RADIOTERAPIJA KARCINOMA DOJKE

Dojka (mamma) je modifikovana

kožna žlezda koja je svojom bazom

fiksirana za prednju stranu grudnog

koša, u nivou od drugog do sedmog

rebra i između lateralnog ruba

grudne kosti i srednje pazušne

linije.

Koža dojke u prednjem delu formira

ovalnu hiperpigmentisanu zonu

(areola mammae) u čijem se centru

nalazi bradavica (mamilla

mammae).

Periodika menstrualnog ciklusa

utiče na parenhim dojke - promene

pod dejstvom hormona u smislu

hiperplazije i involucije parenhima.

Uticaj estrogena i prolaktina na

nastanak Ca dojke

Dojka je građena od žlezdanog

tkiva (gl. mammae) oko koga se

nalazi vezivno i masno tkivo, čija

zastupljenost pokazuje

individualne varijacije.

Svaka dojka ima 15 do 20

režnjeva (segmenata), od kojih

svaki ima izvodni kanal koji se

otvara na bradavici dojke.

Režnjevi se dele na režnjiće, koji

su međusobno odvojeni vezivnim

pregradama

U menopauzi dolazi do iziološke

involucije žlezdanog tkiva i

njegove zamene masnim i

vezivnim tkivom.

Razgranati limfni sudovi se nalaze

na površini i u dubini dojke,čineći mreže

koje međusobno anastomoziraju.

Najveći deo površnih limfnih sudova uliva

Se u limfne čvorove pazuha (nodi

Lymphatici axillares).

Pazušni limfni čvorovi, kojih ima 30 - 40,

dele se na limfne čvorove gornjeg,

srednjeg i donjeg nivoa pazušne jame.

Iz gornjih i dubokih delova dojke

limfni sudovi se granaju duž fascije

velikog grudnog mišića prema pazuhu.

Na tom putu nalaze se grudni limfni

čvorovi (nodi lymphatici pectorales).

Iz dubokih delova medijalne strane dojke

limfni sudovi probijaju međurebarne

mišiće i ulivaju se u parasternalne limfne

čvorove, tj. limfne čvorove uz unutrašnju

a.mammariu (nodi lymphatici parasternales)

Intraduktalni i intralobularni epitel

EPIDEMIOLOGIJA KARCINOMA DOJKE

Rak dojke je najčešći maligni tumor u ženskoj populaciji. Svake godine

se u Srbiji dijagnostikuje oko 4000 novih slučajeva raka dojke a umre

oko 1500 obolelih, što čini oko 18% smrtnosti od malignih bolesti u

ženskoj populaciji.

Incidenca raka dojke u Srbiji je u stalnom porastu (za Srbiju je 2002.

godine iznosila 64/100000 žena). Rak dojke se 100 puta češće javlja kod

žena nego kod muškaraca.

Uzrok obolevanja od karcinoma dojke nije poznat a kao glavni faktori

rizika navode se:

- životna dob: predstavlja jedan od glavnih faktora rizika za nastanak raka

dojke. Ova bolest je vrlo retka kod žena mlađih od 20 godina, dok

učestalost obolevanja pokazuje izraženiji rast nakon 40. godine.

- genetski faktor: žene koje po ženskoj liniji imaju pozitivnu porodičnu

anamnezu češće obolevaju od karcinoma dojke.

- ranija trudnoća i porođaj: imaju zaštitnu ulogu u nastanku raka

dojke. Prvorotke u dobi od 30 do 35 godina imaju četiri puta veći

rizik obolevanja od raka dojke u odnosu na prvorotke u dobi od 25

godina. Nerotkinje imaju četiri puta veći rizik obolevanja od raka

dojki u odnosu na žene koje su rađale.

- menarha i menopauza: rana menarha i kasna menopauza

povećavaju rizik obolevanja zbog produženog delovanja estrogena

na parenhim dojke.

- gojaznost: postoji povezanost između gojaznosti i učestalosti

obolevanja od raka dojke kod postmenopauznih žena, što se

objašnjava povećanim uticajem estrogena.

- jonizujuće zračenje: povećava rizik nastanka raka dojke, i to

proporcionalno sa dozom zračenja, a obrnuto proporcionalno sa

životnom dobi.

- oralni kontraceptivi: rezultati većine studija pokazuju da savremeni

oralni kontraceptivi ne utiču na nastanak raka dojki. Hormonska

supstitucija u menopauzi umereno povećava relativni rizik pojave

raka dojki.

8

Kompleksna struktura i funkcija dojke predisponira veliki broj raznih fizioloških i patoloških stanja.

Najveći broj obolenja dojke, različite etiologije i patogeneze, morfološki se manifestuju tumor -skom promenom u dojci (palpabilnom lezijom, čvorom).

Klinička slika karcinoma dojke

Rak dojke se najčešće manifestuje kao palpabilni čvor koji je retko udružen

sa bolom.

Zbog infiltrativnog rasta, tumor je nejasno ograničen prema okolnom tkivu.

Uvlačenje kože i bradavice su česti simptomi kod tumora lokalizovanih bliže

površini.

Kod karcinoma koji rastu u terminalnim odvodnim mlečnim kanalima

moguća je pojava krvavog iscetka.

Veći tumori kompresijom mogu da dovedu do staze okolnih venskih i limfnih

sudova, što se manifestuje asimetrijom prikaza potkožnih vena ili lokalnim

limfedemom kože.

Kod regionalno uznapredovale bolesti, kliničkim pregledom se palpiraju

uvećani limfni čvorovi u pazuhu i supraklavikularnoj regiji.

Karcinom dojke najčešće metastazira u kosti, jetru, pluća i mozak, a klinička

slika može da bude raznovrsna, zavisno od mesta metastaziranja bolesti.

Klinički znaci tumora dojke: - Čvor u dojci

- Uvlačenje (nabiranje) kože

- Uvlačenje bradavice

- Zadebljane kože (“peau d`orange”)

- Naglašeniji venski crtež

- Hemoragični iscedak iz bradavice

- Regionalna limfodenopatija

RANO OTKRIVANJE - SAMOPREGLED DOJKI

14

Inspekcija

Prilikom inspekcije dojke bolesnica je skinuta

do pasa, u stojećem stavu ili sedi mirno

okrenuta ka ispitivaču, sa rukama spuštenim

na kolena.

– karakteristike grudnog koša

– uporedna inspekcija obe dojke

Inspekcija sa rukama iznad glave uz

zatezanje grudnih mišića i kože.

15

Uporedna inspekcija obe dojke

– položaj

– veličina

– oblik

– simetričnost

– izgled i položaj bradavice

– promena izgleda i boje kože

– karakteristike venskog crteža

16

Palpacija

Palpacija dojke je najvažniji deo pregleda

Obavlja se prvih sedam dana nakon menzesa

Bimanuelna palpacija:

– sedeći stav

– ležeći stav

Kompresija areole

DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE

KLINIČKI PREGLED

MAMOGRAFIJA

EHO

MR

BIOPSIJA (inciziona, eksciziona, punkciona) – PH

verifikacija

STAGING:

RTG pluća

SCINTIGRAFIJA SKELETA

EHO

BIOHEMIJSKI MARKERI (Ca 15-3)

18

Problem detekcije i evaluacije tumorskih promena dojke je

uvek bio jedan od najkompleksnijih u radiologiji.

Klinički pregled je fundamentalni i neophodan deo

dijagnoznog postupka u obolenjima dojke i obuhvata:

– anamnezu

– inspekciju

– palapaciju

Anamneza

Anamneza je prvi kontakt između pacijenta i lekara i početak efektnog dijagnostičkog procesa.

– karakteristike promene

– godine starosti

– kratka ginekološka anamneza i hormonski status

– ranija obolenja i povrede dojke

– obolenja dojke u porodici

20

Karakteristike palpabilne lezije

Lokalizacija

Veličina

Oblik

Konzistencija

Osetljivost

Površina lezije

Mobilnost

prema grudnom

košu

prema okolnom

žlezdanom tkivu

prema koži

Palpacija aksilarnih limfnih čvorova

Obavlja se skupljenim prstima,

upravljenim prema dnu pazušne jame.

Počinje se od vrha aksile, uz grudni koš i

rebra, pri čemu se limfni čvorovi pritisnuti

između prstiju i grudnog koša.

22

Palpacija supraklavikularne regije

Pacijent je u sedećem stavu a lekar je iza njega, vrši se blagi pritisak prema skalenskoj muskulaturi i iza ključne kosti jagodicama prstiju.

Pregled potključnih jama se vrši blagim pritiskom, celih prstiju, na predeo ispod ključne kosti i preko gornje trećine velikog grudnog mišića

23

Karakteristike benigne promene

Dobro ograničena

Glatka

Pokretna

Ovalna

Bolna

Bez palpabilnih lgl.

Mlađe žene

24

Karakteristike malignih promena

Nepravilnog oblika

Neravna

Neoštro ograničena

Čvrsta

Fiksirana

Bezbolna

Palpabilne lgl

Srednje i starije životno doba

25

Smatra se da iskusan kliničar može adekvatno da odredi bližu prirodu tumorske promene (u smislu benignosti i malignosti) u 70-80% slučajeva.

Kliničkim pregledom postavljena dijagnoza, koja je rezultat detaljno uzete anamneze, sa posebnim osvrtom na faktore rizika (familijarna anamneza, godine bolesnice, ginekološke anamneze) kao i pravilno i pažljivo izvršenim palpabailnim pregledom, mora da korespondira sa mamografskim, ehografskim i patohistološkim nalazom.

Radiografske dijagnostičke metode

Mamografija

Ultrazvuk

Magnetna rezonancija

PATOHISTOLOGIJA TUMORA DOJKE

ADENOCARCINOMA

Ca ductale (in situ - invasivum)

Ca lobulare (in situ - invasivum)

Medularni Ca

Mucinozni ca

Tubularni ca

Paget Ca (ekcematoidne promene bradavice i areole)

Ca mastitis

Sarcoma

Histopatološke karakteristike malignih tumora dojke

Najveći broj malignih tumora dojke su karcinomi, nastali iz epitelnih ćelija

žlezdanih lobulusa (lobularni karcinom) i mlečnih kanalića (duktalni

karcinom).

In situ forma duktalnog i lobularnog karcinoma podrazumeva proliferaciju

tumorskih ćelija unutar lumena lobulusa i duktusa, bez probijanja bazalne

membrane, a prema načinu intraduktalnog rasta, mogu da se podele na

više podtipova: komedo, kribriformni, apokrini, papilarni, mikropapilarni i

solidni tip in situ karcinoma (komedo i kribriformni tumori su agresivniji u

poređenju sa drugim vrstama). Invazivnu formu duktalnog i lobularnog

karcinoma karakteriše proboj bazalne membrane lobulusa ili duktusa sa

infiltracijom okolnog tkiva.

CIS

DCIS LCIS

Duktalni invazivni karcinom je najčešći maligni tumor dojke (70 do 80%).

Makroskopski, tumor infiltriše i retrahuje okolno vezivno i masno tkivo, kožu ili

bradavicu. Histološki se uočava čvrsta vezivna stroma u kojoj se nalaze

razbacana žarišta ili tračci tumorskih ćelija.

Lobularni invazivni karcinom čini oko 10% svih malignih tumora dojke.

Najčešće je multicentričan, pa kod oko 1/3 bolesnica dolazi do pojave drugog

karcinoma u istoj ili drugoj dojci.

Padžetova bolest (morbus Paget) i inflamatorni karcinom dojke su kliničke

forme karcinoma dojke koje ne predstavljaju posebne patohistološke vrste.

Padžetova bolest je specifičan oblik duktalnog karcinoma dojke koji se obično

javlja u starijoj životnoj dobi. Počinje kao tipični intraduktalni karcinom koji

zahvata glavne izvodne kanale, odakle se širi na kožu bradavice i areolu.

Inflamatorni karcinom dojke (mastitis carcinomatosa) je retka (1 do 4%) i vrlo

agresivna forma invazivnog duktalnog karcinoma koja ima tendenciju ranog

širenja u regionalne limfne čvorove i metastaziranja u udaljene organe. Zbog

infiltracije dermalnih limfatika tumorskim ćelijama, koža dojke je edematozna i

upalno promenjena, sa karakterističnim izgledom, koji se opisuje kao

pomorandžina kora (peau d’ orange), a tumorski čvor u dojci se često ne

palpira.

Retko u dojci mogu nastati i drugi tumori kao što su sarkom, maligni limfom,

planocelularni karcinom, bazaliom i melanom.

IDC

ILC

Tipovi ćelijskog rasta

Solidni Kribriformni

Tipovi ćelijskog rasta

Papilarni Komedo

Tipovi ćelijskog rasta – limfovaskularna invazija

STADIJUMI (T)

Tis

T1 = tumor prečnika do 20 mm

T1a = tumor prečnika do 5 mm

T1b = tumor prečnika 5-10 mm

T1c = tumor prečnika 10-20 mm

T2 = tumor prečnika 2-5 cm

T3 = tumor prečnika više od 5 cm

T4 = tumor bilo koje veličine koji infiltruje torakalni zid ili kožu

T4a = tumor infiltriše torakalni zid

T4b = edematozna koža, ulceracija,satelitski infiltrat kože

T4c = T4a + T4b

T4d = Ca mastitis

STADIJUMI (N, M)

N1 = Uvećan, pokretan ipsilateralni limfni čvor

N2 = Aksilarni limfni čvorovi su fiksirani međusobno ili za

okolne srukture

N3 = Metastaze u ipsilateralnom lancu parasternalnih

limfatika.

M0 = nema udaljenih metastaza

M1 = prisutne su udaljene metastaze

Klinički stadijumi

Stadijum 0: Tis, N0, M0

Stadijum IA: T1, N0, M0

Stadijum IB: T0,N1mi,M0 ; T1,N1mi,M0

Stadijum II: T0-3, N0, M0

Stadijum IIA: T0,N1,M0; T1,N1,M0; T2,N0,M0

Stadijum IIB: T2,N1,M0; T3N0M0

Stadijum IIIA: T0N2M0; T1N2M0; T2N2M0; T3N1M0, T3N2M0

Stadijum IIIB: T4N0M0; T4N1M0; T4N2M0

Stadijum IIIC: Bilo koji T, N3, M0

Stadijum IV: Bilo koji T, Bilo koji N, M1

Klinički stadijumi

Tis: T0 N0 M0 St I: T1 N0 M0

Klinički stadijumi

St II A: T0 N1 M0

St II A: T1 N1 M0

Klinički stadijumi

St II A: T2 N0 M0 St II B: T2 N1 M0

Klinički stadijumi

St II B: T3 N0 M0 St III A: T0 N2 M0

Klinički stadijumi

St III A: T1 N2 M0 St III A: T2 N2 M0

Klinički stadijumi

St III A: T3 N1 M0 St III A: T3 N2 M0

Klinički stadijumi

St III B: T4 N0 M0 St III B: T4 N1 M0

Klinički stadijumi

St III B: T4 N2 M0 St III C: Bilo koji T N3 M0

Klinički stadijumi

St IV: Bilo koji T N M1

Prognostički i prediktivni faktori:

- Veličina tumora

- status regionalnih limfnih čvorova

- diferentovanost tumorskih ćelija (G)

- perivaskularna tumorska invazija

- status hormonskih i HER-2 receptora

- životna dob

Osnovni principi terapije karcinoma dojke

U lečenju karcinoma dojke najčešće se kombinuje primena više onkoloških

terapijskih modaliteta (hirurgija, radioterapija, hemioterapija, hormonska

terapija, biološka - ciljana terapija).

U proteklih 20 do 30 godina došlo je do značajnih promena u terapiji

karcinaoma dojke, kako u oblasti hirurgije, gde je zastupljena sve veća

primena poštednih operacija dojke, tako i u oblasti sistemske terapije, gde

se primenom novih i efikasnijih hemioterapijskih i hormonskih lekova

uspešnije leči ne samo metastatska bolest nego i početni stadijumi bolesti.

Samim tim je i radioterapija, kao deo multidisciplinarnog lečenja karcinoma

dojke, pretrpela određene promene i prilagodila se novim terapijskim

trendovima.

Terapija karcinoma dojke

Lokallna / lokoregionalna TH:

HIRURGIJA (tumorektomija / kvadrantektomija / mastektomija +

evakuacija l.č. aksile)

RADIOTERAPIJA

………………………………

Sistemska TH

HEMIOTERAPIJA

HORMONOTERAPIJA

BIOLOŠKA TERAPIJA

Uspeh terapije i prognoza bolesti zavise od vrste tumora, stadijuma

bolesti, stepena diferentovanosti i hormonske zavisnosti tumorskih

ćelija, starosti i opšteg stanja bolesnice.

Tumori stadijuma 0-IIB su operabilni pa je njihovo inicijalno lečenje

najčešće hirurško.

Tumori stadijuma III su lokalno ili lokoregionalno uznapredovali.

Inicijalno se tumori stadijuma IIIA najčešće leče neoadjuvantnom

hemioterapijom nakon čega se primenjuje hirugija.

Tumori stadijuma IIIB i IIIC inoperabilni, pa se u njihovom lečenju

primenjuje više terapijskih modaliteta (sistemska terapija,

radioterapija, hirurgija).

Stadijum IV označava metastatsku bolest čije je lečenje sistemsko,

u kombinaciji sa palijativnom radioterapijom (ili hirurgijom).

Modaliteti RT u tretmanu nemetastatske bolesti

HIRURGIJA (radikalna mastektomija ili poštedna operacija) +

POSTOPERATIVNA RT + SISTEMSKA TH (adjuvantna HT i/li

hormonoterapija

PREOPERATIVNA RT + HIRURGIJA (radikalna mastektomija) + SISTEMSKA

TH (adjuvantna HT i/li hormonoterapija

RADIKALNA RADIOTERAPIJA + SISTEMSKA TERAPIJA TH (adjuvantna HT

i/li hormonoterapija)

Dileme - Stavovi

Kombinovanje radioterapije i drugih vidova onkološkog lečenja?

Radioterapija i (rekonstruktivna) hirurgija ?

Sekvenciranje postoperativne radioterapije i hemioterapija ?

Radioterapija i hormonska terapija ?

Radioterapija i (rekonstruktivna) hirurgija ?

Odlaganje početka sprovođenja postoperativne RT rezultira

povećanjem učestalosti lokalnog recidiva bolesti.

Optimalno vrme za početak postoperativna RT ?: Odlaganje početka

radioterapije za više od 8 nedelja nakon operacije, povećava incidencu

lokalnog recidiviranja unutar 5 godina, što nije slučaj ako se sa

zračenjem počne unutar 8 nedelja.

Rekonstruktivna hirurgija:

- Odložena (nakon RT)

- U okviru OP primarnog TU ?

Odgovarajuća trijaža pacijenata za

rekonstruktivnu hirurgiju !!!

Protokoli: -

Konkomitantna postoperativna radioterapija i

hemioterapija ?

Primenjeni postoperativno, i radioterapija i hemioterapija doprinose

poboljšanju ukupnog preživljavanja (OS).

Odlaganje sprovođenja RT povećava rizik za lokalni relaps bolesti, dok

odlaganje sprovođenja HT povećava rizik za pojavu udaljenih

metastaza.

Adjuvantna HT može da doprinese lokalnoj kontroli bolesti ali ne u

tolikoj meri da bi se moglo izbeći sprovođenje postoperativne RT.

Sprovođenje postoperativne RT i HT treba započeti što je ranije

moguće.

Konkomitantno sprovođenje HT i RT povezano je sa povećanjem

neprihvatljivog nivoa akutne i kasne toksičnosti kombinovanog

lečenja (kardiotoksičnost – zračenje leve dojke, lošiji kozmetski

efekat).

Postoperativnu HT-RT ne primenjivati konkomitantno nego

sekvencijalno

Optimalno sekvenciranje adjuvantne HTRT/RTHT ?

Optimalno sekvenciranje postoperativne radioterapije i

hemioterapije?

Prisutne razlike u stavovima oko optimalnog sekvenciranja RT i HT u

postoperativnom adjuvantnom lečenju.

Registrovana je veća učestalost lokalnog recidiviranja ako se RT

primenjuje odloženo, nakon sprovedene adjuvantne HT.

Odlaganje početka sprovođenja HT za više od 20 dana kod ER- bolesnica

rezultira sa rizikom povećanja incidence udaljenog metastaziranja.

- Protokolisan vs. individualizovani pristup? Individualizovani pristup

zavisno od vrste (dužine) terapije u odnosu na procenjene faktore rizika?

Analizom većeg broja prospektivnih i retrospektivnih studija zaključeno

je da bi korist od ranijeg početka sprovođenja radioterapije pre svega

imale bolesnice kod kojih su nakon BCS na HP preparatu opisane

pozitivni resekcioni rubovi ili mala resekciona margina.

Radioterapija i hormonska terapija ?

U pojedinim IN VITRO studijama kolonije ćelija karcinaoma dojke

izložene dejstvu TAMOXIFENA pokazale su smanjenu

radiosenzitivnost.

Pojedini autori navode povećanu toksičnost ukoliko se RT sprovodi

konkomitantno sa hormonskom terapijom (pulmonalna fibroza,

subkutana fibroza, lošiji kozmetski efekat).

Nasuprot navedenim stanovima, rezultati većeg broja studija ne

ukazuju da konkomitantno sprovođenje radiohormonoterapije ne utiče

negativno na rezultate lečenja

Hirurgija tumora dojke

Obimnost hirurškog zahvata zavisi od veličine i lokalne/regionalne

proširenosti tumora, njegove pokretljivosti u odnosu na grudni mišić,

infiltracije kože, ali i od odnosa veličine tumora i veličine dojke.

Rezultati većeg broja studija dokazuju da su tzv. poštedne operacije dojke

u pogledu rezultata lečenja jednako uspešne kao i radikalna mastektomija

(uklanjanje cele dojke i limfnih čvorova pazušne jame), pa je danas u

lečenju ranih stadijuma tumora dojke opšteprihvaćena primena manjih

(poštednih) hirurških zahvata.

Poštedna hirurgija dojke: koncept poštedne hirurgije uveden je nakon što

su napredak medicinske tehnologije i pojava novih dijagnostičkih metoda

omogućili da se tumor dojke otkrije u ranom stadijumu, kada je malih

dimenzija a često i nepalpabilan.

Standardna poštedna operacija ranih stadijuma karcinoma dojke

podrazumeva kompletnu hiruršku resekciju primarnog tumora sa histološki

negativnim marginama, što je od presudnog značaja za lokalnu kontrolu

bolesti i bitno utiče na odluku o načinu sprovođenja postoperativne

radioterapije, jer eliminiše potrebu za primenom visoke doze zračenja,

poboljšava lokalnu kontrolu bolesti i kozmetske rezultate lečenja.

U okviru poštedne operacije dojke, u cilju određivanja statusa limfnih

čvorova aksile, obavezno se izvodi funkcionalna disekcija aksile, pri čemu je

potrebno izvaditi najmanje 10 limfnih čvorova ili se izvodi sentinel biopsija

("stražarskog") limfnog čvora, pri čemu se ne uklanjaju svi limfni čvorovi

aksile, već samo oni koji su pod najvećim rizikom za metastaziranje tumora.

Nakon poštedne operacije, obavezno se sprovodi postoperativna

radioterapija operisane dojke, dok se regionalni limfni čvorovi zrače

ako su u njima histopatološkim pregledom dijagnostikovane

metastaze

Zavisno od količine zdravog tkiva koje se odstranjuje sa primarnim

tumorom, poštedna operacija dojke se izvodi kao:

- tumorektomija (odstranjivanje tumora sa najmanje 1 cm širokom marginom

u okolno zdravo tkivo),

- segmentektomija (odstranjivanje tumora sa okolnim zdravim tkivom do 2

cm od njegove ivice),

- kvadrantektomija (odstranjivanje tumora zajedno sa zdravim tkivom celog

kvadranta uključujući i deo vezivnog tkiva).

Biopsija “sentinel” limfnog čvora

Sve poštedne operacije koje podrazumevaju odstranjivanje primarnog

tumora uključuju i disekciju (odstranjivanje) limfnih čvorova istostrane aksile.

Disekcija je funkcionalna jer podrazumeva očuvanje svih važnih

neurovaskularnih elemenata pazušne jame. Uvođenjem koncepta sentinel

biopsije (biopsija markiranog "stražarskog" limfnog čvora), sredinom

devedesetih godina menjaju se stavovi o radikalnosti disekcije aksile.

Ukoliko "stražarski" limfni čvorovi nisu zahvaćeni metastazama karcinoma

dojke, disekcija ostalih limfnih čvorova se ne radi.

Radikalna hirurgija dojke: modifikovana radikalna mastektomija (po Petiju

(Patey) i Medenu (Madden)).

Radikalna mastektomija po Petiju podrazumeva operativno uklanjanje

dojke, malog grudnog mišića i limfnih čvorova sva tri sprata istostrane

aksile, a radikalna mastektomija po Medenu uključuje uklanjanje dojke sa

limfnim čvorovima srednjeg i donjeg sprata aksile, uz očuvanje malog

grudnog mišića.

U okviru mastektomije moguće je izvođenje rekonstruktivne hirurgije,

ugradnjom implanta (endoproteze) ili autolognog tkiva (kožno - mišićni

režnjevi).

Rekonstrukcija može da se uradi u istom aktu sa mastektomijom (primarna

rekonstrukcija), ugradnjom endoproteze pod veliki grudni mišić, uz očuvanje

kože dojke, areole i bradavice, ili nakon sprovedenog adjuvantnog lečenja,

više meseci posle mastektomije (sekundarna rekonstrukcija).

Rekonstrukcija dojke nakon mastektomije

Indikacije za hirurško lečenje Ca dojke

Primarno hirurško lečenje poštednom operacijom ili modifikovanom

radikalnom mastektomijom, indikovano je kod pacijentkinja:

- u stadijumu 0 (neinvazivni karcinom),

- stadijumu I (T1N0M0)

- stadijumu IIA (T0-1,N1,M0 ili T2N0M0)

- stadijumu IIB (T2N1M0 ili T3,N0,M0).

Bolesnice u stadijumu IIIA (T3,N1,M0 ili T0-3,N2,M0) ili IIIB (T4, bilo koji N, M0)

potencijalni su kandidati za hirurško lečenje, ali posle primene 4 do 8

ciklusa preoperativne (neoadjuvantne) hemioterapije, nakon koje najčešće

dolazi do regresije tumora u dojci i limfnim čvorovima aksile, sa

prevođenjem lokoregionalne bolesti iz inoperabilnog u operabilno stadijum

Hemioterapija tumora dojke

Danas se hemioterapija primenjuje u terapiji svih stadijuma karcinoma

dojke.

Najčešće primenjivani hemioterapijski protokoli su: CMF (ciklofosfamid,

metotreksat i 5-fluorouracil), FAC (5-fluorouracil, doxorubicin i

ciklofosfamid), FEC (5-fluorouracil, epirubicin i ciklofosfamid), AC

(doxorubicin, ciklofosfamid) sekvencijalno sa taksanom (paklitaksel,

docetaksel).

U terapiji karcinoma dojke hemiterapija se primenjuje kao adjuvantna,

neoadjuvantna i sistemska terapija.

Adjuvantna hemioterapija

Adjuvantna hemioterapija se primenjuje kod svih bolesnica kod kojih je

nakon sprovedenog lokoregionalnog lečenja tumora stadijuma I do IIB

(najčešće primenom hirurgije) procenjen srednji i visoki rizik za postojanje

udaljenih mikrometastaza i ponovne pojave bolesti (tumor veći od 2 cm,

metastaze u limfnim čvorovima, negativni estrogenski/progesteronski

receptori, pozitivni HER-2 receptori, mlađa živtna dob, G 2-3 stepen

diferencijacije tumorskih ćelija).

Primena adjuvantne hemioterapije može da smanji učestalost ponovne

pojave bolesti i smrtnog ishoda i do 35% (kod mlađih žena u

premenopauznom periodu i sa negativnim estrogenskim receptorskim

statusom), dok je ovaj procenat nešto manji u grupi starijih žena (20%).

Adjuvantna polihemioterapija koja uključuje taksane preporučuje se za

grupu bolesnica sa negativnim estrogenskim, progesteronskim i HER- 2

receptorskim statusom ("triple negativan" tumor), koje takođe pripadaju

lošijoj prognostičkoj grupi jer imaju povećan rizik za ponovnu pojavu bolesti.

Neoadjuvantna hemioterapija

Neoadjuvantna hemioterapija se primenjuje u nekoliko ciklusa, kao

inicijalno lečenje lokalno uznapredovalog (IIB) i ineoperabilnog tumora dojke

(stadijum IIIA, IIIB), u cilju smanjenja tumorske mase i prevođenja bolesti u

operabilni stadijum.

Sistemska hemioterapija

Sistemska hemioterapija se koristi u lečenju metastatske bolesti radi

postizanja potpune ili delimične remisije bolesti (nestanak bolesti ili

značajno smanjenje tumorske mase), ima za cilj produženje života,

odnosno smanjenje simptoma bolesti i obično se primjenjuje dok god postoji

terapijski odgovor.

Dužina preživljavanja bolesnica s metastatskim karcinomom dojke zavisi od

stepena diseminacije bolesti, broja i volumena zahvaćenosti parenhimskih

organa i hormonske zavisnosti tumorskih ćelija.

Hemioterapijski protokoli koji se danas koriste u prvoj liniji lečenja

metastatskog karcinoma dojke su FAC i AT (kombinacija doksorubicina,

paklitaksela ili docetaksela).

Nakon progresije tumora na prvu liniju hemioterapije, u drugoj liniji lečenja

se najčešće primenjuje monoterapija kapecitabinom (ili različite kombinacije

venorelbina, mitomicina i mitoksantrona).

Biološka terapija tumora dojke

Ako je tumor HER-2 pozitivan (3+), što je faktor lošije prognoze, potrebno je

u terapiju ranog i metastatskog karcinoma dojke uključiti i trastuzumab -

monoklonsko antitelo usmereno na HER-2 receptor.

U ranom karcinomu dojke dodavanje trastuzumaba u adjuvantnom pristupu

omogućava smanjenje rizika za relaps bolesti i do 50%, dok se u

metastatskoj bolesti primenom trastuzumaba u kombinaciji sa

hemioterapijom postiže nivo terapijkog odgovora i do 80%.

Hormonska terapija tumora dojke

Poznato je da estrogen ima stimulativni efekat na razvoj karcinoma dojke, pa se

hormonska terapija primenjuje u lečenju tumora koji su osetljivi na delovanje ovog

hormona.

Procena hormonske zavisnosti tumorskih ćelija određuje se na osnovu statusa

estrogenskih i progesteronskih receptora, preko kojih estrogen ostvaruje svoj

uticaj na tumorske ćelije. Oko 70% karcinoma dojke pokazuje hormonsku

zavisnost, pa primena lekova koji različitim mehanizmima sprečavaju uticaj

estrogena na tumorski rast ima terapijski efekat.

Adjuvantna hormonska terapija se indikuje nakon lokalnog/lokoregionalnog

hirurškog lečenja kod svake bolesnice koja ima pozitivan nalaz hormonskih

receptora (estrogenski/progesteronski). Njenu primenu treba početi nakon

sprovedene adjuvantne hemioterapije, s obzirom da bi istovremeno ordiniranje

moglo da umanji efekat hemioterapije, zaustavljanjem deobenog ciklusa i

povećanjem broja tumorskih ćelija koje se nalaze u G0 fazi.

Hormonska terapija karcinoma dojke može da se sprovodi kao: ablativna

terapija (ovariektomija, zračenje jajnika, LHRH agonisti, adrenalektomija,

hipofizektomija); kompetitivna terapija (antiestrogeni); terapija inhibitorima

sinteze (inhibitori ili inaktivatori) aromataze i aditivna terapija (gestageni,

androgeni, glukokortikoidi, estrogeni u velikim dozama).

Ablativna hormonska terapija

Ablativna hormonska terapija se primenjuje u okviru adjuvantne terapije

hormonski zavisnog karcinoma dojke kod bolesnica u premenopauzi ili u terapiji

metastatskog, hormonski zavisnog karcinoma dojke u postmenopauznih žena.

Kod premenopauznih bolesnica, nakon terapijskog zaustavljanja funkcije jajnika,

dolazi do značajnog smanjenja nivoa estrogena i postizanja željenog terapijskog

efekta.

Funkciju jajnika moguće je prekinuti hirurškim putem (ooforektomija), zračenjem i

medikamentozno, ordiniranjem LHRH agonista.

LHRH agonisti su sintetički preparati čija je biohemijska struktura vrlo slična

endogenom LHRH koji luči hipotalamus. Lakše se vezuje za receptore u hipofizi,

pa na taj način dovodi do blokade lučenja LH i FSH, s posledičnim smanjenjem

nivoa estrogena na vrednosti koje se postižu hirurškom ili zračnom kastracijom.

Zbog toga se terapijski efekat postignut primenom LHRH agonista naziva i

medikamentozna (hemijska) kastracija.

Najčešće primenjivani LHRH agonisti su goserelin i leuprolid. Dobro se podnose,

a najčešći sporedni efekti terapije su napadi vrućine, glavobolja i smanjenje

libida.

Kompetitivna hormonska terapija

Kompetitivna hormonska terapija se zasniva na primeni antiestrogena čiji

je najpoznatiji predstavnik tamoksifen, nesteroidni antiestrogeni preparat

koji vezivanjem za ćelijske estrogenske receptore sprečava delovanje

estrogena na tumorsko tkivo.

Tamoksifen se primenjuje u okviru adjuvantne terapije hormonski zavisnog

karcinoma dojke kod premenopauznih i postmenopauznih žena i u terapiji

hormonski zavisnog metastatskog karcinoma kod premenopauznih i

postmenopauznih žena. U okviru adjuvantne terapije, tamoksifen smanjuje

rizik smrtnosti za 26%, rizik lokalnog recidiva za 46% i rizik pojave

karcinoma na drugoj dojci za 45%. Više od 90% bolesnica lečenih

tamoksifenom podnosi lečenje bez komplikacija.

Najvažniji neželjeni terapijski efekti su mučnina i napadi vrućine, povećana

je učestalost tromboze vena, a oko 30% žena se žali na suvoću sluzokože.

Lečenje tamoksifenom povećava rizik pojave karcinoma endometriuma, a

rizik raste s trajanjem lečenja.

Hormonska terapija inhibitorima sinteze

Osnova za primenu hormonske terapije inhibitorima sinteze jeste

činjenica da kod postmenopauznih žena najveći deo estrogena ne luče

jajnici, nego on nastaje konverzijom muškog polnog hormona

androstendiona u nadbubrežnim žlezdama, uz učešče enzima aromataze

(estrogen sintetaza).

Inhibitori (inaktivatori) aromataze ostvaruju terapijski efekat vezivanjem za

aktivno mesto na aromatazi, što rezultira prestankom sinteze estrogena.

U kliničkoj primeni su dve grupe ovih lekova: nesteroidni inhibitori

aromataze, koji imaju reverzibilnu reakciju spajanja inhibitora sa

aromatazom (anastrazol i letrozol) i steroidni inaktivatori aromataze, koji se

za aktivno mesto na aromatazi vežu ireverzibilno (eksemestan). Obe grupe

lekova se dobro podnose, pa se koriste u adjuvantnoj terapiji hormonski

zavisnog karcinoma dojke kod postmenopauznih žena, kao i u terapiji

metastatske bolesti kod ovih bolesnica.

Aditivna hormonska terapija karcinoma dojke

Aditivna hormonska terapija karcinoma dojke danas uglavnom

podrazumeva primenu gestagena.

Kod hormonski zavisnih tumora dojke gestageni uzrokuju smanjeno

oslobađanje LH i FSH, što rezultira smanjenjem sinteze estrogena,

stimulišu konverziju estradiola u manje aktivni estriol i posredno smanjuju

količinu estrogena, inhibirajući hipofizni ACTH, što rezultira smanjenjem

stvaranja androgenih prekrusora u nadbubrežnim žlezdama.

Gestageni se primenjuju u terapiji hormonski zavisnog metastatskog

karcinoma dojke nakon neuspeha lečenja antiestrogenima i inhibitorima

aromataze. Najvažniji predstavnici ove grupe lekova su megestrol i

medroksiprogesteron. Neželjeni efekti terapije gestagenima su povećan

apetit, porast telesne težine, edemi i povećana učestalost tromboembolija.

5. Ro ablacija jajnika – sistemska (hormonska) th. Ca

dojke

Ro KASTRACIJA - DOZA: 12 – 15 Gy

Varijacije položaja jajnika u pelvisu

Radioterapija tumora dojke

U lečenju karcinoma dojke radioterapija se primenjuje kao lokalna ili

lokoregionalna terapija, a svoje mesto ima u lečenju svih stadijuma

bolesti, počev od ranog karcinoma (nakon poštedne operacije ili

mastektomije), preko lokalno uznapredovalih tumora, pa do metastatske

bolesti.

Nakon poštednih operacija dojke

Nakon radikalne mastektomije

Radikalna RT

Palijativna RT

==> Povećan broj pacijenata koji se tretiraju pomoću RT

Radioterapija tumora dojke

• Lokalni karcinom dojke

• Lokalno / regionalno odmakla bolest

• Metastatska bolest

Radioterapija tumora dojke

Cilj RT = Lokalni / regionalni tretman :

- Kurativna RT - lokalna / lokoregionalna kontrola bolesti

(poboljšanje preživljavanja bez relapsa bolesti )

- Palijativna RT - smanjenje tegoba / poboljšanje kvaliteta života

KOLABORATIVNA GRUPA ZA TRAJALE RANOG KARCINOMA DOJKE (10-godišnji i 20-godišnji rezultati 40 randomizovanih studija)

Postoperativna RT nakon mastektomije ili poštedne operacije dovodi do

smanjenja lokalnog recidiva za 2/3 (8,8% vs. 27,2%)

Povoljni efekat kod N (+):

Redukcija pojave ukupnog relapsa bolesti (45,2% vs 53,8%)

Smanjuje smrtnost od karcinoma dojke (13% < smrtnost)

Povećanje smrtnosti nevezane za karcinom dojke

- 1/5 više smrtnosti KVS porekla udruženo sa zračenjem leve dojke

- Rizik redukovan korišćenjem savremene tehnike RT

Lancet 2000

RADIOTERAPIJA TUMORA DOJKE

Transkutana radioterapija

Brahiterapija

Intraoperativna radioterapija

Transkutana radioterapija

Zavisno od veličine i oblika ciljnog volumena i rizičnih organa u njegovoj

blizini, raditerapija tumora dojke izvodi se primenom različitih tehnika

zračenja, na LINAC-u, fotonima energije 4 do 6 MV i elektronima

odgovarajuće energije (obično 6 do 15 MeV).

Usklađivanje geometrije zračnih snopova usmerenih iz više pravaca, sa

geometrijom nepravilno oblikovanih delova tela (vrat, grudni koš, dojka) i

varijacijama oblika ciljnog volumena i okolnih rizičnih organa, zahteva

precizno pozicioniranje i imobilizaciju bolesnica tokom sprovođenja zračenja

i izbor optimalnih tehnika zračenja

Pozicioniranje i imobilizacija

Bolesnice se obično pozicioniraju u supinacionom položaju, na ravnoj

podlozi ili pod nagibom.

Obezbeđivanje reproducibilnosti terapijskog položaja i preciznosti zračenja

postiže se primenom različitih imobilizacionih sistema za zračenje.

Kad god je to moguće, obe ruke su podignute iznad glave (za

postoperativno zračenje dojke ili torakalnog zida, bez

aksilosupraklavikularnih limfnih čvorova), ili se istostrana nadlaktica

postavlja pod uglom od oko 90º do 120° u odnosu na uzdužnu osu tela

(kada su uz dojku ili torakalni zid u ciljni volumen uključeni i

aksilosupraklavikularni limfni čvorovi).

Ugao podizanja ruke zavisi od stepena do kojeg ruka može da se podigne

bez pojave kožnih nabora u supraklavikularnom predelu i mogućnosti da

bolesnica sa imobilizacionim sistemom prođe kroz otvor gentrija CT

simulatora, kao i od mogućnosti bolesnice da podigne ruku bez narušavanja

komfora i stabilnosti terapijskog položaja.

Pozicioniranje i imobilizacija

Supinacija – (IORS)

1. Na ravnoj podlozi

2. Na kosoj podlozi

Pronacija

Lateralni dekubitus

Pri odluci o načinu pozicioniranja potrebno je imati orjentacioni plan

tehnike zračenja

Pozicioniraju u supinacionom položaju, na ravnoj podlozi

WING BOARD

Imobilizaciono sredstvo jednostavno za primenu i komforno za pacijenta.

Izrađen od karbonskih vlakana.

Na sredini se nalazi prostor za podmetač za glavu. Na lateralnim stranama

ploča se uvija u obliku “krila”, koja čine oslonac rukama u elevaciji i ekstenziji.

Na gornjem kraju se nalazi držač za šake za eleviranje ruke koji se pomera po

horizontalnoj i vertikalnoj osi.

Pozicioniranje pacijenta na Wing Boardu :

a) Pacijent se postavlja u supinacioni položaj , pod glavu se postavlja odgovarajući

podmetač

b) Ruke se eleviraju ka držaču za šake sve dok se ne dobije zadovoljavajući položaj

zračene regije

c) Oznaka podmetača i položaj držača za ruke po horizontalnoj i vertikalnoj osi unosi

se u zračni karton.

BREAST BOARD: Sredstvo za imobilizaciju u inkliniranom položaju

Podmetač – rešetkasta

ploča od karbonskih

vlakana prekrivena

propustljivom folijom

Pokretni podmetači

za nadlaktic,

podlakticu i šake

Podmetač za

glutealnu regiju I

noge

Podesivi sistem za inklinaciju grudnog koša

Podesivi podmetač za

glutealnu regiju

Bi aksijalni

nosač

podlaktice

Podmetač

za glavu

Bi aksijalni nosač

nadlaktice

Podmetač za lakat i nadlakticu je pokretan u horizontalnom i

vertikalnom smeru

Pozicioniranje pacijentkinje na Breast Board – u:

a) Inklinacija se izvodi do nagiba pri kome će se dojka odići od lateralne

strane grudnog koša.

b) Elevacijom istostrane ili obe ruke dojka se stabilizuje u željenom

položaju. Pri tome vodimo računa da se ne formiraju kožni nabori u

pregibima.

c) Podaci o stepenu inklinacije, položaju, visni i rotaciji biaksijalnih

nosača unose se u karton pozicioniranja i imobilizacije.

POZICIONIRANJE NA RAVNOJ PODLOZI - PODIGNUTE OBE

RUKE SA GLAVOM POLOZENOM NA PODMETAČ -

Prednost:

1. Simetrično pozicioniranje pacijenta celom dužinom

2. Mogućnost precizne rekonstrukcije i podešavanj RTpolja u

slučaju kasnije RT medijastinuma, kičme, kontralateralne dojke

(hemitoraksa).

Pozicioniranje na ravnoj podlozi - Podignuta ipsilateralna ruka

iznad glave + kontralateralna rotacija glave.

Nedostatak: rotacija trupa oko uzdužne ose pri asimetričnom podizanju

ruke ==> neprecizno repozicioniranje

Ugao elevacije ruku zavisi od:

a) Mogućnosti pacijentkinje da komforno podigne ruke

b) Pregiba kože u supraklavikularnoj regiji - pregibi utiču na

reakciju kože na zračenje

c) Kod planiranja na CT-u otvor CT-a uslovljava stepen

elevacije.

Prednost pozicioniranja sa uzdignutom rukom (u odnosu na položaj sa rukom pod pravim uglom): manji volumen srca je uključen u zračni volumen (do 60%)

Do kog nivoa podizati ruku ?

Mogućnost podizanja ruke bez bola (komforan položaj)

Da se ne formira kožni nabor u supraklavikularnoj regiji (poremećene anatomske relacije u aksilosupra - klavikularnoj regiji – konturisanje limfatika).

Da pri CT skeniranju pacijent sa uzdignutom rukom i imobilizacijom bez problema prodje kroz otvor gentrija CT-a.

Krupna osoba: ponekad je potrebno da zbog prolaska imobilisanog pacijenta kroz otvor gentrija CT-a podigne samo jedna ruka i da se CT skeniranje izvod “of center” tehnikom – pomakom u lateralnu stranu

Položaj boleanice na CT snimanju