of 22 /22
BAB 1 PANDUAN ASSESMEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP A. PENDAHULUAN a) DEFINISi a) Asesmen pasien Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait Status kesehatan pasien". kebutuhan perawatan Intervensi/.Evaluasi b) A s s e s m e n awal pasien rawat jalan Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat Jalan c) Asesmen awal pasien rawat inap Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien dalam "% &am pertama se&ak pasien masuk rawat inap atau bias lebih 'epattergantung kondisi pasien dan di'atat dalam rekam medisd d) Asesmen ulang pasien adalah tahap lan&ut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien setiap ter&adi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnyae e) Asesmen pasien gawat darurat

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP neww.doc

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP neww.doc

BAB 1PANDUAN ASSESMEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

A. PENDAHULUANa ) D E F I N I S i

a ) A s e s m e n p a s i e nTahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait

S t a t u s k e s e h a t a n p a s i e n " . k e b u t u h a n p e r a w a t a n I n t e r v e n s i / . E v a l u a s i  

b) A s s e s m e n awal pasien rawat jalanAdalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat Jalan

c) A s e s m e n a w a l p a s i e n r a w a t i n a pAdalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data  pasien dalam "% &am pertama se&ak pasien masuk rawat inap atau bias lebih 'epattergantung kondisi pasien dan di'atat dalam rekam medisd

d) A s e s m e n u l a n g p a s i e n adalah tahap lan&ut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data  pasien setiap ter&adi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnyae

e) A s e s m e n p a s i e n g a w a t d a r u r a tA s e s m e n p a s i e n g a w a t d a r u r a t a d a l a h s u a t u p r o s e s y a n g d i l a k u k a n s e ' a r a s e n g a j a , sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yangd a t a n g k e r u m a h s a k i t s e s e g e r a m u n g k i n u n t u k m e n g i d e n t i f i k a s i k o n d i s i y a n g mengan'am nyawa, melakukan intervensi se'epat mungkin dan menatalaksana 'ederayang tidak mengan'am nyawa serta mana&emen transer diInstalasi (awat darurat)

f) r e k a M m e d i s

Page 2: PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP neww.doc

Adalah berkas yang berisi 'atatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,  pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 

g) DPJP Adalah seorang dokter/dokter gigi yang bertanggung Jawab atas pengelolaan asuhanmedis seorang pasien. DPJP Juga bertanggung Jawab terhadap kelengkapan, keJelasan dankebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut

h) C a s e m a n a g e rAdalah perawat yang bertanggung &awab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien.Tujuannya untuk men&amin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut

i) K e p e r a w a t a n A d a l a h s e l u r u h r a n g k a i a n p r o s e s a s u h a n k e p e r a w a t a n d a n k e b i d a n a n y a n g d i b e r i k a n kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengka&ian sampai denganevaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara dera&at kesehatan yang optimal

Page 3: PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP neww.doc

j) Dietisien a d a l a h s e o r a n g p r o f e s s i o n a l m e d i s y a n g m e n g k h u s u s k a n d i r i d a l a m d i e t e t i k a , s t u d i tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk men'egah dan mengobati penyakit

B. Alur RAWAT JALANRawat inap

Page 4: PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP neww.doc

Bab II

JENIS ASSESMEN

A. Asesmen awal

Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentiFikasi dan menangani kondisiyang menganCam nyawa, berFokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi Jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi.

Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmenawal hendaknya dilakukan dengan 'epat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik  hingga satu menit. Asesmen awal yang tepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awalyang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien.

Asesmen awal dan d iagnosa awal menentukan apakah pas ien membutuhkan  pelayanan segera:gawat darurat. Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukanapakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil.

A s e s m e n a w a l d a p a t m e m b a n t u m e n e n t u k a n a p a k a h p a s i e n m e m b u t u h k a n  pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat &alan ataupun rawat inap. Sehingga dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal. panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut

1. ke a d a a n u m u m

Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera

Tentukan status kesadaran dengan (glasgow coma Scale/GCS )dan orientasi

Temukan dan atasi kondisi yang menganCam nyawa1

Page 5: PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP neww.doc

2. U n t u k p a s i e n g e r i a t r i ' p a d a g e r i a t r i d a p a t m e m p e r s u l i t p e n g k a & i a n s t a t u s kesadarannya. 1ntuk inFormasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluargaatau pengasuh sehari:hari. J a l a n N a F a s

Pastikan patensi Jalan napas head tilt dan chinlift pada pasien kasus medis dan jaw thrust pada pasien trauma

Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko 'edera spinal

Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas(muntah, perdarahan, gigi patah +hilang, trauma wajah)

gunakan oropharyngeal airway (opa)nasopharyngeal airway (npa) jika perlu.

3. P e r n a f a s a n

 Nilai ventilasi dan oksigenasiii. luka ba&u dan observasi pergerakan dindingdada = nilai ke'epatan dan kedalaman napas

 Nilai ulang status kesadaran. /erikan intervensi &ika ventilasi dan atauoksigenasi tidak adekuat pernapasan > 12x/menit, berupa oksigen tambahan,kantung pernapasan bag:valve mask, intubasi setelah ventilasi inisial jika perlu,jangan menunda defibrilasi /jika diperlukan

Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa.

4. S i r k u l a s i

Page 6: PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP neww.doc

 Nilai nadi dan mulai )esusitasi jantung:paru )+*8 &ika diperlukan

jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotisi.

jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotisiii.

untuk pasien usia > 1 tahun, nilai arteri brakialis

Atasi perdarahan yang mengan'am nyawa dengan memberi tekanan langsung dire't pressure8 dengan kassa bersih

palpasi arteri radialis. nilai kualitas lemah/kuat. kecepatan denyut (lambat,normal, cepat, teratur atau tidak )

Identifikasi tanda hipoperfusi/hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi

untuk pasien geriatri'. ada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yangirreguler . hal ini &arang sekali berbahaya. Akan tetapi f rekuensi nadi, baik i tu takikardi (terlalu cepat maupun bradikardi )terlalu lambat dapat mengancam nyawa

B. ASESmEN berkelanjutan

merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.

1 . T u j u a n

menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkanintervensi tambahan

mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya

menilai ulang temuan klinis sebelumnya" .

Page 7: PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP neww.doc

2 . p a d a p a s i e n s t a b i l

ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit

pada pasien tidak stabil

o ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit.i .

o Nilai ulang status kesadaranii .

o pertahankan patensi jalan napasi .

o pantau ke 'epatan dan kual i tas pernapasan .

o Nilai ulang ke'epatan dan kualitas denyut nadi.

o p a n t a u w a r n a d a n s u h u k u l i t i .

o Nilai ulang dan 'atat tanda vi tal

ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien

periksa intervensii .past ikan pemberian oksigen adekuat i i . m a n a j e m e n p e r d a r a h a n ii i .past ikan intervensi lainnya adekuat

C. ASES4EN Neurologi

a. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis".

b. pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya

c . T a h a p a n a s e s m e n b e r u p a

T a n d a v i t a l : n i l a i k e a d e k u a t a n v e n t i l a s i (k e d a l a m a n , k e c e p a t a n , keteraturan,usaha napas)

mata: ukuran dan refleks cahaya pupil

pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris

Sensasi nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)

Page 8: PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP neww.doc

Status kesadaran menggunakan (lasgow coma Scale/GCS) seCara akurat menggambarkan Fungsi serebri

Pada anak keCil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat memFokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dantangisan normal

D. ASESMEN PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN EKONOMI AWAL

Asesmen psikologis menetapkan sta tus emosional (Contoh pasien depresi ,ketakutan atau agresiF dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain8. Pengumpulani Formasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. tetapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan Faktor penting yang dapatmempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. keluarga dapatsangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginandan preFerensi pasien dalam proses asesmen ini.Setiap pasien waJib dikaJi status emosionalnya. Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau se'ara terpisah bila pasien atau keluarganya yang bertanggung Jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atauwaktu keluar dari rumahsakit. /erbagai staF yang berkualiFikasi memadai dapat terlibaT.  

Dalam proses asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat dika&i melalui data sosial pasien yang men'akup peker&aan dan status pembiayaan (pribadi atau asuransi perusahaan8. Asesmen psikososial ini dikaJi terhadap pasien rawat Jalan dan rawat inapdalam asesmen awal keperawatan.

E. A S E S M E N U L A N G

Page 9: PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP neww.doc

( Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (SubYektiF, ObYektiF , Asesmen,Planning,)

Bagian subyektiF (S) : berisi inFormasi tentang pasien yang meliputi inFormasi yangdiberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat.Jenis inFormasi dalam bagian ini meliputi:

o Keluhan/geJa la :geJa la a tau a lasan u tama pas ien datang ke rumah saki t , menggunakan kata:katanya sendiri (keluhan utama)

o Riwayat penyaki t saa t in i yang berkenaan dengan geJa la :geJa la ( r iwayat  penyakit saat ini).

o Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau)

o Riwayat pengobatan , te rmasuk kepatuhan dan eek samping (dar i pas ien ,  bukan dari profil obat yang terkomputerisasi)

o Alergi.

o riwayat sosial dan atau keluarga

F. ASESmEN anak DAN neonatus

pent ing untuk melakukan pemeriksaan karena anak a tau bayi ser ing t idak dapat mengungkapkan keluhannya se'ara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonates

o I d e n t i t a s m e l i p u t i 5 n a m a , t a n g g a l l a h i r , & e n i s k e l a m i n , t a n g g a l d i r a w a t , t a n g g a l pengka&ian dan diagnose" .

o k e l u h a n u t a m a

a) r i w a y a t p e n y a k i t s e k a r a n g

b) riwayat penyakit dahulu

c) r i w a y a t p e n y a k i t k e l u a r g a

d) r iwayat imunisasi polio, hepatitis dll

e) r i w a y a t a l e r g i , p e r t u m b u h a n d a n p e r k e m b a n g a n % . )

Page 10: PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP neww.doc

f) r a s a n y a m a n

g) D a m p a k h o s p i t a l i s a s i ( s i k o s o s i a l o r a n g t u a , a n a k t e n a n g , t a k u t , m a r a h , s e d i h , menangis, gelisah. )

h) p e m e r i k s a a n f s i k

G. assesmen kebidananSerangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan d i l a k u k a n s e ' a r a s i s t e m a ti s u n t u k m e n g i d e n ti fi k a s i m a s a l a h k e b i d a n a n p a d a p a s i e n , antara lain5! .

1. k e l u h a n u t a m a A d a l a h k e l u h a n y a n g d i r a s a k a n o l e h i b u y a n g m e n y e b a b k a n a d a n y a gangguan

2. ri w a y a t k e l u h a n

3. ri w a y a t m e n s t r u a s i a

4. r i w a y a t p e r k a w i n a n a

5. r i w a y a t 6 b s t e t r i a

6. r i w a y a t h a m i l

7. r i w a y a t p e n y a k i t y a n g d a h u l u

8. r i w a y a t A l e r g i

9. riwayat penyakit keluarga

10. riwayat ginekologi

H. ASESmEn pasien gawat darurat

pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakanyang tepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat meminimalkan angkakematian dan men'egah ter&adinya ke'a'atan yang tidak perlu. 1paya peningkatan gawatdarurat ditu&ukan untuk menun&ang pelay anan dasar, sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari:hari maupun dalam keadaaan ben'ana.Dengan semakin meningkatnya &umlah penderita gawat darurat, maka diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat ke&adian,selama per&alanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.

I. A S E S m E N p A S I E N r a w a t j a l a n

Berdasarkan peraturan perundang:u n d a n g a n m e n y u s u n d a n m e n e t a p k a n s u a t u k e b i & a k a n a s e s m e n d a n p r o s e d u r y a n g m e n e g a s k a n a s e s m e n i n f o r m a s i y a n g h a r u s d i p e r o l e h d a r i

Page 11: PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP neww.doc

p a s i e n r a w a t & a l a n s e r t a menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak:pihak yang terlibatdalam pelayanan kesehatan di )umah Sakit Ibu dan Anak *uri bunda se'ara lebih tepat dan akurat.*edoman asesmen untuk rawat &alan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme 'edera signifikan, dengan okus padakeluhan utama pasien dan pemeriksaan f is ik terkait. *rosedur dan pedoman asesme n pasien rawat jalan sbb:

1. Identitas pasien rawat &alan harus selalu dikonf irmasi pada awal pemberian pelayanankesehatan." .

2. D o k t e r m e l a k u k a n a s e s m e n a w a l d a n m e n e n t u k a n a p a k a h p a s i e n b i a s d i l a y a n i d i Instalasi )awat +alan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi( a w a t D a r u r a t . * a s i e n y a n g h a r u s m e n d a p a t k a n p e l a y a n a n s e g e r a d i t r a n s f e r k e Instalasi (awat Darurat.

3. Dokter melakukan asesmen ter fokus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi pasien..

4. D o k t e r m e l a k u k a n a n a m n e s a d e n g a n m e n a n y a k a n a t a u m e m i n t a p a s i e n u n t u k m e n ' e r i t a k a n k e l u h a n y a n g d i r a s a k a n s e h i n g g a m e m b u a t p a s i e n d a t a n g u n t u k berobat.

5. D o k t e r m e n a m b a h k a n a t a u m e m b e r i k a n p e r t a n y a a n : p e r t a n y a a n y a n g b e r h u b u n g a n dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien men&adi lebih lengkap dan terperin'i.

6. D o k t e r m e n a n y a k a n r i w a y a t p e n y a k i t y a n g p e r n a h d i d e r i t a d a n r i w a y a t a l e r g i a t a u pemakaian obat sebelumnya.C .

7. p e r a w a t m e l a k u k a n p e n g u k u r a n t a n d a : t a n d a v i t a l 5 k e s a d a r a n , t e k a n a n d a r a h , f r e k u e n s i n a d i , f r e k u e n s i p e r n a p a s a n d a n s u h u b a d a n s e r t a b e r a t b a d a n , t e r u t a m a untuk pasien anak:anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasi l pemeriksaanyang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya.

8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien.

9. p e r a w a t m e n g k a j i s t a t u s n y e r i d a n s t a t u s p s i k o l o g i s p a d a s e ti a p p a s i e n r a w a t j a l a n . s t a t u s n y e r i d i l a k u k a n b e r d a s a r k a n a s e s m e n s t a t u s n y e r i y a n g t e l a h ditetapkan.

10. Apabila diperlukan, dokter mengan&urkan untuk melakukan pemeriksaan penun&ang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penun&anglainnya seperti patalogianatomi dan lain: lain untuk membantu menegakkandiagnosa penyakit pasien se'ara lebih pasti

11. D o k t e r m e m b u a t k e s i m p u l a n d a r i s e m u a i n F o r m a s i y a n g d i p e r o l e h s e l a m a p r o s e s rawat &alan berupa diagnosa sementara dan diFerensial diagnosa

12. Dokter memberikan pengobatan dan atau ren'ana pelayananan selan&utnya sepertir a w a t i n a p , k o n s u l t a s i s p e s i a l i s a s i l a i n a t a u

Page 12: PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP neww.doc

ti n d a k a n l a i n n y a . 1 n t u k r a w a t i n a p , pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. #onsultasi spesialisasih a r u s d i l a k u k a n s e ' a r a t e r t u l i s m e l a l u i l e m b a r a n k o n s u l t a s i d a n h a s i l k o n s u l t a s i di'atat dalam rekam medis.

13. Tindakan di lakukan setelah adanya persetu& uan tindakan medis inFormed 'onsent8dari pasien atau keluarga pasien.

14. Semua inFormasi diatas wa&ib dipero leh dari pasien dan atau keluarga pasien danh a r u s d i ' a t a t s e ' a r a l e n g k a p d a n t e r p e r i n ' i d a l a m s t a t u s r a w a t & a l a n d a n didokumentasikan dalam buku rekam medis.

15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalamrekam medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat JalanMenurut PEraturan MEnteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat &alan padasarana pelayanan kesehatan sekurang:kurangnya memuat! .1 . I d e n t i t a s p a s i e n " .2. t a n g g a l d a n w a k t u $.3. hasil anamnesa, men'akup sekurang:kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit%.4. hasi l pemeriksaan Fis ik dan penunJang mediS5. D i a g n o s i s . 6 . R E N C A N A 7 . P e n a t a l a k s a n a a n8. P e n g o b a t a n d a n a t a u t i n d a k a n9. Pelayanan la in yang te lah d iber ikan kepada pas ien10. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik11. PersetuJuan tindakan bila diperlukanIsi minimal asesmen pasien

rawat Jalan adalah inFormasi atau data minimal yangharus dikaJi dari pasien rawat Jalan Isi minimal asesmen pasien rawat Jalan mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/III/2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit adalah sebagai berikuta . I d e n t i t a s p a s i e n " .b . T a n g g a l d a n w a k t uc. Hasil anamnesa, d . D i a g n o s i se. R E N C A N A p e n a t a l a k s a n a a nf. P e n g o b a t a n d a n a t a u t i n d a k a n P elayanan la in yang

te lah d iber ikan kepada pas ien

Page 13: PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP neww.doc

g. PersetuJuan tindakan bila diperlukanJ. ASES4EN PASIENRAWAT INAP

awat inap merupakan kelan&utan dar i pe layanan kesehatan rawat &alan a tau  pelayanan gawat darurat. *elayanan rawat inap bertu&uan untuk melakukan pemantauanlebih lan&ut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan intensiF atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan:tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit. ) a w a t i n a p b e r t u J u a n a g a r s e g a l a p e l a y a n a n m e d i s y a n g d i p e r l u k a n d a p a t diberikan se'ara komprehensiF dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat InapMenurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/III/2008 t e n t a n g R e k a m Me d i s b a h w a i s i r e k a m m e d i s u n t u k p a s i e n r a w a t i n a p d a n  perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang:kurangnya memuat1 . I d e n t i t a s p a s i e n2 . t a n g g a l d a n w a k t u3 . hasil anamnesa, men'akup sekurang:kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit%. h a s i l p e m e r i k sa a n F i s i k d a n p e n u n & a n g m e d i S

4 . D i a g n o s i s5 . R e n ' a n a p e n a t a l a k s a n a a n6 . P e n g o b a t a n d a n a t a u t i n d a k a n7 . Pe r se t u J u a n t i n d a k a n J i k a d ip e r l u k a n8 . C a t a t a n o b se r v a s i k l i n i s d a n h a s i l p e n g o b a t a n9 . Ringkasan pulang (disCharge summary)1 0 . N a m a d a n t a n d a t a n g a n d o k t e r , d o k t e r g i g i , a t a u t e n a g a

k e se h a t a n t e r t e n t u y a n g memberikan pelayanan kesehatan11. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan

Page 14: PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP neww.doc

BAB III

 Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat &alan adalahasesmen pasien untuk memperoleh inFormasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawatinap, asesmen pasien terkai t s tatus kesehatan, intervensi , kebutuhan keperawatan, dan giG i .1ntuk dapat berhasi l memberikan terapi ,asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalammelakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber:sumber lain(misalnya terapi obat, rekam medis, dan lain:lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalamm e m b u a t k e p u t u s a n : k e p u t u s a n t e r k a i t a) s t a t u s k e s e h a t a n p a s i e n , b) k e b u t u h a n d a n  permasalahan keperawatan, c) intervensi guna memeCahkan permasalahan kesehatan yangsudah

teridentiFIkasi atau Juga menCegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang serta

d) tindak lanJut untuk memastikan hasil:hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. asuhan kepada pasien saling berhubungan terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan giGi.Suli t untuk dimengert i bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhankeperawatan dan terapi gigi

A s e s m e n M e d i s se c a ra me n y e l u ru h d a n s i s t e m a t i s m e n g i d e n t i f i k a s i

m a sa l a h k e se h a t a n p a s i e n dengan melakukan 1 . A n a m n e s i s

a. K e l u h a n u t a m ab. r i w a y a t p e n y a k i t s e k a r a n gc. r iwayat penyaki t dahulu dan terapinyad. r i w a y a t A l e r g ie. r iwayat penyaki t da lam keluargaf. r i w a y a t p e k e r j a a ng. r i w a y a t t u m b u h k e m b a n g h . p e m e r i k s a a n F i s i k h e a d t o t o e

Page 15: PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP neww.doc

Asesmen Keperawatan1. Asesmen awal keperawatanSerangkaian proses yang berlangsung

saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan se'ara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,antara laina. Ke l u h a n u t a m a ab. r i w a y a t p e n y a k i t s e k a r a n gc. riwayat penyakit dahulud. ke n y a m a n a n n y e r i

D i g u n a k a n S k a l a 1 - 1 0 k ualitas terbakar, ta&am, tumpul, tertekan, dll' waktu h i lang t imbul , te rus menerus , lamany Dikatagor ikan berdasarkan us ia

Bab IVKerangka waktu pelaksanaan

waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan 'epat, tepat dan bermanaat. #e'epatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus se&alan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayananuntuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan dilaksanakan dantersedia lebih dini Cepat.TERJadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan danuntuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih 'epat dari "% &am.

Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka hal ini harus terJadi sebelum$B hari. Apabila telah lebih dari $B hari maka riway at kesehatan harusd i p e r b a h a r u i d a n d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n F i s i k u l a n g . U n t u k a s e s m e n m e d i s y a n g d i l a k u k a n dalam waktu $B hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus di'atat pada waktu mulai dirawat

BAB VDOKUMENTASI

Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. ?al ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa P &ika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannyaQ. Dokumentasiadalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dandengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal t e r h a d a p p r o s e s a s u h a n p a s i e n . S a a t i n i , b e b e r a p a m e t o d e b e r b e d a d i g u n a k a n

Page 16: PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP neww.doc

u n t u k   mendokumentasikan asuhan pasien dan dan beragam Format Cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu Farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalahlebih dari sekedar mengisi Formulir akan tetapi, harus memFasilitasi asuhan pasien yang baik .C i r i :C i r i yang harus d imi l ik i sua tu dokumentas i agar bermnan Faa t un tuk per temuan dengan  pasien meliputi InFormasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan 'epat