Upload
feeboo
View
166
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Istilah metastasis menunjukkan terbentuknya implan sekunder yang terpisah dari
tumor primer. Secara umum, semakin anaplastik dan besar neoplasma primernya, semakin
besar kemungkinan metastasis; namun banyak terdapat pengecualian. Selain hepar dan pulmo,
organ yang paling sering terkena pada penyebaran hematogen sel kanker adalah tulang.
Metastasis tulang terjadi ketika sel kanker yang berasal dari sel primer mengalami relokasi
hingga ke tulang.1-7
Metastasis tulang dapat terjadi pada hampir semua keganasan, paling sering ditemukan
pada Kanker payudara (47– 85%), Paru-paru (32%), Prostat (54 – 85%), Ginjal (33 – 40%)
dan Thyroid (28 – 60% ). Pasien yang mengalami metastasis tulang sering mengeluh adanya
nyeri lokal pada tulang dengan berbagai intensitas akibat destruksi tulang oleh sel kanker.
Fraktur patologis dan defisit neurologis juga dapat ditemukan.3-5,7,8
Umumnya, metastasis tulang telah terjadi secara multipel pada saat didiagnosis. Pada
orang dewasa, lesi dapat ditemukan pada semua tulang, namun tersering pada tulang axial
yaitu tulang vertebra, pelvis, femur bagian proximal, humerus bagian proximal, kosta, dan
tulang tengkorak. Lebih dari 90 % metastasis tulang di temukan pada tulang-tulang tersebut.3-
5,7,9
Pencitraan memiliki peran penting dalam mendeteksi, penegakan diagnosis, rencana
pengobatan, dan follow up pasien dengan metastasis tulang. Pada pasien yang telah terbukti
mengidap tumor nonskeletal, pencitraan sangatlah penting untuk screening awal untuk
melihat metastase baik ke tulang atau organ lainnya. 2,3
Beberapa modalitas pemeriksaan yang dapat dipakai untuk mendeteksi metastasis
tulang pada penderita seperti foto polos tulang, Computed Tomography scan ( CT-Scan),
nuclear imaging dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Penanganan metastasis tulang
dapat dilakukan dengan operasi, radiasi lokal, systemic radionuclide therapy dan
kemoterapi.2,7
1
BAB II
ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG
A. ANATOMI
Tulang berasal dari embrionic hyaline cartilage yang mana melalui proses
osteogenesis untuk menjadi tulang.10
Tulang dapat dibagi menjadi dua berdasarkan letak anatomisnya, yaitu 11 :
1. Tulang axial, yaitu tulang yang menyusun sumbu tubuh seperti tulang cranium,
costa, vertebra, dan sternum.
2. Tulang apendikuar, yaitu tulang yang menyusun ekstremitas atas dan bawah.
Bagian-bagian tulang panjang yang panjang dan silindris disebut diaphysis,
sedangkan ujung proksimal dan distalnya terdapat epiphysis dan metaphysis. Jadi,
diaphysis adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun
dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar. Epiphysis adalah ujung akhir
tulang panjang sedangkan metaphysis adalah ujung tulang panjang yang melebar ke
samping. Semasa hidup, bagian eksternal tulang yang tidak berkartilago dilapisi oleh
periosteum.10
Periosteum adalah membran dengan vaskularisasi yang memberi nutrisi pada
tulang. Bagian internal tulang dilapisi oleh endosteum/membran seluler. Baik
periosteum maupun endosteum adalah jaringan osteogenik yang berisi sel-sel
pembentuk tulang. Periosteum juga berfungsi sebagai tempat perlekatan tendon dan
ligamen. Periosteum mengandung saraf, pembuluh darah, dan limfatik. Lapisan yang
paling dekat dengan tulang mengandung osteoblast yang merupakan sel pembentuk
tulang.10
Jaringan tulang mempunyai vaskularisasi yang sangat baik. Tulang kortikal
menerima asupan darah yang sangat banyak melalui pembuluh metafisis dan epifisis.
Pembuluh periosteum mengangkut darah ke tulang kompak melalui kanal volkmann
yang sangat kecil. Selain itu, ada arteri nutrien yang menembus periosteum dan
memasuki rongga meduler melalui foramina (lubang-lubang kecil) arteri nutrien
memasok darah ke sumsum dan tulang. Sistem vena ada yang mengikuti arteri dan ada
yang keluar sendiri.10
2
Tulang tersusun atas sel, matriks protein dan deposit mineral. Sel-selnya terdiri
atas tiga jenis sel : osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas berfungsi
dalam pembentukan tulang dengan mensekresikan matriks tulang. Matriks tersusun
atas 98% kolagen dan 2% subtansi dasar (glukosaminoglikan, asam polisakarida, dan
proteoglikan). Matriks merupakan kerangka dimana garam-garam mineral anorganik
ditimbun. Osteosit adalah sel dewasa yang terlibat dalam pemeliharaan fungsi tulang
dan terletak dalam osteon (unit matriks tulang). Osteoklas adalah sel multinuclear
(berinti banyak) yang berperan dalam penghancuran, resorpsi dan remodeling tulang.10
Osteon merupakan unit fungsional mikroskopis tulang dewasa. Ditengah
osteon terdapat kapiler. Dikelilingi kapiler tersebut merupakan matriks tulang yang
dinamakan lamella. Didalam lamella terdapat osteosit, yang memperoleh nutrisi
melalui prosesus yang berlanjut kedalam kanalikuli yang halus (kanal yang
menghubungkan dengan pembuluh darah yang terletak sejauh kurang dari 0,1 mm).10
Struktur tulang dewasa terdiri dari 30 % bahan organik (hidup) dan 70 %
endapan garam. Bahan organik disebut matriks, dan terdiri dari lebih dari 90 % serat
kolagen dan kurang dari 10 % proteoglikan. Deposit garam terutama adalah kalsium
dan fosfat, dengan sedikit natrium, kalium karbonat, dan ion magnesium. Garam-
3
Gambar 1 : Anatomi tulang12
garam menutupi matriks dan berikatan dengan serat kolagen melalui proteoglikan.
Adanya bahan organik menyebabkan tulang memiliki kekuatan tensif (resistensi
terhadap tarikan yang meregangkan). Sedangkan garam-garam menyebabkan tulang
memiliki kekuatan kompresi (kemampuan menahan tekanan).11
Pembentukan tulang berlangsung secara terus menerus dan dapat berupa
pemanjangan dan penebalan tulang. Kecepatan pembentukan tulang berubah selama
hidup. Pembentukan tulang ditentukan oleh rangsangn hormon, faktor makanan, dan
jumlah stres yang dibebankan pada suatu tulang, dan terjadi akibat aktivitas sel-sel
pembentuk tulang yaitu osteoblas.10
Osteoblas dijumpai dipermukaan luar dan dalam tulang. Osteoblas berespon
terhadap berbagai sinyal kimiawi untuk menghasilkan matriks tulang. Sewaktu
pertama kali dibentuk, matriks tulang disebut osteoid. Dalam beberapa hari garam-
garam kalsium mulai mengendap pada osteoid dan mengeras selama beberapa minggu
atau bulan berikutnya. Sebagian osteoblast tetap menjadi bagian dari osteoid, dan
disebut osteosit atau sel tulang sejati. Seiring dengan terbentuknya tulang, osteosit
dimatriks membentuk tonjolan-tonjolan yang menghubungkan osteosit satu dengan
osteosit lainnya membentuk suatu sistem saluran mikroskopik di tulang.10
Penguraian tulang disebut absorpsi, terjadi secara bersamaan dengan
pembentukan tulang. Penyerapan tulang terjadi karena aktivitas sel-sel yang
disebut osteoklas. Osteoklas adalah sel fagositik multinukleus besar yang berasal dari
sel-sel mirip-monosit yang terdapat di tulang. Osteoklas tampaknya mengeluarkan
berbagai asam dan enzim yang mencerna tulang dan memudahkan fagositosis.
Osteoklas biasanya terdapat pada hanya sebagian kecil dari potongan tulang, dan
memfagosit tulang sedikit demi sedikit. Setelah selesai di suatu daerah, osteoklas
menghilang dan muncul osteoblas. Osteoblas mulai mengisi daerah yang kosong
tersebut dengan tulang baru. Proses ini memungkinkan tulang tua yang telah melemah
diganti dengan tulang baru yang lebih kuat.10
Keseimbangan antara aktivitas osteoblas dan osteoklas menyebabkan tulang
terus menerus diperbarui atau mengalami remodeling. Pada anak dan remaja, aktivitas
osteoblas melebihi aktivitas osteoklas, sehingga kerangka menjadi lebih panjang dan
menebal. Aktivitas osteoblas juga melebihi aktivitas osteoklas pada tulang yang pulih
dari fraktur. Pada orang dewasa muda, aktivitas osteoblas dan osteoklas biasanya
setara, sehingga jumlah total massa tulang konstan. Pada usia pertengahan, aktivitas
4
osteoklas melebihi aktivitas osteoblas dan kepadatan tulang mulai berkurang.
Aktivitas osteoklas juga meningkat pada tulang-tulang yang mengalami imobilisasi.
Pada usia dekade ketujuh atau kedelapan, dominansi aktivitas osteoklas dapat
menyebabkan tulang menjadi rapuh sehingga mudah patah. Aktivitas osteoblas dan
osteoklas dikontrol oleh beberapa faktor fisik dan hormon.10
B. FISIOLOGI
Fungsi tulang adalah sebagai berikut :10
1). Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh.
2). Melindungi organ tubuh (misalnya jantung, otak, dan paru-paru) dan jaringan
lunak.
3). Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi dan
pergerakan).
4). Membentuk sel-sel darah merah didalam sum-sum tulangbelakang (hema
topoiesis).
5). Menyimpan garam mineral, misalnya kalsium, fosfor.
5
BAB III
PEMBAHASAN
A. DEFINISI
Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel kanker
keluar dari tempat asalnya ( primary site ) ke tempat lain atau bagian tubuh yang lain.
Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer yang ganas, dan kemudian
menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun aliran limfe.
Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung. Apabila sel kanker melalui
aliran limfe, maka sel-sel tersebut dapat terperangkap di dalam kelenjar limfe,
biasanya yang terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel berjalan melalui
peredaran darah, maka sel-sel tersebut dapat menyebar ke seluruh tubuh, mulai
tumbuh, dan membentuk tumor baru. Proses ini disebut metastasis. Tulang adalah
salah satu organ target yang paling sering menjadi tempat metastasis.2-8
Tulang costa, pelvis, vertebra, tulang kranial, serta tulang-tulang panjang pada
ekstremitas merupakan tulang yang sering diserang sedangkan bagian distal tulang
panjang jarang terpengaruh.13
B. INSIDENSI DAN EPIDEMIOLOGI
Epidemiologi tumor yang bermetastasis ke tulang sangat tergantung terhadap
prevalensi suatu kanker tertentu pada suatu ras dan kemungkinan adanya metastasis ke
tulang bagi ras tersebut.14
Ditinjau dari segi jenis kelamin, frekuensi terjadinya metastasis ke tulang
tergantung dari seberapa besar prevalensi kanker tersebut terjadi pada pria ataupun
pada wanita. Metastasis ke tulang lebih sering terjadi pada dewasa pertengahan dan
kaum usia lanjut dibandingkan pada anak-anak.14
Insidens metastasis tulang yang pasti tidak diketahui. Di Amerika Serikat,
setiap tahun diperkirakan ada 350.000 kematian akibat metastasis tulang. Metastasis
tulang dapat terjadi pada hampir semua keganasan, paling sering ditemukan pada
kanker payudara (47– 85%), paru-paru (32%), prostat (54 – 85%), ginjal (33 – 40%)
dan thyroid (28 – 60% ).2,4
6
C. KLASIFIKASI
Proses metastasis ke tulang diklasifikasikan berdasarkan gangguan faktor apa
yang ditimbulkan yaitu15 :
1. Tipe osteolitik dimana terjadi penghancuran yang tidak terkendali, dan
osteoblast tidak mampu mengimbangi dengan pembentukan jaringan baru,
sehingga menyebabkan tulang tidak padat dan lemah.
2. Tipe osteoblastik (sklerotik) yang menyebabkan pembentukan sel-sel tulang
tidak terkendali dan tidak diimbangi dengan proses penghancuran oleh
osteoclast.
3. Tipe osteolitik-osteoblast
Seseorang yang menderita kanker memiliki faktor risiko untuk mengalami
metastasis tulang, meskipun tidak semua penderita kanker pasti mengalaminya. Akan
tetapi, diketahui bahwa ada beberapa keganasan yang sering (80%) bermetastasis ke
tulang diantaranya5,15 :
1. Ca. Mammae. Kira - kira 2/3 kasus menunjukkan metastasis ke tulang.
Hampir semuanya jenis osteolitik, kira-kira 10% osteoblastik, 10%
campuran.
2. Ca. Paru. 1/3 dari kasus, hampir semua jenis osteolitik
3. Ca. Prostate. Hampir semua jenis osteoblastik
4. Ca. Ginjal sering soliter sehingga sulit dibedakan dari tumor primer,
jenisnya adalah osteolitik.
D. ETIOPATOGENESIS
Tulang merupakan gudang dari berbagai sitokin dan “Growth factor” sehingga
merupakan suatu lingkungan yang sangat subur untuk sel kanker tumbuh dan
berkembang tapi sel kanker ini hanya bisa tumbuh di tulang bila bisa merusak tulang
dengan bantuan Osteoclast.3,4
Proses metastasis ke tulang terjadi dalam 3 mekanisme dasar, antara lain3,4 :
1. Perluasan secara langsung
2. Hematogen
3. Limfogen
Dapat terlihat pada gambar dibawah bahwa sel-sel dari tumor primer
mengikuti aliran pembuluh darah sampai ke kapiler-kapiler pada tulang. Agregasi
antara sel-sel tumor dan sel-sel darah lainnya akan membentuk emboli di kapiler
7
Arrest in distant capillary bed in bone
Primary malignant tumor New vessel formation Invasion Embolism
Multi-cell aggregates (lymphocytes, platelets)
Bone metastases
Tumor cell proliferation Respons to microenvironment
Extravasation Adherence
Endothelial cell
tulang bagian distal. Setelah memasuki tulang, maka sel-sel kanker akan mulai
berkembang.16
Sel-sel kanker yang telah menyebar ke tulang dapat menyebabkan kerusakan
tulang yang hebat. Sel-sel tumor mensekresikan substansi kimia yang dapat
menstimulasi osteoclast seperti prostaglandin-E (PGE), beberapa jenis sitokin, dan
faktor-faktor pertumbuhan seperti Tumor Growth factor (TGF) dan Epidermal growth
factor ( EGF ), Tumor Necrosing faktor ( TNF ), dan IL-1. Osteoclast yang berlebihan
akan menyebabkan resorpsi tulang yang berlebihan pula. Hal ini menyebabkan tulang
tidak padat. Proses ini disebut osteolitik. Proses ini terjadi pada proses metastase ke
tulang oleh kanker payudara.16
Sel-sel tumor juga dapat mensekresikan substansi-substansi kimia yang dapat
menyebabkan pembentukan tulang yang tak terkendali. Proses ini disebut osteoblastik
atau osteosklerotik. Contoh proses ini yaitu metastasis tulang oleh kanker prostat.
Kedua jenis kelainan ini dapat menimbulkan rasa sakit dan tulang menjadi lebih lemah
dibandingkan tulang yang normal sehingga menjadi lebih mudah patah.16
8
Gambar 2 : Mekanisme terjadinya metastasis tulang16
E. DIAGNOSIS
1. GAMBARAN KLINIS3,7,15
Metastasis tulang pada penderita kanker akan menimbulkan morbiditas
penderita dalam hal ini timbulnya rasa nyeri dan aktivitas penderita akan
terganggu. Berikut ini adalah gambaran klinis yang dapat ditemukan pada
metastasis tulang :
a. Nyeri tulang
Nyeri tulang adalah gejala yang paling sering didapati pada proses
metastasis ke tulang dan biasanya merupakan gejala awal yang disadari oleh
pasien. Nyeri timbul akibat peregangan periosteum dan stimulasi saraf pada
endosteum oleh tumor. Nyeri dapat hilang-timbul dan lebih terasa pada malam
hari atau waktu beristirahat.
b. Fraktur
Adanya metastasis ke tulang dapat menyebabkan struktur tulang
menjadi lebih rapuh dan beresiko untuk mengalami fraktur. Kadang-kadang
fraktur timbul sebelum gejala-gejala lainnya. Daerah yang sering mengalami
fraktur yaitu tulang-tulang panjang di ekstremitas atas dan bawah serta
vertebra.
c. Penekanan medulla spinalis
Ketika terjadi proses metastasis ke vertebra, maka medulla spinalis
menjadi terdesak. Pendesakan medulla spinalis tidak hanya menimbulkan nyeri
tetapi juga parese atau mati rasa pada ekstremitas, gangguan miksi, atau mati
rasa disekitar abdomen.
d. Gejala akibat hiperkalsemia
Hal ini disebabkan karena tingginya pelepasan cadangan kalsium dari
tulang. Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan, mual,
haus, konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan kesadaran.
e. Gejala lainnya
Apabila metastasis sampai ke sum-sum tulang, gejala yang timbul
sesuai dengan tipe sel darah yang terkena. Anemia dapat terjadi apabila
mengenai sel darah merah. Apabila sel darah putih yang terkena, maka pasien
dapat dengan mudah terjangkit infeksi. Sedangkan gangguan pada platelet,
dapat menyebabkan perdarahan.
9
2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 7,10
a. Tumor marker
Beberapa jenis tumor melepaskan substansi yang disebut tumor
markers ke dalam darah. Peningkatan tumor marker pada penderita kanker
dapat menunjukkan bahwa kanker telah menyebar tetapi tidak dapat
menunjukkan tempat penyebarannya secara akurat.
b. Pemeriksaan lainnya
Ketika sel-sel kanker telah bermetastasis ke tulang, beberapa
substansi dapat ditemukan dalam darah :
1) Kalsium: peningkatan aktifitas osteoklas pada beberapa jenis
metastasis tulang menyebabkan terlepasnya enzim-enzim proteolitik
yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan
mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam darah
menyebabkan terjadinya hiperkalsemia.
2) Alkaline phosphatase: ketika sedang aktif menghasilkan jaringan
osteoid, osteoblas mensekresikan sejumlah besar alkaline
phosphatase yang memegang peranan penting dalam mengendapkan
kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang. Sebagian dari alkaline
phosphatase akan memasuki aliran darah. Dengan demikian maka
kadar alkaline phosphatase didalam darah dapat menjadi indikator
yang baik untuk melihat pembentukan tulang pada kasus metastasis
kanker ke tulang.
c. Tes urine
Beberapa substansi dapat dilepaskan ke dalam urine saat tulang
mengalami kerusakan. Salah satu substansi yang dapat diperiksa yaitu N-
telopeptide. N-telopeptide adalah petanda biokimia untuk melihat
metabolisme tulang yang khususnya memperlihatkan proses resorpsi tulang
akibat aktifitas osteoklas.
d. Biopsi
Terdapat dua tipe biopsi jarum yang dapat digunakan untuk
mendiagnosis metastasis tulang, yaitu :
10
1) Fine needle biopsy (aspiration) : biopsi ini cukup sulit untuk
dilakukan pada tulang sehingga fine needle biopsy hanya dilakukan
bila tulang mulai rapuh atau jika sel kanker telah menyebar ke
jaringan sekitar tulang tersebut.
2) Core needle biopsy : jenis biopsi ini pada prinsipnya sama dengan
FNA tapi dengan menggunakan jarum yang lebih besar.
Jika dengan biopsi jarum tidak ditemukan hasil yang memuaskan, dapat
dilakukan biopsi insisi meskipun pada metastasis tulang, prosedur ini jarang
dilakukan.
3. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pencitraan memegang peranan penting dalam penegakan diagnostik untuk
metastasis tulang. Berikut ini adalah protokol untuk mendeteksi metastasis tulang8
:
Keterangan gambar :(1) Metabolisme tulang (a) lokal(2) Tulang kortikal /trabekular (b) regional (3) Sum-sum tulang/tumor (c) seluruh tubuh(4) Metabolisme tumor
Setiap modalitas menggambarkan aspek yang berbeda dari jaringan tulang atau
tumor. Algoritma diatas menunjukkan protokol klasik yang biasa digunakan untuk
mendeteksi metastasis kanker ke tulang. Bone scan atau Scintigraphy adalah teknik 11
Gambar 3 : Protokol pencitraan untuk mendeteksi metastasis tulang8
pilihan untuk screening bagi pasien yang diduga mengalami metastasis tulang namun
masih asimptomatis. Teknik ini sangat sensitif namun kurang spesifik sehingga
konfirmasi dengan menggunakan pemeriksaan tambahan seperti radiografi konvensional,
CT-scan, maupun MRI tetap dibutuhkan.8
Radiografi konvensional digunakan untuk mengevaluasi nyeri tulang (bone pain)
atau untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan menggunakan modalitas yang lain. CT-scan
dan MRI dapat menunjukkan perubahan anatomis yang lebih mendetail pada metastasis
tulang dibandingkan dengan radiografi konvensional. Apabila baik CT-scan maupun MRI
tidak berhasil mendeteksi kelainan yang ada, maka PET atau SPECT dapat dilakukan.8
a. Radiografi Konvensional
Tehnik radiografi ini sangat baik untuk mendeteksi integritas / kelainan kortex
tulang tapi lesi atau kelainan korteks baru bisa terdeteksi atau terlihat bila tumor sudah
merusak > 50% korteks.4
.
12
Gambar 4 : Foto polos lumbal dan pelvis. Tampak gambaran osteoblastik multipel pada os. ilium dextra serta vertebra L4 dan S1 pada penderita Ca. prostat5
13
Gambar 5 : Foto pelvis. Metastasis Ca. Prostate. Tampak gambaran sklerotik difus pada tulang pelvis dan gambaran osteolitik pada proximal femur. Lesi destruktif terlihat pada proximal femur dextra (tanda panah). Metastasis Ca. Prostate memberikan gambaran sklerotik, tapi juga dapat memberikan gambaran litik.17
Gambar 6 : foto polos femur. Tampak gambaran lesi litik pada diafisis femur yang khas untuk renal cell carcinoma.17
14
Gambar 7 : foto polos femur. Tampak gambaran lesi osteolitik pada femur dextra seorang penderita Ca. Mammae15
Gambar 8. Foto polos kepala posisi lateral. Tampak gambaran metastasis tulang berupa bercak osteolitik berbentuk bulat yang menyebar dari sympatoblastoma (neuroblastoma). Neuroblastoma adalah kanker yang berasal dari sel saraf dan sympatoblastoma berasal dari sistem saraf simpatis pada thorax, cervical, lebih jarang yang berasal dari otak.18
b. CT-scan
CT Scan sensitif untuk mendeteksi lesi di bawah korteks tulang tapi kurang
sensitif untuk mendeteksi lesi di medulla atau sumsum tulang. CT Scan sulit
membedakan antara destruksi tulang karena metastasis dengan osteophorosis atau
kelainan degeneratif pada tulang yang umum ditemukan pada orang tua. CT scan lebih
baik dibandingkan dengan radiografi konvensional lainnya dalam mendeteksi
metastasis tulang dan pemeriksaan ini harus dilakukan bila bone scintigraphy positif
tapi foto rontgent konvensional normal.4
15
Gambar 9 : CT- scan vertebra potongan Axial tampak gambaran campuran lesi osteolitik-sklerotik pada corpus vertebra thorakalis seorang wanita 44 tahun dengan Ca. paru.19
Gambar 10. CT –scan thorax potongan sagital. Tampak gambaran osteoblastik dan osteolitik pada vertebra thorakalis seorang penderita Ca. Paru19
c. MRI
Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan tehnik/metode yang sensitif
untuk mendeteksi lesi metastasis intra medulla demikian juga untuk tulang-tulang
dengan rongga sumsum tulang yang besar seperti vertebra.8
d. Bone Scintigraphy
Bone scintigraphy merupakan metode pemeriksaan nuclear medicine
menggunakan Technetium-99m (99m Tc) yang paling sederhana, sangat sensitif tapi tidak
spesifik dimana prinsip pemeriksaan ini adalah mendeteksi adanya peningkatan
metabolisme pada tulang yang terjadi disekitar lesi / metastasis tulang. Sehingga
pemeriksaan ini dapat digunakan untuk menentukan lokasi metastasis tulang.2,3,8
16
Gambar 11 : MRI thorakalis potongan sagital pada pasein dengan Ca. Mammae. Tampak gambaran lesi pada corpus vertebra T11 dengan intensitas sinyal T1 yang rendah (hipointens).20
Gambar 12. MRI pelvis potongan axial seorang laki-laki dengan Ca. Prostate. Tampak gambaran T1 “HighSignal” pada lesi (tanda panah).9
Bone Scintigraphy sensitif untuk mendeteksi lesi pada daerah yang mengalami
bone remodeling terutama di korteks tulang dan dapat mendeteksi lesi yang besarnya
hanya 5-10% dari tulang normal. Tehnik ini mampu mendeteksi lesi tulang 18 bulan
sebelum lesi ini bisa terdeteksi dengan radiografi konvensional dan 50 -80% lebih
sensitif.4
e. Positron Emission Tomography (PET)6,8,9
Positron Emission Tomography (PET) Scan merupakan salah satu modalitas
kedokteran nuklir. PET adalah metode visualisasi metabolisme tubuh menggunakan
radioisotop pemancar positron. Oleh karena itu, pencitraan yang diperoleh
menggambarkan fungsi organ tubuh. Fungsi utama PET adalah mengetahui kejadian
di tingkat sel yang tidak didapatkan dengan alat pencitraan konvensional lainnya.
17
Gambar 13 : 99mTc bone scintigraphy pada pasien dengan Ca. Prostate Tampak gambaran “hot lesion” pada tulang-tulang axial yang menunjukkan adanya metastasis tulang pada tulang tersebut.8
Salah satu karakteristik sel kanker adalah bahwa sel-sel kanker memerlukan tingkat
glukosa yang lebih tinggi untuk energi. Ini adalah langkah-langkah proses biologis
PET.
Positron emisi tomografi (PET) membangun sistem pencitraan medis gambar
3D dengan mendeteksi gamma sinar radioaktif yang dikeluarkan saat glukosa (bahan
radioaktif) tertentu disuntikkan ke pasien. Setelah dicerna, gula tersebut diolah
diserap oleh jaringan dengan tingkat aktivitas yang lebih tinggi / metabolisme
(misalnya, tumor aktif) daripada bagian tubuh. PET-scan dimulai dengan memberikan
suntikan FDG (Fluorodeoxyglucose) ke pasien.
Whole body PET scan sangat penting dalam melacak metastasis tulang
terutama pada kasus yang dicurigai mengalami rekurensi karena adanya tanda atau
gejala atau karena peningkatan drastis tumor marker. Secara umum FDP-PET dapat
mendeteksi lebih banyak metastasis tulang dari pada bone scanning dalam hal ini lesi
osteolitik sedang bone scan lebih sensitif untuk lesi osteoblastik.
18
F. DIAGNOSIS BANDING
1. Enkondroma
Enkondroma atau kondroma sentral adalah tumor jinak sel-sel rawan
displastik yang timbul pada metafisis tulang tubular, terutama pada tangan dan
kaki. Pada pemeriksaan radiografi didapatkan titik-titik perkapuran yang berbatas
tegas, membesar, dan menipis. Tanda ini merupakan ciri khas dari tumor. Tumor
berkembang selama masa pertumbuhan pada anak-anak dan remaja.10
19
Gambar 14 . PET scan pada pasien dengan Ca. Paru. (A) 18FDG PET menunjukkan tumor primer (panah merah) dengan metastasis pada limfonodul clavicula kontralateral (panah hijau). (B) gambaran focal uptake pada tulang humerus kanan yang dicurigai sebagai metastasis tulang dari ca. Paru tersebut.8
2. Giant bone island
Giant bone island yang disebut juga osteoklastoma, merupakan lesi agresif
yang dikarakteristikkan dengan banyaknya stroma vaskular dan seluler yang terdiri
dari sel-sel berbentuk oval yang mengandung sejumlah nukleus lonjong, kecil dan
berwarna gelap. Pada pemeriksaan radiografi dapat ditemukan gambaran sklerotik
biasanya berbentuk bulat atau oval, berukuran lebih dari 2 cm dan tidak disertai
destruksi tulang dan soft tissue swelling.10
20
Gambar 15 : Foto Manus posisi AP tampak lesi osteolitik pada phalanx proximal IV (panah kuning) dengan sedikit gambaran kalsifikasi matrix disekitarnya.19
Gambar 16 : foto genu posisi lateral dan PA. Tampak lesi sklerotik (panah putih)berbatas tegas, dan berbentuk bulat pada os. Femur bagian distal.5
3. Osteomielitis
Osteomielitis merupakan suatu bentuk proses inflamasi pada tulang dan
struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik.
Osteomielitis dapat timbul secara akut maupun kronik. Bentuk akut dicirikan
dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi lokal yang berjalan
dengan cepat. Osteomielitis kronik adalah akibat dari ostemielitis akut yang tidak
ditangani dengan baik.10
Gambaran radiografi osteomielitis akut berupa lesi litik, reaksi periosteal,
dan soft tissue swelling sedangkan pada osteomielitis kronik gambaran radiografi
yang ditemukan dapat berupa lesi sklerotik disertai penambahan diameter tulang,
dan penipisan korteks dengan bentuk irregular.
4. Multipel mieloma
Multipel mieloma merupakan tumor ganas tulang yang paling sering
ditemukan dan terjadi akibat proliferasi ganas dari sel-sel plasma. Multipel
mieloma sangat jarang terlihat pada orang-orang berusia dibawah 40 tahun. Gejala
yang sering timbul adalah nyeri tulang dan lokasi tersering adalah pada costae dan
vertebrae. Dapat teraba lesi tulang, terutama pada tulang tengkorak dan klavikula.
21
Gambar 17. Foto polos ankle posisi AP. Tampak lesi lusen berbatas tidak tegas pada metaphysis os. Tibia distal.21
G. PENATALAKSANAAN7,22
Penanganan metastasis tulang dapat dilakukan melalui terapi sistemik maupun
terapi lokal tergantung pada luasnya kerusakan yang ditimbulkan serta lokasi tulang
yang terkena. Metastasis tulang dapat ditangani dengan terapi sistemik, terapi lokal,
ataupun keduanya secara bersamaan.
1. Terapi sistemik
Pada banyak kasus, khususnya jika kanker telah mengalami metastasis
tulang, terapi sistemik digunakan karena kemampuannya untuk mencapai sel-sel
kanker yang telah menyebar ke seluruh tubuh. Terapi sistemik dapat dilakukan
dengan cara kemoterapi, terapi hormonal, immunoterapi, radiopharmasi, dan
bifosfonat.
1) Kemoterapi
Obat-obat kemoterapi digunakan untuk membunuh sel-sel kanker di
dalam tubuh. Kemoterapi dapat diberikan per-oral maupun intravena.
Tujuan kemoterapi adalah untuk mengontrol pertumbuhan tumor,
mengurangi nyeri, dan mengurangi resiko terjadinya fraktur.
2) Terapi hormonal
Hormon yang dihasilkan tubuh dapat merangsang pertumbuhan
beberapa jenis kanker. Estrogen misalnya, suatu hormon yang dihasilkan
oleh ovarium, dapat mempercepat pertumbuhan Ca. Mammae. Androgen
22
Gambar 18. foto polos cranial posisi lateral. Tampak lesi litic multipel pada tulang cranii yang khas pada multiple myeloma.17
(seperti testosterone yang dihasilkan oleh testis) mempercepat
pertumbuhan Ca. prostate. Salah satu cara untuk menerapi Ca. mammae
dan Ca. prostat yaitu dengan menghentikan pengaruh hormon tersebut
terhadap sel-sel kanker.
Terapi hormonal dapat dilakukan dengan cara menghilangkan organ
yang memproduksi hormon terkait melalui metode pembedahan. Metode
lain yang dapat digunakan yaitu dengan memberikan luteinizing hormone-
releasing hormone (LHRH) agonists atau LHRH antagonist pada penderita
Ca. prostate, dan pemberian aromatase inhibitors yang berfungsi untuk
menghambat pembentukan estrogen pada penderita Ca. mammae.
3) Immunoterapi
Immunotherapi adalah terapi sistemik yang dapat meningkatkan sistem
pertahanan tubuh atau suatu potein buatan yang dapat digunakan untuk
membunuh sel-sel kanker. Jenis immunoterapi yang biasa digunakan untuk
terapi pasien dengan metastasis tulang adalah sitokin, monoklonal antibodi
dan vaksin tumor.
4) Radiopharmasi
Radiopharmasi adalah kelompok obat yang memiliki komponen
radioaktif. Obat ini dapat diberikan secara intravena dan diinjeksikan
langsung pada area metastasis tulang. Radiasi dapat membunuh sel-sel
kanker dan mengurangi nyeri yang disebabkan oleh metastasis tulang.
Beberapa jenis radiopharmasi yang paling sering digunakan adalah
strontium-89 (Metastron®) dan samarium-153 (Quadramet®). Jika kanker
telah menyebar ke banyak tulang, radiopharmasi lebih baik digunakan.
Pada beberapa kasus dengan keluhan nyeri hebat, radiopharmasi dapat
dikombinasikan dengan radioterapi. Radiopharmasi diberikan sebagai
dosis tunggal. Obat-obatan ini bekerja sangat baik pada metastasis tulang
dengan lesi blastik.
5) Bisphosphonat
Bisphosphonat (juga disebut diphosphonates) adalah kelas obat yang
dapat mencegah hilangnya massa tulang. Bisphosphonat ini bekerja
dengan menekan laju destruksi tulang oleh osteoklast yang aktifitasnya
dapat sangat meningkat pada beberapa jenis kanker yang mengalami
23
metastasis tulang. Bifosfonat mengurangi resiko fraktur, mengurangi nyeri
tulang, menurunkan kadar kalsium dalam darah, dan menurunkan laju
kerusakan tulang. Bisphosphonates dapat diberikan melalui oral maupun
melalui jalur intravena, biasanya diberikan setiap 3 – 4 minggu.
2. Terapi lokal
Terapi lokal digunakan apabila metastasis tulang hanya ditemui pada satu area
tulang atau jika terdapat satu area tulang dengan tingkat destruksi tulang yang
lebih lanjut dibandingkan dengan tulang lain yang juga terkena, sehingga
membutuhkan penanganan segera. Terapi lokal dapat berupa radioterapi dan
pembedahan.
1) Radioterapi
Radioterapi berguna untuk menghilangkan nyeri dan mengontrol
pertumbuhan tumor di area metastasis. Radioterapi juga dapat digunakan
untuk mencegah fraktur atau sebagai terapi kompresi medulla spinalis.
2) Pembedahan
Pembedahan dilakukan untuk mencegah atau untuk terapi fraktur.
Biasanya pembedahan juga dilakukan untuk mengangkat tumor. Dalam
pembedahan mungkin ditambahkan beberapa ornament untuk mendukung
struktur tulang yang telah rusak oleh metastasis.
3. Terapi lainnya
Terapi lain yang bisa digunakan yaitu terapi simptomatik baik
medikamentosa maupun nonmedikamentosa untuk mengurangi nyeri. Beberapa
kombinasi obat yang digunakan untuk mengatasi nyeri pada metastasis tulang
antara lain tipe NSAID seperti Aspirin, Ibuprofen, Naproxen yang menghambat
prostaglandin. Pendekatan nonmedikamentosa seperti terapi panas dan dingin,
terapi relaksasi, dan terapi matras.
H. PROGNOSIS
Grabstald melaporkan bahwa metastasis tumor ganas ginjal (hypernephroma)
pada umumnya adalah soliter, sehingga kasus-kasus ini mempunyai prognosis terbaik
di antara metastasis tulang tumor-tumor lain dan mempunyai ‘5 year survival rate’
sebanyak 25 – 35%.23
24
25