Upload
haliem
View
224
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna – aktualne potrzeby i możliwości
Bydgoszcz, 2013-10-19
Niewydolność serca – narastający problem medyczny i społeczno-ekonomiczny współczesnej Europy
Serce – doskonała pompa
• U dorosłego człowieka serce bije około 72 razy/min
i przepompowuje około 5 litrów krwi/min
• W czasie wysiłku ilość krwi przepływającej przez serce rośnie
czterokrotnie
• Przez całe życie serce uderza 2.5 miliarda razy czyli przepompowuje
ponad 173 miliony litrów krwi!!!
„Zastoinowa niewydolność serca
jest patofizjologicznym stanem,
w którym serce nie jest w stanie
pompować krwi z szybkością
dostosowaną do potrzeb
tkankowego metabolizmu,
lub może to robić jedynie
przy zwiększonym ciśnieniu
napełniania”.
Niewydolność serca – upośledzenie funkcji
serca jako pompy
Niewydolność serca — to złożony zespół, do którego może dochodzić w wyniku zaburzeń strukturalnych lub czynnościowych serca, powodujący upośledzenie funkcji serca jako pompy podtrzymującej fizjologiczne krążenie krwi (Nice Guidelines).
W przebiegu niewydolności serca (NS) określanej również jako zastoinowa niewydolność serca, serce nie jest w stanie pompować krwi w ilości wystarczającej do zaspokojenia potrzeb organizmu (Mayo Clinic).
Niewydolność serca to zespół kliniczny charakteryzujący się perfuzją układową niedostatecznie zaspokajającą metaboliczne zapotrzebowanie organizmu, w wyniku upośledzenia funkcji serca jako pompy (Cleveland Clinic)
Niewydolność serca – upośledzenie funkcji
serca jako pompy
Pompa niewydolna
• Mała pojemność minutowa • Nagromadzenie płynu • Wysokie ciśnienie późnorozkurczowe
Niewydolne serce
Pompa prawidłowa
• Duża pojemność minutowa • Brak gromadzenia płynu • Niskie ciśnienie późnorozkurczowe
Prawidłowe serce
Wzrost ciśnienia napełniania LK powoduje wzrost ciśnienia w LP i żylnym krążeniu płucnym dochodzi do przesączania się płynu do płuc
• Duszność
• Duszność w pozycji leżącej
• Napadowa duszność nocna
• Kaszel
Wzrost ciśnienia napełniania PK powoduje wzrost ciśnienia w PP i systemowym krążeniu żylnym - przesączanie płynu do tkanek. Krew powracająca do serca z żył „cofa się”, powodując nagromadzenie płynu w tkankach i jamach ciała.
• Obrzęki ortostatyczne
• Wzrost masy ciała
Serce jest niezdolne do pompowania krwi (O2) w ilości pokrywającej zapotrzebowanie tkanek (mała pojemność minutowa). Krew kierowana jest z mięśni do serca i mózgu
• Zmęczenie
• Osłabienie
• Nietolerancja wysiłku
• Sinica
1. Objawy niewydolności serca 2. Obiektywne cechy niewydolności serca 3. Poprawa stanu ogólnego w odpowiedzi na typowe leczenie
Aspekty kliniczne niewydolności serca
„Epidemia niewydolności serca” Massie B.M., Shah N.B.: The heart failure epidemic: magnitude of the problem and
potential mitigating approaches. Curr. Opin. Cardiol. 1996; 11: 221-226.
FS <25% >55 rż. -3,7%
EF <30% 25-74 rż. – 3%
Mosterd A. i wsp.: Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in the general population: the Rotterdam study. Eur. Heart J. 1999; 20: 447-455.
Mc Donagh T.A., Morrison C.A.: Symptomatic and asymptomatic left ventricular dysfunction in an urban population. Lancet 1997; 350: 829-833
Częstość występowania
- 0,4-2% w populacji europejskiej – 6,5-10 mln Europejczyków
- wskaźniki wyższe w krajach Europy Zachodniej
- zapadalność i chorobowość rosną wraz z wiekiem:
- 0,5% - 35-64 rż. - do 8-10% >75 rż.
- 0,8-1,0 mln Polaków : - 55-64 rż. – 6-10% M i 4-6% K
- 65-74 rż – 14-22% M i 10-16% K
- >74 rż. – 14,4% M i 9,2% K
Korewicki J. i wsp. Epidemiologia i aktualny stan w zakresie postępowania w niewydolności serca.
Via Medica Gdańsk 2004; 2-18
Szacunkowa liczba chorych w poszczególnych stadiach niewydolności serca w Polsce
Oporna CHF
Objawowa CHF
Bezobjawowa CHF
Wysokie ryzyko CHF Nadciśnienie tętnicze, Choroba wieńcowa, cukrzyca
8-9 mln
1 mln
0.5 mln
20 tys.
Zmod. na podstawie JACC 2005
Średni wiek pacjentów z niewydolnością serca w praktykach lekarzy pierwszego kontaktu
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Wie
k (
lata
)
Korewicki J. Leszek P., Kopacz M.: Epidemiologia i aktualny stan w zakresie postępowania w niewydolności serca. w: Dubiel J.S. [red.] Niewydolność serca. Via Medica Gdańsk 2004; 2-18.
Chorzy z ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa NYHA) w praktykach lekarzy pierwszego kontaktu
0
10
20
30
40
50
60
70O
dsete
k (
%)
Korewicki J. Leszek P., Kopacz M.: Epidemiologia i aktualny stan w zakresie postępowania w niewydolności serca. w: Dubiel J.S. [red.] Niewydolność serca. Via Medica Gdańsk 2004; 2-18.
Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory
- 30-50% chorych z NS
- osoby starsze, płeć żeńska, NT, cukrzyca, otyłość
- 55% pacjentów z NS >65 rż.
Gottdiener J.S., Arnold A.M., Aurigemma G.P. i wsp.: Predictors of congestive heart failure in
the elderly: the Cardiovascular Heart Study. J. Am. Coll. Cardiol./ 2002; 35: 1628-1637.
- ok.30% chorych >45 rż. Banerjee P. i wsp.: Diastolic Heart Failure: Neglected or Misdiagnosed? Olmsted Study J. Am.
Coll. Cardiol. 2002; 39: 138-141.
Niewydolność serca - w Polsce powszechniejsza niż nowotwory
1, 2. National consultant in cardiology raport and Heidenreich PA. Circulation.2011;123:933-944.,3.Dane konsultanta krajowego ds. kardiologii
Najczęstsze przyczyny rozwoju NS
• Choroba niedokrwienna serca
• Zawał serca
• Nadciśnienie tętnicze
• Kardiomiopatie
• Wieloletnia cukrzyca
• Nierozpoznana wada serca
Częstość wybranych czynników ryzyka
Kobiety Mężczyźni
Palenie tytoniu 25 % 42%
Nadciśnienie tętnicze 33 % 42 %
Cholesterol>5,0 64 % 67 %
Otyłość BMI30,0 20 % 20 %
Cukrzyca 7 % 8 %
Mała aktywność fizyczna
55 % 49 %
48 5242
33 2939
19 19 19
0%
20%
40%
60%
80%
100%
wszyscy K M
otyłość
nadwaga
norma
Rozpowszechnienie (%) nadwagi i otyłości wg płci w Polsce w 2002 r.
36%
14%
44%
69%
15% 20% 17%
32%44%
41%60%
8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
18-30 31-44 45-64 >=65
palący wprzeszłości
niepalący
palący
Rozpowszechnienie (%) palenia papierosów w podgrupach wiekowych w Polsce w 2002 r.
%
Analiza wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia związanych z finansowaniem hospitalizacji pacjentów od 65 roku życia w 2009 r. Warszawa, Listopad 2010
NS - najczęściej występujące rozpoznania główne
u kobiet i mężczyzn powyżej 65 roku życia
Korewicki J. Leszek P., Kopacz M.: Epidemiologia i aktualny stan w zakresie postępowania w niewydolności serca. w: Dubiel J.S. [red.] Niewydolność serca. Via Medica Gdańsk 2004; 2-18.
Chorobowość szpitalna w Polsce u pacjentów z niewydolnością serca
Juenger J et al. Heart 2002;87:235–41.
Jakość życia pacjentów z niewydolnością serca jest porównywalna do chorych dializowanych
SF-36 Score (%)
20
40
60
80
100
10
30
50
70
90
Osoby zdrowe
Depresja
Zapalenie wątroby
Dializa
Niewydolność serca
Niewydolność serca =
złe rokowanie
Średnie przeżycie – 3,2 K, 1,7 M
Śmiertelność 5-letnia – 62% K, 74% M
Framingham Study
Śmiertelność 10-letnia - 66% K, 80% M
Knopik J.: Przewlekła niewydolność serca – dane epidemiologiczne, patogeneza. Open Medica 2005.
Niewydolność serca – w Polsce śmiertelność wyższa niż w najpowszechniejszych nowotworach
Skalkulowano na podstawie statystyk AHA: 34,9% zgonów sercowo-naczyniowych ma związek z niewydolnością serca “Krajowy rejestr nowotworów. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2009 roku”, Warszawa 2011 (str. 90-91)
60 000 Polaków umiera na NS każdego roku
Śmiertelność roczna w zależności od stopnia zaawansowania NS określanego na podstawie klasyfikacji czynnościowej NYHA
Klasa NYHA Śmiertelność roczna
Klasa I (chorzy bezobjawowi) 10%
Klasa II (chorzy z niewielkimi objawami w czasie umiarkowanych wysiłków fizycznych)
10–20%
Klasa III (chorzy z objawami niewydolności serca w czasie niewielkich wysiłków)
20–40%
Klasa IV (chorzy z dusznością spoczynkową)
40–60%
„Chorzy z niewydolnością serca mogą się znacznie różnić pod względem
rokowania i przyczyny zgonu: u niektórych pacjentów do zgonu dochodzi
nagle (często w mechanizmie komorowych zaburzeń rytmu), a inni
cierpią na przewlekłą postępującą niewydolność serca (upośledzenie
czynności serca jako pompy). Możliwość przewidzenia przyczyny
zgonu może ułatwić podejmowanie decyzji co do zastosowania
konkretnych leków lub terapii.”
Mozaffarian D., et al. Circulation, 2007; 116:392-398
Dwa mechanizmy śmierci sercowej pacjentów z NS
Sudden Death II/III NYHA
Pump Failure Death (HF death) IV NYHA
Do nagłego zgonu sercowego dochodzi zazwyczaj w
wyniku nieoczekiwanego zdarzenia o charakterze
elektrycznym, prowadzącego do gwałtownego,
utrwalonego komorowego zaburzenia rytmu,
najczęściej w postaci częstoskurczu komorowego lub
migotania komór, co powoduje zapaść krążeniową z
utratą przytomności.
Sudden Death
Pump Failure death
= Worsening heart failure death
= Heart Failure death
= Zgon z powodu niewydolność serca jako pompy
= Zgon z powodu progresji niewydolności serca
Cowie M.R., et al. European Journal of Heart Failure 2008, 10: 1108–1116.
W ciągu pierwszych 6m
od diagnozy
52% zgonów
związanych było
z niewydolnością
serca jako pompy
21% stanowiła nagła
śmierć sercowa
Niewydolności serca jako pompy –
najczęstsza przyczyną zgonów pacjentów
z de novo rozpoznaną NS
4133 pacjentów
średnio 10m obserwacji
1080 zgonów
41.0% z powodu
niewydolności serca
jako pompy
26.0% z powodu nagłej śmierci
sercowej
O’Connor Ch.M., et al. Am Heart J 2010; 159:841-849.
Niewydolności serca jako pompy –
najczęstsza przyczyna śmiertelności
pacjentów po wypisie ze szpitala
2159 pacjentów
hospitalizowanych
5239 wszystkich hospitalizacji
46.0% z powodu
niewydolności serca
jako pompy
O’Connor Ch.M., et al. Am Heart J 2010; 159:841-849.
Niewydolności serca jako pompy –
najczęstsza przyczyna rehospitalizacji
pacjentów po wypisie ze szpitala
Pons F., et al. Rev Esp Cardiol. 2010, 63(3): 303-314.
Niewydolności serca jako pompy –
główna przyczyna śmietelności s-n
współczesnych pacjentów ze skurczową NS
Mechanizm śmierci pacjentów z NS na przestrzeni lat
Loh J.C., et al. Circ Heart Fail. 2013; 6:411-419.
Rok obserwacji:
3
Lata 1993-1998
(n=793)
Lata 2005-2010
(n=835)
P Trend*
Śm. całkowita 36.4% 31.5% P=0.029
Nagły zgon
sercowy 10.1% 4.6% P<0.001
Zgon z powodu
NS jako pompy 11.6% 19.9% P=0.007
*P dla trendu z testu Cochran-Armitage.
Rok obserwacji: 3
Lata 1993-1998 (n=793)
Lata 2005-2010 (n=835)
P Trend*
Śm. całkowita 36.4% 31.5% P=0.029
Nagły zgon sercowy
10.1% 4.6% P<0.001
Zgon z powodu NS jako pompy
11.6% 19.9% P=0.007
Leki modulujące „poprawiające”
warunki pracy serca jako pompy
Leki poprawiające rokowanie w NS
• Beta-blokery
• ACE inhibitory
• Sartany
• Antagoniści aldosteronu
• Iwabradyna
• Redukcja obciążenia wstępnego
i następczego
• Redukcja częstości rytmu serca
• Poprawa warunków napełniania –
redukcja ciśnienia napełniania
• Spadek aktywacji ukł.
sympatycznego i RAA
• Spadek zapotrzebowania
energetycznego
Postęp w terapii niewydolności serca
(redukcja śmiertelności) H
F d
eath
rat
e p
er p
atie
nt-
year
of
follo
w-u
p (
%)
SOLVD CIBIS II
1991 1999
+ BBs
2010
SHIFT
+ Iwabradyna
SOLVD CIBIS II
Placebo
+ ACEIs
SHIFT SHIFT SHIFT
ACEIs ACEIs +
BBs + AA
0
1
2
3
4
5
Swedberg K. Lancet. 2010; 376:875-885.
1, 2. National consultant in cardiology raport and Heidenreich PA. Circulation.2011;123:933-944., 3. Roger VL JAMA 2004; 292:344-350 4. Juenger J et al. Heart 2002;87:235-241, 5. Bohm M. Lancet 2010; 376; 886-894 5. Dane konsultanta krajowego ds. kardiologii
POLSKA
Koszty niewydolności serca w Polsce: 1,7 mld zł rocznie
Koszty hospitalizacji:
91,9% kosztów całkowitych
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA GENERUJE WYSOKIE KOSZTY
6% 5%
18%
69%
2%
Opieka lekarza rodzinnego
Konsultacje
Leki
Wizyty kontrolne
Hospitalizacje
EUROPA
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
leki
kardiologiczne
(pacjenci +NFZ)
koszt refundacji
leków
kardiologicznych
przez NFZ
koszt
hospitalizacji
(NFZ)
koszt porad
kardiol. ambulat.
(NFZ)
program
profilaktyki
ChUK (NFZ)
Wydatki na leczenie chorób serca i naczyń w Polsce
>2mld
Ok. 1mld
9,7 mln
107mln
>1mld
W 2004 r. wydatki na programy profilaktyczne stanowiły mniej niż 0,5% wydatków NFZ na opiekę kardiologiczną
W. Drygas, 2006, Obliczenia własne na podstawie danych NFZ
Wydatki w mld PLN
Niewydolność serca - złożony problem kliniczny
• większość z wywiadem choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego
• prawie co drugi POCHP (przewlekła obturacyjna choroba płuc)
• co trzeci cukrzyca, przewlekła choroba nerek, niedokrwistość
• co dziesiąty po udarze/przejściowym niedokrwieniu mózgu
• co najmniej 10 wizyt u specjalistów z różnych dziedzin rocznie
• polipragmazja - powyżej 12 tabletek dziennie !!!