Määrämuotoinen kirjaaminen

MÄÄRÄMUOTOINENKIRJAAMINEN

2

Dokumentti?!

Asiakasasiakirja?

Määrämuotoinenkirjaaminen

3

KIRJAAMISENKÄSITTEET

• Dokumentointi:asiakirjojenlaatiminenjakirjoittaminen,asiakassuhteessajapalvelutapahtumassasyntyvientietojen,kuvienjaäänitteidentallentaminen

• Kirjaaminen:merkintöjentekeminenasiakirjaan

• Määrämuotoinenkirjaaminen:asiakastietojenkirjaaminenyhtenäisestisovitullatavalla

• Rakenteinen kirjaaminen:potilastietojen kirjaaminen yhtenäisestisovitulla tavalla

• Rakenteinentieto:eritavoinrakenteistettua potilas- jaasiakastietoa

• Rakenteinentallentaminen:määrämuodossatuotettujenasiakirjojenrakenteinentallentaminenmahdollistaaasiakastietojenpoimimisenjahyödyntämisenmuissaasiakirjoissajakoosteissa

(Kanta-palvelut2016;Laaksonen,Kääriäinen,Penttilä,Tapola-Haapala,Sahala,Kärki&Jäppinen2011;Rötsä,Berglind,Huovila,Hyppönen,Peksiev &Mykkänen2016;ShAkl 254/2015;THL2014)Määrämuotoinenkirjaaminen

4

MÄÄRÄMUOTOINENKIRJAAMINEN

• Määrämuotoisellakirjaamisellatarkoitetaantiedontallentamistaasiakirjoihinennaltapäätetyssämuodossa

• Määrämuotoisuusyhtenäistääasiakasasiakirjojennimiäjatietosisältöjävaltakunnallisesti

• Määrämuotoisuusnäkyysekäasiakirjanrakenteessaettätiedontallennusmuodossa‣ Vapaatakirjaamistaannettujenotsikoidenalle

‣ Valikkojajavalintaruutuja

‣ Numeromuotoisiakenttiä

• Määrämuotoinenkirjaaminenpitääsisälläänvapaatakirjaamista‣ Määrämuotoistenasiakirjojenotsikoidenallevoidaankirjatavapaatatekstiä

tiedontallennusmuodonsensalliessa


5

RAKENTEINENKIRJAAMINEN

• Terveydenhuollonkirjaamisenkäsite

• Sähköisenpotilaskertomuksenyhtenäisetrakenteet‣ Näkymät

‣ Hoidonvaiheet

‣ Otsikot

‣ Keskeisetrakenteisethoitotiedot

• Potilastietokirjataannäkymiinjäsentäentietoaasiakokonaisuuksiksi‣ Potilasasiakirjojaovatmm.kertomustyyppisetasiakirjat,lomakkeet,lausunnot,todistukset

• Myöspotilasasiakirjoihinkirjataanvapaatatekstiä‣ Otsikoidenalle

‣ Täydentämäänluokiteltuatietoa

• Potilastiedonarkistonkäyttöedellyttäävaltakunnallisestiyhtenäisenkirjaamisrakenteenkäyttöä


(Ks.Kanta-palvelut2016;Virkkunenym.2015)

6Määrämuotoinenkirjaaminen

Siisasiakastiedotkirjataan

määrämuodossajapotilastiedotrakenteisesti?

Molemmissaonkysekirjaamisen

valtakunnallisestayhtenäistämisestä!

7

RAKENTEINENASIAKIRJA

• Rakenteisessaasiakirjassatiedotkirjataanetukäteenmääritellyssämuodossaannettujenotsikoidenalle

• Osatiedoistavoidaanantaavalitsemallavalikostaasiakkaantilanteeseensopivavaihtoehto,osakirjoitetaan

• Pääsääntöisestiosatiedoistaonpakollisia,osaannetaantarvittaessa

• Rakenteisenasiakirjannäyttömuotovoiollaesimerkiksilomake


8

MILLAISENMUUTOKSENMÄÄRÄMUOTOISUUSTUO?• Määrämuotoisuusyhdenmukaistaakirjaamistakokososiaalihuollossa

‣ Määrämuotoiseenkirjaamiseensiirrytäänottamallakäyttöönsosiaalihuollonasiakastietomallinasiakasasiakirjarakenteidenmukaisetasiakasasiakirjat

‣ Sosiaalihuollonasiakasasiakirjalain5§ antaaTerveydenjahyvinvoinninlaitokselletoimivallanantaamääräyksensosiaalihuollonasiakasasiakirjojenrakenteistajaasiakasasiakirjoihinmerkittävistätiedoista

• Määrämuotoisuuseipoistaasiakastietoakirjaavantyöntekijänvalinnanvapautta‣ Vainosaasiakasasiakirjarakenteidentietosisällöistäonmääriteltyvaltakunnallisesti

pakollisiksi

‣ Näidenlisäksimyösorganisaatiotvoivatmääritelläpakollisiakirjattaviatietoja

• Lopullisenvalinnankirjattavistaasioistatekeeainatyöntekijä

• Määrämuotoiseenkirjaamiseensiirtyminenlisääkirjaamisenasiakaslähtöisyyttä



MÄÄRÄMUOTOINENKIRJAAMINENASIAKASTYÖSSÄ• Määrämuotoinenkirjaaminenohjaatiedontuotantoa,muttaeipoistakirjoittajanvastuuta

• Asiakasasiakirjojentietosisältöjenvaltakunnallinenyhtenäistäminenvapauttaaorganisaatiotjayksittäisettyöntekijätpohtimastamitämihinkinasiakirjaankirjataan

• Määrämuotoinenkirjaaminenvoierityisestikäyttöönotonalkuvaiheessalisätädokumentointiinkuluvaaaikaa

• Määrämuotoisuusparantaatiedonlaatuajalöydettävyyttätuodensitenajansäästöä

10

MÄÄRÄMUOTOISETASIAKASASIAKIRJATTYÖVÄLINEINÄ

• Määrämuotoisetasiakasasiakirjatjäsentävätasiakkuusprosessia

• Määrämuotoinenkirjaaminenohjaatiedontuotantoa,muttaeipoistakirjoittajanvastuuta

• Määrämuotoisuustukeejahelpottaavaikeidenasioidenpuheeksiottoa

• Määrämuotoisuusvahvistaasosiaalihuollossatehtävääyksilöllistämuutostyötä

• Suunnitelma-asiakirjoihinsisältyvämuutoksenarviointiohjaaarvioimaantavoitteidentoteutumista


11

MÄÄRÄMUOTOISENKIRJAAMISENPORTAAT

1.Vainvapaatatekstiä

2.Vapaata tekstiäannettujenotsikoidenalle

3.Keskeisimmissäasiakasasiakirjoissakäytetäänmääriteltyjäotsikoitajaluokituksia

4.Kaikkiasiakastiedotkirjataanhyödyntäenasiakasasiakirjarakenteitajaluokituksia

Milläportaallasinun

organisaatiosion?

Määrämuotoinenkirjaaminen(MukaillenLehtovirta&Vuokko2014;Ailio 2014)

12

ESIMERKKIMÄÄRÄMUOTOISESTAKIRJAAMISESTA:VAPAATEKSTIOTSIKOIDENALLE

(LUONNOSOmaishoidontuki.THL2016a)


13

ESIMERKKIMÄÄRÄMUOTOISESTAKIRJAAMISESTA:LUOKITUSTENKÄYTTÖ

(LUONNOSIäkkäidenpalvelut.THL2016b)Määrämuotoinenkirjaaminen

14

MÄÄRÄMUOTOONKIRJATUTASIAKASTIEDOTTIEDONTUOTTAMISENTUKENA• Asiakasasiakirjalaki21§:asiakasasiakirjojenkäytettävyys

‣ Asiakastietojaonvoitavahyödyntääasiakasprosessissasekätoiminnansuunnittelussa,arvioinnissa,johtamisessa,valvonnassa,tilastoinnissajatutkimuksessa

• Sosiaalihuoltolaki7§:rakenteellinensosiaalityö‣ Sosiaalihuollonasiakastyöhönperustuvantiedontuottaminenasiakkaidentarpeistaja

niidenyhteiskunnallisistayhteyksistäsekätarpeisiinvastaaviensosiaalipalvelujenjamuunsosiaalihuollonvaikutuksista

• Määrämuotoonkirjattujenasiakastietojenavullavoidaantuottaatietoaasiakaslähtöistenjavaikuttaviensosiaalipalveluidensuunnitteluntueksi

• Sosiaali- jaterveydenhuollonasiakastietojentoissijaistakäyttöäkoskevaalainsäädäntöävalmistellaanparhaillaan


15

KOHTITIEDONPAREMPAAHYÖDYNNETTÄVYYTTÄ

• Määrämuotoinenkirjaaminenmahdollistaatiedontehokkaammanhyödyntämisen‣ Asiakas- jaresurssiohjaus‣ Tutkimus‣ Johtaminen‣ Tilastointi‣ Tietojohtaminen

• Valtakunnallinenohjausonmahdollistakuntietoatuotetaansovitullatavallamäärämuodossa


16

KOHTIYHDENMUKAISIAKIRJAAMISKÄYTÄNTÖJÄ• Sosiaalihuollonkirjaamisentavoitetilassaasiakastyötädokumentoidaanyhdenmukaisesti‣ Asiakaskirjojennimetjakäyttötarkoitukset

‣ Asiakasasiakirjojentietosisällöt

‣ Asiakasasiakirjoissakäytetytkäsitteet

‣ Asiakasasiakirjojenpaikkaasiakasprosessissa

• Määrämuotoisenkirjaamisenkäyttöönotonkauttasiirrytäänkäyttämäänsosiaalihuollonasiakastietomallinmukaisiaasiakasasiakirjarakenteita



MÄÄRÄMUOTOINENKIRJAAMINENKÄYTÄNTÖÖN• Määrämuotoisenkirjaamisenkäyttöönottoeivälttämättävaaditietojärjestelmämuutoksia

• Vähimmilläänmäärämuotoisuustarkoittaaasiakasasiakirjojenkäsitteistönyhdenmukaistamistajavaltakunnallisestimääriteltyjenotsikoidenkäyttöönottoa

• Määrämuotoisenkirjaamisentavoitetilassatiedottallentuvatrakenteisestialuksikäytettäväänasiakastietojärjestelmään,myöhemminsosiaalihuollonasiakastiedonarkistoonKanta-palveluihin

• Määrämuotoisenkirjaamisenkäyttöönottoonosasosiaalihuollonasiakasasiakirjalaintoimeenpanoa

18

LÄHTEET(1)

• Ailio,Erja(2014)Sosiaalihuollonasiakastietomalli,rakenteinenkirjaaminen,sosiaalihuollonasiakirjalaki– mitäsosiaalihuollonammattilaisenpitäisiniistätietää?

• Kanta-palvelut(2016)Rakenteinenkirjaaminen.Verkkokoulu.https://verkkokoulut.thl.fi/web/kanta/rakenteinen-kirjaaminen/sisallot

• Laaksonen,Kääriäinen,Penttilä,Tapola-Haapala,Sahala&Kärki(2011)Asiakastyöndokumentointisosiaalihuollossa.THLhttps://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/79866/d68ab232-88fc-4478-8c21-91164a177a1a.pdf?sequence=1

• Lakisosiaalihuollonasiakasasiakirjoista(254/2015)http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2015/20150254

• Lastensuojelulaki(417/2007)http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2007/20070417

• Rötsä,Berglind,Huovila,Hyppönen,Peksiev &Mykkänen(2016)Sosiaalihuollonvaltakunnallistentietojärjestelmäpalvelujenjamäärämuotoisenkirjaamisentoimeenpanohanke(Kansa-hanke)Hankesuunnitelmavuosille2016– 2020.THLhttp://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/130563/URN_ISBN_978-952-302-660-5.pdf?sequence=1

• Sosiaalihuoltolaki(1301/2014)http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2014/20141301



LÄHTEET(2)

• THL(2014)Rakenteinentietososiaali- jaterveydenhuollossahttps://www.thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/tiedon-ja-vaatimusten-yhdenmukaistaminen/rakenteinen-tieto-sosiaali-ja-terveydenhuollossa

• THL(2016a)Omaishoidontuenasiakasasiakirjarakenteethttps://www.thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/tietojarjestelmapalvelut/sosiaalihuollon-tiedonhallinta/asiakastietojen-maarittelyt/asiakirjarakenteet

• THL(2016b)Lastensuojelunsijaishuollonasiakasasiakirjarakenteet.https://www.thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/tietojarjestelmapalvelut/sosiaalihuollon-tiedonhallinta/asiakastietojen-maarittelyt/asiakirjarakenteet

• Virkkunen&Vuokko(toim.)Terveydenhuollonrakenteisenkirjaamisenopas.Keskeistenkertomusrakenteidenkirjaaminensähköiseenpotilaskertomukseen,versio2015.https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/110913/URN_ISBN_978-952-302-108-2vanha.pdf?sequence=3

20

OHO

oho


Health & Medicine

Määrämuotoinen kirjaaminen