Ostra Niewydolność Nerek

ONN

ONN

• Zespół chorobowy, wywołany nagłym pogorszeniem czynności nerek, prowadzący do niedostatecznego wydalania z ustroju produktów przemiany materii oraz do głębokich zaburzeń w gospodarce elektrolitowej i wodnej.

Kryteria rozpoznania

• Nagły wzrost stężenia kreatyniny o 0,5 mg% (44,2 umol/l) lub o 50% wyjściowej wartości

• Spadek klirensu kreatyniny (GFR) o 50%

Podział ONN w zależności od przyczyny

• Przednerkowa

• Nerkowa

• pozanerkowa (zaporowa)

Ostra przednerkowa niewydolność nerek (OPNN)

Zespół chorobowy spowodowany pogorszeniem ukrwienia nerek z

następowym spadkiem GFR

Przyczyny OPNN

• Organicznej: niedrożność tętnic nerkowych (zakrzep , zator)

OPNN - przyczyny

Czynnościowej:

• Spadek efektywnej ilości krwi krążącej

- Krwotok

- ostra niewydolność krążenia ośrodkowa i/lub obwodowa

ONN – czynniki usposabiające

OPNN - przyczyny• Spadek ilości płyny pozakomórkowego

-odwodnienie: wymioty, biegunki, rozległe oparzenia, nadmierna diureza, zaburzenia pragnienia

-wewnątrzustrojowa sekwestracja płynu pzakomórkowego: pancreatitis, peritonitis exsudativa, ascites, oedemata

-Choroba Addisona

OPNN - przyczyny

• Zespół wątrobowo-nerkowy

• Zaburzenia jatrogenne (przedawkowanie diuretyków, leków hipotensyjnych, antagonistów L-adrenergicznych, cyklosporyna A, takrolimus.

ONN

• Charakter czynnościowy, stąd brak zmian morfotycznych.

Obraz kliniczny

• Oliguria

• Hipotonia

• Odwodnienie

• biegunki,

• Wymioty

OPNN

• U nieodpowiednio leczonych rozwija się pełny zespół ostrej niezapalnej miąższowej niewydolności nerek

Ostra Niezapalna Niewydolność Nerek

1. Przedłużająca się i nieprawidłowo leczona ostra przednerkowa niewydolność nerek

2. Zaburzenia w hemodynamice nerek w przebiegu

• Zespół zmiażdżenia• Rozległe urazy• Zabiegi operacyjne (krążenie pozaustrojowe)• Powikłania położnicze (krwotoki i/lub

posocznica)

Rozpoznanie

• Spadek diurezy <500 ml

• Prawidłowa gęstość względna moczu

• Niskie stężenie w moczu sodu i chlorków

• Wzrost stężenie kreatyniny w osoczu

• Ustąpienie objawów po usunięciu przyczyny

Ostra niezapalna niewydolność nerek

• Pourazowa

• Niedokrwienna

• Toksyczna

• Alergiczna

Ostra Nerkowa Niewydolność Nerek (ONNN)

A. Ostra zapalna niewydolność nerek• Ostre, podostre i gwałtownie postępujące

rozlane zapalenie kłębuszkowe nerek• Ostre bakteryjne zapalenie nerek• Martwica brodawek nerkowych• Ostre śródmiąższowe niebakteryjne zapalenie

nerek

B. Ostra niezapalna niewydolność nerek

• Wstrząs septyczny lub kardiogenny

• Przetaczanie niezgodnej grupowo krwi

• Ostre zapalenie trzustki

• Ostre zaburzenia żołądkowo-jelitowe z masywna utrata płynów z PP

• Rozległe oparzenia i urazy cieplne

• Choroby naczyń nerkowych

Ostra Niezapalna Niewydolność Nerek

3. Toksyczne uszkodzenie nerek – egzogenne• Leki nefrotoksyczne• Kontrasty radiologiczne• Rozpuszczalniki organiczne• Trujace grzyby• Fungi-ipestycydy• Metale ciężkie

Ostra Niezapalna Niewydolność Nerek

3. Toksyczne uszkodzenie nerek – endogenne• Hiperkalcemia• Hipokaliemia• Hiperurykemia• Mioglobinemia• Hemoglobinemia• Białko szpiczakowe

Ostra niezapalna niewydolność nerek

Przebiegająca z:

• Oligurią

• Anurią

• poliurią

ONN - okresy

• Wstępny

• Skąpomoczu: (oligurii/anurii)

• Poliurii

• Zdrowienia

ONN - okresy

• Okres wstępny: od chwili zadziałania czynnika do pojawienia się oligurii

• Okres skapomoczu: spadek diurezy poniżej 500 ml (<100 ml anuria), mocz źle zagęszczony – gęstośc ok. 1010 izostenuria, dołączają się objawy mocznicy

ONN

• Okres poliurii: zaburzenia zagęszczania moczu

• Często odwodnienie i hipopotasemia

ONN - pozanerkowa

• Zespół objawów spowodowany przez nagłą , trwał a lub przerywaną niedrożność dróg moczowych

ONN - pozanerkowa

• Bezmocz całkowity lub przerywany

• Poprzedzona napadem kolki lub zabiegiem operacyjnym

• Czynność endokrynna nerek zachowana

ONN – pozanerkowa - przyczyny

• Utrudnienie odpływu z pęcherz moczowego

• Zaczopowanie obu moczowodów lub moczowodu jednej czynnej nerki

• Wewnątrznerkowe wysalanie się złogów (sulfonamidy, kryształy kwasu moczowego)

Ostra niezapalana niewydolność nerek - leczenie

• Usuniecie czynnika sprawczego• Wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej i

kwasowo-zasadowej• Hiperkaliemia: żywice jonowymienne –

wymieniaja w przewodzie pokarmowym K na Na i Ca

• K>7 mmol/l: 5-10 ml 10% CaCl, 200-300 ml 20% glukozy+ 20-30jinsuliny, wodoroweglan sodu

• Hemodializa

Ostra niezapalana niewydolność nerek - leczenie

• Kwasica metaboliczna: • jeżeli HCO3<12 mmol/l podajemy

wodorowęglan sodu do poziomu wodorowęglanów w surowicy 15 mmol/l

• rozważyć hemodializę szczególnie gdy nie można wprowadzić dużych ilości sodu

Ostra niewydolność nerek – w fazie utrwalonej

Postępowanie zachowawcze:• ograniczenie podaży płynów [diureza

+500-600ml]• redukcja hiperkaliemii [wlewy glukozy

z insuliną, żywice jonowymienne]• wyrównanie kwasicy metabolicznej

[8.4% NaHCO3]

• żywienie 1-1.5g białka/d

Ostra niezapalana niewydolność nerek - leczenie

Hiperfosfatemia: wodorotlenek glinuHipokalcemia: chlorek wapniaNudności, czkawka, wymioty

chlorpromazyna niedokrwistość KKCZ gdy H<4,35 mmol/l

(7g%) lub HCT<25%Zakażenia: leczenia antybiotykami

Dializa otrzewnowa lub hemodializa w ONN - wskazania

• Ciężki ogólny stan chorego• Zaburzenia psychoneurologiczne• Duża hiperwolemia• Niepohamowane wymioty i czkawka• Mocznicowe zapalenie osierdzia• Skaza krwotoczna• Pogarszanie się stanu chorego spowodowane

hiperkatabolizmem• Przygotowanie do zabiegu operacyjnego

Dializa otrzewnowa lub hemodializa w ONN - wskazania

• Hiperkaliemia oporna na leczenie żywicami jonowymiennymi

• Kwasica metaboliczna HCO3<12 mmol/l (brak możliwości skorygowania podaniem wodorowęglanu sodu)

• Stężenie mocznika >200 mg% i szybkie jego narastanie

• Stężenie kreatyniny wynoszące 9 mg%

Ostra niewydolność nerek - rozpoznanie

• Ustalenie rozpoznania ONN:

wywiad

diureza godzinowa i/lub dobowa

stężenie mocznika, kreatyniny, elektrolitów, gazometria

Ostra niewydolność nerek - rozpoznanie

• Ustalenie przyczyny ONN:wywiad [w tym leki!]bad.przedmiotowe [przewodnienie, odwo-

dnienie, RR, zm. skórne, p. moczowy]rtg klpusg j.brzusznej, ew. rtg przeglądowebad.og.moczubiopsja nerki

Podstawowe normy laboratoryjne

• Kreatynina 0,7-1,2 mg/dl

• Mocznik 15-40 mg/dl

• Potas 3,7-5,3 mmol/l

• Fosfor 3-4,5 mg/dl

• wapń całk. 2,2-2,8 mmol/l

Leczenie

• Korygowanie zaburzeń wodno-elektrolitowych

• Normalizacja ciśnienia tętniczego

• Dopamina 1-3 mg/kg mc/min

• Mannitol 250 ml 10% + furosemid (po nawodnieniu)

Mocznica

• Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

• Zaburzona równowaga kwasowo-zasadowa

• Różnorodność objawów