Rawat Inap Poned

8/17/2019 Rawat Inap Poned

http://slidepdf.com/reader/full/rawat-inap-poned 1/24

PUSKESMAS RAWAT INAP DUMBAYABULAN, Jln.Pasar Bersemi Desa Pangi, Kec.Sua

MR 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BON

Jln.Pasar Bersemi Desa Pangi, Kec.Suwawa Ti

RINGKASAN MASUK DAN KELNama Pasien # Bagian#

Nama Suami$Is%ri # Ruang #

Pe&er'aan Pasien# Umur# Jenis Kelamin# S%a%us #

Pe&er'aan Suami$Is%ri# Umur# Alama%#

(rang Yang Di)u!ungi# *u!ungan#

Nama Pengirim $ Ins%ansi # Alama% Pengirim

Nama Leng&a+ Aa) # Nama Leng&a+ I

Diagn"sa masu& #

Nama (+erasi$Bi"+si# Tanggal #

Suaa Ti

1

/.Tanggal Masu& Pus&esmas #..................s$3.................... -/0 -.TanggalMasu& Kem!ali #..................s$3.................... -/0

Diagn"sa A&)ir #K"m+li&asi 3an Diagn"sa Lain$Tam!a)an #





a Timur,Ka!.B"ne B"lang"

BOLANGO

mur

ARN".Pasien#

D"&%er #

Agama# Su&u Bangsa#

Alama%#

#

!u #

N" K"3e#

mur, -/0

D"&%er Yang Meraa%

2



IP.



PUSKESMAS RAWAT INAP DUMBAYABULAN, Jln.Pasar Bersemi Desa

MR 4

PERJALANAN PENYAKIT / INS

N".Re&am Me3is $ 4M# Nama #

Ruang Peraa%an # Umur #

TanggalP"r#alanan P"n$a!t %D!tul!s La& P"n'"r!ta

Dan T!n'aan Yang D!a(&!l)





angi, Kec.Suaa Timur,Ka!.B"ne B"lang"

RUKSI DOKTER

Alama% #

S%a%us #

Instrus! Tan'a Tangan





PUSKESMAS RAWAT INAP DUMBAYABULAN, Jln.Pasar Bersemi Desa P

MR *

+OLLO, UPN".Re&am Me3is $ 4M# Nama #

Ruang Peraa%an # Umur #

Tanggal Ja( P"r#alanan P"n$a!tP"r!nta-





ngi, Kec.Suaa Timur,Ka!.B"ne B"lang"

Alama% #

S%a%us #

Tan'a TanganP"ng.&atan / T!n'aan

Yang D!&"r!an





PUSKESMAS RAWAT INAP DUMBAYABULAN, Jln.Pasar Bersemi Desa Pangi,

MR PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RA,AT INAP DUM Jln.Pasar Bersemi, Desa Pangi, Kec.Su

BUKTI PERA,ATAN

Pus&esmas # Pus&esmas Dum!aa!ulan

S%a%us Jaminan #

Nama Pen3eri%a #

Peser%a$Suami$Is%eri$Ana& Ke # Tanggal La)ir #

N" Kar%u #

Nama Peser%a $ KK #Alama% #

4ATATAN PELAYANAN PADA PESERTA

N". Me3ical Rec"r3 #

Diagn"sa #

Tanggal Pelaanan Jenis Pelaanan

PELAYANAN PAKET DAN LUAR YAN5 DIBERIKAN

Tanggal Pelaanan Uraian Pelaanan

Kea3aan Se%ela) Keluar # Sem!u), Diru'u&, Meninggal, Pa&sa Pula

Ruang $ Tem+a%Peraa%an

Jumla) *ariRaa%

Pelaanan Pa&e%$Luar



Menge%a)ui

Penanggung Jaa! Raa% Ina+

.................................



ec.Suaa Timur,Ka!.B"ne B"lang"

OLANGO

AYABULANawa Timur

K"3e Pus&esmas #

g

Tan3a Tangan 3anNama Peser%a

Tan3a Tangan 3anNama Pe%ugas

Tan3a Tangan 3anNama Peser%a

Tan3a Tangan 3anNama Pe%ugas



5"r"n%al",........................... -/0

Pelaanan Tela) Di%erima

......................................



DA+TAR PEMAKAIAN OBAT0OBATAN / ALKES

Nama #

Umur #

TANGGAL NAMA OBAT / ALKES DOSIS JUMLAH





DA+TAR PEMBERIAN 1AIRAN

Nama #

Umur #

TANGGAL JAM NAMA 1AIRAN JUMLAH TETESAN



PARA+



PT %PERSERO) ASURANSI KESEHATAN NASION

SURAT JAMINAN PELAYANAN %SJP)

NO SJP

/. Tanggal SJP # Nama Pasien #

-. N"m"r Ru'u&an # Jenis Kelamin #

6. Tanggal Ru'u&an # Tgl La)ir #

7.N"m"r Kar%u JKN$As&es # S%a%us #

0. Asal Ru'u&an$K"3e PPK # N( PKS #

8. Diagn"sa #

9.Kelas Peraa%an # MR #

:.Ruang Peraa%an # ;Ruang I4U$I44U #

<.Tanggal Masu& # Tanggal Masu& #

/.Tanggal Keluar # Tanggal Keluar #

//.Jumla) *ari Raa% #

/-.Jaminan Pelaanan L. /. Peser%a

Pa&e%

-.

/2..................

6.

7. -2..................

0.

62..................

8.

/6.4a%a%an K)usus #

; Biaa Pelaanan # =eri>&a%"r PT As&es

Dia'u&an #

Dise%u'ui #

SJP0RIIL 4e%a&an &e /



BERKAS TIDAK DIBAWA PULAN5



L

PJKMU

T%3 Pasien

/2

-2

62

72

Pe%ugas As&es D"&%er PKM

....................... .......................

....................... .......................

....................... .......................

Pe%ugas PT As&es 3i PKM



Documents

Rawat Inap Poned