OSTRE USZKODZENIE NEREK

(AKI) OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ

NEREK (ARF) I PRZEWLEKŁA

CHOROBA NEREK

Anna Żakowska-Żych

Klinika Pediatrii, Nefrologii Dziecięcej, Dializoterapii i Leczenia Ostrych Zatruć

Definicje:

• Ostre uszkodzenie nerek – upośledzenie funkcji nerek charakteryzujące się zmianą stężenia kreatyniny lub ilością wydalonego moczu

• Ostra niewydolność nerek - nagła utrata kontroli homeostazy ustroju przez nereki - wymaga leczenia nerkozastępczego

• Przewlekła Choroba nerek – nieodwracalne i postępujące uszkodzenie nerek poprzedzone nieprawidłowościami trwającymi co najmniej 3 miesiące oraz:– Zaburzenia struktury lub funkcji wpływające na występowanie nieprawidłowości w

badaniach lab krwi lub moczu lub nieprawidłowe wyniki badań obrazowych

– Spadek przesączania kłębuszkowego < 60 ml/min/1,73 m2 z uszkodzeniem nerek lub bez

• Schyłkowa niewydolność nerek- brak funkci nerek > 3 mcy wymaga leczenia nerkozastępczego

AKI • Największa zapadalność na AKI wśród

noworodków (19,7/100 tys/rok) – najczęściej u pacjentów hospitalizowanych w OITN, częstość po zabiegach kardiochirurgicznych nawet do 80%

• Główne powikłania to PCHN do SNN – 25% dzieci dializowanych w OIT w ciągu 3 lat ma SNN

• Śmiertelność 25-76% • Przewodnienie izolowany czynnik złego

rokowania w AKI

PatomechanizmHipoperfuzja nerki – rozkurcz tętniczki odprowadzającej - -spadek ciśnienia filtracyjnego – wzrost st amin katecholowych , wzrost aktywności układu RAA – wzrost st PGE2 – skurcz tętniczki odprowadzającej – podtrzymanie perfuzji nerkowej

Uszkodzenie rąbka szczoteczkowego komórek cewek bliższych na skutek niedokrwienia – złuszczenie się komórek do światła cewki – zamkniecie cewki

• Prawidłowe stężenie kreatyniny u dziecka?1

• Zapotrzebowanie na płyny u dziecka2

• Ile powinno być moczu u dziecka ?3

Pytania

pRIFLE i nRIFLE

InjuryFailureLoss of functionESKD

Kreatynina/GFR diureza Diureza (nRIFLE)

Risk - ryzyko > Kreat 1,5 x lub< GFR o 25%

UO < 0,5 ml/kg/godzprzez > 8 h

UO < 1,5 ml/kg/godz/24 godz

Injury -uszkodzenie

> Kreat 2 x lub < GFR 50%

UO < 0,5 ml/kg/godzprzez > 16 h

UO < 1,0 ml/kg/godz/24 h

Failure -niewydolność

> Kreat 3 x lub < GFR 75%

UO < 0,3 ml/kg/godzprzez > 24 h lub anuria > 12 h

UO < 0,7 ml/kg/godz lub anuria przez 12 godz

Loss of function– utrata funkcji

ARF > 4 tyg(RTT)

ESKD > 3 m-ce (RTT)

PRZYCZYNY AKIPRZEDNERKOWE

NERKOWE

ZANERKOWE

NAJCZĘSTSZE?

PRZYCZYNY - ??ODWODNIENIE

UTRATA PŁYNÓW DO TRZECIEJ PRZESTRZENI

LEKI NP. ACE-I, ARB/AT1B

Nerkowa AKI

• ATN – po nerkowej AKI

• Toksyny endogenne – mioglobina, hemoglobina lub egzogenne – leki, metale ciężkie

• HUS (typowy i atypowy)

• KZN (pierwotne i wtórne)

• Ostre ŚZN

• Polekowe

• Choroby układowe – toczeń, sarkoidoza, zespół lizy guza , zap. naczyń

• CAKUT – obustronna dysplazja, hipoplazja, ARPKD

Zanerkowa AKI

• CAKUT – zwężenie moczowodów obustronne lub jednostronne jedynej nerki,

• ZCT

• Kamica

• Pęcherz neurogenny

• Leki – sulfonamidy, MTX, indynawir

Objawy kliniczne w AKIodwodnienie – wstrząs - biegunka, wymiotyprzewodnienie – w przebiegu anurii/oligurii – wówczas np. obrzęk płuc obrzęki – w ZN, KZN, zap. Naczyń oliguria/anuria – HUS, KZNkrwiomocz i białkomocz – KZN, ZN wybroczyny – HUS, posocznica (DIC)żółtaczka – HUS

Różnicowanie przednerkowej i nerkowej AKI

Przednerkowa AKI Nerkowa AKI

Osmolarność moczu > 500/ > 400 (noworodki)

< 350

Na w moczu (mmol/l) < 10-20 > 30-40

Kr w moczu/kr w sur >40 <20

Mocznik mocz/surowica > 10 < 10

Fe Na (%) < 1%/< 2% > 1%/> 2%

RFI - Una x (SCr/Ucr) < 1,5 >6

Osm mocz/osm osocza > 1,3 < 1,3

BOM Prawidłowy osad, cw> 1,015

Wałeczki ziarniste, białkomocz, cw < 1,009

Różnicowanie zanerkowej AKI –badania obrazowe:USG układu moczowegouro TKUrografia

• Leczenie AKIprzyczynowe –KZN, toczeń, objawowe

odwodnienie – bilans płynów 10-20 ml/kg/h - diureza > 2 ml/kg/hprzewodnienie – diuretyki pętlowe np. furosemid 1-5 mg/kg/24 h

(w 3-4 dawkach) – brak efektu - RRT – do momentu włączenia ograniczenie płynów żywieniowe – białko 1,5 mg/kg/24 h, kalorie 30-40 kcal/kg/24 hleczenie NT – doustnie lub dożylnie odstawienie leków nefrotoksycznych (uwaga ACE-I), redukcja pozostałych leków zgodnie z GFRdializoterapia (RRT):

• Wskazania do RRT w AKI:st K > 6,5 mmol/l

st mocznika > 150 mg/dl (> 25 mmol/l) lub wzrost mocznika > 50 mg/dl/24 h(8 mmol/l/24 h)

przewodnienie niereagujące na leczenie zachowawcze

zastoinowa niewydolność krążenia

obrzęk płuc

obrzęk mózgu

mocznicowe zapalenie opłucnej/osierdzia

skaza mocznicowa

NT niereagujące na leczenie farmakologiczne

śpiączka mocznicowa

Metody leczenia nerkozastępczego

• Dializa otrzewnowa – cewnik dootrzewnowy (Tenckhoffa)• Metody hemodializy – dwukanałowy cewnik naczyniowy

• CVVHD• CVVHF• CVVHDF• SCUF

• SLEDD

PChN

Stadium GFR

1 > 90 Uszk. nerek z prawidłowym lub GFR

2 60-89 Uszk. Z niewielkim spadkiem GFR

3a 45-59 Początek zab. metabolicznych

3b 30-44

4 15-29 Nasilenie zab metabolicznych

5 SNN < 15 Początek leczenia nerkozastępczego

Przyczyny PChN

CAKUT – hipoplazja , dysplazja nerek, ARPKD, ZCT

KZN – FSGS, błoniasto-rozplemowe kzn

Rzadziej – RN, HUS, cystynoza, z-ółAlporta

Objawy PChN

• Poliuria i nokturia• NT (RAA, przewodnienie)• niedokrwistość (niedobór erytropoetyny, Fe, wit B12, kw.

Foliowego), • niedobór wzrostu• Zakażenia układu moczowego (zwłaszcza w wadach) • Zaburzenia mineralne i kostne – hipokalcemia,

hiperfosfatemia, podw. st. PTH, obn. st. kalcitriolu

Wyniki badań

MocznikKreatynina Kwas moczowyCystatyna CPotasWapńFosforSódMorfologiaGazometriaParathormon25(OH)D3

Badania obrazowe

USG układu moczowego

CUG

Scyntygrafia nerek statyczna i dynamiczna

ECHO

IMT

Leczenie

Odpowiednie leczenie choroby podstawowej – KZN, ZN, wad układu moczowegoWspółpraca z urologiem (wady), profilaktyka ZUMLeczenie białkomoczu i NT – ACE I / ARBLeczenie zaburzeń lipidowych, Niedokrwistości – epoetyna beta (NeoRecormon), darbepoetyna alfa (Aranesp), prep Fe, kw foliowy, wit B12zaburzeń jonowych (preparaty wapnia, kalcymimetyki – cinacalcet, preparaty zmniejszające wchłanianie fosforanów – węglan wapnia, sewelamer, ew suplementacja Na; suplementacja wit D3kwasicy metabolicznej (wodorowęglany)Leczenie dietą – normobiałkowa, wysokokaloryczna Leczenie GH

Terapia nerkozastępcza

Metody:• HD, HF, HDF• ADO, CADO

• Przeszczep nerki

Cele:• Oczyszczenie z toksycznych produktów

przemiany materii• Wyrównywanie zab jonowych rkz• odwodnienie