Rakenteinen kirjaaminen

Rakenteinen kirjaaminen

1

Mikä on palvelutapahtuma?

Palvelutapahtumalla tarkoitetaan terveydenhuollon palvelujen antajan ja potilaan välistä yksittäisen palvelun järjestämistä ja toteuttamista.

Potilasasiakirjamerkinnöistä koostettavat asiakirjat kiinnitetään johonkin palvelutapahtumaan.

Esimerkkejä palvelutapahtumasta: Avohoidon vastaanottokäynti tai vastaava tapahtuma (pth, esh) sekä

ajallisesti siihen liittyvät tutkimukset, toimenpiteet ja muut merkinnät Määritellystä syystä tapahtuva hoitosarja. Laitoshoitojakso siihen liittyvät toimenpiteet, tutkimukset ja

konsultaatiot.

Kansallinen Terveysarkisto 2

Palvelutapahtuman muodostuminen Käyntiin tai osastojaksoon liittyvät merkinnät ja asiakirjat muodostavat

palvelutapahtuman Käyntiin tai osastojaksoon liittyvät ”oheistoiminnot”, joista muodostuu merkintöjä ja

asiakirjoja, kuuluvat samaan palvelutapahtumaan käynnin kanssa Jokainen asiakirja on kiinnitettävä johonkin palvelutapahtumaan Potilastietojärjestelmä päättelee mahdollisimman pitkälle automaattisesti oikean

palvelutapahtuman, poikkeustilanteissa käyttäjä joutuu valitsemaan käynnin tai osastojakson, mihin merkintä liitetään

Potilaalla on mahdollisuus kieltää tietojen haku arkistosta palvelutapahtumakohtaisesti Yksityisessä terveydenhuollossa kielto on aina palvelutapahtumakohtainen

Linkki Kanta –sivujen opastevideoon: Palvelutapahtuman muodostuminen


PALVELUTAPAHTUMA Terveydenhuollon palvelujen antajan ja potilaan välinen yksittäinen palvelun järjestäminen tai toteuttaminen

Asiakastietolaki 159/2007 3 §

Käynnistyy herätteestä- Potilas ottaa yhteyttä

terveydenhuollon palvelujen antajaan varaamalla ajan tai

tulemalla päivystysvastaanotolle

Tulokset

Toimenpiteet

Yksittäisten potilastietojen ja asiakirjojen yläkäsite, jonka avulla samaan asiayhteyteen (kontekstiin) liittyvät merkinnät ja asiakirjat kytketään toisiinsa

UUSI PALVELUTAPAHTUMA KIRJATAAN, kunv Tehdään; ajanvaraus, lähetteen kirjaus, hoidon tarpeen arviointi / potilaan

asettaminen jonoon, potilaan kirjaaminen osastolle tai päivystykseenv Potilas siirtyy vuodeosastolta toiselle ja hoidon syy vaihtuuv Konsultaatiopyyntö tehdään ulkoisesti toiseen organisaatioon

PALVELUTAPAHTUMAv Yksittäinen avohoitokäynti perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa, sekä siihen ajallisesti ja asiallisesti liittyvät

tutkimukset, toimenpiteet ja yhteydenototv Laitoshoitojakso, sekä siihen liittyvät toimenpiteet, tutkimukset ja konsultaatiotv Määritellystä syystä tapahtuva hoitosarja

UUTTA PALVELUTAPAHTUMAA EI KIRJATA, kunv Potilas siirtyy vuodeosastolta toiselle, mutta hoidon syy pysyy samanav Erikoisala vaihtuu, mutta hoidon syy pysyy samanav Konsultaatiopyyntö tehdään sisäisesti samaan organisaatioon

Tarkastellaan potilaan

näkökulmasta

Jokainen potilasasiakirjamerkintä liitetään johonkin yksilöityyn (OID-

tunnus) Palvelutapahtumaan

Potilastietojärjestelmät liittävät samaan palvelutapahtumaan kuuluvat,

myös saman palvelujen antajan eri potilastietojärjestelmistä syntyneet tiedot yhteen

palvelutapahtuman tunnuksen (OID-tunnus) avulla

Palvelutapahtuman tunnistetiedot- palvelutapahtuman tyyppi

- yksilöintitunnus (OID)- ajankohta

Palvelutapahtuma vastaa asiakirjahallinnon ASIAN käsitettä eli palvelutapahtuma on ASIA,

johon kytketään kaikki siihen liittyvät asiakirjat.

Rakenteisen potilaskertomuksen tietorakenteet

• Näkymä ja lisänäkymät• Hoitoprosessin vaihe• Otsikko• Lisäotsikot• Potilaskertomuksen sisältökirjaukset

• Rakenteinen tieto• Vapaamuotoinen teksti

• Näkymäluokitus on päivitetty keväällä 2015• Erityissuojauksen piiriin tulossa jatkossa seksuaaliterapia• Ikäperusteisuudesta luovutaan (LPSY/NPSY pois käytöstä)• Linjaukset lisänäkymiin, tulossa valtakunnalliset ’suppeat’

lisänäkymät

Valtakunnalliset näkymät

6

THL / OPER

Arkistoinnin takaraja 12/2017

Arkistoinnin takaraja 12/2019

Arkistoinnin

takaraja 12/2016

Mitä ovat valtakunnalliset näkymät ?• Näkymällä tarkoitetaan terveydenhuollon tietokokonaisuutta tai asiayhteyttä,

jolla tiettyyn sisältö- ja hoitokokonaisuuteen kuten lääketieteen erikoisalaan, ammattialaan tai palveluun kuuluvia tietoja voidaan sitoa toisiinsa.

• Merkinnät sähköiseen potilaskertomukseen tehdään kirjoittamalla tekstit eri näkymille

• Näkymäluokitus on päivitetty vuoden 2015 aikana ja julkaistu koodistopalvelimella: Näkymäluokitus (4.9.2015)

• Näkymät luokitellaan:

Yleisiin näkymiin, jotka ovat lääketieteen erikoisalasta riippumattomia näkymiä

• Esim. riskitiedot, lääkehoito, lähete, hoitopalaute ja lausunnot/todistukset , diagnoosit, toimenpiteet, kuvantamistutkimusten pyynnöt ja lausunnot, laboratoriotutkimusten pyynnöt ja vastaukset, rokotukset ja lääkitys

Erikoisalakohtaisiin näkymiin, jotka ovat pääasiassa lääkäreiden tekemien potilaskertomusmerkintöjen kirjaamista varten

Palvelukohtaisiin näkymiin, jotka ovat pääsääntöisesti kyseisen palvelutoiminnan kaikkien terveydenhuollon ammattihenkilöiden (myös lääkäreiden) tuottamien potilaskertomusmerkintöjen kirjaamista varten.

esim. patologia (PAT), kliininen fysiologia (KLF), kliininen neurofysiologia (KNF), laboratorion (LAB) ja radiologia (RTG))

Ammatillisiin näkymiin, joita käyttää hoitohenkilökunta, terapeutit, sosiaalityöntekijät, fysioterapeutit, psykologit

Päivittäismerkinnät eivät toistaiseksi arkistoidu

Esimerkkejä:

•Terveyskeskuslääkäri kirjaa vo- käynnit YLE -näkymälle

• Pth: ssa työskentelevä erikoislääkäri tekee merkinnät oman erikoisalansa näkymälle (IHO, SIS, GYN jne.)

•Työterveyshuollon kirjaukset tehdään TYÖ –näkymälle

• Näkymä• Hoitoprosessin vaihe• Kansallinen otsikko

• Hoitajien yhteenvetotasoiset tekstit, esimerkiksi hoitotyön yhteenveto ja hoitohenkilökunnan itsenäisesti pitämän vastaanoton kirjaukset tehdään HOI-näkymälle

• ERAS- näkymä (erillinen asiakirja) on esimerkki lisänäkymästä, joka liitetään aina päänäkymään

• ERAS –näkymään kirjataan toisen henkilön itsestään tai omasta elämäntilanteestaan kertomat yksityiskohtaiset, arkaluonteiset tiedot

• Kirjataan potilaan palvelutapahtumaan kuuluvaan erilliseen asiakirjaan

• Tiedon oltava potilaan hoidon kannalta välttämätöntä • Tarkastusoikeus tietoihin henkilöllä, joka tiedot on kertonut• Tietoja ei anneta potilaalle• Toisen henkilön kolmannesta henkilöstä kertomat tiedot kirjataan

potilaan potilaskertomustekstiin

Hoitoprosessin vaiheet määritelty

Kaikki tiedot liittyvät johonkin hoitoprosessin vaiheeseen Merkinnällä 1(-n) vaihe(tta) (voi olla ”Määrittämätön”)

11

Hoitoprosessin vaihe

Hoito

pros

essi

Tulotilanne Hoidon suunnittelu Hoidon toteutus Hoidon arviointi

JälkikontrolliEnsimmäinen poliklinikkakäyntiEsimerkkivaiheista:

Ompelei-den poisto

Toimen-pide

THL / OPER - Heikki Virkkunen


Otsikoiden käyttö rakenteisen hoitotiedon kirjaamisessa Keskeiset rakenteiset hoitotiedot kirjataan valtakunnallisten otsikoiden alle Otsikkoluokitus on päivitetty vuoden 2015 aikana ja julkaistu

koodistopalvelimella: Otsikot (12.7.2015) Kirjaamisessa käytetään standardoituja termistöjä (sanastot, nimikkeistöt,

luokitukset) Rakenteisesti kirjattavia tietoja ovat mm.

• Diagnoosit• Toimenpiteet• Riskitiedot• Kuvantamistutkimukset • Laboratoriotulokset• Fysiologiset mittaustulokset (vaihe II)• Rokotukset (vaihe II)• Lääkitys (soveltuvin osin, vaihe II)


Keskeisten hoitotietojen kirjaamisluokitukset

Diagnoosit: käytetään sekä ICD-10 ja ICPC-2 -luokituksia. Lisäksi kirjataan tieto siitä, onko diagnoosi pääsääntöisesti pitkäaikainen (pysyvä).

Toimenpiteet: kirjaamisessa käytetään THL:n toimenpideluokitusta. Myös toimenpiteen tila ja ensisijaisuus voidaan kirjata.

Kuvantamistutkimukset: kirjaamisessa käytetään radiologista tutkimusnimikkeistöä. Lausunnon tilan (alustava, lopullinen tai lisälausunto) kirjaamisessa käytetään laboratoriovastausten tulkintakoodistoa.

Laboratoriotutkimusten kirjaamisessa voidaan käyttää sekä Kuntaliiton nimikkeistöä että toimintayksikön omaa luokitusta.

Fysiologiset mittaukset tulee kirjata sovituilla luokituksilla, nimikkeistöllä tai koodistolla (FinLOINC-luokitus).


Keskeisten hoitotietojen kirjaamisluokitukset (2) Riskitiedot ovat suurelta osin kooste muista tiedoista, kuten

diagnoosit, lääkkeet, toimenpiteet ja mittaustulokset. Riskeistä voidaan kirjata riskin nimi tai kuvaus, riskin tyyppi varmuusaste, pysyvyys, tautiluokitus ICD-10 ja ICPC-2 tieto, ATC –luokka (Fimea), toimenpideluokka, riskitiedon tyyppi

Rokotukset: kirjataan rokotteeseen, rokotustapahtumaan ja haittavaikutuksiin liittyvät tiedot hyödyntäen rokotekoodia sekä rokotustapa-, pistokohta- ja diagnoosiluokituksia. Eri potilastietojärjestelmissä on erilaisia tapoja rokotusten kirjaamiseen.

Lääkityslista: lääkehoidon kirjaamiseen on jatkossa tulossa muutoksia. Voimassa olevan lääkityksen tietoja ylläpidetään edelleen organisaation omassa potilastietojärjestelmässä.


Esimerkki rakenteisesta kirjaamisesta


NEU (neurologia) (Näkymä)

Tulotilanne (hoitoprosessin vaihe) Esitiedot (otsikko)

91-vuotias nainen, jolla MCC ja dieettihoitoinen diabetes. 11/03 basaalinen collum-murtuma hoidettu

DHS- ruuveilla. Potilas kotiutunut jo omatoimiseksi ja pärjännyt kotona, kunnes tänään kaatunut, kun vasen puoli mennyt kehosta voimattomaksi.

Nykytila (otsikko)Yleistila hyvä. Asiallinen. Vasemmassa lonkassa kipua.

Jalka lämmin, periferiset pulssit palpoituvat. Fysiologiset mittaukset (otsikko)

Lämpö, kainalo 37.8 (8328-7)(FinLOINC - luokitus)Verenpaine 161/79 (8480-6, 8462-4) (FinLOINC -luokitus)

Diagnoosi (otsikko)S72.0 reisiluun kaulan murtuma (ICD-10)I63.5 aivoinfarkti (ICD-10)

Riskitiedot Merkinnät erillisellä näkymällä, ohjelma ilmoittaa erikseen, jos potilaalle on kirjattu kriittisiä riskitietoja

Rakenteisen kirjaamisen hyötyjä Sähköisen potilaskertomuksen merkinnät ryhmitellään

asiakokonaisuuksiksi eri näkymien avulla Merkinnät tehdään käyttäen kansallisia otsikoita Otsikoiden alle kirjataan keskeisiä rakenteisia tietoja ja vapaata

tekstiä Tekstiä voi rakenteistaa käyttämällä valtakunnallisesti

määriteltyjä tietorakenteita, luokituksia ja koodistoja Rakenteisesti kirjattua tietoa voidaan helpommin käyttää

uudelleen, kun tieto on kertaalleen kirjattu (esimerkiksi tiedon poiminta todistukseen)

Potilastietojen kopiointi ja päällekkäiset kirjaamiset vähenevät Tieto tallentuu yhdenmukaisesti Potilastietojen hakeminen ja ajantasainen hyödyntäminen

organisaatioiden välillä helpottuu Valtakunnalliset tilastotiedot (esimerkiksi rokotuksista) Tietoa voi hakea koosteina Tiedonhallintapalvelun kautta

Ammattilaisen potilasyhteenveto

18

THL / OPER

Potilasyhteenveto on Tiedonhallintapalvelun kokoamanäkymä potilaan tärkeimpiin tietoihin. Sen tarkoituksena on helpottaa kokonaistilanteen hahmottamista ja mahdollistaa nopea pääsy asiakirjoihin, joista yhteenvedolla näytettävä tieto on peräisin. Vähemmän tärkeää tietoa ei välttämättä näytetä yhteenvedolla, vaan se voidaan linkittää yhden klikkauksen päähän näytöllä olevan kuvakkeen taakse.

Health & Medicine

Rakenteinen kirjaaminen