Refarat Epilepsi

8/20/2019 Refarat Epilepsi

1/30

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Epilepsi adalah gangguan otak kronis yang mempengaruhi orang-orang di

seluruh dunia. Epilepsi merupakan suatu kondisi neurologi dengan karakteristik

kejang yang berulang. Kejang terjadi karena adanya gangguan fungsi elektrik di

otak. Epilepsi dapat terjadi pada segala usia, mulai dari bayi sampai lanjut usia.

Lebih dari 50 juta penduduk dunia yang mengidap penyakit ini. 80% dari jumlah

penderita epilepsi berasal dari negara yang sedang berkembang dan 5%-nya

tidak mendapatkan pengobatan.!," #opulasi epilepsi aktif $penderita dengan

bangkitan tidak terkontrol atau yang memerlukan pengobatan diperkirakan antara

&-!0 per !000 penduduk per tahun, di negara berkembang diperkirakan '-!0 per

!000 penduduk.(

)atu kejang bukan berarti epilepsi karena hingga !0% dari h di seluruh

dunia pernah mengalami satu kejang selama masa hidupnya. Epilepsi

didefinisikan sebagai memiliki " kejang atau lebih tanpa ada yang mempro*okasi

kejang tersebut. Epilepsy sudah ada sejak tahun &000 )+ dan merupakan salah

satu kondisi tertua yang diakui dunia. Ketakutan, kesalahpahaman, diskriminasi,

dan stigma sosial mengelilingi epilepsi selama berabad-abad. )tigma dan

diskriminasi ini berasal dari masyarakat, lingkungan kerja, bahkan dari keluarga

penderita sendiri. )tigma akan epilepsi masih terus berlanjut di negara-negara

sampai saat ini dan berdampak pada kualitas hidup penderita juga keluarganya.!

+asyarakat menganggap baha penyakit epilepsi sebagai kutukan, guna-

guna, sihir, penyakit gila, dan penyakit turunan sehingga penderitanya

disembunyikan dan tidak diobati. )ebagai akibatnya banyak penderita epilepsi

yang tidak terdiagnosis dan mendapatkan pengobatan yang tepat sehingga

menimbulkan dapak klinik dan psikososial bagi penderita maupun keluarganya.&

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

1


2/30

2

2.1. Definisi

Epilepsi adalah etusan listrik lokal pada substansia grisea otak yang

terjadi seaktu-aktu, mendadak, dan sangat epat yang dapat mengakibatkan

serangan penurunan kesadaran, perubahan fungsi motorik atau sensorik, perilaku

atau emosional yang intermiten dan stereotipik.5 Epilepsi adalah suatu kelainan di

otak yang ditandai adanya bangkitan epileptik yang berulang $lebih dari satu

episode. /nternational League gainst Epilepsy $/LE dan /nternational 1ureau

for Epilepsy $/1E pada tahun "005 merumuskan kembali definisi epilepsi yaitu

suatu kelainan otak yang ditandai oleh adanya faktor predisposisi yang dapat

menetuskan bangkitan epileptik, perubahan neurobiologis, kognitif, psikologis,

dan adanya konsekuensi sosial yang diakibatkannya. 2efinisi ini membutuhkan

sedikitnya satu riayat bangkitan epileptik sebelumnya. )edangkan bangkitan

epileptik didefinisikan sebagai tanda dan 3 gejala yang timbul sepintas $transien

akibat akti*itas neuron yang berlebihan atau sinkron yang terjadi di otak.'

4erdapat beberapa elemen penting dari definisi epilepsi yang baru

dirumuskan oleh /LE dan /1E yaitu'

a. 6iayat sedikitnya satu bangkitan epileptik sebelumnya.

b. #erubahan di otak yang meningkatkan keenderungan terjadinya bangkitan

selanjutnya.

. 1erhubungan dengan gangguan pada faktor neurobiologis, kognitif, psikologis,

dan konsekuensi sosial yang ditimbulkan.

Ketiga elemen di atas harus diperhatikan karena dalam menatalaksana

seorang penyandang epilepsi, tidak hanya faktor bangkitan atau kejang yang perlu

diperhatikan namun konsekuensi sosial yang ditimbulkan juga harus diperhatikan

seperti dikuilkan oleh masyarakat, stigma baha penyakit epilepsi adalah

penyakit menular, dan sebagainya.'

2.2. Etiologi

2


3/30

3

#enyebab terjadinya epilepsi adalah kelainan bangkitan listrik jaringan

saraf yang tidak terkontrol baik sebagian maupun seluruh bagian otak. Keadaan

ini bisa diindikasikan sebagai disfungsi otak. 7angguan fungsi otak yang bisa

menyebabkan lepasnya muatan listrik berlebihan di sel neuron saraf pusat, bisa

disebabkan oleh adanya faktor fisiologis, biokimiai, anatomis atau gabungan

faktor tersebut. 4iap-tiap penyakit atau kelainan yang dapat menganggu fungsi

otak atau fungsi sel neuron di otak, dapat menyebabkan timbulnya bangkitan

kejang atau serangan epilepsi.8

Etiologi epilepsi dapat dibagi ke dalam tiga kategori, sebagai berikut

!. /diopatik tidak terdapat les strutural di otak atau defiit neurologis.

2iperkirakan mempunyai predisposisi geneti dan umumnya berhubungan

dengan usia.

". Kriptogenik dianggap simtomatis tetapi penyebabnya belum diketahui. 9ang

termasuk di dalamnya adalah sindrom :est, sindrom Lenno;-7astaut, dan

epilepsi mioklonik. 7ambaran klinis sesuai dengan ensefalopati difus.

(. )imtomatis bangkitan epilepsi disebabkan oleh kelainan3lesi strutural pada

otak, misalnya< edera kepala, infeksi ))#, kelainan ongenital, lesi desak

ruang, gangguan peredaran darah otak, toksik $alkohol,obat, metaboli,

kelainan neurodegeneratif.

2.3. Klasifikasi

Klasifikasi International League Against Epilepsy $/LE !8! untuk

kejang epilepsi!0

=> Klasifikasi Kejang Epilepsi

! Kejang #arsial Kejang #arsial

sederhana

- Kejang parsial sederhana dengan gejala

motorik


somatosensorik atau sensorik khusus


psikis

3


4/30

4

Kejang parsial

kompleks

- Kejang parsial kompleks dengan onset

parsial sederhana diikuti gangguan

kesadaran

- Kejang parsial kompleks dengan gangguan

kesadaran saat onset

Kejang parsial

sederhana yang

menjadi kejang

generalisata

sekunder

- Kejang parsial sederhana menjadi kejang

umum

- Kejang parsial kompleks menjadi kejang

umum

- Kejang parsial sederhana menjadi kejang

parsial kompleks dan kemudian menjadi

kejang umum

" Kejang ?mum - Kejang absans

- bsans atipikal

- Kejang mioklonik

- Kejang klonik

- Kejang tonik-klonik - Kejang atonik

( 9ang tidak tergolongkan

Klasifikasi International League Against Epilepsy $/LE !8! untuk

epilepsy dan sindroma epilepsi!0

=> Klasifikasi Epilepsi dan )indroma Epilepsi

! @okal3parsial

$localized related

/diopatik

$berhubungan

dengan usia aitan

- Epilepsi benigna dengan gelombang

paku di daerah sentrotemporal

$childhood epilepsi with centrotemporal spikesI

- Epilepsi benigna dengan gelombang

paroksismal pada daerah oksipital.

- Epilepsi prmer saat membaa $ primary

reading epilepsi

)imtomatis - Epilepsi parsial kontinua yang kronis progresif pada anak-anak $ Kojenikow’s

Syndrome

- )indrom dengan bangkitan yang

dipresipitasi oleh suatu rangsangan

4


5/30

5

$kurang tidur, alkohol, obat-obatan,

hiper*entilasi, refleks epilepsi, stimulasi

fungsi kortikal tinggi, membaa

- Epilepsi lobus temporal

- Epilepsi lobus frontal

- Epilepsi lobus parietal

- Epilepsi oksipital

Kriptogenik

" Epilepsi umum /diopatik $berurutan

sesuai dengan usia

aitan

- Kejang neonates familial benigna

- Kejang neonates benigna

- Kejang epilepsi mioklonik pada bayi

- Epilepsi lena pada anak

- Epilepsi lena pada remaja

- Epilepsi mioklonik pada remaja

- Epilepsi dengan bangkitan umum tonik-

klonik pada saat terjaga

- Epilepsi umum idiopatik lain yang tidaktermasuk salah satu di atas

- Epilepsi tonik klonik yang dipresipitasi

dengan akti*asi yang spesifik

Kriptogenik

$berurutan sesuai

dengan peningkatan

usia

- )indrom :est $spasme infantile dan

spasme salam

- )indrom Lenno;-7astaut

- Epilepsi mioklonik astatik

- Epilepsi mioklonik lena

)imtomatis - Etiologi nonspesifikEnsefalopati mioklonik dini

Ensefalopati pada infantile dini dengandengan burst suppression

Epilepsi simtomatis umum lainnya

yang tidak termasuk di atas

- )indrom spesifik

- 1angkitan epilepsi sebagai komplikasi

penyakit lain.

5


6/30

6

( Epilepsi dan

sindrom yang tidak

dapat ditentukan

fokal atau umum

1angkitan umum

dan fokal

- 1angkitan neonatal

- Epilepsi mioklonik berat pada bayi- Epilepsi dengan gelombang paku

kontinu selama tidur dalam

- Epilepsi afasia yang didapat $)indrom

Landau-Kleffner

- Epilepsi yang tidak termasuk klasifikasi

di atas

4anpa gambaran

tegas fokal atau

umum

& )indroma khusus 1angkitan yang

berkaitan dengan

situasi tertentu

- Kejang demam

- 1angkitan kejang3status epileptikus yang

timbul hanya sekali isolated

- 1angkitan yang hanya terjadi bila

terdapat kejadian metaboli akut, atau

toksis, alkohol, obat-obatan, eklamsia,

hiperglikemi nonketotik.

- 1angkitan berkaitan dengan penetusspesfik $epilepsi refrektorik

2.. Patofisiologi

=euron memiliki potensial membran, hal ini terjadi karena adanya

perbedaan muatan ion-ion yang terdapat di dalam dan di luar neuron. #erbedaan

jumlah muatan ion-ion ini menimbulkan polarisasi pada membran dengan bagian

intraneuron yang lebih negatif. =euron bersinapsis dengan neuron lain melalui

akson dan dendrit. )uatu masukan melalui sinapsis yang bersifat eksitasi akan

menyebabkan terjadinya depolarisasi membran yang berlangsung singkat,

kemudian inhibisi akan menyebabkan hiperpolarisasi membran. 1ila eksitasi

ukup besar dan inhibisi keil, akson mulai terangsang, suatu potensial aksi akan

dikirim sepanjang akson, untuk merangsang atau menghambat neuron lain,

sehingga terjadilah epilepsi.&

Epilepsi ditandai oleh bangkitan berulang yang diakibatkan oleh akti*itas

listrik yang berlebihan pada sebagian atau seluruh bagian otak. )eorang penderita

6


7/30

7

dikatakan menderita epilepsi bila setidaknya mengalami dua kali bangkitan tanpa

pro*okasi. 1angkitan epilepsi disebabkan oleh ketidakseimbangan antara faktor

eksitasi dan inhibisi serebral, bangkitan akan munul pada eksitabilitas yang tidak

terkontrol. #ada sebagian besar kasus tidak dijumpai kelainan anatomi otak,

namun pada beberapa kasus epilepsi disertai oleh kerusakan struktural otak yang

mengakibatkan disfungsi fisik dan retardasi mental.!!

2.!. Diagnosis

da ( langkah untuk menuju diagnosis epilepsi, yaitu(

a. Langkah pertama +emastikan apakah kejadian yang bersifat paroksisimal

merupakan bangkitan epilepsi.

b. Langkah kedua pabila benar terdapat bangkitan epilepsi, maka tentukanlah

bangkitan tersebut termasuk tipe bangkitan yang mana.

. Langkah ketiga tentukan sindrom epilepsi apa yang ditunjukkan oleh

bangkitan tadi, atau penyakit epilepsi apa yang diderita oleh pasien dan

tentukan etiologinya.

2iagnosis epilepsi ditegakkan atas dasar adanya bangkitan epilepsi

berulang $minimum " kali tanpa pro*okasi, dengan atau tanpa adanya gambaran

epileptiform pada EE7.(

)eara lengkap urutan pemeriksaan untuk menuju ke diagnosis adalah sebagai

berikut

a. namnesis

namnesis harus dilakukan seara ermat, rini dan menyeluruh.

#enjelasan perihal segala sesuatu yang terjadi sebelum, selama dan sesudah

serangan $meliputi gejala dan lamanya serangan merupakan informasi yang

sangat berarti dan merupakan kuni diagnosis.!"

namnesis $auto dan aloanamnesis, meliputi(

! 7ejala sebelum, selama dan paska bangkitan

a Keadaan penyandang saat bangkitan duduk 3 berdiri 3 berbaring 3 tidur 3

berkemih.

b 7ejala aitan $aura, gerakan 3 sensasi aal 3 speech arrest .

7


8/30

8

pa yang tampak selama bangkitan $#ola 3 bentuk bangkitan gerakan tonik

3 klonik, *okalisasi, otomatisme, inkontinensia, lidah tergigit, puat,

berkeringat, maupun de*iasi mata.

d Keadaan setelah kejang bingung, terjaga, nyeri kepala, tidur, gaduh gelisah,

atau 4oddAs paresis.

e pakah terdapat lebih dari satu pola bangkitan, atau terdapat perubahan pola

bangkitan.

" da 3 tidaknya penyakit lain yang diderita sekarang, maupun riayat penyakit

neurologik dan riayat penyakit psikiatrik maupun penyakit sistemik yang

mungkin menjadi penyebab.

( ?sia aitan, durasi, frekuensi bangkitan, dan inter*al terpanjang antar

bangkitan.

& 6iayat bangkitan neonatal 3 kejang demam.

b. #emeriksaan fisik umum dan neurologis

#emeriksaan fisik harus menepis sebab-sebab terjadinya serangan dengan

menggunakan umur dan riayat penyakit sebagai pegangan. #ada pasien anak,

pemeriksa harus memperhatikan adanya keterlambatan perkembangan,

organomegali, dan perbedaan ukuran antara anggota tubuh dapat menunjukkan

aal gangguan pertumbuhan otak unilateral.!"

. #emeriksaan penunjang

! #emeriksaan laboratorium

o

#emeriksaan hematologis#emeriksaan ini menakup hemoglobin, leukosit dan hitung jenis,

hematokrit, trombosit, apusan darah tepi, elektrolit $natrium, kalium, kalsium,

magnesium, kadar gula darah seaktu, fungsi hati $)7>43)7#4, ureum,

kreatinin dan albumin.

- al pengobatan sebagai salah satu auan dalam menyingkirkan diagnosis

banding dan pemilihan >E

- 2ua bulan setelah pemberian >E untuk mendeteksi samping >E

8


9/30

9

- 6utin diulang setiap tahun sekali untuk memonitor samping >E, atau bila

timbul gejala klinis akibat efek samping >E.(

o #emeriksaan kadar >E

#emeriksaan ini idealnya untuk melihat kadar >E dalam plasma saat

bangkitan belum terkontrol, meskipun sudah menapai dosis terapi maksimal atau

untuk memonitorkepatuhan pasien.(

" Elektro ensefalografi $EE7

6ekaman EE7 merupakan pemeriksaan yang paling berguna pada dugaan suatu bangkitan untuk

o +embantu menunjang diagnosis

o +embantu penentuan jenis bangkitan maupun sintrom epilepsi.

o +embatu menentukanmenentukan prognosis

o +embantu penentuan perlu3 tidaknya pemberian >E.(

( #emeriksaan penitraan otak

1erguna untuk mendeteksi lesi epileptogenik diotak. +6/ beresolusi tinggi$ minimal !,5 4esla dapat mendiagnosis seara non-in*asif berbagai maam lesi

patologik misalnya mesial temporal sclerosis, glioma, ganglioma, malformasi

ka*ernosus, 2=E4 $dysemryoplastic neuroepithelial tumor !, tuerous

sclerosiss.(

"uctional rain imaging seperti #ositron Emission $omography %#E$!,

Singel #hoton Emission &omputed $omography %S#E&$! dan 'agnetic

(esonance Spectroscopy %'(S! bermanfaat dalam memberikan informasi

tambahan mengenai dampak perubahan metabolik dan perubahan aliran darah

regional di otak berkaitan dengan bangkitan.(

/ndikasi pemeriksaan neuroimaging $ 4 san kepala atau +6/ kepala

pada kasus kejang adalah bila munul kejang unpro)oked pertama kali pada usia

deasa. 4ujuan pemeriksaan neuroimaging pada kondisi ini adalah untuk menari

adanya lesi strutural penyebab kejang. 4 san kepala lebih ditujukan untuk

kasus kegaatdaruratan, karena teknik pemeriksaannya lebih epat. 2i lain pihak

9


10/30

10

+6/ kepala diutamakan untuk kasus elektif. 1ila ditinjau dari segi sensiti*itas

dalam menentukan lesi kasus elektif. 1ila ditinjau dari segi sensiti*itas dalam

menentukan lesi strutural, maka +6/ lebih sensiti*e dibandingkan 4 san

kepala.(

& #emeriksaan neuropsikologi

#emeriksaan ini mungkin dilakukan terhadap pasien epilepsi dengan

pertimbangan akan dilakukan terapi pembedahan. #emeriksaan ini khususnya

memperhatikan apakah ada tidaknya penurunan fungsi kognitif, demikian juga

dengan pertimbangan bila ternyata diagnosisnya ada dugaan serangan kejang yang

bukan epilepsi.!(

2.". Penatalaksanaan

4ujuan utama penatalaksanaan epilepsi adalah mengupayakan penderita

epilepsi dapat hidup normal dan terapai kualitas hidup optimal untuk penyandang

mental yang dimilikinya. Barapannya adalah bebas bangkitan, tanpa efek

samping. ?ntuk terapainya tujuan tersebut diperlukan beberapa upaya, antara

samping3dengan efek samping yang minimal, menurunkan angka kesakitan dan

kematian.(

#enatalaksanaan epilepsi terdapat penatalaksanaan farmakologi dan

nonfarmakologi.

Prinsi# Penatalaksanaan $ar%akologi3

- >bat anti epilepsi $>E diberikan apabila

!. 2iagnosis epilepsi sudah dipastikan". 4erdapat minimum dua bangkitan dalam setahun

(. #enyandang dan atau keluarganya sudah menerima penjelasan tentang tujuan

pengobatan.

&. #enyandang dan3 atau keluarga telah diberitahu tentang kemungkinan efek

samping yang timbul dari >E.

5. 1angkitan terjadi berulang alaupun fator penetus sudah dihindari

$misalnya alohol, kurang tidur, stress, dll

10


11/30

11

- 4erapi dimulai dengan monoterapi, menggunakan >E pilihan sesuai dengan

jenis bangkitan dan jenis sindrom epilepsi.

- #emberian obat dimulai dimulai dari dosis rendah dan dinaikkan bertahap

sampai dosis efektif terapai atau timbul efek samping.

- Kadar obat dalam plasma ditentukan bila

o 1angkitan tidak terkontrol dengan dosis efektif

o 2iduga ada perubahan farmakokinetik >E $disebabkan oleh kehamilan,

penyakit hati, penyakit ginjal, gangguan absorpsi >E

o 2iduga penyandang tidak patuh pada pengobatan

o )etelah penggantian dosis3regimen >E

o ?ntuk melihat interaksi antara >E atau obat lain.

- 1ila dengan penggunaan >E pertama dosis maksimum tidak dapat mengontrol

bangkitan, maka diganti dengan >E kedua. aranya bila >E telah menapai

kadar terapi, maka >E pertama diturunkan bertahap $tapering off. 1ila terjadi

bangkitan saat penurunan >E pertama maka kedua >E tetap diberikan. 1ila

responsyang didapat buruk, kedua >E hareus diganti dengan >E yan g lain.

#enambahan >E ketiga baru dilakukan bila terdapat respons dengan >E

kedua, tetapi respons tetap suboptimal alaupun pergunaan kedua >E pertama

sudah maksimal.!&

- >E kedua harus memiliki mekanisme kerja yang berbeda dengan >E

pertama

- #enyandang dengan bangkitan tunggal direkomendasikan untuk dimulai terapi

bila kemungkinan kekambuhan tinggi, yaitu bila!5,!'

o 2ijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EE7

o #ada pemeriksaan 4 san atau +6/ otak dijumpai lesi yang berkorelasi

dengan bangkitan< misalnya meningioma, neoplasma otak, C+, abses otak

ensafalitis herpes.

11


12/30

12

o #ada pemeriksaan neurologis dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya

kerusakan otak

o 4erdapatnya riayat epilepsi pada saudara sekandung $bukan orang tua

o 6iayat bangkitan simtomatis

o 4erdapat sindrom epilepsi yang berisiko kekambuhan tinggi seperti D+E

$ *u)enile 'yoclonic Epilepsi!

o 6iayat trauma kepala terutama yang disertai penurunan kesadaran stroke,

infeksi ))#

o 1angkitan pertama berupa status epileptikus

- Efek samping >E perlu diperhatikan, demikian pula halnya dengan profil

farmakologis tiap >E dan interaksi farmnakokinetik antar->E.

- )trategi untuk meneghah efek samping

o #ilih >E yang paling ook untuk karakteristik penyandang

o 7unakan titrasi dengan dosis terkeil dan rumatan terkeil mengau pada

sindrom epilepsi dan karakteristik penyandang.

JENIS &BAT ANTIEPILEPSI DAN 'EKANIS'E KE(JAN)A

#emilihan >E didasarkan atas jenis bangkitan epilepsi, dosis >E, efek

samping >E, profil farmakologi, interaksi antara >E.

Pe%ili*an o+at anti,e#ile#si atas -asar enis +angkitan e#ile#si3

TIPE KEJAN/ DAN

SIND(&'A EPILEPSI&BAT LINI PE(TA'A &BAT LINI KEDUA

Kejang sederhana dan kejang

parsial kompleks, kejang umum

tonik-klonik primer dan

sekunder

arbamaepine, *alproate dan

phenytoin

Le*etiraetam, etaolamide,

lobaam, lonaepam,

ethosu;imideF, gabapentin,

lamotrigine, , o;arbaepine,

phenobarbital, primidoneF,

tiagabineF, topiramate, *igabatrin

7eneralied absene seiures Calproate, ethosu;imdeF etaolamide, lobaam,

12


13/30

13

lonaepam , lamotrigine,

phenobarbital, primidoneF

typial absene, toni andloni seiures

Calproate etaolamide, arbamaepine,

lobaam, lonaepam,

ethosu;imideF , lamotrigine,

o;arbaepine, phenobarbital,

phenytoin, primidoneF, topiramate

+yoloni seiures Calproate lobaam, lonaepam,

ethosu;imideF , lamotrigine,

phenobarbital, piraetam, primidoneF

Fbelum tersedia di /ndonesia

#edoman >E lini pertama pada orang deasa(

&BAT INDIKASID&SIS

A0AL

D&SIS

HA(IAN

U'U'

'iligra%

D&SIS

(U'ATAN

JU'LAH

D&SIS PE(

HA(I

0AKTU

PA(UH

PLAS'A

Ja%

arbamaepine #arsial G K?4K &00 '00 '00-!"00 "-(F !'-('

#henytoin #arsial G K?4Katau status

epileptius

(00 (00 (00-500 ! "&-&0

Calproi aid #arsial G K?4K 500-!000 !000 !000-(000 " 8-!'

#henobarbital Parsial KUTK4

keang neonatal4 ata5

stat5s e#ile#ti65s

'0-0 !"0 0-!"0 ! "-!"0 H

&8 I

#rimidone Parsial KUTK !00-!"5 500 "50-!500 (

Ethosu;imide Keang a+sans 5%5% 500 !000 !000-"000 "

lonaepam E#ile#si %ioklonik4

sin-ro%a L,/4

s#as%e infantil4 ata5

stat5s e#ile#sti65s

! & "-8 ! or "

+ K$K %Kejang mum $onik Klonik! L-. %Lenno/ .astaut! 01 dewasa 2 1 anak-anak

#edoman dosis obat anti epilepsy yang baru(

13


14/30

14

&BAT INDIKASI D&SIS A0AL D&SIS(U'ATAN

0AKTU

PA(UH

DALA'PLAS'A

JA'

Le*etiraetam H #arsial G K?4K) " J !000 mg3hari

!000 mg3hari " k

!000-(000 mg3hari not established

7abapentin #arsial G K?4K)

$deasa

(00 mg3hari <

↑ (00mg3hari 34-5d

00-('00 mg3hari '

Lamotrigine H #arsial G K?4K)

$deasa

"5-50mg3d<

↑ 50mg !-" k< or

"5mg "d< ith C#

)ampai 00

mg3hari $!00-!50

mg3hari denganC#

"5 $!"-!& dengan

obat-obat induksi

enim < '0dengan C#

@elbamate #arsial G K?4K)

$deasa

)indroma L-7

"-( J &00 mg3hari

$↓ onomitant #B4,

1,C# tiap "0-

((% dengan dosis ↑

tiap &00-'00 mg3d

"k

(-& ; !5 mg3kg3d< $↓

onomitant #B4,

1,C# tiap "0-

((%, dengan dosis ↑

!5 mg3kg3d !-" k

!800-&800 mg3d

sampai &5 mg3kg3d

"0-"(

lobaam #arsial G K?4K) !0mg b atau

" J!0 mg3hari

"0-(0mg3hari

sampai '0mg3d

(0-&'

>;arbaepine H #arsial G K?4K) " J (00mg3d !"00-"&00mg3hari 8-"&

4iagabineFF #arsial G K?4K) 4idak 4ersedia ("-5'mg3hari '-8

4opiramateH #arsial G K?4K) !00 mg3hari < ↑

"5 -50 mg3hari tiap

minggu

&00-!000mg3hari "0-"&

CigabatrineFF #arsial G K?4K)

2imungkinkan

untuk spasme

infantil

" J 500 mg3hari )ampai ( g3hari &-8 $efek

berlangsung

sampai ( hari

onisamideF #arsial G K?4K) !00-"00 mg3hari

!00 mg3hari !-" k

&00-'00 mg3hari 50-'8 $"-(8

dengan obat-obat

induksi enim

FF - di /ndonesia tidak tersedia dan dilaporkan banyak efek samping

14


15/30

15

K?4K) Kejang ?mum 4onik-Klonik )ekunder < L-7 M Lenno;-7astaut < M e*ery < b M at bedtime

atatan ada obat yang sudah diakui sebagai mono terapi yaitu o;arbaepine, lamotrigin, topiramat,

le*etriraetam untuk mioklonik .

#edoman dosis obat anti epilepsy klasik pada anak-anak (

&BAT INDIKASI

D&SIS

A0AL

D&SIS (U'ATAN

STANDA(

(AN/E

JU'LAH

D&SIS7

HA(I

TA(/ET

K&NSENT(ASI

&BAT DALA'

DA(AH (AN/E

+g3kg3hari Ng3mg7

arbamaepine #arsial G K?4K) 5 !0-"5 "-& '-!"

#henytoin #arsial G K?4K) atau status

epilepsi

5 5-!5 ! or " !0-"0

Calproi aid #arsial G K?4K) 5 !5-&0 !-( 50-!00

#henobarbital #arsial G K?4K), kejang

neonatal, atau status epileptikus

& &-8 ! or " !0-&0

#rimidone #arsial G K?4K) !0 "0-(0 ! or " 5-!"

Ethosu;imide Kejang absans umum !0 !5-(0 ! or " &0-!00

lonaepam Epilepsi mioklonik, sindroma

Lenno;-7astaut, spasme

infantil, atau status epileptikus

0.0"5 0.0"5-0.! " or ( none

K$KS 1 Kejang mum $onik-Klonik Sekunder

Efek samping obat anti epilepsi klasik

(

D(U/SIDE E$$E8T

TE(KAIT D&SIS IDI&SINK(ETIK

arbamaepin 2iplopia, dizziness, nyeri kepala,

mual, mengantuk, neutropenia,

hiponatremia

6uam morbiliform,

agranulositosis, anemia aplastik,

efek hepatotoksik, )indroma

)te*ens-Dohnson, teratogenecity

#henytoin =istagmus, ata;ia, mual, muntah,

hipertrofi gusi, depresi,

mengantuk, parado/ical increase

Deraat, oarse faies, hirsutism,

cariasis, lupus-like syndrome,

ruam, )indroma )te*ens-Dohnson,

15


16/30

16

in seizure, anemia megaloblastik 6upuytren’s contracture, efek

hepatotoksik, teratogenicity

Calproi aid 4remor, berat badan bertambah,

dispepsia, mual, muntah,

kebotakan, tetratogenicity

#ankreatitis akut, efek

hepatotoksik, trombositopenia,

ensefalopati , udem perifer

#henobarbital Kelelahan, listlesness, depresi,

insomnia $pada anak,

distractaility $pada anak,

hiperkinesia $pada anak,

irritaility $pada anak

6uam makulopapular, e/foliation,

nekrosis epidermal toksik, efek

hepatotoksik, arthritic changes,

6upuytren’s contracture,

teratogenicity

#irimidone Kelelahan, listlessness, depresi,

psikosis, libido menurun,

impoten

6uam, agranulositosis,

trombositopenia, lupus-like

syndrome, teratogenicity

Ethosu;imide +ual, anoreksia, muntah agitasi,

mengantuk, nyeri kepala,

lethargy

6uam, eritema multiformis,

)indroma )te*en-Dohnson, lupus-

like syndrome, agranulositosis,

anemia aplastik

lonaepam Kelelahan, sedasi, mengantuk,

dizziness, agresi $pada anak

hiperkinesia $pada anak

6uam, trombositopenia

Efek samping obat anti epilepsi baru(

&BAT E$EK SA'PIN/ UTA'AE$EK SA'PIN/ )AN/LEBH SE(IUS NA'UN

JA(AN/

Le*etiraetam )omnolen, asthenia, sering

munul ataksia. Duga dilaporkan

penurunan keil kadar sel darah

merah, hemoglobin, dan

hematokrit.

7abapentin )omnolen, kelelahan, ataksia,

dizziness, gangguan saluran erna

16


17/30

17

Lamotrigine 6uam, dizziness, tremor, ataksia,

diplopia, nyeri kepala, gangguan

saluran erna

)indroma )te*ens- Dohnson

lobaam )edasi, dizziness, irritaility,

depresi, disinhiition

Cigabatrin #erubahan perilaku, depresi,

sedasi, kelelahan, berat badan

bertambah, gangguan saluran

erna

#sikosis

>;arbaepine 6izziness, diplopia, ataksia, nyeri

kepala, kelemahan, ruam,hiponatremia

onisamide )omnolen, nyeri kepala, dizziness,

ataksia, renal calculi

4iagabine &onfusion, dizziness, gangguan

saluran erna, anoreksia,

kelelahan

4opiramate 7angguan kognitif, tremor,

dizziness, ataksia, nyeri kepala,

kelelahan, gangguan saluran

erna, renal calculi

2osis obat untuk status epileptikus kon*ulsif (

Drug Route Adult Dose Pediatric Dose

lomethiaole /C /nfusa dalam

0,8% airan

&0-!00 ml $("0-800 pada

pemberian 5-!5 ml3menit,

kemudian dilanjutkan 0,5-"0

ml3menit

0,! ml3kg3menit

meningkat tiap "-& jam

sesuai yang dibutuhkan

lonaepam /C 1olus

/C /nfusa

! mg pada pemberian O "

mg3menit

2osis rumatan !0 mg3"& jam

"50-500 Pg pada

pemberian O " mg3menit

17


18/30

18

2iaepam /C 1olus

6etal

/C /nfus

!0-"0 mg pada pemberianO 5

mg3menit

!0-(0 mg

( mg3kg3hari

0,"5-0,5 mg3kg pada

pemberian "-5 mg3menit

0,5-0,5 mg3kg

"00-(00 Pg3kg3hari

@osphenytoin /C 1olus !5 mg #E3kg pada rentang

pemberian O!00-!50

mg3#E3menit.

2osis rumatan &-5 mg3kg3hari

/C atau /+

/soflurane /nhalasi End tidal concentrations dari

0,8-"% untuk rumatan.

7urst supression.

Lidoaine /C 1olus

/C /nfus

!,5-",0 mg3kg pada pemberian

O 50 mg3menit

2osis rumatan (-& mg3kg3jam

Loraepam /C 1olus & mg 0,! mg3kg

0,!5-0,( mg3kg

+idaolam /+ atau 6etal

/C 1olus

/C /nfusa

1ual

5-!0 mg

0,!-0,( mg3kg pada pemberian

O & mg3menit

0,05-0,& mg3kg3jam

!0 mg

#araldehyde /+ atau 6etal 5-!0 ml $mendekati ! g3ml

dalam *olume air yang setara.

0,0-0,(5 ml3kg

#entobarbital /C /nfusa 5-"0 mg3kg pada rentang

pemberian O "5 mg3menit,

dilanjutkan 0,5-!,0 mg3kg3jam

meningkat sampai !-(

mg3kg3jam

18


19/30

20

/nteraksi farmakokinetik antar obat anti epilepsi(

>E

4+1B=

>E 9=7 4E6KE= 2+#K /=4E6K)/

1 L1 # E)+ 71

#

L+ LE

C

>J

#1 #B4 #6+ 4#+ C# C71

61+E#/=

L>1+

L>=E#+

E4B>)?J/+/2E

71#E=4/=

L+>46/7/=E

LECE4/6E4+

>J61E#/=E

#BE=>161/4L

#BE=94>/=

#6/+/2>=E

4>#/6+4E

CL#6>4E

C/7146/=E

/

↓1

>

>

>

>

>

/

↓1

↓1

>

↑↑

1E>

↓L

1

-

>

>

>

>

>

>

↓1

↓1

↓1

>

>

↓ #

>

-

>

>

>

>

>

↓#

↓#

↓#

>

>

>

↓ E)+

>

>

-

>

>

>

>

↓E)+

↓E)+

↓E)+

>

↑3↓E)

+>

>

>

>

>

-

>

>

>

>

>

>

>

>

>

↓L+

>

>

>

>

-

>

>

↓↓L

+

↓↓L

+

↓↓L

+

>

↑↑L

+

>

>

>

>

>

>

-

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

-

>

>

>

>

>

>

>

↑#1

>

>

>

>

>

>

-

↑↑#1

=#

>

↑↑#1

↑#1

↑↑3↓↓ #B4

↑3↓#B4

↑3↓#B4

↑#B4

>

>

>

>

↑↑3↓↓ #B4

-

↑↑3↓↓

#B4

↑↑#B4

↑↑3↓↓ #B4

↓↓#B4

↓ #6+

↓#6+

>

>

>

>

>

>

=#

↑3↓#6

+

-

>

↑#6+

↑#6+

↓ 4#+

>

>

>

>

Q

>

>

↓↓4#+

↓↓4#+

↓↓4#+

-

>

>

↓↓ C#

↑C#

>

↓↓ C#

>

>

>

>

↓↓ C#

↓↓ C#

↓↓ C#

↓↓ C#

-

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

-

20


20/30

22

>

>

> none antiipated, ↓ infreuently derease in onentration, ↓↓ freuently derease, ↑ infreuently inrease, ↑↑ freuently inrease, / autoindution,

AED : antiepileptic drug, NCP : nt c!!nl" pre#cri$ed, C%&E : car$a!a'epine ep(ide

22


21/30

24

PEN/HENTIAN &AE1941:41;

#ada deasa< penghentian >E seara bertahap dapat dipertimbangkan

setelah (-5 tahun bebas bangkitan. >E dapat dihentikan tanpa kekambuhan pada

'0% pasien. 2alam hal penghentian >E, maka ada hal penting yang perlu

diperhatikan, yaitu syarat umum untuk menghentikan >E dan kemungkinan

kambuhan bangkitan setelah >E dihentikan.

)yarat umum untuk menghentikan pemberian >E adalah sebagai

berikut(

- )etelah minimal ( tahun bebas bangkitan dan gambaran EE7 normal

- #enghentian >E disetujui oleh penyandang atau keluarganya.

- Barus dilakukan seara bertahap, "5% dari dosis semula setiap bulan dalam

jangkat aktu (-' bulan

- 1ila dilakukan lebih dari ! >E, maka penghentian dimulai dari ! >E yang

bukan utama.

Kekambuhan setelah penghentian >E akan lebih besar kemungkinannya

pada keadaan sebagai berikut(

- )emakin tua usia kemungkinan timbul kekambuhan semakin tinggi

- Epilepsi simtomatis

- 7ambaran EE7 yang abnormal

- 1angkitan yang sulit terkontrol dengan >E

- 4ergantung bentuk sindrom epilepsi yang diderita, sangat jarang pada sindrom

epilepsi benigna dengan gelombang tajam pada daerah sentrotemporal, 5-"5%

pada epilepsi lena masa anak keil,"5-5%, epilepsi parsial

kriptogenik3simtomatis, 85-5% pada epilepsi mioklonik pada anak, dan D+E.

- #enggunaan lebih dari satu >E.

- 4elah mendapat terapi !0 tahun atau lebih $kemungkinan kekambuhan lebih

keil pada penyandang yang telah bebas bangkitan selama (-5 tahun, atau lebih

dari lima tahun.

1ila bangkitan timbul kembali maka gunakan dosis efektif terakhir

$sebelum pengurangan dosis >E, kemudian die*aluassi kembali.

6ujukan ke spesialis epilepsi perlu ditimbangkan bila!8

24


22/30

26

- 4idak responsi*e terhadap " >E pertama

- 2itemukan efek samping yang signifikan dengan terapi

- 1erenana untuk hamil

- 2ipertimbangkan untuk penghentian terapi.

TE(API TE(HADAP EPILEPSI (ESISTEN &AE

9ang dimaksud dengan epilepsi resisten >E adalah kegagalan setelah

menoba dua >E pilihan yang dapat ditoleransi, dan sesuai dosis $ baik sebagai

monoterapi atau kombinasi yang menapai kondisi bebas bangkitan.(

)ekitar "5-(0% penyandang akan berkembang menjadi epilepsi resisten>E. #enanganan epilepsi resisten >E menakup hal-hal sebagai beriku(

- Kombinasi >E

- +engurangi dosis >E $ pada >E induced seizure

- 4erapi bedah

- 2ipikirkan penggunaan terapi nonfarmakologis.

Tera#i Non$ar%akologis

- )timulasi =.Cagus"0

4erapi aju*an untuk mengurangi frekuensi bangkitan pada penyandang epilepsi

refrakter usia deasa dan anak-anak yang tidak memenuhi syarat operasi.

2apat digunakan pada bangkitan parsial dan bangkitan umum.

- 6eep 7rain Stimulation

- 2iet ketogenik "0

- /nter*ensi #sikologi

6elaksasi , eha)ioral cogniti)e therapy, dan iofeedack

26


23/30

28

Ko%+inasi &AE


24/30

30

Definisi

)tatus epileptikus $)E adalah bangkitan yang berlangsung lebuh dari (0

menit, atau adanya dua bangkitan atau lebih dan diantara bangkitan-bangkitan tadi

tidak terdapat pemulihan kesadaran. =amun demikian penanganan bangkitan

kon*ulsif harus dimulai bila bangkitan kon*ulsif sudah berlangsung lebih dari 5-

!0 menit. )E merupakan keadaan kegaatdaruratan yang memerlukan

penanganan dan terapi segera guna menghentikakn bangkitan $ dalam aktu (0

menit."&-"' 2ikenal dua tipe )E< )E kon*usif $terdapat bangkitan motorik dan

)E non-konfusif $tidak terdapat bangkitan motorik.(

Definisi erasional Stat5s E#ile#tik5s Kon=5lsif 2>

)tatus epileptikus kon*ulsif adalah bangkitan dengan durasi lebih dari 5 menit,

atau bangkitan berulang " kali atau lebih tanpa pulihnya kesadaran diantara

bangkitan.

Definisi Stat5s E#ile#tik5s Nonkon=5lsif 2>

)tatus epileptikus nonkon*ulsif adalah sejumlah kondisi saat akti*itas bangkitan

elektrografik memanjang $EE7 status dan memberikan gejala klinis nonmotorik

termasuk perubahan perilaku atau 8 awareness9:

)E dibedakan dari bangkitan serial $ freuent seiures, yaitu bangkitan tonik

klonik yang berulang tiga kali atau lebih dalam satu jam.

Klasifikasi Stat5s E#ile#tik5s3

1erdasarkan klinis

- )E fokal

- )E general

1erdasarkan durasi

- )E 2ini$ 5-(0 menit

- )E menetap3 Established$S(0 menit

- )E 6efrakter $ bangkitan tetap ada setelah mendapat dua atau tiga jenis

antikon*ulsan aal dengan dosis adekuat

)tatus epileptikus nonkon*ulsi*us $)E-=K dibagi menjadi dua kelompok utama

- )E-=K ?mum

- )E-=K fokal

30


25/30

32

PEN/EL&LAAN STATUS EPILEPTIKUS K&N?ULSI$

Pengelolaan se+el5% sa%#ai -i (5%a* Sakit

#emberian benodiaepine retal3midaolam bual merupakan terapi yang utama

selama diperjalanan menuju rumah sakit.(

)egera panggil ambulans pada kondisi berikut""

- 1angkitan berlanjut 5 menit setelah obat emergensi diberikan

- #enderita memiliki riayat sering mengalami bangkitan serial3bangkitan

kon*ulsi*us.

- 4erdapat kesulitan monitor jalan napas, pernapasan, sirkulasi, atau tanda *ital

lain.

4erapi >E harus diberikan bersama sama dengan terapi emergensi. #ilihan obat

tergantung dari terapi sebelumnya, tipe epilepsi, dan klinis. papun >E yang

digunakan sebelumnya, harus dilanjutkan dengan dosis penuh. 1ila phenitoin atau

#henobarbital telah diberikan pada terapi emergensi, dosis rumatan dapat

diberikan seara oral atau intra*ena dengan monitor kadar obat dalam serum.

>E rumatan lain dapat diberikan dengan dosis loading peroral. 1ila pasien

sudah bebas bangkitan selala !"-"& jam dan terbukti kadar obat dalam plasma

adekuat, maka obat anestesi dapat diturunkan perlahan.""

Protokol #enanganan stat5s e#ile#tik5s kon=5lsif 22

Pe%eriksaan U%5%

Sta-i5% 1 >,1> %enit SE Dini

#ertahankan patensi jalan napas dan resusitasi

1erikan oksigen#eriksa fungsi kardiorespirasi

#asang infuse

Sta-i5% 2 >,3> %enit

+onitor pasien

#ertimbangkan kemungkinan kondisi non epilepti

4erapi antiepilepsi emergensi

#emeriksaan emergensi $lihat di baah

32


26/30

34

1erika glukosa $250% 50 ml dan3atau thiamine "50 mg i.* bila ada

keurigaan penyalahgunaan alkohol atau defisiensi nutrisi

4erapi asidosis bila terdapat asidosis berat

Sta-i5% 3>,"> %enit SE 'eneta#

#astikan etiologi

)iapkan untuk rujuk ke /?

/dentifikasi dan terapi komplikasi medis yang terjadi

Casopressor bila diperlukan

Sta-i5% 3>,;> %enit

#indah ke /?

#eraatan intensif dan monitor EE7

+onitor tekanan intrakranial bila dibutuhkan

1erikan antiepilepsi rumatan jangka panjang

Pe%eriksaan e%ergensi

#emeriksaan gas darah, glukosa, fungsi li*er, fungsi ginjal, kalsium,

magnesium, darah lengkap, faal hemostasis, kadar obat antiepilepsi. 1ila

diperlukan pemeriksaan toksikologi bila penyebab status epileptikus tidak

jelas. @oto toraks diperlukan untuk e*aluasi kemungkinan aspirasi.

#emeriksaan lain tergantung kondisi klinis, bisa meliputi penitraan otak dan

dan pungsi lumbal

Penga@asan

>bser*asi status neurologis, tanda *ital, E7, biokimia, gas darah,

pembekuan darah, dan kadar >E. #asien memerlukan fasilitas /? penuh

dan diraat oleh ahli anestesi bersama ahli neurologi.

+onitor EE7 perlu pada status epileptikus refrakter. #ertimbangkan

kemungkinankan status epilepsi nonkon*ulsif. #ada status epileptikus

kon*ulsif refrakter, tujuan utama adalah supresi akti*itas epileptik pada EE7,

dengan tujuan sekunder adalah munulnya pola burst suppression.

&AE 5nt5k stat5s e#ile#tik5s kon=5lsif 22

34


27/30

36

Sta-i5% #re%onitor se+el5% ke

r5%a* sakit

SE Dini

SE 'eneta#

SE (efraktera

2iaepam !0-"0 mg per rektal, dapat

diulangi !5 menit kemudian bila kejang

masih berlanjut, atau midaolam !0 mgdiberikan intrabual$ belum tersedia di

/ndonesia. 1ila bangkitan berlanjut,

terapi sebagai berikut.

Loraepam $intra*ena 0,!

mg3kg11$ dapat diberikan & mg bolus,

diulang satu kali setelah !0-"0 menit.

1erikan >E yang biasa digunakan bila

pasien sudah pernah mendapat terapi

>E

1ila bangkitan masih berlanjut terapi

sebagai berikut dibaah ini.#henytoin i.* dosis of !5-!8 mg3kg

dengan keepatan pemberian 50

mg3menit dan3atau bolus #henobarbital

!0-!5 mg3kg i.* dengan keepatan

pemberian !00 mg3menit.

nestesi umum dengan salah satu obat

dibaah ini

- #ropofol !-" mg3Kg11 bolus,

dilanjutkan "-!0 mg3kg3jam dititrasi

naik sampai )E terkontrol

- +idaolam 0,!-0," mg3kg bolus,

dilanjutkan 0,05-0,5 mg3kg3jam dititrasi

naik sampai )E terkontrol

- 4hiopental sodium (-5 mg3kg bolus ,

dilanjut (-5 mg3kg3jam dititrasi naik

sampai terkontrol

)etelah penggunaan "-( hari keepatan

harus diturunkan karena saturasi pada

lemak.

nastesi dilanjutkan sampai !"-"& jamsetelah bangkitan klinis atau ektrografis

terakhir, kemudian dosis diturunkan

perlahan

a nastesi umum dilakukan '030 menit setelah terapi aal gagal

KESI'PULAN

36


28/30

38

Epilepsi adalah gangguan otak kronis yang mempengaruhi orang-orang di

seluruh dunia dan merupakan suatu kondisi neurologi dengan karakteristik kejang

yang berulang. Lebih dari 50 juta penduduk di seluruh dunia menderita penyakit

ini. 80% dari jumlahnya berasal dari =egara berkembang dan 5%-nya tidak

mendapatkan pengobatan yang tepat. /nsiden epilepsi di =egara berkembang

berkisar '-!0 orang per !000 penduduk.

2iagnosis epilepsi ditegakkan atas dasar adanya bangkitan epilepsi

berulang $minimum " kali tanpa pro*okasi, dengan atau tanpa adanya gambaran

epileptiform pada EE7. 4ujuan utama penatalaksanaan epilepsi adalah

mengupayakan penderita epilepsi dapat hidup normal dan terapai kualitas hidup

optimal untuk penyandang mental yang dimilikinya. Barapannya adalah bebas

bangkitan, tanpa efek samping. ?ntuk terapainya tujuan tersebut diperlukan

beberapa upaya, antara samping3dengan efek samping yang minimal, menurunkan

angka kesakitan dan kematian.

DA$TA( PUSTAKA

38


29/30

40

!. :orld Bealth >rganiation. Epilepsy "act Sheet . "0!5

". :orld Bealth >rganiation. Epilepsy Info .raphic. "0!5

(. Barsono, Endang K, )uryani 7. #edoman $atalaksana Epilepsi. Dakarta

#E62>))/< "0!!.h.&0-50

&. 4jahjadi #, 2ikot 9, 7unaan 2. .amaran mum 'engenai Epilepsi.

2alam Barsono, penyunting. Kapita )elekta =eurologi. Edisi Ke-".

9ogyakarta 7ajahmada ?ni*ersity #ress< "00.h.!!-!((.

5. 7insberg L. Lecture ;otes 1 ;eurologi. lih bahasa :ardhani, /ndah, 6etno.

Edisi 8. Dakarta Erlangga< "00.h.-88

'. >ta*iana @. Epilepsi. +ediinus "008

!&. Kan#, )hater ), 1rodie +D. 2rug resistant epilepsi. =e England

Dournal +ediine "0!! ('5 !-"'. $)upplementary appendi;

!5. 7ummit 6D. 4he Epilepsi Bandbook 4he pratial management of seiure.

"nd ed. =e 9ork 6a*en #ress !5 !"-""

40


30/30

42

!'. #eruha E. 7eneral #riniples of +ediaal 4reatment. /n )or*on ), #eruha

E, @ish 2, 2odson E. 4he 4reatment of Epilepsi "nd ed. 1laell siene.

?) "00&< !(-!'0

!. 2ula >, Leppik /@. /nitiating and 2isontinuing 4reatment in

omprehensi*e 4e;tbook Epilepsi. Lippinott-6a*en !st ed.

#hiladelphia.!8< !"(-&'

!8. 1rodie +D,)hater ),Kan #. @ast @ats Epilepsi (rd Ed. Bealth #ress

Limited. ?K "005(-8&

!. )or*on ) Bandbook Epilepsi of 4reatment. 1laell siene. 4oronto

"000

Documents

Refarat Epilepsi