BAB I PENDAHULUAN
1.1. Pendahuluan Perdarahan sub araknoidal (PSA) adalah suatu
keadaan dimana terdapatnya atau masuknya darah ke dalam ruang sub
arakhnoid yang menyelimuti otak dan medula spinalis1, di mana dalam
keadaan normal rongga ini terisi oleh cairan serebrospinal yang
jernih dan tidak berwarna serta jaringan penunjang berbentuk
trabekula halus, selain itu juga terdapat bagian distal dari sinus
kavernosus, arteri carotis interna beserta percabangannya2. PSA
dapat terjadi secara spontan (nontraumatik) ataupun karena trauma.
PSA nontraumatik merupakan salah satu penyebab terjadinya stroke
perdarahan. Adapun penyebab PSA nontraumatik terbanyak yaitu
aneurisma sekitar 75%, diikuti malformasi arteriovenosus (AVM)
sekitar 5-10%, PSA sekunder akibat perdarahan intraserebral sekitar
12%, serta etiologi lainnya yang tidak diketahui (6%). Sedangkan
PSA traumatik terjadi akibat adanya cedera kepala2,3. PSA merupakan
bentuk stroke perdarahan dimana menyumbangkan angka 1-7% dari
keseluruhan jumlah stroke4. Angka kejadian dalam populasi
bervariasi dari 6,5 hingga 23,9 per 100.000 untuk semua kelompok
umur, di mana insidensinya meningkat seiring dengan bertambahnya
umur (rata-rata 50 tahun), dengan frekuensi terbanyak pada pasien
di atas 35 tahun, dengan perbandingan insidensi pada wanita 1,6
kali lebih banyak daripada pria3,5.Namun, pada sumber lain
dikatakan PSA yang terjadi akibat AVM lebih banyak pada laki-laki
daripada wanita1. Adapun gejala dari PSA yaitu nyeri kepala yang
sangat hebat dengan onset yang sangat cepat, muntah, penurunan
kesadaran, dan kadang-kadang disertai kejang. Selain itu dapat
ditemukan tanda rangsang meningeal seperti kaku kuduk. Diagnosis
SAH dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan penunjang berupa CT-scan kepala, lumbal pungsi, serta
angiografi. Walaupun angka kejadian PSA tidak sebanyak angka
kejadian PIS, namun PSA merupakan suatu kegawatdaruratan medik, dan
dapat menyebabkan kematian ataupun kecacatan yang cukup parah
walaupun dilakukan terapi atau penatalaksanaan pada stadium awal.
Lebih dari setengah dari seluruh kasus PSA berakhir fatal dan
sekitar 1015% pasien dengan SAH meninggal sebelum tiba di rumah
sakit dan walaupun dapat
1
bertahan hidup seringkali menimbulkan gangguan neurologi atau
gangguan kognitif yang menetap6,7.
1.2. Tujuan Tulisan ini bertujuan untuk menambah pengetahuan
pembaca umumnya dan penulis khususnya mengenai perdarahan
subarakhnoidal (PSA) mulai dari definisi, epidemiologi, etiologi,
patofisiologi, gejala klinis dan diagnosis, penatalaksanaan,
komplikasi yang ditimbulkan serta prognosanya.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA2.1. Definisi Perdarahan sub araknoidal
(PSA) adalah suatu keadaan dimana terdapatnya atau masuknya darah
ke dalam ruang sub arakhnoid yang menyelimuti otak dan medula
spinalis1, di mana dalam keadaan normal rongga ini terisi oleh
cairan serebrospinal yang jernih dan tidak berwarna serta jaringan
penunjang berbentuk trabekula halus, selain itu juga terdapat
bagian distal dari sinus kavernosus, arteri carotis interna beserta
percabangannya2. PSA dapat dibagi menjadi dua yaitu PSA spontan
primer dan PSA sekunder. PSA spontan primer yaitu PSA yang bukan
akibat trauma atau perdarahan intra serebral (PIS), sedangkan PSA
sekunder, adalah perdarahan yang berasal di luar sub arakhnoid,
misalnya perdarahan intraserebral atau dari tumor otak1. PSA dapat
terjadi oleh karena adanya suatu trauma seperti cedera kepala atau
terjadi secara spontan (nontraumatik), misalnya pada aneurisma dan
adanya AVM1,2,3.
2.2. Anatomi dan Fisiologi Otak dan medula spinalis diselubungi
oleh tiga lapisan (meningens) yang berasal dari mesodermal, yaitu
duramater yang terletak paling luar, diikuti oleh arakhnoid, dan
terakhir piamater. Durameter disebut juga pachymeninx (membran yang
kuat). Arakhnoid dan piamater secara bersama-sama disebut
leptomeningens (membran yang tipis, rapuh). Di antara duramater dan
arakhnoid terdapat ruang subdural, sedangkan antara arakhnoid dan
piamater terdapat ruang sub araknoid yang berisi cairan
serebrospinalis (LCS)2. Lapisan arakhnoid merupakan membran
avaskular yan tipis dan rapu yang berhubungan erat dengan permukaan
dalam duramater. Ruang antara arakhnoid dan piamater merupakan
ruang subarakhnoid yang berisi cairan serebrospinalis. Araknoid dan
piamater dihubungkan satu sama lain melewati rongga ini oleh
benang-benang tipis jaringan ikat. Piamater melekat ke permukaan
otak di sepanjang lipatan-lipatannya sehingga ruang subarkahnoid
lebih sempit pada beberapa tempat, dan lebih luas pada3
area lainnya. Pembesaran ruang subarakhnoid disebut sisterna.
Sisterna sub arakhnoid kepala memiliki nama sendiri-sendiri,
misalnya sisterna serebelomedularis yang disebut juga sisterna
magna. Ruang subarakhnoid kranial dan spinal berhubungan satu sama
lain melalui foramen magnum. Sebagian trunkus arteriosus yang
mendarahi otak dan sebagian besar nervus saraf kranialis berjalan
di ruang sub arkahnoid2.
Gambar 1. Gambaran skematik meningens otak, tampak koronal
Ruang subarakhnoid berisi cairan serebrospinal. Adapun
perjalanan dari cairan serebrospinal ini yaitu awalnya diproduksi
oleh pleksus koroideus ventrikel lateral, ventrikel III, dan
ventrikel IV. Cairan ini mengalir melalui foramen Luschka dan
foramen Magendie ke dalam ruang subarakhnoid, beredar ke sluruh
otak, dan mengalir turun ke dalam ruang subarakhnoid spinal di
sekeliling medula spinalis. Sebagian LCS ini meninggalkan ruang
subarakhnoid dan memasuki aliran darah melalui banyak villi
granulasiones araknoideae yang terleak di sinus sagitalis superior
dan pada vena diploica kranii. Dengan demikian, LCS secara kontan
dihasilkan di pleksus khoroideus ventrikel dan diresorbsi lagi di
ruang subarakhnoid di berbagai lokasi. Terdapatnya PSA akan
menyebabkan gangguan sirkulasi cairan serebrospinal yang nantinya
akan berakibat terjadinya hidrosefalus2.
4
Gambar 2. Sirkulasi cairan serebrospinal
Suplai darah otak berasal dari empat pembuluh darah besar yaitu
arteri karotis interna kanan dan kiri serta arteri vertebralis
kanan dan kiri. Arteri karotis interna pada kedua sisi
menghantarkan darah ke otak melalui percabangan utamanya, arteri
serebri media dan arteri serebri anterior sarta arteri khoroidalis
anterior (sirkulasi anterior). Kedua arteri vertebralis bergabung
di garis tengah pada batas kaudal pons untuk membentuk arteri
basilaris, yang menghantarkan darah ke batang otak dan serebelum,
serta sebagian hemisfer serebri melalui cabang terminalnya, arteri
serebri posterior (sirkulasi posterior). Sirkulasi anterior dan
posterior berhubungan satu sama lain melalui sirkulus arteriousus
willisi. PSA paling sering disebabkan oleh adanya ruptur aneurisma
pada arteri-arteri di otak khususnya pada sirkulus willisi2.
Gambar 3. Sirkulus Willisi5
2.3. Epidemiologi PSA merupakan bentuk stroke perdarahan dimana
menyumbangkan angka 1-7% dari keseluruhan jumlah stroke4. Angka
kejadian dalam populasi bervariasi dari 6,5 hingga 23,9 per 100.000
untuk semua kelompok umur, di mana insidensinya meningkat seiring
dengan bertambahnya umur (rata-rata 50 tahun), dengan frekuensi
terbanyak pada pasien di atas 35 tahun3. Dikatakan dari sumber lain
insiden PSA pertama kali timbul pada usia 40-60 tahun (62%)1.
Insiden berdasarkan jenis kelamin disebutkan bahwa pada wanita 1,6
kali lebih banyak daripada pria5. Namun, pada sumber lain dikatakan
PSA yang terjadi akibat AVM lebih banyak pada laki-laki daripada
wanita1. Di Finlandia dari 3 penelitian didapatkan insidensi
perdarahan subarakhnoid sebesar 21,4 dari 100.000 orang per tahun,
sedangkan pada 15 penelitian di luar Finlandia insidensi SAH adalah
7,8 dari 100.000 orang per tahun5. Angka kejadian PSA yang
disebabkan oleh aneurisma berkisar antara 9,3 hingga 10,8 per
100.000, dimana angka kejadian di Amerika Serikat dan Kanada lebih
rendah yaitu sekitar 6-7 per 100.000 kejadian3.
2.4. Etiologi dan Patofisiologi Perdarahan sub arakhnoid dapat
disebabkan oleh aneurisma yang pecah pada salah satu arteri di
dasar otak, malformasi arteriovenosus (AVM), secara sekunder akibat
perdarahan intraserebral ataupun trauma kepala, serta penyebab lain
yang tidak diketahui. Penyebab tersering perdarahan sub arakhnoid
spontan adalah ruptur aneurisma salah satu arteri di dasar otak.
Terdapat beberapa jenis aneurisma, diantaranya aneurisma sakular
(berry), aneurisma fusiformis, serta aneurisma mikotik1,2,3.
Aneurisma Sakular (berry), ditemukan pada titik bifukarsio arteri
intrakranial. Aneurisma ini terbentuk pada lesi pada dinding
pembuluh darah yang sebelumnya telah ada, baik akibat kerusakan
struktural (biasanya kongenital), maupun cedera akibat hipertensi.
Lokasi tersering aneurisma sakular adalah arteri komunikans
anterior (40%), bifukarsio arteri serebri media di fissura sylvii
(20%), dinding lateral arteri karotis interna (pada tempat
berasalnya arteri oftalmika atau arteri komunikans posterior, 30%)
dan basilar tip (10%). Aneurisma pada lokasi lain, seperti pada
tempat berasalnya PICA, segmen P2 arteri serebri posterior, atau
segmen perikalosal arteri serebri anterior, jarang ditemukan.
Aneurisma dapat menimbulkan defisit neurologis dengan menekan
struktur di sekitarnya bahkan sebelum ruptur. Misalnya aneurisma
pada arteri komunikans6
posterior dapat menekan n. III, menyebabkan paresis saraf
kranial ketiga (pasien mengalami diplopia)2.
Gambar 4. Tempat tersering terjadinya aneurisma intrakranial.
(a) a. Inferior posterior serebelli. (b) arteri basiler. (c) a.
Komunikans posterior. (d) a. Karotis interna. (e) a. Komunikans
anterior. (e) bifukarsio arteri serebri media
Aneurisma fusiformis merupakan pembesaran pembuluh darah yang
memanjang (berbentuk gelondong). Aneurisma tersebutnya umumnya
melibatkan segmen intrakranial arteri karotis interna, trunkus
utama arteri serebri media, dan arteri basilaris. Struktur ini
biasanya disebabkan oleh arteriosklerosis dan atau hipertensi, dan
hanya sedikit yang menjadi sumber perdarahan. Aneurisama fusiformis
yang besar pada arteri basilaris dapat menekan batang otak. Aliran
yang lambat di dalam aneurisma fusiformis dapat mempercepat
pembentukan bekuan intra-aneurismal, terutama pada sisi-sisinya,
dengan akibat stroke embolik atau tersumbatnya pembuluh darah
perforans oleh perluasan trombus secara langsung. Aneurisma ini
biasanya tidak dapat ditangani secara pembedahan saraf, karena
merupakan pembesaran pembuluh darah normal yang memanjang,
dibandingkan struktur patologis (seperti aneurisma sakular) yang
tidak memberikan kontribusi pada suplai darah serebral. Aneurisma
mikotik merupakan terjadinya dilatasi aneurisma pembuluh darah
intrakranial kadang-kadang disebabkan oleh sepsis dengan kerusakan
yang diinduksi oleh bakteri pada dinding pembuluh darah. Tidak
seperti aneurisma sakular dan fusiformis, aneurisma mikotik umumnya
ditemukan pada arteri kecil otak. Terapinya terdiri dari terapi
infeksi yang mendasarinya. Aneurisma mikotik kadang-kadang
mengalami regresi spontan; struktur ini jarang menyebabkan
perdarahan subarakhnoid2.
7
Adapun patofisiologi PSA traumatik misalnya akibat trauma kepala
melalui mekanisme tertentu. Akselerasi angular yang merupakan
kombinasi akselerasi translasional dan rotasional adalah bentuk
proses cedera akibat gaya kelembaman (inertial forces) yang paling
sering. Pada akselerasi angular, pusat gravitasi kepala bergerak
terhadap poros di pusat angulasi, yaitu vertebra servikal bawah
atau tengah. Kekuatan dan lamanya akselerasi angular menentukan
parahnya kerusakan otak yang disebabkannya. Akselerasi berkecepatan
tinggi dalam durasi singkat menyebabkan kerusakan pembuluh darah
superfisial seperti vena-vena jembatan dan pembuluhpembuluh pial.
Sedangkan akselerasi berkecepatan tinggi dengan durasi yang lebih
lama dapat menyebabkan kerusakan aksonal. Perdarahan subarakhnoid
traumatik ini dihubungkan dengan robeknya pembuluh darah kecil yang
melintas dalam ruang subarakhnoid karena teregang saat fase
akselerasi atau deselerasi. Selain itu terkumpulnya darah di ruang
subarakhnoid dapat disebabkan dari darah akibat kontusio serebral
dan perluasan perdarahan intra ventrikel ke ruang
subarakhnoid8.
2.5. Gejala Klinis dan Diagnosis Gejala prodromal yang
menunjukkan perdarahan subarakhnoid adalah sakit
kepala tiba-tiba yang sangat hebat (10%), 90% tanpa keluhan
sakit kepala. Kesadaran dapat terganggu segera atau dalam beberapa
jam, dan sangat bervariasi dari tak sadar sebentar, sedikit
delirium hingga koma. Iritasi meningeal oleh darah subarakhnoid
menyebabkan kaku kuduk (diagnosis banding : meningitis). Kelumpuhan
saraf kranial dan tanda neurologis fokal dapat timbul, tergantung
pada lokasi dan luas perdarahan. Selain itu, dapat ditemukan
gangguan fungsi saraf otonom yaitu demam setelah 24 jam, demam
ringan karena rangsangan meningen, dan demam tinggi bila melibatkan
hipotalamus. Begitu pun muntah, berkeringat, menggigil, dan
takikardia, ada hubungannya dengan hipotalamus. Bila berat, maka
terjadi ulkus peptikum disertai hematemesis dan melena (stress
ulcer), Pada pemeriksaan fundus okuli, pada 10% penderita mengalami
edema papil beberapa jam setelah perdarahan. Sering terdapat
perdarahan subhialoid karena pecahnya aneurisma pada a. Kommunikans
anterior, atau a. Karotis interna1,2. Diagnosis PSA dapat
ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda klinis yang telah
disebutkan. Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan penunjang berupa
CT scan kepala, pungsi lumbal, angiografi. CT secara sensitif
mendeteksi perdarahan subarakhnoid akut, tetapi, semakin lama
interval antara kejadian akut dengan CT scan, semakin mungkin8
temuan CT scan negatif. Aneurisma sebesar 7 mm tak terlihat pada
gambaran skan tomografik. Dengan pengentaraan kontras, dapat
terlihat aneurisma maupun MAV. Jika SAH masih dicurigai pada
gambaran CT scan normal, pungsi lumbal harus dilakukan. Tindakan
ini memungkinkan terlihatnya darah (hampir 100%) dengan eritrosit
150.000/mm3. Dapat juga ditemukan siderofag secara langsung pada
cairan serebrospinal. Warna xantokrom timbul dalam 4 jam hingga
20-30 hari. Eritrosit hilang (lisis) dalam 7 hari, kecuali adanya
perdarahan baru2. Begitu diagnosa SAH ditegakkan, sumber perdarahan
harus diidentifikasi. Hal ini hanya dapat dilakukan secara tepat
dengan digital substraction angiography (DSA) intraarterial, yang
sebaiknya hanya dilakukan jika pasien merupakan kandidat untuk
tindakan operatif untuk clipping aneurisma atau menutupnya dengan
metode neuroradilogi intervensional. DSA menunjukkan adanya
aneurisma secara sahih dan mengilustrasikan hubungan spesialnya
dengan pembuluh darah di sekitarnya. Keempat pembuluh darah besar
yang menyuplai otak diperiksa dengan medium kontras, karena sekitar
20% pasien dengan aneurisma memiliki lebih dari satu aneurisma2.
Perdarahan subarakhnoid memiliki berbagai macam skema grading,
salah satunya menurut Hunt dan Hess. Skema grading ini berguna
dalam memberikan gambaran kasar pada prognosis pasien. GRADING
PERDARAHAN SUBARAKHNOID MENURUT HUNT DAN HESS2 Grade 1 2 Gambaran
Klinis Asimtomatik atau sakit kepala ringan dan iritasi meningeal
Sakit kepala sedang atau berat, meningismus, defisit saraf kranial
(paresis nervus abdusen sering ditemukan) 3 4 5 Mengantuk,
confused, tanda neurologis fokal ringan Stupor, defisit neurologis
berat (misalnya hemiparesis), menifestasi otonom Koma,
deserebrasi
Adapun skema grading lainnya yaitu menurut World federation of
Neurology Surgeons (WFNS) dan Fisher scale yang didasarkan pada
gambaran CT scan. Sistem klasifikasi PSA berdasarkan WFNS, yaitu :
1. Derajat 1, GCS 15, tidak ada defisit lokal 2. Derajat 2, GCS
13-14, tidak ada defisit lokal
9
3. Derajat 3, GCS 13-14, ada defisit lokal 4. Derajat 4, GCS
7-12, dengan atau tidak ada defisit lokal 5. Derajat 5, GCS 160
mmHg dan TDD >90 mmHg atau MAP >130 mmHg Obat antihipertensi
yang dapat dipakai adalah labetalol (iv) 0,5-2 mg/menit sampai
mencapai maksimal 50-200 mcg/kg/menit. Pemakaian nitroprussid tidak
dianjurkan karena menyebabkan vasodilatasi dan memberikan efek
takikardia Untuk menjaga agar TDS tidak
