Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

  • Published on
    27-Oct-2015

  • View
    84

  • Download
    14

Embed Size (px)

DESCRIPTION

SH neurologid

Transcript

<p>Laporan Kasus</p> <p>STROKE HEMORAGIK</p> <p>Oleh</p> <p>Alvina Ulfah RusmayuniI1A009064Pembimbing</p> <p>dr. Oscar Nurhadi, Sp. S.</p> <p>BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF</p> <p>FKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN</p> <p> BANJARMASIN</p> <p>Agustus, 2013STATUS PENDERITA</p> <p>I.DATA PRIBADI Nama: Ny. N Jenis Kelamin: PerempuanUmur: 48 tahun</p> <p>Bangsa: Indonesia</p> <p>Suku: BanjarAgama: Islam</p> <p>Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus: Kawin</p> <p>Alamat</p> <p>: Jorong Tanah LautMRS: 29 Juli 2013II. ANAMNESIS</p> <p>Alloanamnensis dengan keluarga pasien tanggal 5 Agustus 2013Keluhan Utama : KelemahanPerjalanan Penyakit :Kelemahan sudah dirasakan pasien sejak 10. 00 WITA pada tanggal 29 Juli 2013. Menurut keluarga pasien kelemahan tampak dialami pasien ketika pasien sedang membuat kue. Kelemahan dirasakan di sisi kanan tubuh pasien. Pasien merasa tangan dan kakinya mulai kebas, selain itu pasien juga merasa sakit kepala dan ingin berbaring. Setelah itu, 1 jam kemudian tangan dan kaki pasien lumpuh(tidak bisa digerakkan) dan pasien juga menjadi tidak bisa berbicara. Tidak ada keterangan bahwa pasien sempat bicara pelo. Pasien juga tidak mengeluh nyeri atau kesemutan, kecuali rasa kebas. Gangguan berkemih (mengompol) disangkal, air liur yang menetes sendiri disangkal, gangguan BAB disangkal. Pasien juga sempat mengeluh sakit kepala dan muntah. Menurut keluarga, pasien suka makanan yang asin dan berlemak. Pasien juga memiliki riwayat darah tinggi sudah 5 tahun dan tidak rutin minum obat serta kontrol (tidak terkontrol).Riwayat Penyakit Dahulu : Penderita tidak memiliki riwayat penyakit asma, diabetes mellitus, ataupun stroke sebelumnya. Pasien sudah 5 tahun didiagnosis hipertensi dan penyakit tidak terkontrol.Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan seperti pasien, diabetes melitus, asma atau hipertensi.III. STATUS INTERNE SINGKAT</p> <p>Keadaan Umum :Tensi: 170/110 mmHg</p> <p>Nadi: 80 kali /menit</p> <p>Respirasi: 20 kali/menit</p> <p>Suhu: 36,7oC</p> <p> Kepala/Leher : Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik</p> <p> Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesarToraks - Pulmo :Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler, tidak ada ronki maupun mengi.- Cor : BJ I/II tunggal, regular, dan tidak ada bisingAbdomen : Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani, bising usus normal</p> <p>Ekstremitas : Atrofi (-), edema(-), akral hangat, hemiplegi dextraIV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT</p> <p>Emosi dan Afek: Sulit di evaluasiProses Berfikir: Sulit di evaluasiKecerdasan: Sulit di evaluasiPenyerapan: Sulit di evaluasiKemauan: Sulit di evaluasiPsikomotor: Sulit di evaluasiV. NEUROLOGIS</p> <p>A.Kesan Umum:</p> <p>Kesadaran: Apatis, GCS E3-V1-M6</p> <p>Pembicaraan: Afasia Kepala : </p> <p>Besar</p> <p>: Normal</p> <p>Asimetri</p> <p>: (-)</p> <p>Sikap paksa: (-)</p> <p>Tortikolis</p> <p>: (-)</p> <p>Muka:</p> <p>Mask/topeng: (-)</p> <p>Miopatik : (-)</p> <p>Fullmoon : (-)</p> <p>B. Pemeriksaan Khusus</p> <p>1. Rangsangan Selaput Otak</p> <p>Kaku Tengkuk</p> <p>: (-)</p> <p>Kernig</p> <p>: (-)/(-)</p> <p>Laseque</p> <p>: (-)/(-)</p> <p>Brudzinski I</p> <p>: (-/-)</p> <p>Brudzinski II</p> <p>: (-)/(-)</p> <p>2. Saraf Otak</p> <p>N. Olfaktorius </p> <p>Hiposmia</p> <p>sulit dievaluasi</p> <p>Parosmia</p> <p>sulit dievaluasi</p> <p>Halusinasi</p> <p>sulit dievaluasi</p> <p>N. Optikus</p> <p>Visus</p> <p>Sulit di evaluasiYojana penglihatan</p> <p>Sulit di evaluasiN. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens</p> <p>Kanan</p> <p>Kiri</p> <p>Kedudukan bola mata tengah</p> <p>tengah</p> <p>Pergerakan bola mata ke</p> <p>Nasal :</p> <p> SDE</p> <p> SDETemporal : </p> <p> SDE</p> <p> SDE Atas :</p> <p> SDE</p> <p> SDE Bawah :</p> <p> SDE</p> <p> SDE Temporal bawah : SDE</p> <p> SDEEksoftalmus : - -Celah mata (ptosis) : - -Pupil</p> <p>Bentuk bulat</p> <p> bulat</p> <p>Lebar 3 mm</p> <p> 3 mm </p> <p>Perbedaan lebar isokor isokor</p> <p>Reaksi cahaya langsung (+)</p> <p> (+)</p> <p>Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)</p> <p>Reaksi akomodasi</p> <p> SDE </p> <p> SDE </p> <p>N. Trigeminus</p> <p>Kanan</p> <p>Kiri</p> <p>Cabang Motorik</p> <p>Otot Maseter</p> <p> SDE</p> <p>SDEOtot Temporal</p> <p> SDE</p> <p> SDE Otot Pterygoideus Int/Ext SDE</p> <p> SDE Cabang Sensorik</p> <p>I. N. Oftalmicus</p> <p>+</p> <p>+II. N. Maxillaris</p> <p>+</p> <p>+III. N. Mandibularis </p> <p>+</p> <p>+Refleks kornea langsung+</p> <p>+ </p> <p>Refleks kornea konsensuil+ +N. Facialis</p> <p> Kanan</p> <p>Kiri</p> <p>Waktu Diam</p> <p>Kerutan dahi</p> <p> Sama tinggi</p> <p>Tinggi alis Sama tinggi</p> <p>Sudut mata</p> <p> Sama tinggi</p> <p>Lipatan nasolabial Sama tinggiWaktu Gerak</p> <p>Mengerutkan dahi : SDEMenutup mata</p> <p> : SDEBersiul</p> <p> : SDEMemperlihatkan gigi : SDEPengecapan 2/3 depan lidah : Tidak dilakukanSekresi air mata</p> <p> : (+) </p> <p>Hiperakusis : (+) </p> <p> N. Vestibulokokhlearis</p> <p>Vestibuler </p> <p>Nistagmus: SDE</p> <p>Tinitus aureum: SDE</p> <p>Cochlearis : tidak dilakukan</p> <p> N. Glossopharyngeus dan N. Vagus</p> <p>Bagian Motorik:</p> <p>Suara</p> <p>: SDE</p> <p>Menelan</p> <p>: SDE</p> <p>Kedudukan arcus pharynx</p> <p>: simetris</p> <p>Kedudukan uvula</p> <p>: di tengah </p> <p>Detak jantung</p> <p>: S1&gt; S2, tunggal</p> <p>Bising usus</p> <p>: (+) normal</p> <p>Bagian Sensorik: </p> <p>Pengecapan 1/3 belakang lidah: tidak dilakukan</p> <p>Refleks muntah : tidak dilakukan</p> <p>Refleks palatum mole : tidak dilakukan</p> <p> N. Accesorius</p> <p>Kanan</p> <p>Kiri</p> <p>Mengangkat bahu -</p> <p> +</p> <p>Memalingkan kepala - </p> <p> +</p> <p> N. Hypoglossus</p> <p>Kedudukan lidah waktu istirahat</p> <p>: di sisi kanan</p> <p>Kedudukan lidah waktu bergerak</p> <p>: SDE</p> <p>Atrofi</p> <p>: (-)</p> <p>Kekuatan lidah menekan pada bagian: SDE</p> <p>Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri): (-/-)</p> <p>3. Sistem Motorik</p> <p> Kekuatan Otot</p> <p> 0 5</p> <p> 0 4</p> <p> Besar Otot :</p> <p>Atrofi </p> <p>: -</p> <p>Pseudohipertrofi</p> <p>: -</p> <p> Palpasi Otot :</p> <p>Nyeri: -</p> <p>Kontraktur: -</p> <p>Konsistensi: -</p> <p> Tonus Otot : Lengan</p> <p> Tungkai</p> <p>Kanan</p> <p>KiriKanan</p> <p>Kiri</p> <p>Hipotoni+</p> <p>-+</p> <p>-</p> <p>Spastik - -- - </p> <p>Rigid</p> <p>--</p> <p>--</p> <p> Rebound</p> <p>--</p> <p>--</p> <p>phenomenon</p> <p> Gerakan Involunter</p> <p>Tremor :Waktu Istirahat: -/-</p> <p>Waktu bergerak: SDE</p> <p>Chorea</p> <p>: -/-</p> <p>Athetose: -/-</p> <p>Balismus: -/-</p> <p> Torsion spasme: -/-</p> <p>Fasikulasi: -/-</p> <p>Myoklonik: -/-</p> <p>Koordinasi : tidak dievaluasiGait dan station : tidak dievaluasi5 Sistem Sensorik</p> <p> Kanan/Kiri </p> <p>Rasa Eksteroseptik</p> <p>-Rasa nyeri superfisial: Sulit di evaluasi-Rasa suhu: tidak diperiksa-Rasa raba ringan: Sulit di evaluasi</p> <p>Rasa Proprioseptik</p> <p>-Rasa getar: tidak diperiksa-Rasa tekan: Sulit di evaluasi-Rasa nyeri tekan: Sulit di evaluasi-Rasa gerak posisi: Sulit di evaluasiRasa Enteroseptik</p> <p>-Referred pain: tidak dilakukanRasa Kombinasi</p> <p>-Stereognosis</p> <p>: Sulit di evaluasi-Barognosis</p> <p>: Sulit di evaluasi-Grafestesia</p> <p>: Sulit di evaluasi-Two point tactil discrimination</p> <p>: Sulit di evaluasi-Losses of Body Image</p> <p>: Sulit di evaluasi Fungsi luhur</p> <p>-Apraksia: ada-Aleksia: tidak ada-Agrafia: tidak ada-Fingerognosia: tidak ada-Akalkulia: tidak ada5. Refleks-refleksReflek kulit</p> <p>-Refleks kulit dinding perut : sebelah kanan (+) dan kiri (+)</p> <p>-Refleks cremaster : tidak dilakukan-Refleks gluteal : tidak dilakukan-Refleks anal : tidak dilakukanRefleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):</p> <p>-Refleks Biceps</p> <p>: ++/+</p> <p>-Refleks Triceps</p> <p>: +/+</p> <p>-Refleks Patella</p> <p>: ++/+</p> <p>-Refleks Achilles</p> <p>: +/+</p> <p>Refleks Patologis :</p> <p>Tungkai</p> <p>Babinski: -/-Chaddock: -/-</p> <p>Oppenheim: -/- Stranky: -/-</p> <p>Gordon: -/-Gonda: -/-</p> <p>Schaffer: -/-</p> <p>Lengan</p> <p>Hoffmann-Tromner : -/-</p> <p> Reflek Primitif : Grasp : (-)</p> <p> Snout : (-)</p> <p> Sucking : (-)</p> <p> Palmomental : (-)</p> <p>6. Susunan Saraf Otonom</p> <p>-Miksi: inkontinensi (-)-Defekasi: konstipasi (-)-Sekresi keringat: normal-Salivasi: normal-Ggn tropik: Kulit, rambut, kuku : (-)</p> <p>7. Columna VertebralisKelainan Lokal</p> <p>-Skoliosis</p> <p> : tidak ada</p> <p>-Khifose</p> <p>: tidak ada</p> <p>-Khifoskoliosis</p> <p>: tidak ada</p> <p>-Nyeri tekan/ketuk: tidak ada</p> <p> Gerakan Servikal Vertebra : dalam batas normal</p> <p>Gerak Tubuh : dalam batas normal 8. Pemeriksaan PA</p> <p>Tidak dilakukan</p> <p>9. Pemeriksaan radiologik</p> <p>Tengkorak:X-ray:tidak dilakukan</p> <p>CT-scan: Soft tissue dan skeletal normal. Tampak perdarahan sebanyak 30 cc di ganglion basalis (S) &gt; 1 cm terhadap naluaria. Tampak pergeseran garis tengah (midline shift) sejauh &gt;1 cm.</p> <p>MRI:tidak dilakukan</p> <p>Cerebral Angiografi:tidak dilakukan</p> <p> Columna vertebra</p> <p>Plain X Foto:tidak dilakukanMyelografi / caudografi: tidak dilakukan</p> <p>CT scan: tidak dilakukan</p> <p>MRI: tidak dilakukan</p> <p>10. Pemeriksaan E.E.G.</p> <p>Tidak dilakukan11. Pemeriksaan dengan Echoencefalografi</p> <p>Tidak dilakukan</p> <p>12. Pemeriksaan Elektrodiagnostik</p> <p>Tidak dilakukan 13. Pemeriksaan Tambahan Hasil laboratorium 29 Juli 2013 :PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuan</p> <p>HEMATOLOGI</p> <p>Hemoglobin12.312,0-16,0g/dl</p> <p>Leukosit8,44,0-10,5ribu/ul</p> <p>Eritrosit4,173,90-5,50Juta/ul</p> <p>Hematokrit37,135-45Vol%</p> <p>Trombosit282150-450Ribu/ul</p> <p>RDW-CV13,611,5-14,7%</p> <p>MCV-MCH-MCHC</p> <p>MCV89,080,0-97,0Fl</p> <p>MCH29,427,0-32,0Pg</p> <p>MCHC33,132,0-38,0%</p> <p>Hitung Jenis</p> <p>Neutrofil %75,750,0-70,0%</p> <p>Limfosit %19,625,0-40,0%</p> <p>MID %4,74,0-11,0%</p> <p>Neutrofil #6,402,50-7,00Ribu/ul</p> <p>Limfosit #1,61,25-4,00Ribu/ul</p> <p>MID #0,4-Ribu/ul</p> <p>KIMIA</p> <p>GULA DARAH</p> <p>Glukosa Darah Sewatu (BSS)113</p>