Embed Size (px)
Citation preview
Rakenteinen kirjaaminen ja toimintaterapianimikkeistö
Hei mä TOImin! –päivät
JAMK 4.5.15
Virpi Aralinna, ETT, TtM, NIKO työryhmän jäsen, TOI:n projektityöntekijä
Rakenteinen kirjaaminen
Mitä, miksi, miten
Kanta-arkisto
Omakanta
Kirjaaminen
Toimintaterapianimikkeistön päivitys
Mitä, miksi, miten
Luonnoksen esittely
Esityksen sisältö
Kanta - arkisto
Valtionhallinnossa kehittämistyötä tehty reilu 10 vuotta, Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä v. 2007
Tietohallintolaki 2011 EU: yhdenmukaisuuden viitekehys
Poliittinen päätöksenteko, lainsäädäntö, organisaatioiden ja tietojärjestelmien yhteistyö ym
Kokonaisarkkitehtuuri valmis 2016
Painopisteenä ollut Rakenteiden määrittelyt Julkinen terveydenhuolto Kanta-arkkitehtuuri
Kehittämistyö menossa Tekniset vaatimukset Sisällölliset ja rakenteisuuden vaatimukset Yksityissektorin liittyminen Kanta-arkistoon
Kansa –arkisto valmisteilla sosiaalipuolelle
Sähköisen potilaskertomusarkiston kehittämistyö
Toimijat eri tasoilla
STM / OPER
THL vastaa tietosisältöjen määrittämisestä/ Koodistopalvelu
Väestörekisterikeskus ja Valvira Henkilökohtaiset varmenteet
Kela Kansallinen sähköinen arkisto, KanTa, OmaKanta
Ammattijärjestöt Nimikkeistön sisällön tuotto
Kuntaliitto NIKO-työryhmä (THL:n asiantuntijaryhmä), nimikkeistöt
Terveyden- ja sosiaalihuollon työntekijät
Tietojärjestelmien toimittajat
Kaikille samat vaatimukset, kehittäminen kaupallista toimintaa
Kanta, Kansallinen potilaskertomusarkisto eResepti
eArkisto
Omakanta
Alueellinen, sairaanhoitopiirien alueelliset arkistot
Organisaation oma arkisto Julkinen tai yksityinen
Työterveyshuolto osaksi Kanta-arkistoa
> suostumukset ja kiellot
> eri tiedon tasot
> näkyvyys ammattilaiselle, palvelun käyttäjälle erilainen
Arkistot
Kantapalvelut
Lähde: kanta.fi
Lähde: THL/ oper/ Taina Jokinen
Lähde: THL/ oper/ Taina Jokinen
n. 3,2 milj eri henkilön tietoja
Lähde: THL/ oper/ Taina Jokinen
Lain mukainen liittymisvelvoite 1.9.2015 Sähköinen arkisto
Tietojärjestelmään kirjataan palvelun sisältöä Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä
käsittelystä
Asiakastiedot Laskutusta varten olevat tiedot Henkilötietolaki
Tietojärjestelmän auditointi Tiedonsiirron luotettavuus Varmenne –kortin käyttö eli käyttäjän tunnistettavuus
Kelain – web –liittymä reseptinkirjoittajille Julkinen terveydenhuolto palvelun ostajana on
arkistointivelvollinen Ostopalvelun lähetteet ja palautteet Kantaan v. 2016
Yksityissektori ja Kanta-arkisto
Omakanta
Reseptit, tulossa uusimispyyntö ominaisuutena, 2017 kaikki reseptit sähköisiä
Laboratoriotulokset Palvelutapahtuma ratkaisee mitä näkyy
Avohoidon palvelutapahtuma Kirjataan joka käynnin jälkeen TOI näkymälle kirjattu luettavissa
Osastojakson tapahtuma Oletusarvona Loppuarvio ja Väliarvio jotka näkyvät Muut TOI näkymän kirjaukset kirjaajan niin halutessa
Näkyvyyden viivästys Automaatti, manuaalinen, sovittu toimintatapa
Vanhat tiedot eivät näy Kirjauksessa näkyy kuka kirjannut ja milloin kirjattu
Omakanta
Lapsen tietojen katselu
Alaikäiselle mahdollisuus omien tietojen katseluun
Terveys- ja hoitosuunnitelma
Rokotustiedot
Kehittämisideoita
Yleistä terveystietoa, esim. mitä tietty diagnoosi tarkoittaa, ajanvaraustiedot, palveluhakemisto
Omakantaan tulossa
Kirjaaminen
Miksi dokumentoidaan?
Potilaan hoidon järjestäminen, toteuttaminen, muu hoitoon liittyvä materiaali, tiedon tuottaminen ja säilyttäminen
Terveydenhuollon ammattilaisen velvoite
Eettinen näkökulma
Työntekijän oikeusturva
Lokitietojen seuranta, väärinkäyttöepäilyt
Potilaiden tekemät muistutukset
Potilaan kertomus
Kirjausten sisällön näkökulma – asiakaslähtöisyys
Tietojen oikeellisuus
Halu ja oikeus lukea kertomusta, kopiot
Tietojen korjaus
Kansalaisen katseluoikeus OmaKannassa
Lähes kaikki tiedot näkyviksi, näkyvyyden viivästykset
Salassapitotietojen muutokset voi tehdä itse
Potilasasiakirjamerkinnät, asetus §7-8
STM opas:
http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/-/_julkaisu/1816832
Tarpeelliset ja riittävän laajat, selkeys, ymmärrettävyys, yleisesti tunnetut ja hyväksytyt lyhenteet
Tiedon lähde merkittävä
Muut kuin potilasta itseään koskevat tiedot erilliseen asiakirjaan
Luokitusten ja koodistojen käyttö
Viiveetön kirjaus, 5 vrk
Kirjaamisohjeet
Valtakunnalliset lainsäädäntö, muut viranomaisohjeet (koodistopalvelu, Kela) potilastietojärjestelmien ohjeet, ammattiryhmäkohtaiset
kirjaamisohjeet
Paikalliset työnantajan ohjeet, esimiehen ohjeet, ammattilaisen omat
tulkinnat
Lähde: Rakenteisen kirjaamisen opas I osa
Rakenteisuus
Tietojärjestelmän tukemaa tietoa
Sama tieto samassa muodossa eli yhtenäinen tietorakenne
Tiedonhaun yksinkertaistuminen sekä tietoteknisesti että manuaalisesti
Luokitukset, metatiedot
Rakenteisuuden asteet:
Rakenteinen kirjaaminen
Kirjaus käyttäen potilastietoihin
määriteltyjä rakenteita ja luokituksia
Kirjaus käyttäen potilastietoihin
määriteltyjä rakenteita ja luokituksia
Kirjaus vapaana tekstinä
otsikoiden alle Kirjaus
vapaana tekstinä Lähde: Rakenteisen kirjaamisen opas I osa
Lähde: Rakenteisen kirjaamisen opas 1 osa, päivitetty 2015
Ensimmäinen versio vuodelta 2007
I osa valmistui tammikuu 2014
Päivityksiä tulossa kansallisiin otsikoihin ja näkymiin
Apuvälineet
Toimintakyky
Hoitotyön otsikoihin muutoksia
KIPU – lisänäkymä, vaatii aina päänäkymän
PSY päänäkymä, NPLIS ja LPLIS lisänäkymiksi
II osa tulossa, tavoite syksyllä 2015
Tarkennuksia mm. kuntoutukseen, toimintakykyyn ja apuvälineisiin
Rakenteisen kirjaamisen opas
Kansalliset otsikot, päivitys Rakenteisen kirjaamisen oppaasta 1 osa, toukokuu 2015
Apuvälineet ja hoitotarvikkeet (2015)
Päivittäismerkintä (decursus)(2014)
Diagnoosi Konsultaatio/ Lähete (2015) Riskitiedot
Esitiedot (anamneesi) Kuntoutus Suunnitelma (2014/2015))
Etäkontakti (2014) Lausunto Terveystarkastus
Fysiologiset mittaukset Loppuarvio (epikriisi) Terveyteen vaikuttavat tekijät
Hoidon syy Lääkehoito Testaus- ja arviointitulokset
Hoidon tarve Muu merkintä (2014) Toimenpiteet
Hoidon tavoitteet Nykytila (status) Toimintakyky
Hoidon tulokset Ongelmat Tulosyy (2015)
Hoitoisuus Ennaltaehkäisy (preventio) (2015)
Tutkimukset
Hoitotoimet (2015) Väliarvio
Otsikkojen sisältömäärityksiä, päivitys Rakenteisen kirjaamisen oppaasta 1 osa, toukokuu 2015
Kuntoutus Otsikon alle kirjataan potilaan moniammatillisen kuntoutuksen ja terapia- ja erityispalveluiden toteutukseen, sisältöihin tai toimintoihin avo- ja laitoshoidossa liittyviä tietoja. Myös potilaan ohjaukseen ja neuvontaan sekä apuvälinepalveluun liittyvät toiminnot kirjataan kuntoutus-otsikon alle. Kuntoutus- ja erityistyöntekijät käyttävät kuntoutukseen liittyvien tietojen kirjaamisessa omia, ammattiryhmäkohtaisia nimikkeistöjään. Toimintakyky Otsikon alle kirjataan tietoa henkilön kyvystä ja edellytyksistä selviytyä arjen toimintojen fyysisistä, psyykkisistä, sosiaalisista ja kognitiivisista vaatimuksista sekä näihin liittyvä kehitys tai muutokset. Tietojen kirjaamisessa suositellaan käytettäväksi tai sovellettavaksi Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainväliseen luokituksen (ICF) mukaista viitekehystä henkilön toimintakyvystä, toimintarajoitteista ja kontekstuaalisista tekijöistä. Toimintakyky-otsikon alle kirjattavat tiedot voivat pohjautua myös erilaisin toimintakykymittarein tuotettuun tietoon. Toistaiseksi tiedot kirjataan kuitenkin tekstimuotoisesti. Suositeltavaa on, että mittaustuloksia raportoitaessa kuvaukseen liitetään myös tieto käytetystä mittarista (nimi, mahdollinen versio ja muut tarpeelliseksi katsottavat tiedot) sekä lyhyt analyysi tai päätelmät mittaustuloksista.
Vuoden 2014 uudet otsikot
Suunnitelma/ Pohdinta
Otsikon alla kuvataan potilaan tutkimusta, hoitoa, kuntoutusta ja niiden järjestämistä käsittelevä
suunnitelma. Suunnitelma hoitojaksoa varten tehdään yleensä hoitojakson alussa potilaan tulotilanteen
arvioinnin jälkeen.
Muu merkintä
Tiedot, jotka eivät sovellu muiden otsikoiden alle.
Esim. vastaanoton peruutus (merkitys hoitotakuun kannalta)
Apuvälineet ja hoitotarvikkeet päivitys Rakenteisen kirjaamisen oppaasta 1 osa, toukokuu 2015
Otsikon alle kirjataan tietoa (esimerkiksi lista tai luettelo) toimintakykyrajoitteisen henkilön käytössä olevista, arjen selviytymistä ja osallistumista tukevista apuvälineistä sekä (pitkäaikaisten) sairauksien hoidon kannalta keskeisimmistä hoitotarvikkeista. Otsikon alle voidaan kirjata myös muuta tarpeelliseksi katsottavaa tietoa apuvälineistä ja hoitotarvikkeista, kuten esimerkiksi käyttöön luovutettavien tai käytössä olevien apuvälineiden ja hoitotarvikkeiden määrä, tuotemerkki ja mallitehdyt modifioinnit tai muutostyöt ja muut itse välineisiin tai tarvikkeisiin liittyvät oleelliset tiedot
Kuntoutus- ja erityistyöntekijät kirjaavat apuvälineiden käyttöön liittyvän ohjauksen ja muun toteuttamansa apuvälinepalvelun oman alansa nimikkeistöä käyttäen kuntoutus-otsikon alle, palvelukohtaiselle tai ammatilliselle näkymälle.
NIKO, nimikkeistöjä koordinoiva ryhmä, vuodesta 2007
Kuntaliitto koordinoi
THL:n koodistopalvelun asiantuntijaryhmä
R = Rehabilitation
Ensimmäinen yhteinen kirjaamisohje 2008-2009, seuraava 2013
Nimikkeistöt koodistopalvelimelle alkaen 2009
Ammattijärjestöt nimeävät edustajansa
Jokainen nimikkeistö edustettuna
THL:n OPER yksikkö edustettuna
Puheenjohtaja Tuija Savolainen, Kuntaliitto
Kirjaamisen yhtenäistäminen
Nimikkeistöjen synkronointi
NIKO -työryhmä
Kuntoutus- ja erityistyöntekijät
Toimintaterapianimikkeistö 2003
Ergoterapiterminologi 2007
Apuvälinepalvelunimikkeistö 2004
Fysioterapianimikkeistö 2007
Jalkaterapianimikkeistö 2004
Kuntoutusohjausnimikkeistö 2003
Musiikkiterapianimikkeistö 2009
Puheterapianimikkeistö 2010 Ravitsemusterapianimikkeistö
2013 Terveyssosiaalityön
nimikkeistö 2007 Psykologipalvelun luokitustyö
2008
Erityistyöntekijöiden nimikkeistöjen kehitys • Fysioterapianimikkeistö 1987, vanhin • Toimintaterapianimikkeistö 1994, seuraava 2003, på svenska 2007 • Tuoreimmat nimikkeistöt vuodelta 2009 ja psykologien luokitus sen
jälkeen
o Ohje kuntoutus- ja erityistyöntekijäryhmiä, joilla on käytössään omaa alaa koskeva palvelunimikkeistö (NIKO-työryhmässä)
o Kirjaaminen omalle ammatilliselle näkymälle: TOI, FYST, SOS, PSL, PUH, RAV
o KUN -näkymälle kirjaavat kuntoutusohjaajat, kuntoutussuunnittelijat, kuntoutustutkimusyksiköiden työntekijät sekä apuvälinepalveluyksiköiden apuvälineasiantuntijat
o ERITYIS näkymälle kirjaavat mm. musiikkiterapeutit, jalkaterapeutit, erilaiset ohjaajat sekä muut erityistyöntekijäryhmät.
o Jos organisaatiossa käytetään ammatillisia tai palvelualakohtaisia näkymiä tarkemmalla tasolla, niin lisänäkymiksi suositellaan ERITYIS/Musiikkiterapia, ERITYIS/ Jalkaterapia, KUN/Apuvälinepalvelu. Lisänäkymät linkitetään Kanta-arkistossa KUN/ERITYIS
Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden ohjeistus
Erityistyöntekijöiden palvelun dokumentointi - Rakenteisen kirjaamisen opas
Lähtökohtana Kuntaliiton kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöjen yhdenmukainen käyttö ja soveltaminen potilastietoja kirjattaessa
Malli yleisluontoinen ja potilastietojärjestelmästä riippumaton
Kaikille ammattiryhmille yhteisten tietosisältöjen
kirjaaminen
Erityistyöntekijöille yhteisten tietorakenteiden
mukainen kirjaaminen
Ammattiryhmittäinen rakenteinen kirjaaminen
•Kansalliset otsikot
•Hoidon syy, dg-luokitukset, mahd. ICF
•Muut KanTaan vietävät yhteiset tiedot
•Erityistyöntekijöiden nimikkeistöt
•Kansallisten otsikoiden ja nimikkeistöjen käyttö
•Nimikkeistöt ja luokitukset
•Ammatilliset fraasit ja fraasipohjat
PVM/ Toimintaterapeutti Tomi Terap
Toimintakyky
Itsestä huolehtimisen arviointi (nykyinen TOI nimikkeistö)
Arvioinnissa käytettiin AMPS –testiä. AMPS (Assessment of Motor and Process Skills) on testi, jolla arvioidaan…. (fraasi)
Kuntoutus
Itsestä huolehtimisen edistäminen (nykyinen TOI nimikkeistö)
Kuntoutuja pukeutui omatoimisesti. Apuvälineinä olivat tarttumapihdit ja sukanvetolaite. ….. (päivittäiskirjaus)
Loppuarvio
Kuntoutuja kävi toimintaterapiassa 10 kertaa. Terapian lopussa hän pystyi …… Kuntoutuja arvioi pystyvänsä……
Rakenteisen kirjaamisen perusrakenne Metatieto
Kansallinen otsikko
Kansallinen otsikko
Kansallinen otsikko
Vapaa teksti
Vapaa teksti
Vapaa teksti
Nimike/tarkennin
Nimike/tarkennin
A.Valmis lause. Esimerkiksi tilanteisiin, joissa on kyse rutiiniluontoisesti
toistuvasta ohjauksesta/neuvonnasta tai muusta informaatiosta.
B.Muokattava lause tai dokumentti A. Muistilista palveluprosessista
B. Testien ja terapiamenetelmien esittely
C. Lauseentäydennys vapaassa tekstissä => lause alkaa, kirjaaja täydentää yksilöllisen asian
C.Fraasin tulee olla A. Työtä nopeuttava, tekstiä tiivistävä, selkokielinen, olennaista
tietoa, kirjaamista ohjaava, kirjaamiskäytäntöjä yhtenäistävä, muokattava, tietojärjestelmän tukema, nimikkeistöjä hyödyntävä
B. Fraasi vähentää kirjoitusvirheitä
Fraasit
Milloin kirjataan
Jokaisen avohoitokäynnin (pkl) jälkeen
5 vrk aikaraja
Avohoitokäyntien kirjaukset katsotaan yhteenvedonomaisiksi teksteiksi
Osastohoidon aikana
Väliarvio 3 kk välein
Jokaisen kontaktin jälkeen vai miten? > Sopimuksenvarainen asia, jossa huomioitava tavoite tiedon välittämiseen online –ajassa muille potilaan kanssa työskenteleville
Ensimmäisenä NIKO -ryhmässä
Suositeltiin mitä kansallisia otsikoita toimintaterapeutit käyttävät
Miten nimikkeistön nimikkeitä käytetään tarkentimina
Päivitystarve on tiedossa
Sopiva ajankohta on vielä auki
Nimikkeistön päivitys
Kansallisten otsikoiden päivitys
Toimintaterapeuttiliiton kirjaamissuositus v. 2011
Toimintaterapeuttiliiton kirjaamissuositus, v 2011
Esitiedot Nimike RT110
Toimintakyky Nimikkeet RT 120 - 190
Kuntoutus Nimikkeet RT 210 – 290 ja RT
310 - 390
Apuvälineet Nimikkeet RT170- 172,
RT270-274, RT350 - 360
Konsultaatio Ilman nimikkeitä
Väliarvio Kaikki nimikkeet
Loppuarvio Kaikki nimikkeet
Lausunto Kaikki nimikkeet
Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Ilman nimikkeitä
www.kanta.fi Verkkokoulut ja ohjeistus
www.julkari.fi Lehtovirta ym. Rakenteisen kirjaamisen opas I osa. 2014
Potilasasiakirja-asetus > opas STM:n sivuilla www. finlex.fi
www.stm.fi
THL, koodistopalvelu https://www.thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-
terveysalalla/tiedon-ja-vaatimusten-yhdenmukaistaminen/koodistopalvelu
Nimikkeistöt ja luokitukset
Lähteet
Toimintaterapianimikkeistön päivitys
TOI hallitus nimesi työryhmän 8.3.2014
Virpi Aralinna, Satu Aittomäki, Tove Lassenius, Marit Sundell, Taina Korhonen, Hanna Pohjalainen, Taina Kulmala, Kati von Zansen, Minna Koivumäki, Leila Mäkelä
Tehtävänä sisällön saattaminen ajan tasalle
Asiantuntijoiden konsultoinnit
Jäsenistön osallistaminen työskentelyyn
Yhteistyö Kuntaliiton, NIKO-työryhmän ja THL:n koodistopalvelun kanssa
Ergoterapiterminologi –työskentely mukana
Nimikkeistö koulutuksen suunnittelu
Toimintaterapianimikkeistön päivitys
Ammatillisen osaamisen kasvu
Toimintaympäristön muutokset
Toimintaterapeutin tehtävänkuvan laajentuminen
Rakenteisen kirjaamisen vaatimukset
Nimikkeistön status virallisena luokituksena
Luokitusominaisuudet
Sisällön kuvattava sitä mitä toimintaterapia on
ICF kytkentä
Ergoterapiterminologi
Miksi nimikkeistö on päivityksen tarpeessa?
N=106+19, suomen- ja ruotsinkieliset
Vastaajat edustivat hyvin TOI - jäsenistöä
Mihin käytät nimikkeistöä?
Webropol –kysely kevät 2014
Toimintaterapian dokumentointiin 83,5%
Tilastointiin 40,8%
Tehtävänkuvan tekemiseen 44,7%
Toimintaterapian markkinointiin 20,4%
Oman ammatin/ toimintaterapian esittelyyn muille
ammattihenkilöille 50,5%
Oman ammatin/ toimintaterapian esittelyyn
asiakkaille 24,3%
Taidot vs Valmiudet
Nimikkeet pitkät /sopivat
Sisältö kuvaa/ ei kuvaa työtäni
Eri hierarkiatasot käytössä/ vain kaksi ylintä tasoa käytössä
SI tai Moho -kirjaaminen ei onnistu nimikkeistön mukaan
Hyvä nimikkeistö
Onnea päivitystyöhön
Kommentteja rakenteisesta kirjaamisesta, kirjaamissuosituksesta
Ammattikieli vs asiakkaalle ymmärrettävä kieli
Toimintamahdollisuus -sana
Käyttöesimerkkejä toivottiin
Webropol –kysely kevät 2014
Teoreettinen tarkastelu: ICF, AOTA Framework, toimintaterapian teoriat lähteinä
Asiantuntijat: käsitteiden tarkennuksia
TOI jäsenistön osallistuminen ryhmätyöskentelyjen avulla, 8 ryhmää 2-60 osallistujaa per ryhmä
Työryhmän kokoontumisia 16 kertaa + verkkotyöskentely
Ergoterapiterminologi käännöstyö
Kielenhuolto ja ilmaisu
Aikataulu Työryhmän viimeistely kesäkuu 2015
Kuntaliitto
NIKO-työryhmä
THL:n koodistopalvelu
Työryhmän työskentelyssä
Päivitys vain RT1, RT2, RT3
NIKO työryhmän näkökulma
Luokitusominaisuudet
Sama asia vain yhdessä nimikkeessä
Hierarkkisuus eli rakenne
Tilastollinen näkökulma
Käsitteet
Apuna Turun AMK:n työskentely Mary-Ann Kaukisen johdolla
Myös muita lähteitä
Kielellinen ilmaisu
Suomen kielen passiivi ja ruotsin kielen aktiivi
Reunaehdot ja päälinjat
Toiminnallisuus Ihmisen, ympäristön ja toiminnan keskiössä
Lähellä ICF:n osallisuus –käsitettä
Asiakas Palvelun käyttäjä ja hänen määrittelemänsä muut
henkilöt
Arviointi Tutkimuksellinen näkökulma sisältäen johtopäätökset
Verbit Toimintakokonaisuuksien edistyminen
Taitojen vahvistuminen
Valmiuksien kehittyminen
Käsitteet ja verbit
1- taso Arviointi
Toimintaterapia
Ohjaus ja neuvonta
2- taso Toimintakokonaisuudet
Taidot
Valmiudet
Ympäristö
3 –taso Itsestä huolehtiminen ym.
Motoriset taidot ym.
Palvelutarve ym.
TOI nimikkeistön hierarkkisuus
