Pancoast. ;n)eksi pseudomonas

dan sta)ilokokus, aktinomikosis %uga dicurigai terlibat pada patogenesis Pancoast

sindrom. Tuberkulosis, aspergilosis, kriptokosis dan allescheriasis %uga dilaporkan

sebagai kemungkinan penyebab sindrom Pancoast.!4#

2.3 Manifestasi Klinis

:eskipun tumor Pancoast adalah tumor paru, tetapi %arang menyebabkan

ge%ala yang berhubungan dengan paru !seperti batuk, nyeri dada#. +arena kanker

ini terdapat pada apeks paru, dapat mengakibatkan penekanan atau kerusakan

pada sekelompok nervus !pleksus brakhialis# dan dapat menyebabkan beberapa

ge%ala klinis berikut, yaitu!'#7

1.


5/26

2.


6/26

hemoptisis, dan nyeri dada tidak umum di%umpai pada penderita tumor Pancoast.

i%umpainya ge%ala(ge%ala ini sering kali menun%ukan bah$a penyakit sudah

dalam tahap lan%ut. =uga %arang di%umpai tetapi dapat di%umpai pada beberapa

kasus, yakni adanya penekanan pada nervus laringeus rekuren yang menghasilkan

suara serak serta sindrom superior vena cava yang dapat menyebabkan edema

pada muka, sianosis, dan dilatasi vena di leher serta muka.!10#

2.4. Diagnosis

iagnosis dapat ditegakkan berdasarkan hal berikut, yaitu!11#7

namnesis

Pemeriksaan /isik

Pemeriksaan 8aboratorium >utin

/oto thoraks

&T(can thoraks dengan kontras

5iopsi

elain tes diagnostik standar hitung darah lengkap, evaluasi biokimia, tes

)ungsi pernapasan, &T(can thoraks dan abdomen dan positron emission

tomography !P6T#, :>; %uga harus dilakukan. :>; lebih unggul untuk

menampilkan penampakan thoraks. +ontraindikasi absolut dan relati) untuk

pembedahan berdasarkan gambaran radiologis preoperati). +ontraindikasi absolut

termasuk7 metastasis %auh, adiogra)i

danya satu atau lebih ge%ala dari sindrom Pancoast(Tobias berhubungan

dengan ditemukannya bayangan pada apeks paru ketika dilakukan )oto thoraks


7/26

!penebalan lebih dari - mm atau ditemukan adanya massa# diikuti dengan ada atau

tidak invasi@destruksi iga dan@atau vertebra yang berdekatan. Tumor dapat

terkon)irmasi dengan )oto thoraks ketika adanya apical cap atau penebalan pleura

apikal. Pada &T(can thoraks mengkon)irmasi adanya invasi pada dua iga

vertebra pertama dan akan terdeteksi kemungkinan invasi ke struktur thoraks

lainnya. :>; dan #agnetic esonance Angiography !:># thoraks merupakan

alat diagnostik yang penting karena menun%ukkan secara akurat adanya invasi

pleksus brakhialis, tulang belakang dan struktur vaskular.!"#

a. /oto A(>ay thoraks

/oto thoraks menun%ukkan adanya gambaran radioopak %aringan lunak

pada apeks paru. Terdapat destruksi@invasi iga atau meluas ke )osa

supraklavikula.

*ambar 2.1 /oto A(>ay ThoraB pada Tumor Pancoast

Pada gambar di atas tampak gambaran7


8/26

• +onsolidasi heterogen, batas tidak tegas, tepi ireguler pada apikal

paru kanan, disertai destruksi costae " posterior kanan• Tampak nodul multipel pada hemithoraks kiri

b. U*

Peran U* terbatas, namun mungkin berguna dalam membantu biopsi

perkutan karena dapat memvisualisasikan komponen eksternal tumor

melalui acoustic window pada interkostalis atau supraklavikula.

c. &T(can

3alaupun, seperti pada kanker paru pada lokasi yang lain, &T(can

merupakan alat diagnostik yang tepat untuk menegakkan diagnosa, tetapi

memiliki tingkat sensitivitas dan spesi)itas yang rendah untuk menentukan

stadium yang akurat. Tetapi sangat baik untuk melihat apakah ada

keterlibatan tulang atau tidak. Cang dapat ditemukan pada pemeriksaan

&T(can adalah7

:assa pada apeks thoraks, sebagian besar berada pada

ekstrathoraks.

;nvasi pada dinding thoraks yang berada pada iga posterior atau

tulang belakang.

da atau tidaknya invasi vaskular7 arteri dan vena subklavia, vena

cava superior.

da atau tidaknya invasi trakea.

da atau tidaknya invasi pada muskulus.

da atau tidaknya lim)adenopati.

da atau tidaknya metastasis pada paru.

d. :>;

:>; merupakan pemeriksaan yang sangat membantu untuk menilai tumor

sulkus superior karena keterlibatan %aringan lunak tervisualisasi baik

sehingga %auh lebih sensiti) dan spesi)ik untuk menentukan stadium yang

akurat.

'


9/26

e. P6T

P6T ! Positron Emission Tomography# merupakan salah satu modalitas

kedokteran nuklir yang sangat baik untuk mencitrakan gambaran

)ungsional aliran darah atau proses metabolik dibandingkan pemeriksaan

radiologis lainnya. nalog glukosa radioakti) yang biasa digunakan adalah

1'/(2(deoBy(2()luoro((glucose !/*# untuk mendeteksi kanker di

berbagai organ. +epentingan kliniknya adalah membedakan tumor ganas

dan %inak. :etabolisme glukosa tumor ganas lebih cepat dibandingkan

tumor %inak. ;ndikasi P6T terutama untuk deteksi keganasan. 5ila

ditemukan nodul soliter paru !


10/26

Tabel 2.1 Penyebab Hasil Positi) Palsu atau


11/26

pabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena

sangat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berben%ol, maka sebaiknya

dilakukan biopsi aspirasi %arum, karena bilasan dan biopsi bronkus sa%a sering

memberikan hasil negati).

b. Transbronchial $eedle Aspiration !T5


12/26

menghasilkan in)ormasi tentang %enis sel kanker. Punksi dan biopsi pleura harus

dilakukan %ika ada e)usi pleura.

2.4." taging

Penentuan staging penyakit berdasarkan sistem T


13/26

mediastinum, perikardium. 8esi intrabronkus F 2 cm distal karina tanpa

keterlibatan karina. 5erhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstrukti)

di paru. 8ebih dari satu nodul dalam satu lobus yang sama dengan tumor primer.

T4 Ukuran tumor primer sembarang tetapi telah melibatkan atau invasi

ke mediastinal, trakea, %antung, pembuluh darah besar, karina, nervus laring,

eso)agus, vetebral body. 8ebih dari satu nodul berbeda lobus pada sisi yang sama

dengan tumor primer !ipsilateral#.

Tabel 2.2 taging Tumor Primer !1-#

+elen%ar *atah 5ening !+*5# regional !


14/26

Tabel 2." taging +elen%ar *etah 5ening@


15/26

Tabel 2.4 Pengelompokan taging!1#

2.4." iagnosis 5anding

iagnosis banding dari tumor Pancoast ini adalah!"#7

a. Tumor lainnya !tumor primer thoraks dan metastasis, mesotelioma#

b. Penyakit in)eksi dan in)lamasi paru !tuberkulosis, aspergilosis,

echinococcus, actinomyces dan abses paru dari bakteri umumnya#

iagnosa

5anding

*ambaran >adiologi /oto Thoraks

1-


16/26

Tumor Primer

Paru

Pada kanker paru sel

kecil menun%ukkan

pneumonitisobstrukti) dengan

atelektasis dari lobus

kanan atas. danya

peningkatan opasitas

yang menun%ukkan

adanya massa atau

lim)adenopati di

trakeobronkial dan

paratrakeal kanan. !1#

:etastase Pola yang

ditun%ukkan pada

umumnya adalah

nodul yang multipel,

berukuran dari "mm(

1- cm atau lebihyang pada umumnya

berada di dasar paru.!1'#

1


17/26

:esotelioma Unilateral,

konsentrik, atau

penebalan pleuranodular. 6)usi pleura

biasanya berada di

ba$ah penebalan

pleura. Terdapatnya

massa pada dasar

pleura yang berbatas

tegas.!19#

Tuberkulosis danya kavitas pada

lobus kanan atas dan

konsolidasi )okal

lobus media pada

paru kanan. !20#

1


18/26

spergilosis )* Fleeting al+eolar

subsegmental atau

lobar in)iltrat.2. 5ayangan seperti

cincin 1(2 cm

". Penarikan dinding

bronkus disebabkan

oleh edema. 5ronkus

dapat diisi dengan

mukus dan terlihat

2,-(cm berbentuk E

atau C cabang

opasitas tubulus

yang disebut dengantanda so-called

finger-in-glo+e*!21#

bses Paru Pada abses paru

menun%ukkan adanya

kavitas berbentuk

ireguler dengan air-

fluid le+el . bses paru akibat aspirasi

biasanya ter%adi pada

segmen posterior

lobus atas atau

segmen superior

lobus ba$ah. !22#

1'


19/26

ctinomyces /oto thoraks

menun%ukkan adanya

massa atau pneumonitis atau lesi

kavitas dengan atau

tanpa keterlibatan

pleura. Tampak lesi

seperti massa yang

meman%ang

sepan%ang )isura atau

pleura, invasi pada

dinding thoraks atau

dapat menyebabkan

destruksi lokal padaiga atau sternum.!22#

2. Penatala!sanaan

a. 5edah

5edah merupakan terapi utama pada kanker bukan sel kecil ! $on "mall

'ung Cell # stage ;(;; dan stage ;;; yang masih dapat direseksi setelah diberikan

kemoterapi neoad%uvan.

b. >adiasi

>adiasi dapat diberikan pada lesi primer dan atau lesi metastasis. >adiasi

diberikan pada kasus stage dini yang berpotensi untuk direseksi namun terdapat

kontraindikasi operasi !radiasi de)initi)# dengan dosis total -0(0 *y. >adiasi

ad%uvant diberikan pascabedah bila masih terdapat residu tumor dengan dosis -0

*y, dan dapat ditambah dengan booster 10 *y. >adiasi dapat dikombinasi dengan

kemoterapi dengan seting konkuren !bersamaan#, alternating !selang seling# atau

sekunsial !diberikan sebelum atau setelah kemoterapi selesai#.

c. +emoterapi

+emoterapi dapat diberikan sebagai terapi neoad%uvant pada stage dini

atau ad%uvant setelah bedah selesai dilakukan. +emoterapi merupakan salah satu

19


20/26

pilihan terapi pada stage lan%ut. da beberapa %enis pemberian kemoterapi.

+emoterapi lini pertama diberikan pada pasien yang belum pernah mendapat

kemoterapi !chemo na)#. +emoterapi lini kedua diberikan pada pasien yang

pernah mendapat kemoterapi lini pertama tidak respons setelah pemberian 2 siklus

atau mengalami progresi) setelah kemoterapi selesai. +emoterapi lini ketiga dan

seterusnya sangat tergantung pada ri$ayat pengobatan sebelumnya.

d. Terapi target

=enis obat terapi target yang ada saat ini golongan 6*/>(T+; !erlotinib

dan ge)itinib# yang dapat diberikan sebagai terapi lini pertama pada pasien dengan

%enis sel kanker adenokarsinoma dengan hasil pemeriksaan test mutasi gen 6*/>

positi). Tetapi %uga boleh pada %enis apa sa%a namun penderita menolak atau tidak

memenuhi syarat untuk kemoterapi.

2.". P#ognosis

Tumor Pancoast diobati dengan terapi kemoradiasi sebelum operasi.

ebagian data terbaru menun%ukkan7 angka kemampuan bertahan hidup selama 2

tahun ada sebanyak -- untuk semua pasien !0 diantaranya telah men%alani

reseksi lengkap#. Tingkat kemampuan bertahan hidup pada "" bulan dan - tahun

secara keseluruhan ada sebanyak 41 pada seluruh pasien.

20


21/26

BAB 3M$DALITAS %ADI$L$&I

'oto T(o#a)

+elebihan7

Pada )oto thoraks posisi P dapat terlihat gambaran radioopak berupa

suatu massa unilateral pada apeks paru yang berukuran ?- mm, penebalan pleura,

destruksi iga.

+elemahan7

a. Pada stadium a$al, tumor Pancoast agak sulit dideteksi karena sulitnya

mengidenti)ikasi bayangan di daerah apical paru.

b. 5anyaknya bayangan yang dihasilkan struktur sekitar membuat gambar

yang dihasilkan saling bertumpukan@superposisi.!2"#

21

&a*+a# 1 /oto thoraks yang

memperlihatkan tumor Pancoast di

apeks kiri paru dengan gambaran

apical cap.


22/26

&a*+a# 2 /oto thoraks posisi P terlihat massa tumor di daerah apeks paru kiri

berupa suatu perselubungan radioopak, dan terlihat destruksi iga 2 dan ".!-#

22

&a*+a# 3 /oto thoraks menun%ukkan penebalan pleura apikal kanan.


23/26

,o*-te/ To*og#a-(0 San ,T

+elebihan7

a. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan terbaik untuk melihat destruksi

tulang yang ter%adi akibat invasi tumor.

b. apat mengevaluasi kelen%ar getah bening di daerah mediastinum yang

terlibat akibat adanya tumor.

c. Pemeriksaannya yang lebih mudah didapatkan dan harganya yang lebih

murah.

+elemahan7

:emiliki sensiti)itas !0# dan spesi)isitas !-# yang rendah untuk

staging yang akurat.!24#

2"

&a*+a# 4 Tumor Pancoast pada

&T can potongan aksial terlihat

massa tumor menyerang pleksus

brakhialis di apeks paru kiri.

&a*+a# &T can tanpa kontras

potongan aksial menun%ukkan

tumor Pancoast.


24/26

Magneti %esonane I*aging M%I

+elebihan7

a. :>; lebih akurat dalam menilai invasi tumor terhadap tulang vertebra,

kanalis spinalis, pleksus brakhialis, dan arteri subklavia. Hal ini penting

dilakukan karena invasi kepada ketiga hal tersebut merupakan

kontraindikasi terhadap operasi reseksi paru.

b. Tidak adanya garis(garis arte)ak dari tulang.

c. kurat dalam mengidenti)ikasi pembuluh darah.

24

&a*+a# " &T can thoraks

tanpa kontras potongan aksial

memperlihatkan adanya massa

%aringan lunak yang merusak

vertebra pada sisi kanan dan

elemen posterior kanan,

termasuk pedikel dan bagian

posterior prosesus spinosus.!2"#

&a*+a# 5 &T can potongan

koronal memperlihatkan tumor

Pancoast di apeks paru kanan.!24#


25/26

d. :emiliki sensiti)itas !''# dan spesi)isitas !100# yang tinggi untuk

staging yang akurat.

+elemahan7

a. +urang akurat dalam menentukan invasi tumor ke pembuluh lim)e.!2"#

2-

&a*+a# 6 :>; potongan sagital

T13; memperlihatkan massa

%aringan lunak yang melibatkan

&, T1, dan T2, dengan kolaps

vertebra dan penekanan kanalis

spinalis kanan, termasuk pedikel

dan bagian posterior prosessusspinosus.!24#

&a*+a# 7 Pancoast tumor pada

:>; potongan koronal T13;menun%ukkan destruksi tulang

belakang.!24#


26/26

&a*+a# 18 :>; dengan kontras potongan sagital T13; tampak invasi pada akar

sara) T1, pleksus brakhialis belum terkena.

&a*+a# 11 :>; dengan kontras potongan sagital T13; tampak pleksus

brakhialis belum terkena.!24#

Documents

Referat Gambaran Radiologi Tumor Pancoast Fix