Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

  • Published on
    27-Oct-2015

  • View
    83

  • Download
    14

DESCRIPTION

SH neurologid

Transcript

Laporan Kasus

STROKE HEMORAGIK

Oleh

Alvina Ulfah RusmayuniI1A009064Pembimbing

dr. Oscar Nurhadi, Sp. S.

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN

BANJARMASIN

Agustus, 2013STATUS PENDERITA

I.DATA PRIBADI Nama: Ny. N Jenis Kelamin: PerempuanUmur: 48 tahun

Bangsa: Indonesia

Suku: BanjarAgama: Islam

Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus: Kawin

Alamat

: Jorong Tanah LautMRS: 29 Juli 2013II. ANAMNESIS

Alloanamnensis dengan keluarga pasien tanggal 5 Agustus 2013Keluhan Utama : KelemahanPerjalanan Penyakit :Kelemahan sudah dirasakan pasien sejak 10. 00 WITA pada tanggal 29 Juli 2013. Menurut keluarga pasien kelemahan tampak dialami pasien ketika pasien sedang membuat kue. Kelemahan dirasakan di sisi kanan tubuh pasien. Pasien merasa tangan dan kakinya mulai kebas, selain itu pasien juga merasa sakit kepala dan ingin berbaring. Setelah itu, 1 jam kemudian tangan dan kaki pasien lumpuh(tidak bisa digerakkan) dan pasien juga menjadi tidak bisa berbicara. Tidak ada keterangan bahwa pasien sempat bicara pelo. Pasien juga tidak mengeluh nyeri atau kesemutan, kecuali rasa kebas. Gangguan berkemih (mengompol) disangkal, air liur yang menetes sendiri disangkal, gangguan BAB disangkal. Pasien juga sempat mengeluh sakit kepala dan muntah. Menurut keluarga, pasien suka makanan yang asin dan berlemak. Pasien juga memiliki riwayat darah tinggi sudah 5 tahun dan tidak rutin minum obat serta kontrol (tidak terkontrol).Riwayat Penyakit Dahulu : Penderita tidak memiliki riwayat penyakit asma, diabetes mellitus, ataupun stroke sebelumnya. Pasien sudah 5 tahun didiagnosis hipertensi dan penyakit tidak terkontrol.Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan seperti pasien, diabetes melitus, asma atau hipertensi.III. STATUS INTERNE SINGKAT

Keadaan Umum :Tensi: 170/110 mmHg

Nadi: 80 kali /menit

Respirasi: 20 kali/menit

Suhu: 36,7oC

Kepala/Leher : Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesarToraks - Pulmo :Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler, tidak ada ronki maupun mengi.- Cor : BJ I/II tunggal, regular, dan tidak ada bisingAbdomen : Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani, bising usus normal

Ekstremitas : Atrofi (-), edema(-), akral hangat, hemiplegi dextraIV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek: Sulit di evaluasiProses Berfikir: Sulit di evaluasiKecerdasan: Sulit di evaluasiPenyerapan: Sulit di evaluasiKemauan: Sulit di evaluasiPsikomotor: Sulit di evaluasiV. NEUROLOGIS

A.Kesan Umum:

Kesadaran: Apatis, GCS E3-V1-M6

Pembicaraan: Afasia Kepala :

Besar

: Normal

Asimetri

: (-)

Sikap paksa: (-)

Tortikolis

: (-)

Muka:

Mask/topeng: (-)

Miopatik : (-)

Fullmoon : (-)

B. Pemeriksaan Khusus

1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku Tengkuk

: (-)

Kernig

: (-)/(-)

Laseque

: (-)/(-)

Brudzinski I

: (-/-)

Brudzinski II

: (-)/(-)

2. Saraf Otak

N. Olfaktorius

Hiposmia

sulit dievaluasi

Parosmia

sulit dievaluasi

Halusinasi

sulit dievaluasi

N. Optikus

Visus

Sulit di evaluasiYojana penglihatan

Sulit di evaluasiN. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kanan

Kiri

Kedudukan bola mata tengah

tengah

Pergerakan bola mata ke

Nasal :

SDE

SDETemporal :

SDE

SDE Atas :

SDE

SDE Bawah :

SDE

SDE Temporal bawah : SDE

SDEEksoftalmus : - -Celah mata (ptosis) : - -Pupil

Bentuk bulat

bulat

Lebar 3 mm

3 mm

Perbedaan lebar isokor isokor

Reaksi cahaya langsung (+)

(+)

Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)

Reaksi akomodasi

SDE

SDE

N. Trigeminus

Kanan

Kiri

Cabang Motorik

Otot Maseter

SDE

SDEOtot Temporal

SDE

SDE Otot Pterygoideus Int/Ext SDE

SDE Cabang Sensorik

I. N. Oftalmicus

+

+II. N. Maxillaris

+

+III. N. Mandibularis

+

+Refleks kornea langsung+

+

Refleks kornea konsensuil+ +N. Facialis

Kanan

Kiri

Waktu Diam

Kerutan dahi

Sama tinggi

Tinggi alis Sama tinggi

Sudut mata

Sama tinggi

Lipatan nasolabial Sama tinggiWaktu Gerak

Mengerutkan dahi : SDEMenutup mata

: SDEBersiul

: SDEMemperlihatkan gigi : SDEPengecapan 2/3 depan lidah : Tidak dilakukanSekresi air mata

: (+)

Hiperakusis : (+)

N. Vestibulokokhlearis

Vestibuler

Nistagmus: SDE

Tinitus aureum: SDE

Cochlearis : tidak dilakukan

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

Bagian Motorik:

Suara

: SDE

Menelan

: SDE

Kedudukan arcus pharynx

: simetris

Kedudukan uvula

: di tengah

Detak jantung

: S1> S2, tunggal

Bising usus

: (+) normal

Bagian Sensorik:

Pengecapan 1/3 belakang lidah: tidak dilakukan

Refleks muntah : tidak dilakukan

Refleks palatum mole : tidak dilakukan

N. Accesorius

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu -

+

Memalingkan kepala -

+

N. Hypoglossus

Kedudukan lidah waktu istirahat

: di sisi kanan

Kedudukan lidah waktu bergerak

: SDE

Atrofi

: (-)

Kekuatan lidah menekan pada bagian: SDE

Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri): (-/-)

3. Sistem Motorik

Kekuatan Otot

0 5

0 4

Besar Otot :

Atrofi

: -

Pseudohipertrofi

: -

Palpasi Otot :

Nyeri: -

Kontraktur: -

Konsistensi: -

Tonus Otot : Lengan

Tungkai

Kanan

KiriKanan

Kiri

Hipotoni+

-+

-

Spastik - -- -

Rigid

--

--

Rebound

--

--

phenomenon

Gerakan Involunter

Tremor :Waktu Istirahat: -/-

Waktu bergerak: SDE

Chorea

: -/-

Athetose: -/-

Balismus: -/-

Torsion spasme: -/-

Fasikulasi: -/-

Myoklonik: -/-

Koordinasi : tidak dievaluasiGait dan station : tidak dievaluasi5 Sistem Sensorik

Kanan/Kiri

Rasa Eksteroseptik

-Rasa nyeri superfisial: Sulit di evaluasi-Rasa suhu: tidak diperiksa-Rasa raba ringan: Sulit di evaluasi

Rasa Proprioseptik

-Rasa getar: tidak diperiksa-Rasa tekan: Sulit di evaluasi-Rasa nyeri tekan: Sulit di evaluasi-Rasa gerak posisi: Sulit di evaluasiRasa Enteroseptik

-Referred pain: tidak dilakukanRasa Kombinasi

-Stereognosis

: Sulit di evaluasi-Barognosis

: Sulit di evaluasi-Grafestesia

: Sulit di evaluasi-Two point tactil discrimination

: Sulit di evaluasi-Losses of Body Image

: Sulit di evaluasi Fungsi luhur

-Apraksia: ada-Aleksia: tidak ada-Agrafia: tidak ada-Fingerognosia: tidak ada-Akalkulia: tidak ada5. Refleks-refleksReflek kulit

-Refleks kulit dinding perut : sebelah kanan (+) dan kiri (+)

-Refleks cremaster : tidak dilakukan-Refleks gluteal : tidak dilakukan-Refleks anal : tidak dilakukanRefleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

-Refleks Biceps

: ++/+

-Refleks Triceps

: +/+

-Refleks Patella

: ++/+

-Refleks Achilles

: +/+

Refleks Patologis :

Tungkai

Babinski: -/-Chaddock: -/-

Oppenheim: -/- Stranky: -/-

Gordon: -/-Gonda: -/-

Schaffer: -/-

Lengan

Hoffmann-Tromner : -/-

Reflek Primitif : Grasp : (-)

Snout : (-)

Sucking : (-)

Palmomental : (-)

6. Susunan Saraf Otonom

-Miksi: inkontinensi (-)-Defekasi: konstipasi (-)-Sekresi keringat: normal-Salivasi: normal-Ggn tropik: Kulit, rambut, kuku : (-)

7. Columna VertebralisKelainan Lokal

-Skoliosis

: tidak ada

-Khifose

: tidak ada

-Khifoskoliosis

: tidak ada

-Nyeri tekan/ketuk: tidak ada

Gerakan Servikal Vertebra : dalam batas normal

Gerak Tubuh : dalam batas normal 8. Pemeriksaan PA

Tidak dilakukan

9. Pemeriksaan radiologik

Tengkorak:X-ray:tidak dilakukan

CT-scan: Soft tissue dan skeletal normal. Tampak perdarahan sebanyak 30 cc di ganglion basalis (S) > 1 cm terhadap naluaria. Tampak pergeseran garis tengah (midline shift) sejauh >1 cm.

MRI:tidak dilakukan

Cerebral Angiografi:tidak dilakukan

Columna vertebra

Plain X Foto:tidak dilakukanMyelografi / caudografi: tidak dilakukan

CT scan: tidak dilakukan

MRI: tidak dilakukan

10. Pemeriksaan E.E.G.

Tidak dilakukan11. Pemeriksaan dengan Echoencefalografi

Tidak dilakukan

12. Pemeriksaan Elektrodiagnostik

Tidak dilakukan 13. Pemeriksaan Tambahan Hasil laboratorium 29 Juli 2013 :PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin12.312,0-16,0g/dl

Leukosit8,44,0-10,5ribu/ul

Eritrosit4,173,90-5,50Juta/ul

Hematokrit37,135-45Vol%

Trombosit282150-450Ribu/ul

RDW-CV13,611,5-14,7%

MCV-MCH-MCHC

MCV89,080,0-97,0Fl

MCH29,427,0-32,0Pg

MCHC33,132,0-38,0%

Hitung Jenis

Neutrofil %75,750,0-70,0%

Limfosit %19,625,0-40,0%

MID %4,74,0-11,0%

Neutrofil #6,402,50-7,00Ribu/ul

Limfosit #1,61,25-4,00Ribu/ul

MID #0,4-Ribu/ul

KIMIA

GULA DARAH

Glukosa Darah Sewatu (BSS)113