Protocolo Cl­nico e Diretrizes Teraputicas Acne .Protocolos Cl­nicos e Diretrizes Teraputicas

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  • 1 Metodologiadebuscadaliteratura A busca na literatura foi realizada atravs da avaliao de artigos publicados entre 1980 e setembro de 2009, com as palavras-chave acne vulgaris e therapeutics (Mesh), incluindo-se ensaios clnicos, metanlise ou diretrizes teraputicas conduzidos com humanos e escritos na lngua inglesa. Foram utilizadas as base de dados Medline/Pubmed, Cochrane e Scielo. A busca gerou 292 artigos, sendo que a grande maioria era de estudos com terapias tpicas, hormonais e laser, entre outros. Quando a pesquisa foi restringida ao tema de interesse do protocolo, utilizando-se os termos acne vulgaris e isotretinoin (Mesh), foram encontrados 40 artigos. Foram excludos da anlise estudos sobre o uso da isotretinona para outros fins teraputicos, tratamentos com frmula de isotretinona no disponvel no Brasil (micronizada), tratamentos para acne que no incluam isotretinona e estudos que somente avaliavam aspectos especficos dos efeitos adversos laboratoriais e moleculares do tratamento com isotretinona. Desta seleo, foram analisados 11 ensaios clnicos randomizados (ECR) e 2 diretrizes teraputicas utilizados neste protocolo. No banco de dados Cochrane, foram encontradas 4 revises sistemticas, mas apenas uma foi avaliada, visto que as demais eram referentes a tratamentos diversos para acne que no incluam isotretinona. Foram utilizados tambm estudos no indexados pertinentes ao tema.

    2 INTRODUO Acne uma dermatose extremamente comum na prtica mdica. Em recente levantamento epidemiolgico realizado pela Sociedade Brasileira de Dermatologia, acne foi a causa mais frequente de consultas ao dermatologista, correspondendo a 14% de todos os atendimentos1. Outros estudos epidemiolgicos mostram que 80% dos adolescentes e adultos jovens entre 11-30 anos de idade iro sofrer de acne2. Seu tratamento justifica-se pela possibilidade de evitar tanto leses cutneas permanentes quanto aparecimento ou agravamento de transtornos psicolgicos oriundos do abalo autoestima ocasionado pelas leses3-5.

    Os principais fatores etiopatognicos relacionados acne so: 1) produo de andrgenos pelo corpo, 2) produo excessiva de sebo, 3) alterao na descamao do epitlio do ducto da glndula sebcea, 4) proliferao de Propionibacterium acnes, e 5) respostas inflamatrias e imunolgicas do indivduo6.

    3 CLASSIFICAOESTATSTICAINTERNACIONALDASDOENASEPROBLEMASRELACIONADOSSADE(CID-10)

    L70.0 Acne vulgar L70.1 Acne conglobata L70.8 Outras formas de acne

    4DIAGNSTICOO diagnstico de acne clnico e caracterizado por leses cutneas variadas, como comedos abertos

    e fechados, ppulas inflamatrias, pstulas, ndulos, cistos, leses conglobatas e cicatrizes. As leses envolvem principalmente a face e o dorso, mas podem estender-se para a regio superior dos braos e do trax anterior.

    Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

    Portaria SAS/MS no 143, de 31 de maro de 2010.

    Acne Grave

    consultores:Gabriela Maldonado, Ana Maria Costa Pinheiro Sampaio, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaraleditores:Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto BeltrameOs autores declararam ausncia de conflito de interesses.

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  • Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

    A acne pode ser classificada, quanto a sua gravidade o que se torna muito importante para a tomada de decises teraputicas6 , em:

    acne no inflamatria acne comednica (grau I) presena de comedos abertos

    acne inflamatria: papulopustulosa (grau II) ppulas inflamatrias ou pstulas associadas aos comedos abertos; nodulocstica (grau III) leses csticas e nodulares associadas a qualquer das leses anteriores; conglobata (grau IV) presena das leses anteriores associadas a ndulos purulentos, numerosos

    e grandes, formando abscessos e fstulas que drenam material purulento.Outras informaes clnicas que determinam a gravidade da acne so a extenso das leses e a presena

    de cicatrizes.

    5 CRITRIOSDEINCLUSODevido ao seu potencial teratognico e s vrias reaes adversas possveis, o tratamento com

    isotretinona oral para acne deve ser restrito aos casos mais graves e refratrios a outras medidas teraputicas, bem como aos pacientes dos quais se espera tima adeso aos cuidados necessrios durante o tratamento.

    Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem pelo menos uma das condies abaixo e necessariamente a quarta:

    acne nodulocstica grave; acne conglobata; outras variantes graves de acne; ausncia de resposta satisfatria ao tratamento convencional, incluindo antibiticos sistmicos

    administrados por um perodo de pelo menos 2 meses6 (doxiciclina na dose de 100 mg /dia um exemplo de opo teraputica);

    acne com recidivas frequentes, requerendo cursos repetidos e prolongados de antibitico sistmico2,6-8.

    6 CRITRIOSDEEXCLUSOSero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem uma das condies

    abaixo: gravidez; amamentao; hipersensibilidade isotretinona, vitamina A ou aos componentes da frmula.Seu uso deve ser evitado ou realizado com cuidado nos casos de: insuficincia heptica no h descrio na literatura de valores alterados de transaminases hepticas

    que tornem o uso de isotretinona contraindicado; pacientes com menos de 15 anos; alteraes no metabolismo de lipdios expressas pelo nvel srico de triglicerdios > 500 mg/dl ou nvel

    srico de colesterol > 300 mg/dl9-12. Os pacientes excludos por alterao no metabolismo dos lipdios podero ser includos neste protocolo aps correo da dislipidemia por tratamento especfico;

    ausncia de condies de compreender e executar as orientaes mdicas.

    7 casosespeciaisNas mulheres com potencial de gravidez, o uso de isotretinona est contraindicado, exceto se

    preencherem todos os requisitos abaixo: apresentar acne nodulocstica grave refratria terapia usual; mostrar-se confivel para compreender e executar as orientaes dadas; ter recebido orientaes verbais e por escrito sobre os riscos do uso de isotretinona durante a

    gestao e de possveis falhas dos mtodos contraceptivos utilizados; iniciar o tratamento no segundo ou terceiro dia do ciclo menstrual regular.Em mulheres com possibilidade de engravidar e que preencham as condies acima, recomenda-se

    o uso de 2 mtodos anticoncepcionais desde 2 meses antes do tratamento at 1 ms aps seu final. O teste sorolgico de gravidez deve ser negativo antes do incio e realizado mensalmente at 5 semanas aps a ltima administrao da isotretinona13.

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  • Acn

    e G

    rave

    Acne Grave

    8 TRATAMENTOA escolha do tratamento para acne compreende uma srie de opes que iro variar de acordo

    com a gravidade do quadro. Estas opes incluem o uso de substncias de limpeza de pele, retinoides e frmacos antibacterianos tpicos para os casos mais leves at o uso de antibiticos sistmicos, terapias hormonais e o uso de isotretinona para os casos mais graves e resistentes.

    Os ECRs que avaliam o uso da isotretinona oral para o tratamento da acne foram analisados em uma reviso sistemtica realizada em 199914, a nica feita at o momento com esse fim. A reviso sistemtica buscou ECRs com a palavra-chave acne e avaliou publicaes de todos os tipos de tratamento para todos os graus de acne. Foram selecionados 250 artigos; destes, apenas 9 estudaram o uso de isotretinona oral.

    Peck e cols.15 realizaram um dos primeiros estudos comparando isotretinona oral com placebo em pacientes com acne grave. Foram avaliados 33 pacientes randomizados nos 2 grupos, sendo que aqueles que receberam isotretinona o fizeram em uma dose mdia de 0,65 mg/kg/dia por 16 semanas. Os resultados clnicos favorveis ao uso da isotretinona foram estatisticamente significativos, mas o estudo teve muitas limitaes metodolgicas, pois, alm do nmero pequeno de pacientes, cerca de metade dos do grupo placebo apresentou piora clnica, necessitando abandonar o estudo.

    Estudos comparando isotretinona oral com outras terapias sistmicas foram feitos por Prendiville e cols.16 e Lester e cols.17 com dapsona e tetraciclina, respectivamente. O primeiro foi realizado com 40 pacientes com acne grave randomizados para receber isotretinona (40 mg/dia) ou dapsona (100 mg/dia), acompanhados por 16 semanas. Ambos os grupos apresentaram melhora clnica significativa, porm, no grupo dapsona, a melhora foi mais tardia. Na comparao entre os grupos, o que recebeu isotretinona apresentou melhora mais significativa, mas a anlise estatstica no descrita para todas as variveis. Lester e cols. avaliaram 30 pacientes randomizados para receber isotretinona (1 mg/kg/dia) ou tetraciclina (1.000 mg/dia). No houve diferena significativa entre os grupos na semana 12, porm, no seguimento ps-terapia, os pacientes que usaram isotretinona tiveram melhora significativa quanto ao nmero e ao tamanho dos cistos, assim como com relao contagem de comedos e pstulas.

    No incio da dcada de 1980, vrios trabalhos foram desenvolvidos para avaliar a resposta clnica da acne a doses variadas de isotretinona.

    Em 1980, Farrel e cols.18 publicaram um ECR com 14 pacientes divididos em 3 grupos para uso de isotretinona nas doses de 1,0, 0,5 e 0,1 mg/kg/dia por 12 semanas, tendo mostrado diferena significativa em todos os pacientes em comparao ao estado basal, mas sem diferena entre os grupos. Em 1982, King e cols.19 avaliaram, por 16 semanas, 28 pacientes randomizados em 3 grupos com as mesmas doses do estudo anterior e mostraram resultados semelhantes tanto na resposta clnica como na taxa de reduo de sebo, sem diferena entre os grupos. Jones e cols.20, em 1983, e Stewart e cols.21, no mesmo ano, publicaram trabalhos com metodologia similar e mostraram que num grupo de 76 e 22 pacientes, respectivamente, a taxa de excreo de sebo foi significativamente menor no grupo que recebeu 1 mg/kg/dia de isotretinona comparado aos outros grupos, mas a avaliao clnica da acne no mostrou difer