Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas ... Clnicos e Diretrizes Teraputicas Hiperfosfatemia tambm promove, juntamente com o clcio, a deposio de cristais de fosfato de clcio em

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  • Consultores: Andry Fiterman Costa, Tania Weber Furlanetto, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros AmaralEditores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto BeltrameOs autores declararam ausncia de conflito de interesses.

    Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

    Portaria SAS/MS no 225, de 10 de maio de 2010.

    Hiperfosfatemia na Insuficincia Renal Crnica

    1 MEtodologiadEbusCadalitEraturaConsiderou-se para a estratgia de busca que o tratamento-padro de hiperfosfatemia o uso de

    quelantes base de clcio por j se encontrar bem estabelecida a idntica eficcia das alternativas teraputicas carbonato de clcio e sevelmer quanto capacidade de reduzir nveis de fsforo1. A questo em aberto na literatura a potencial reduo da mortalidade associada menor incidncia de calcificaes ectpicas com o uso do sevelmer, razo pela qual a estratgia sistemtica de busca restringiu-se a estudos que avaliaram mortalidade como desfecho: sevelamer AND mortality. Atravs desta estratgia, pesquisando-se no Medline/Pubmed em 01 de dezembro de 2009, foram encontradas 11 publicaes classificadas como ensaios clnicos randomizados. Considerando-se, tambm, a necessidade de avaliar o lantnio, medicamento novo com potencial de incluso neste protocolo, busca semelhante foi realizada: lanthanum AND mortality. Esta estratgia resultou em 2 publicaes classificadas como ensaio clnico randomizado. Uma atualizao ampla, porm no sistemtica da literatura, foi feita para os demais aspectos do protocolo.

    2 introduoA concentrao plasmtica de fosfato, que geralmente permanece normal nos estgios iniciais da

    insuficincia renal crnica (IRC), aumenta progressivamente nos estgios mais avanados da doena. Na fase inicial, h adaptao renal caracterizada por diminuio da reabsoro renal tubular de fsforo, causando assim aumento da fosfatria nos nfrons remanescentes. Este processo basicamente mantido por aumento nos nveis de hormnio da paratireoide (PTH). medida que a taxa de filtrao glomerular cai abaixo de aproximadamente 25 ml/minuto, esse mecanismo compensatrio no mais suficiente para manter os nveis de fosfato dentro da normalidade, surgindo ento a hiperfosfatemia1-4.

    A Tabela 1 apresenta a classificao da IRC de acordo com a depurao de creatinina endgena.

    tabela1-ClassificaodainsuficinciarenalCrnicadeacordocomadepuraodaCreatininaEndgena(dCE)1

    Estgio Depurao da creatinina endgena1 > 902 60 - 893 30 - 594 15 - 295 < 15

    5D < 15 em dilise

    Dentre as consequncias da hiperfosfatemia citam-se hiperparatireoidismo secundrio, calcificaes metastticas, ostete fibrosa cstica e sua prpria contribuio para a progresso da insuficincia renal. Reteno de fosfato a causa do hiperparatireoidismo secundrio da IRC, que, quando no tratado, pode levar a morbidade significativa devido a dor, osteopenia, aumento do risco de fraturas e anemia. Postula-se ainda sua contribuio para hipertenso, doena vascular aterosclertica, prurido e disfuno sexual3,5.

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    Hiperfosfatemia tambm promove, juntamente com o clcio, a deposio de cristais de fosfato de clcio em tecidos moles, particularmente nas paredes de vasos e em regies periarticulares. A ocorrncia das calcificaes extra-articulares favorecida pela idade, por hiperparatireoidismo secundrio e por ingesto excessiva de clcio, fosfato e vitamina D. Evidncia epidemiolgica demonstra associao entre produto clcio-fsforo elevado, nveis elevados de fsforo e aumento de mortalidade1,3,5. Tais associaes tm sido consideradas secundrias calcificao das artrias coronrias com consequente doena cardaca isqumica, infarto miocrdico e parada cardaca. Alm disto, produto clcio-fsforo elevado pode causar alteraes na microcirculao cardaca, predispondo os pacientes a arritmias e morte sbita. Estes aspectos assumem relevncia maior quando se observa que parada cardaca por causa desconhecida, infarto agudo do miocrdio e as demais mortes por causas cardacas representam aproximadamente a metade de todas as causas de bito em pacientes que esto em dilise crnica1.

    Atualmente est bem estabelecido na literatura que o controle da hiperfosfatemia atravs de dieta e de medidas farmacolgicas, juntamente com a administrao de anlogos da vitamina D, pode prevenir ou minimizar o hiperparatireoidismo secundrio6,7.

    Estudos que utilizaram lantnio no tratamento da hiperfosfatemia na IRC mostraram segurana e eficcia semelhantes s de sevelmer8,9. Entretanto, em virtude de seu elevado custo, lantnio no foi includo neste protocolo.

    3 ClassifiCaoEstatstiCaintErnaCionaldEdoEnasEproblEMasrElaCionadossadE(Cid-10)

    N18.0 Doena renal em estgio final E83.3 Distrbios do metabolismo do fsforo

    4 diagnstiCo O diagnstico de hiperfosfatemia laboratorial, sendo que o ponto de corte utilizado para dosagem

    srica do fsforo de 4,5 mg/dl.

    5 CritriosdEinClusoSero includos neste protocolo de tratamento com quelantes base de clcio (carbonato) os pacientes

    que apresentarem um dos critrios abaixo: presena de IRC em fase no dialtica com nveis de fsforo > 4,5 mg/dl; presena de IRC em fase dialtica com nveis de fsforo > 5,5 mg/dl sem clcio srico acima do

    normal, corrigido para albumina srica. Em ambos os casos, os pacientes devero estar em dieta pobre em fsforo.

    Sero includos neste protocolo de tratamento com sevelmer os pacientes que apresentarem todos os critrios abaixo:

    IRC em programa regular de dilise h, pelo menos, 3 meses; idade > 18 anos; fsforo srico persistentemente 5,5 mg/dl, com clcio srico aumentado (corrigido para albumina

    srica) ou PTH < 150 pg/ml em pelo menos 3 determinaes a intervalos mensais; uso prvio de quelantes base de clcio e apresentao, durante seu uso, de nveis sricos de clcio

    acima do normal (para os valores de referncia do laboratrio) ou PTH < 150 pg/ml em pelo menos 3 determinaes mensais ou contraindicao para o uso destes quelantes;

    uso de lquido de dilise com menor contedo de clcio, isto , 2,5 mEq/l; estar em acompanhamento com nutricionista, com adeso a dieta pobre em fsforo.

    6 CritriosdEExCluso Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes com hipersensibilidade ou com qualquer

    uma das contraindicaes aos medicamentos do protocolo.

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    Hiperfosfatemia na Insuficincia Renal Crnica

    7 trataMEnto O objetivo do tratamento reduzir os nveis sricos de fsforo para valores normais em

    pacientes com IRC nos estgios 3-5 e para 5,5 mg/dl ou menos em pacientes com IRC no estgio 5D1,3. A reduo da absoro gastrointestinal de fsforo crucial para a preveno de hiperfosfatemia e, consequentemente, de hiperparatireoidismo em pacientes com reduo funcional de nfrons.

    7.1trataMEntonofarMaColgiCo

    dieta Uma vez que o fsforo proveniente da dieta, principalmente de protenas, pacientes com

    IRC avanada, em fase no dialtica, devero ser submetidos a programas de dieta com restrio proteica. Porm, para os que esto na fase dialtica, a restrio proteica deve ser evitada em funo do desenvolvimento de desnutrio, ficando limitada ao controle dos excessos na ingesto de leite e derivados. No entanto, mesmo com dieta e tratamento dialtico, a maioria dos pacientes permanece com balano de fsforo positivo e necessita fazer uso de quelantes do fsforo3.

    Pacientes com IRC em estgio avanado devem permanecer em dietas com restrio de fsforo, nas quais a ingesto diria oscila entre 540-1.000 mg. Entretanto, os pacientes devem ingerir no mnimo 1 g de protena por quilograma de peso, tornando-se difcil conseguir restringir a ingesto de fsforo para menos de 1.000 mg por dia. Considerando-se que aproximadamente 60%-70% de fsforo so absorvidos, em torno de 4.000-5.000 mg entram no fluido extracelular semanalmente. A quase totalidade dos pacientes hemodialisa 3 vezes por semana, e aproximadamente 800 mg de fsforo so removidos por sesso. Com isso, a maioria dos pacientes bem nutridos apresenta um balano de fsforo positivo. Dieta com restrio de fsforo, alm de ser de difcil execuo, poucas vezes suficiente para manter a fosfatemia em nveis desejveis, ou seja, abaixo de 5,5 mg/dl. Portanto, mais de 95% dos pacientes com IRC em fase avanada necessitam fazer uso de quelantes de fsforo junto com a dieta3.

    Os pacientes devem ser orientados em relao ao consumo excessivo de alimentos ricos em fosfatos, especialmente leite e derivados. O fsforo diettico deve ser restringido a 800-1.000 mg ao dia, ajustados para as necessidades proteicas, quando o fsforo srico estiver > 4,5 mg/dl para pacientes com IRC nos estgios 3 e 4 e > 5,5 mg/dl para pacientes no estgio 5D1,2.

    dilisePara pacientes em programa de terapia renal substitutiva, a concentrao de clcio do dialisato

    de grande importncia para a preveno da hipercalcemia. Quando se utilizam concentraes de 3,5 mEq/l a cada sesso de 4 horas de hemodilise, balano positivo de 900 mg de clcio pode ocorrer, comparado com balano neutro de clcio quando as concentraes de clcio do dialisato so de 2,5 mEq/l. Desta forma, at 2.700 mg de clcio podem ser poupados semanalmente ajustando-se o banho da dilise3.

    7.2trataMEntofarMaColgiCo Medicamentos que contm clcio, como o carbonato de clcio, so atualmente os de primeira

    escolha. Eles quelam o fsforo na luz intestinal, diminuindo sua absoro no tubo digestivo. O principal problema associado aos medicamentos base de clcio o fato de eles frequentemente resultarem em episdios transitrios de hipercalcemia, exigindo que se reduza a dose de anlogos da vitamina D e que se ajuste a concentrao de clcio na soluo de dilise6,10-12.

    Cloridrato de sevelmer, um polmero quelante de fsforo que no contm clcio nem alumnio, vem sendo proposto como uma alternativa pa

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