Protocolo Cl­nico e Diretrizes Teraputicas HEPATITE .Protocolo Cl­nico e Diretrizes Teraputicas

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  • Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

    Portaria SAS/MS n 457, de 21 de maio de 2012.

    HEPATITE AUTOIMUNE

    1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURA Para a anlise da efi ccia dos tratamentos especfi cos de hepatite autoimune atualmente registrados na

    Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e, portanto, disponveis para utilizao e comercializao no Brasil, foram realizadas buscas nas bases Medline/Pubmed e Cochrane. Foram avaliados todos os estudos disponveis e selecionados metanlises e ensaios clnicos randomizados, controlados e duplo-cegos publicados at 08/03/2012, alm da consulta em livros-texto e no UpToDate, verso 20.2.

    Na base Medline/Pubmed, a busca foi realizada utilizarado a seguinte estratgia: (hepatitis, autoimmune [MeSH Terms] OR autoimmune hepatitis[All Fields]) AND (humans[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp])), que resultou em 89 artigos.

    Foi realizada consulta no Pubmed, com a expresso hepatitis, autoimmune AND Cochrane, que resultou em uma reviso sistemtica.

    2 INTRODUOEm 1950, Waldenstrm descreveu uma srie de casos de mulheres jovens com uma forma de hepatite

    grave associada a rash acneiforme, aranhas vasculares, amenorreia e marcada elevao das concentraes sricas de gamaglobulina. Estabelecida sua origem imunolgica, a doena passou a ser conhecida como hepatite lupoide ou hepatite autoimune crnica ativa. Em dois encontros internacionais - em 1992, em Brighton no Reino Unido e, em 1994, em Los Angeles nos Estados Unidos -, especialistas reconheceram que os termos crnica e ativa eram desnecessrios, pois a doena a priori crnica, mas nem sempre ativa, em razo de seu carter fl utuante. Desse modo, foi recomendado o uso da expresso hepatite autoimune (HAI) para sua designao (1).

    A prevalncia da HAI, baseada em estatsticas internacionais realizadas na Europa setentrional, situa-se em cerca de 17 casos por 100.000 habitantes, com uma incidncia anual de 1,9 casos por 100.000 habitantes (1). No Brasil, a incidncia no plenamente conhecida. Em um Inqurito Nacional sobre Hepatite Autoimune, apresentado no XVI Congresso Brasileiro de Hepatologia em 2001, sua prevalncia foi de 3,3% (2) dentre as causas de hepatopatia crnica. As principais caractersticas da HAI so um quadro histolgico de hepatite de interface (periportal ou perisseptal), hipergamaglobulinemia, presena de autoanticorpos tissulares e responsividade terapia imunossupressora na maioria dos casos (1). Na HAI tipo 1, os principais anticorpos so fator antinuclear (FAN), antimsculo liso (AML), pANCA e anti-SLA/LP. Anti-LKM1 e o anticitosol heptico 1 (ALC-1), isoladamente ou em associao, caracterizam a HAI tipo 2 (3).

    Em aproximadamente 50% dos casos, o incio da doena insidioso, com os pacientes apresentando fadiga, nuseas, anorexia, perda de peso, dor ou desconforto abdominais, ictercia, rash cutneo, artralgias e mialgias. Ao exame fsico, podem estar presentes hepatoesplenomegalia, ascite, eritema palmar, aranhas vasculares, edema perifrico e encefalopatia (1,4). Cerca de 30% dos pacientes apresentam um quadro agudo, com ictercia marcada, sendo essenciais a identifi cao precoce e o tratamento adequado para evitar progresso para insufi cincia heptica. O restante dos casos so assintomticos, sendo identifi cados pelo achado incidental de aumento dos nveis sricos de transaminases (1).

    A histria natural e o prognstico da HAI dependem do grau de atividade da doena e da presena ou no de cirrose (4). Elevao sustentada de aminotransferases sricas (ALT ou AST) acima de 10 vezes

    Consultores: Guilherme Becker Sander, Cladio Augusto Marroni, Brbara Corra Krug, Candice Beatriz Treter Gonalves, Karine Medeiros Amaral, Roberto Eduardo Schneiders, Luciana Costa Xavier e Mileine Moscaeditores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes AlexandreOs autores declaram ausncia de confl ito de interesses.

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    o limite superior da normalidade ou de 5 vezes das mesmas enzimas juntamente com a elevao de 2 vezes o valor normal de gamaglobulina associam-se a aumento na mortalidade, que pode atingir 90% em 10 anos (5,6). A mortalidade chega a 40% nos primeiros seis meses nos portadores de doena grave que no receberam terapia imunossupressora (6). A mortalidade em pacientes com cirrose no tratados de 58% em 5 anos, sendo que a presena desta doena parece no influenciar na resposta teraputica (7).

    3 ClassifiCao estatstiCa internaCional de doenas e problemas relaCionados sade (Cid-10)

    K75.4 Hepatite autoimune

    4 DIAGNSTICOO diagnstico da HAI feito pela soma de informaes clnicas, bioqumicas, histolgicas e de resposta ao

    tratamento. Devem ser afastadas causas virais, txicas e metablicas antes que se possa firmar o diagnstico. Corroboram o diagnstico aumento expressivo nas concentraes sricas de gamaglobulinas, grau de elevao das aminotransferases/transaminases (AST/TGO e ALT/TGP) superior ao grau de elevao da fosfatase alcalina, presena de FAN, AML ou anti-LKM1 positivos, ausncia de antimitocndria e histologia com hepatite de interface sem leses biliares, granulomas ou alteraes proeminentes sugestivas de outra doena.

    Em 1992, foi realizado um painel com 27 especialistas em HAI em que os critrios diagnsticos foram discutidos, tendo sido criado um escore diagnstico, com a finalidade de padronizao da doena (8). Esse escore foi estudado em uma srie de contextos. Com base nesses estudos, em 1998 nova reunio foi realizada, sendo os critrios revisados e o escore levemente modificado, principalmente com a finalidade de excluir com maior preciso as doenas colestticas. Os critrios modificados e que continuam vlidos podem ser vistos na Tabela 1.

    tabela 1: escore revisado e adaptado para o diagnstico de hepatite autoimune (erdHai) (9)parmetro esCore notas expliCativas

    Sexo feminino +2Relao fosfatase alcalina/AST (TGO) (ou ALT/TGP) a

    < 1,5 +21,5-3,0 0> 3,0 -2

    Gamaglobulina ou IgG (no de vezes acima do normal)> 2,0 +31,5-2,0 +21,0-1,5 +1< 1,0 0

    FAN, AML ou anti-LKM1 b> 1:80 +31:80 +21:40 +1< 1:40 0

    Antimitocndria positivo -4Marcadores de hepatites virais c

    Reagente -3No reagente +3

    Consumo de frmacos hepatotxicos atual ou recentePresente -4Ausente +1

    Consumo mdio de lcool< 25 g/dia +2> 60 g/dia -2

    Histologia heptica400

  • HEP

    ATIT

    E A

    UTO

    IMU

    NE

    Hepatite autoimune

    Infi ltrado periportal com necrose em saca-bocado +3Infi ltrado linfoplasmocitrio predominante +1Hepatcitos em roseta +1Nenhum dos critrios acima -5Alteraes biliares -3Outras alteraes -3

    Outra doena autoimune (prpria ou em familiar de 1o grau) +2Parmetros opcionais

    Positividade de outro anticorpo associado a HAI +2 d,eHLA DR3, DR7 ou DR13 +1 d,fResposta ao tratamento imunossupressor g

    Completa +2 hRecada com a diminuio +3 i

    a) calculado com a diviso do nmero de vezes acima do limite superior da normalidade da fosfatase alcalina pelo nmero de vezes acima do limite superior da normalidade das aminotransferases/transaminases.

    b) Consideram-se os ttulos medidos por imunofl uorescncia indireta em tecidos de roedores ou para FAN em clulas Hep-2. Ttulos baixos em crianas podem ter signifi cado, devendo ser atribudo pelo menos 1 ponto (especialmente de anti-LKM1).

    c) Consideram-se os resultados laboratoriais no reagentes de anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc total, anti-HCV e HCV-RNA qualitativo. Se h suspeita de uma etiologia viral, pode ser necesssria a excluso de citomegalovrus e de vrus Epstein-Barr.

    d) So vlidos para pontuao apenas se FAN, AML e anti-LKM1 forem negativos.e) Incluem anti-SLA/LP, p-ANCA, anti-ASGPR, anti-LC1 e antissulfatide.f) HLA DR7 e DR13 foram includos no escore original de acordo com resultados de estudo realizado em

    So Paulo (10).g) Se o paciente ainda no foi tratado, desconsiderar e utilizar ponto de corte pr-tratamento (ver a seguir),

    incluindo a pontuao apropriada aps o incio da terapia.h) Considera-se resposta completa a ocorrncia de pelo menos uma das seguintes situaes: 1) melhora

    importante dos sintomas associada normalizao de AST/TGO, ALT/TGP, bilirrubinas e gamaglobulinas no prazo de 1 ano do incio do tratamento e mantido por 6 meses; 2) melhora dos sintomas em 50% de AST, ALT e bilirrubinas no primeiro ms de tratamento e AST e ALT permanecendo no mximo 2 vezes o limite superior da normalidade durante os primeiros 6 meses da terapia de manuteno; 3) bipsia durante este perodo mostrando no mximo atividade mnima.

    i) Considera-se recada a ocorrncia de uma das seguintes situaes aps resposta completa: 1) aumento de AST ou ALT 2 vezes acima do limite superior da normalidade; 2) bipsia heptica mostrando doena ativa; 3) retorno de sintomas que necessitem aumento da imunossupresso acompanhado de elevao de AST ou ALT.

    A partir do escore obtido, o diagnstico de HAI feito da seguinte forma:a) Pacientes que ainda no tenham sido tratados com imunossupressores:- ERDHAI de 10 a 15 (diagnstico provvel de HAI);- ERDHAI acima de 15 (diagnstico defi nido de HAI).

    b) Pacientes j tratados com imunossupressores:- ERDHAI de 12 a 17 (diagnstico provvel de HAI);- ERDHAI acima de 17 (diagnstico defi nido de HAI).

    Em pacientes sem resposta prvia a imunossupressores no se exclui a possibilidade do diagnstico; recomenda-se, contudo, investigao complementar para excluso de outras doenas, especialmente se houver alteraes colestticas no perfi l bioqumico.

    5 CRITRIOS DE INCLUSOSero includos neste Protocolo os pacientes que apresentem as duas condies abaixo (11): diagnstico defi nido ou provvel de HAI segundo a escala ERDHAI; e pelo menos um dos itens abaixo:a) AST 10 vezes acima do valor normal (6);b) AST 5 vezes acima do valor