Upload
berg
View
104
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Przewlekła niewydolność serca (HF). Edyta Płońska Klinika Kardiologii PAM. Epidemiologia HF. Średnia wieku 74 lata (Europa) 10 mln z HF + 10 mln z dysfunkcją LK (Europa) 0,5 mln z HF (Polska) 5 letnia śmiertelność z HF 45-50% Roczna śmiertelność w ciężkiej HF 50% Koszt leczenia!!. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Epidemiologia HF
Średnia wieku 74 lata (Europa)
10 mln z HF + 10 mln z dysfunkcją LK (Europa)
0,5 mln z HF (Polska)
5 letnia śmiertelność z HF 45-50%Roczna śmiertelność w ciężkiej HF 50%Koszt leczenia!!
Definicja
Stan, w którym w wyniku nieprawidłowej pracy serca nie jest ono w stanie zapewnić odpowiedniego przepływu krwi koniecznego do zachowania prawidłowego metabolizmu tkankowego
Objawy (spoczynkowe, wysiłkowe) + obiektywne dowody dysfunkcji m. serca
Odpowiedź na leczenie
Przyczyny HF
Choroba wieńcowa (najczęściej)Nadciśnienie skurczowe i przerost m.
sercowegoWady zastawkowe i choroby osierdziaZaburzenia rytmuKardiomiopatieInne: niedokrwistość, niewydolność
nerek, dysfunkcja tarczycy, leki
Odwracalne czynniki nasilające HF
Niedokrwienie m. sercowegoNasilenie niedomykalności zastawkowejZatorowość płucnaInfekcjeZaburzenia rytmuNiewydolność nerekDziałania niepożądane lekówNadmierne spożycie: płyny, alkohol, Na
Objawy podmiotowe iprzedmiotowe HF
Duszność, obrzęki wokół kostek, Zmęczenie i kołatania sercaObrzęki obwodowe, podwyższone
ciśnienie żylne i pow. wątrobyTachykardiaSzmer nad sercemPrzemieszczone uderzenie
koniuszkowe
Klasy czynnościowe wg NYHA
I. Bez ograniczeń aktywności fizycznej.Podstawowa aktywność fizyczna (PAS) – bez objawów HF
II. Niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej. Dobre poczucie w spoczynku, PAS powoduje objawy HF
III. Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej.Dobre poczucie w spoczynku. Mniej niż PAS powoduje występowanie objawów HF
IV. Niemożność wykonywania jakiegokolwiek wysiłku.
Dolegliwości nawet w spoczynku
Klasy czynnościowe wg NYHA
Badania dodatkowe do rozpoznania HF
EKG – zawał, LBBB, zab. rytmuRTG – pow. sylwetka serca i zastój płucnyBad. laboratoryjne:
pełna morfologiaelektrolitykreatyninaglukozaenzymy wątrobowebad. ogólne moczuew. CRP, TSH, k. moczowy, mocznik, markery sercowe (zawał?), peptydy natriuretyczne
EchokardiografiaBadanie czynnościowe płuc (FEV1)Próba wysiłkowaBadania inwazyjneEKG holterowskie
1. Ustalić, że pacjent ma niewydolność (zgodnie z definicją)
2. Sprawdzić obecność objawów: obrzęk płuc, duszność wysiłkowa, zmęczenie, obrzęki obwodowe
Schemat postępowania w HF
5. Określić czynniki wyzwalające i nasilające
6. Określić choroby współistniejące istotne dla przebiegu i leczenia HF
Schemat postępowania w HF
7. Ocenić rokowanie
8. Przewidzieć powikłania
9. Udzielić wskazówek pacjentowi
Schemat postępowania w HF
Cele leczenia w HF
1. Zapobieganiea. Zapobieganie i/lub leczenie chorób
prowadzących do dysfunkcji i niewydolności serca
b. Po wykryciu dysfunkcji serca, zapobieganie jej progresji do niewydolności serca
INNE: zwalczanie czynników ryzyka CHW, leczenie niedokrwienia i zawału, zapobieganie zawałom, intensywne leczenie NT, wczesna korekcja wad serca,usunięcie przyczyny istniejącej dysfunkcji serca
2. ChorobowośćUtrzymanie lub poprawa jakości życia.
3. ŚmiertelnośćPrzedłużenie życia.
Cele leczenia w HF
Leczenie niefarmakologiczne
Dieta: sód, płyny, alkohol, otyłość, wyniszczenie sercowe, kontrola masy ciała
Palenie tytoniuPodróżeAktywność seksualnaOdpoczynek i wysiłek fizycznyEdukacja chorego (leki)
• ACE – I• Diuretyki• Antagoniści receptora
adrenergicznego• Antagoniści receptora aldosteronowego• Antagoniści receptora
angiotensynowego• Glikozydy nasercowe• Leki rozszerzające naczynia• Leki o dodatnim działaniu inotropowym• Leki p/zakrzepowe• Leki antyarytmiczne• Tlen
Leczenie farmakologiczne
Leki przeciwskazane w HF
• NLPZ• Leki antyarytmiczne klasy I
• Antagoniści wapnia (werapamil, diltiazem, pochodne dihydropirydyny I
generacji)
• TL.pdepresyjne• Kortykosterydy
• Lit
ACE – I w HF
Leki I-go rzutu u chorych z upośledzoną funkcją LK
Dawki leku powinny być stopniowo zwiększane do odp. dużych dawek
Zmniejszają śmiertelność i poprawiają jakość życia
Działanie niepożądane ACE-I
• Hipotonia• Zasłabnięcia• Niewydolność nerek• Hiperkaliemia• Obrzęk naczyniowo-ruchowy• Suchy kaszel
alternatywa: antagoniści rec. angiotensyny ew. nitraty i hydralazyna
Dawki dobowe ACE-I w HF
HF przewlekła LEK DAWKA
CONSENSUS ENALAPRIL 20mg X 2
V – HeFT II ENALAPRIL 10mg x 2
SOLVD ENALAPRIL 10mg x 2
ATLAS LISINOPRIL 35mg x 2
Dawki ACE-I w HF
LEK WSTĘPNE PODTRZYM.
CAPTOPRIL 6,25mg x 3 25-50mg x 3
ENALAPRIL 2,5mg 10mg x 2
LISINOPRIL 2,5-5mg 5-20mg x 1
PERINDOPRIL 2mg 4mg x 1
RAMIPRIL 1,25-2,5mg 2,5-5mg x 2
Rozpoczynanie leczenia ACE-I
1. Stopniowe zwiększanie dawki2. Dawki leku zwiększać do takich,
które były skuteczne w „wielkich” badaniach
3. Kontrola czynności nerek, ciśnienia tętniczego i stężenia elektrolitów
4. Unikać stosowania diuretyków oszczędzających potas na początku
Diuretyki w HF – pętlowe, tiazydy
Są to leki podstawowe w objawowej HF z retencją płynów (zastój, obrzęk)
W łagodniejszej HF – tiazydyW ciężkiej HF – pętlowe
Leczenie dożylneZwiększanie dawek lekuŁączenie diuretyków
Diuretyki oszczędzające potas w HF
Stosujemy, gdy hipokaliemia po terapii ACE-I + diuretyk oraz w ciężkiej HF (spironolakton z ACE-I)
Kontrola K+ i kreatyniny
Na początku stosować małe dawki
Dawki diuretyków w HFPętlowe d.
wstępnad.
docelowa
Furosemid
20-40 250-500
Torasemid
5-10 100-200
Tiazydy
HT 25 50-75
Metolazon
2,5 10
Indapamid
2,5 2,5
Dawki diuretyków w HF
Oszczędzające K+
+ACEI
-ACEI
+ACEI
-ACEI
Amylorid 2,5 5,0 20 40
Triamteren 25 50 100 200
Spironolakton
25 50 50 100-200
Działania niepożądane diuretyków w HF
Pętlowe: hipokaliemia, hipomagnezemia, hiponatremia, hiperurykemia, nietolerancja glukozy, zaburzenia r.k-z
Tiazydy: hipokaliemia, hipomagnezemia, hiponatremia, hiperurykemia, nietolerancja glukozy, zaburzenia r.k-z
Oszczędzające potas: hiperkaliemia, wysypka skórna, ginekomastia
-blokery w HF
Stos. w II-IV klasie NYHA, przy obniżonej frakcji wyrzutowej u chorych leczonych diuretykami i ACE-I
Przy dysfunkcji skurczowej LK pozawałowej z objawami HF lub bez stos. z ACE-I
BADANIA: Capricorn, COMET i inne karwedilol, metoprolol, bisoprolol
Rozpoczynanie leczenia w HF
Rozpoczynamy od małych dawek
Stopniowo zwiększamy dawkę leku
W czasie zwiększania dawek może dojść do przejściowego nasilenia objawów HF
Dawki w HF
Lek/dawka Wstępna Docelowa
Bisoprolol 1,25 10
Metoprolol 5 150
Metoprolol CR 12,5 200
Karwedilol 3,125 50
Antagoniści receptora aldosteronu - spironolakton
Zaleca się w zaawansowanej HF w skojarzeniu z ACE – I i diuretykami
Działanie niepożądane: ginekomastia
Badanie: RALES
Leczenie spironolaktonem
1. Kontrola stężenia potasu i kreatyniny
2. Lek dołączyć do ACE – I i diuretyku3. Dawkowanie zaczynamy
od 25 mg
Antagoniści receptora AII
Stosujemy u tych, którzy nie tolerują ACE-I
BADANIA: ELITE (losartan vs. kaptopril), ELITE II (losartan vs. ), Val-Heft i CHARM (ACEI i AII)
Dawka dobowa: LOSARTAN 50-100; VALSARTAN 80-320;
IBERSARTAN 150-300; KANDERSARTAN 4-16; TELMISARTAN 40-80 EPROSARTAN 400-800mg
Tutaj studenci proszą o przer…wę…!!!?
Tutaj studenci proszą o przer…wę…!!!?
Glikozydy nasercowe
Stosowane u chorych z objawami HF i migotaniem przedsionków niezależnie od dysfunkcji LK
Stosowane u chorych z objawami HF i rytmem zatokowym, ale z dysfunkcją LK, gdy objawy utrzymują się mimo leczenia ACE-I i diuretykami
Badanie DIG
P/wskazania do stosowania GN
Bradykardia
Blok AV IIo i IIIo Niewydolność węzła zatokowegoZespół zatoki szyjnejZespół WPWZawężająca kardiomiopatia
przerostowaHipokalemia i hiperkalcemia
Dawki digoksyny w HF
0,25 - 0,375 mgKontrola nerek i stężenia potasu
Didoksyna wydalana jest przez nerki!!!
Wazodilatatory w HF
Nie są zalecane w HF (ew. stos.: dławica piersiowa lub NT)
Przy nietolerancji ACE-I stos. je w drugiej kolejności (najpierw ant. rec. AII)
Nitraty i hydralazyna
Antagoniści Ca2+ w HF
Nie zaleca się w HF z dysfunkcją skurczową
Uzupełniająca terapia w NT i bólach dławicowych (felodypina i amlodypina), bez wpływu na przeżycie
Leki o działaniu inotropowym
dodatnim w HFDługotrwałe leczenie doustnymi lekami
zwiększa śmiertelność
Brak danych do oceny tych leków. Stosuje się w ciężkiej HF i w schyłkowej HF
Dobutamina, Levosimendan (zwiększa wrażliwość na wapń, bardziej bezpieczny niż dobut.)
Leki p/zakrzepowe w HF
Zaleca się:• Chorzy z HF i migotaniem przedsionków
(SPAF)• Chorzy po przebytym zawale (aspiryna
lub antykoagulanty)• Chorzy unieruchomieni w łóżku (heparyny
drobnocząsteczkowe)
Nie zaleca się w HF + rytm zatokowy
Leki antyarytmiczne w HF
Wskazania indywidualne (migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy)
zmniejszają liczbę nagłych zgonów
AmiodaronDofetylide
Leczenie niefarmakologiczne
Zabiegi rewaskularyzacyjne: żywotność m. warunkiem
dobrego wynikuzwiększona śmiertelność
okołooperacyjna chorych z HF
Przeszczep sercaOperacje zastawkowe
Stymulatory - klasyczne wskazania z bradyarytmią
- resynchronizacja- brak specjalnych wskazań dla
stymulatorów w HF
Kardiowertery-defibrylatory- po zatrzymaniu krążenia- utrwalony częstoskurcz komorowy
Ablacja prądem o częstotliwości radiowejSztuczne serce
Leczenie niefarmakologiczne
Przeciwskazania do przeszczepu serca
Choroby o złym rokowaniu: istotne upośledzenie f. wątroby, niewydolność nerek, choroby układowe, ch. nowotworowe, przewl. ch.
Czynna ch. wrzodowa, infekcjeNadciśnienie płucneBrak współpracy
PODSUMOWANIE
1. ROLA WYWIADU I BADANIE FIZYKALNEGO
2. WPŁYW LECZENIA NA OBJAWY I PRZEŻYCIE
3. DIURETYKI SĄ NIEZBĘDNE PRZY OBJAWACH RETENCJI PŁYNÓW
4. OPTYMALNA TERAPIA: ACE – I, I DIURETYKI