Postoperativna radioterapija Postoperativna radioterapija ranog karcinoma dojkeranog karcinoma dojke

Dr Jasmina MladenoviDr Jasmina Mladenovićć

Institut za onkologiju i radiologiju SrbijeInstitut za onkologiju i radiologiju Srbije

Standardni tretman za DCIS i rane invazivne Standardni tretman za DCIS i rane invazivne karcinome uključujući primenu boost-a kod mlađih karcinome uključujući primenu boost-a kod mlađih pacijenata.pacijenata.

TD 50 Gy u 25 fTD 50 Gy u 25 f

±± boost TD 10-16 Gy boost TD 10-16 Gy

RT RT NAKON POŠTEDNE OPERACIJENAKON POŠTEDNE OPERACIJE

CILJ: uniCILJ: uništiti rezidualne mikroskopske tumorske ćelije štiti rezidualne mikroskopske tumorske ćelije ili okultne fokuse bilo gde u istostranoj dojciili okultne fokuse bilo gde u istostranoj dojci..

• Povećana incidenca zahvaljujući skrining mamografijiPovećana incidenca zahvaljujući skrining mamografiji

• MastektomijaMastektomija LR LR 0-2%0-2%

• Poštedna operacijaPoštedna operacija LRLR 20-30%20-30%

• Poštedna operacija + LTPoštedna operacija + LT LRLR 10-15%10-15%

POSTOPERATIVNA RT DCISPOSTOPERATIVNA RT DCIS

Trajal Br. pacijenata

Period randomizacije

Follow-up (god)

LR (%) OS (%)

RT Bez RT RT Bez RT

EORTC 1010 1986-1996 10,5 15 26 95 95

NSABP 813 1985-1990 10,7 15,7 31,7 87 86

SweDCIS 1046 1987-1999 8,4 12,2 27,1 / /

UKCCCR 1030 1990-1998 5 4,8 13,7 / /

FAKTORI RIZIKA ZA POJAVU FAKTORI RIZIKA ZA POJAVU LOKALNOG RECIDIVALOKALNOG RECIDIVA

Visoki nuklearni gradus Visoki nuklearni gradus

Nekroza komedo tipaNekroza komedo tipa

Velike lezije (>25 mm)Velike lezije (>25 mm)

Uske ili pozitivne margineUske ili pozitivne margine

Godine starostiGodine starosti

DCIS: DCIS: Modifikovani Modifikovani Van Nuys Van Nuys PrognostiPrognostiččki indexki index

The BreastThe Breast 20032003

Skor 1 2 3

Veličina tumora 15 mm 16-40 mm > 41 mm

Širina margine > 10 mm 1-9 mm < 1 mm

Van Nuys patohistološka klasifikacija

Nizak nuklearni gradus bez nekroza

Nizak nuklearni gradus sa nekrozom

Visok nuklearni gradus ± nekroza

Godine starosti > 60 40-60 < 40

DCIS: Preporuka tretmana prema DCIS: Preporuka tretmana prema USC/USC/VNPIVNPI

VNPI: VNPI: 4, 5, 6 4, 5, 6 - po - pošštedna operacijatedna operacija

VNPI: VNPI: 77, 8, 9, 8, 9 - po - pošštedna operacija + RTtedna operacija + RT

VNPI: VNPI: 10, 11, 12 10, 11, 12 - mastektomija - mastektomija

The BreastThe Breast 20032003

EBCTCG EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group)(Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group)

RT nakon poštedne operacije RT nakon poštedne operacije (7300 pts(7300 pts, ve, većina N0)ćina N0)

5-god rizik LR 7% vs 26% 5-god rizik LR 7% vs 26% redukcija 19%redukcija 19%

15-god rizik 15-god rizik za za umiranjumiranjee od Ca dojke 30,5% vs 35,9% od Ca dojke 30,5% vs 35,9% redukcija 5,4%redukcija 5,4%

15-god ukupni mortalitet 35,2% vs 40,5% 15-god ukupni mortalitet 35,2% vs 40,5% redukcija 5,3% redukcija 5,3%

Lancet 2005Lancet 2005

POSTOPERATIVNA RT INVANZIVNOG KARCINOMAPOSTOPERATIVNA RT INVANZIVNOG KARCINOMA

RedukcijaRedukcija

5-god LR5-god LR

20%20%

Prevencija Prevencija

LRLR

RedukcijeRedukcije

15-god mortaliteta od 15-god mortaliteta od Ca dojkeCa dojke

5%5%

Prevencije smrti od Prevencije smrti od

Ca dojkeCa dojke

4 : 14 : 1

Kvantitativni odnos iKvantitativni odnos između lokalne kontrole zmeđu lokalne kontrole i dugoročnog mortaliteta od Ca dojkei dugoročnog mortaliteta od Ca dojke

EORTCEORTC5318 pacijenata5318 pacijenata

RT: 50 Gy RT: 50 Gy

Bez boost-a Boost P

1010 god. LR god. LR 1010,,22 % % 66,,22 % % < 0,0001< 0,0001

< 40 god. 23,9 % 13,5 % 0,0014

41-50 god. 12,5 % 8,7 % 0,01

51-60 god. 7,8 % 4,9 % 0,012

> 60 god. 7,3 % 3,8 % 0,0008

10 god. OS10 god. OS 81,7%81,7% 81,7%81,7% //

Boost ili ne?Boost ili ne?

+ 16 Gy boost+ 16 Gy boost

--

JCO 2007

Kumulativna incidenca LR prema godinama starostiKumulativna incidenca LR prema godinama starosti

JCO 2007JCO 2007

JCO 2008JCO 2008

Kumulativna incidenca LR prema godinama starosti i prema Kumulativna incidenca LR prema godinama starosti i prema gradusu tumoragradusu tumora

Da li postoji Da li postoji podpodgrupa pacijenata grupa pacijenata gde se postoperativna RT mogde se postoperativna RT može že

izbeći?izbeći?

• Identifikovati pacijente sa niskim rizikom za relaps koji ne zahtevaju postoperativnu RT

• Identifikovati prognostičke faktore gde je rizik lokalnog recidiva bez RT dovoljno nizak da ne opravdava sprovođenje RT

DILEMA:DILEMA: da li se RT može izbeći kod pacijenata starijih od 70 godina sa dobrom prognozom

PRIMEPRIME((PPost-operative ost-operative RRadiotherapy adiotherapy IIn n

MMinimum-risk inimum-risk EElderly)lderly)

Scottish Breast Cancer Trials GroupScottish Breast Cancer Trials Group

Procena uloge postoperativne RT ostatka dojke u Procena uloge postoperativne RT ostatka dojke u starijih pacijenata sa niskim rizikom za relaps bolesti starijih pacijenata sa niskim rizikom za relaps bolesti tretiranih poštednom operacijom i adjuvantnom tretiranih poštednom operacijom i adjuvantnom hormonoterapijom Nolvadexhormonoterapijom Nolvadex

Napredak kompjuterske tehnologije i primena novih Napredak kompjuterske tehnologije i primena novih visokorezolutivnih imidžing metoda, omogućili su visokorezolutivnih imidžing metoda, omogućili su konstruisanje efikasnih kompjuterskih sistema za konstruisanje efikasnih kompjuterskih sistema za planiranje RT i uvođenje koncepta virtuelne planiranje RT i uvođenje koncepta virtuelne simulacije, 3D planiranja i konformalne RT, kao i simulacije, 3D planiranja i konformalne RT, kao i konstruisanje modernih linearnih akceleratora sa konstruisanje modernih linearnih akceleratora sa MLC.MLC.

Time je omogućeno postizanje bolje homogenizacije Time je omogućeno postizanje bolje homogenizacije tumorske doze kroz ceo ciljni volumen i maksimalna tumorske doze kroz ceo ciljni volumen i maksimalna pošteda organa od rizika – srca i pluća. pošteda organa od rizika – srca i pluća.

SAVREMENO PLANIRANJE RTSAVREMENO PLANIRANJE RT

ODREĐIVANJE KONTURAODREĐIVANJE KONTURA

Definisanje ciljnih volumena i ORDefinisanje ciljnih volumena i OR

Contouring at:Contouring at:

- Focal- Focal

- FocalSim- FocalSim

- XiO- XiO

Definisanje Definisanje parametara zračenja: parametara zračenja: •postavljanje izocentra postavljanje izocentra

•aranžman polja aranžman polja

•veličina veličina

•uglovi gentrija uglovi gentrija

•kolimatorakolimatora

Planiranje RT: dojka – asimetrična kolimacija (flank. polja)Planiranje RT: dojka – asimetrična kolimacija (flank. polja)

Evaluacija dozne distribucijeEvaluacija dozne distribucije

EPID - Electronic Portal EPID - Electronic Portal Imaging iView is a Imaging iView is a megavoltage (MV) megavoltage (MV) electronic portal imaging electronic portal imaging system.system.The panel imaging system The panel imaging system utilizes an amorphous utilizes an amorphous silicon (a-Si) detector silicon (a-Si) detector panel, incorporate a panel, incorporate a scintillator screen to scintillator screen to convert x-rays to light.convert x-rays to light.

DRRDRRPortal ImagePortal Image

Da li je uvek potrebno ozračiti celu dojku?Da li je uvek potrebno ozračiti celu dojku?

85% lokalnih recidiva u istom kvadrantu gde i 85% lokalnih recidiva u istom kvadrantu gde i primarni tumor.primarni tumor.

Parcijalno ozračivanje dojkeParcijalno ozračivanje dojkeZračenje ležišta ekscidiranog tumora i okolnog tkiva dojkeZračenje ležišta ekscidiranog tumora i okolnog tkiva dojke

Akcelerisano parcijalno ozračivanje dojkeAkcelerisano parcijalno ozračivanje dojkeSkraćenje ukupnog trajanja tretmanaSkraćenje ukupnog trajanja tretmana

Akcelerisano parcijalno ozračivanje Akcelerisano parcijalno ozračivanje dojkedojke

• Zračenje dnevnim frakcijama većim od standardnih (1,8-2,0 Gy) u Zračenje dnevnim frakcijama većim od standardnih (1,8-2,0 Gy) u ukupnom periodu koji je manji od 5-6 nedeljaukupnom periodu koji je manji od 5-6 nedelja

• BrahiterapijaBrahiterapija

- intersticijalna- intersticijalna

- intrakavitarna - Mammosite sistem- intrakavitarna - Mammosite sistem

• Eksterno zračenje 3D konformalnom terapijom/Eksterno zračenje 3D konformalnom terapijom/radioterapija sa radioterapija sa modulisanim imodulisanim intenzitetom (IMRT)ntenzitetom (IMRT)

• Intraoperativna radioterapija (IORT)Intraoperativna radioterapija (IORT)

- elektroni- elektroni

- X zraci – 50 kV- X zraci – 50 kV

Intersticijalna brahiterapijaIntersticijalna brahiterapija

Prva tehnika koja je primenjivanaPrva tehnika koja je primenjivana

HDR, TD 34 Gy / 10 frakcija – 2 puta dnevno / 5 danaHDR, TD 34 Gy / 10 frakcija – 2 puta dnevno / 5 dana

LDR, TD 45 Gy (50 cGy / h)LDR, TD 45 Gy (50 cGy / h)

ImplantiranjeImplantiranje šupljih čeličnih igala, koje se potom zamene šupljih čeličnih igala, koje se potom zamene fleksibilnim kateterom (10-20)fleksibilnim kateterom (10-20)

PTV – ležište tumora + 1-2 cm marginaPTV – ležište tumora + 1-2 cm margina

Intrakavitarna brahiterapijaIntrakavitarna brahiterapijaMammoSite RTSMammoSite RTS

Kateter sa balonomKateter sa balonom

Izvor Ir 192 (HDR)Izvor Ir 192 (HDR)

PTV – 1 cm debljine PTV – 1 cm debljine sferičnog oklopa oko balona sferičnog oklopa oko balona

5 dana, 2x dnevno sa 5 dana, 2x dnevno sa razmakom od 6hrazmakom od 6h

Pojedinačna doza 3,4 GyPojedinačna doza 3,4 Gy

3D konformalna RT3D konformalna RT

Neinvazivna metodaNeinvazivna metoda

Poboljšanje homogenosti date doze što dovodi do Poboljšanje homogenosti date doze što dovodi do boljeg kozmetskog efektaboljeg kozmetskog efekta

TD TD

• 34 Gy / 10 frakcija / 5 dana34 Gy / 10 frakcija / 5 dana

• 38,5 Gy / 10 frakcija / 5 dana38,5 Gy / 10 frakcija / 5 dana

CTV – ležište tumora + 10-15 mm marginaCTV – ležište tumora + 10-15 mm margina

PTV – CTV + 10 mm PTV – CTV + 10 mm (pokreti tokom disanja i pozicioniranja)(pokreti tokom disanja i pozicioniranja)

INTRAOPERATIVNA RADIOTERAPIJAINTRAOPERATIVNA RADIOTERAPIJA

Aplikovanje visoke doze u jednoj frakciji u toku operacije neposredno nakon ekstirpacije tumora

PTV – ležište tumora + 1-3 cm margina

Zaštita kože i torakalnog zida

ELIOT – posle resekcije primarnog Tu aplikuje se jednokratna doza od 21 Gy elektronima na ležište tumora

TARGIT – aplikovanje jednokratne doze od 20 Gy X-zracima 50 kV

ELIOT

(electron intraoperative radiotherapy)

2000-2008 g.

1822 pacijenta

Srednja starost 58 godina (33-83)

Tu 2,5 cm, unicentrični Ca

Follow-up:

Srednji 36 meseci (1-122)

LR – 2,3%

Novi primarni Ca u istoj dojci 1,3%

5 g. OS – 97,4%

10 g. OS – 89,7%

Neželjeni efekti:

Liponekroza 4,2%

Fibroza 1,8% Breast Cancer Res Treat 2010Breast Cancer Res Treat 2010

TARGIT – A TRIALTARGIT – A TRIAL

Prospektivna randomizovana Prospektivna randomizovana

faza III studijefaza III studije

U 28 centara – 2232 pacijenta U 28 centara – 2232 pacijenta od 2000. god.od 2000. god.

TARGITTARGIT WBRTWBRT

1119 pac.1119 pac.

TD 50 Gy/25 Fr.TD 50 Gy/25 Fr.

1113 pac.1113 pac.

TD 20 Gy/1 Fr.TD 20 Gy/1 Fr.

X-zraci – 50kVX-zraci – 50kV

Trajanje RT: 20-35 min.Trajanje RT: 20-35 min.

LancetLancet 20102010

Kriterijumi za uključivanjeKriterijumi za uključivanje

≥ ≥ 45 god.45 god.

T1-2, N0-1T1-2, N0-1

RezultatiRezultati

Follow-up 4 god.Follow-up 4 god.

4 god. LR4 god. LR 1,2%1,2% vs.vs. 0,95%0,95% p=0,4p=0,4

ToksičnostToksičnost 3,3%3,3% vs.vs. 3,9%3,9% p=0,4p=0,4

LancetLancet 20102010

• > 60 godina starosti> 60 godina starosti

• Tumori ≤ 2 cmTumori ≤ 2 cm

• N0 N0

• inf. duct. Cainf. duct. Ca

• Negativne margine (Negativne margine (>> 2 mm) 2 mm)

• ER +ER +

Kriterijumi selekcije pacijenataKriterijumi selekcije pacijenata

The American Society The American Society forfor Radiation Oncology Radiation Oncology

ASTROASTRO

Groupe Europeen de Curie Groupe Europeen de Curie therapie / European Society for therapie / European Society for

Therapeutic Radiology and Therapeutic Radiology and Oncology (GEC – ESTRO)Oncology (GEC – ESTRO)

• > 50 godina starosti> 50 godina starosti

• Tumori ≤ 3 cm Tumori ≤ 3 cm

• N0 N0

• samo invaz. duct. Casamo invaz. duct. Ca

• Negativne margineNegativne margine

• ER, PR status, bilo kojiER, PR status, bilo koji

Radiother Oncol 2010Radiother Oncol 2010IJROBP 2009IJROBP 2009

Prospektivne randomizovane faze III trajala Prospektivne randomizovane faze III trajala akcelerisanog parcijalnog ozračivanja dojkeakcelerisanog parcijalnog ozračivanja dojke

Radiother Oncol 2009Radiother Oncol 2009

PrednostiPrednosti

• Smenjeno ukupno trajanje RTSmenjeno ukupno trajanje RT s sa 5-7 nedelja na 1-5 danaa 5-7 nedelja na 1-5 dana

• ZaZaštita okolnog tkiva i zida grudnog košaštita okolnog tkiva i zida grudnog koša

• Izbegavanje interakcije radioterapije sa sistemskom HTIzbegavanje interakcije radioterapije sa sistemskom HT

• Pogodnost za pacijenta uz poboljšanje kvaliteta životaPogodnost za pacijenta uz poboljšanje kvaliteta života

• CenaCena

DilemeDileme

• Klinički i patohistološki kriterijumi selekcije pacijenataKlinički i patohistološki kriterijumi selekcije pacijenata

• TD i frakcionisanje i njihov odnos prema standardnom TD i frakcionisanje i njihov odnos prema standardnom frakcionisanju (kod ozračivanja cele dojke)frakcionisanju (kod ozračivanja cele dojke)

• Određivanje odgovarajućeg target volumenaOdređivanje odgovarajućeg target volumena

• Lokalna kontrola (uključujući i netretirani deo dojke)Lokalna kontrola (uključujući i netretirani deo dojke)

• Ukupno preživljavanjeUkupno preživljavanje

• Kasne sekveleKasne sekvele

Zamena ozračivanja cele dojke parcijalnim zračenjem kod Zamena ozračivanja cele dojke parcijalnim zračenjem kod pacijenata sa niskim rizikom za relaps, bazirana na dosadašnjim pacijenata sa niskim rizikom za relaps, bazirana na dosadašnjim rezultatima studija, čini se logičnom, ali zahteva dalje potvrde.rezultatima studija, čini se logičnom, ali zahteva dalje potvrde.

Kriterijumi za uključivanje pacijenata moraju da budu određeni ili Kriterijumi za uključivanje pacijenata moraju da budu određeni ili na osnovu rezultata Trajala koji su u toku ili od pristiglih podataka na osnovu rezultata Trajala koji su u toku ili od pristiglih podataka već zatvorenih faza III Trajala.već zatvorenih faza III Trajala.

Do tada razuman stav bi bio da se prate preporuke ASTRO i Do tada razuman stav bi bio da se prate preporuke ASTRO i ESTRO u slučajevima kada bi se parcijalno ozračivanje dojke ESTRO u slučajevima kada bi se parcijalno ozračivanje dojke sprovodilo van kliničkih studija.sprovodilo van kliničkih studija.

Većina učesnika Panela podržava postoperativnu RT nakon Većina učesnika Panela podržava postoperativnu RT nakon kompletne ekscizije DCIS, uz mogućnost izostavljanja RT kod kompletne ekscizije DCIS, uz mogućnost izostavljanja RT kod nekih pacijenata starije populacije i sa niskim gradusom.nekih pacijenata starije populacije i sa niskim gradusom.

Skoro ½ učesnika Panela je podržala parcijalno ozračivanje dojke Skoro ½ učesnika Panela je podržala parcijalno ozračivanje dojke u selektovanih pacijenata, dok je većina njih podržala ove metode u selektovanih pacijenata, dok je većina njih podržala ove metode u pacijenata starijih od 70 godina.u pacijenata starijih od 70 godina.

Annals of Oncology 2011Annals of Oncology 2011

St. Gallen Expert Consensus on the St. Gallen Expert Consensus on the Primary Therapy of Early breast Primary Therapy of Early breast

cancer 2011cancer 2011