Presus Saraf

  • Published on
    15-Nov-2015

  • View
    2

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

saraf

Transcript

<p>BAB IPENDAHULUANIDENTITAS PASIENNama Pasien: Nn. SrUmur: 20 tahunJenis kelamin: PerempuanPekerjaan: ibu rumah tanggaAgama: islamAlamat: SukorejoNo. RM : 607459Tanggal masuk RS: 14 Agustus 2014Tanggal keluar RS: 16 agustus 2014ANAMNESIS</p> <p>Keluhan utama : Lemah ke empat anggota gerak Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang Perempuan 20 tahun datang ke IGD dengan keluhan Lemah ke empat anggota gerak sejak satu hari sebelum masuk RS, lemah dirasakan pasien ketika baru bangun tidur. Pasien merasakan kelemahan pada ke empat anggota gerak secara bersamaan. Kelemahan dirasakan sama antara tungkai dan lengan. Pasien hanya mampu menggerakkan tangan kanan dan kiri serta telapak kaki kanan dan kiri. Rasa kesemutan dan mati rasa pada anggota tubuh tidak ada BAB dan BAK baik Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami kelemahan sebelumnyaRiwayat demam, batuk pilek 2 minggu sebelumnya tidak ada Riwayat penyakit ginjal dan gondok tidak ada Pasien mengatakan 3 hari SMRS OS dirawat selama 1 minggu karena obstipasi dan gastritisRiwayat Diare dan Obat pencahar disangkal,Riwayat penyakit keluarga :Keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini, lingkungan sekitar juga tidak ada yang sakit serupa dengan penderitaAnamnesis sistem:Sistem serebrospinal : Keadaan sadar, subfebris, dan tidak ada nyeri kepalaSistem Cardiovaskuler : tidak ada nyeri dadaSistem respiratorius : tidak ada sesak, batuk, maupun pilekSistem Gastrointestinal : tidak mual, muntah, nyeri perut, BAB normalSistem urogenital : BAK normal, nyeri saat BAK (-)Sistem integumentum : tidak terdapat bentol-bentol kemerahan di badan, kaki, dan tangan tidak terasa gatalSistem muskuloskeletal : tidak ada udem, deformitas maupun frakturPEMERIKSAAN FISIKStatus Internus:1.Keadaan Umum : Tampak lemas2.Kesadaran : Compos Mentis3.Vital Signa.Tekanan Darah: 110/70 mmHgb.Nadi : 70 x/menit, teratur, kuat angkat, isi tegangan cukupc.Pernafasan: 20x / menit, tipe abdominothorakald.Suhu: 37,80 C4.Pemeriksaan kepalaa.Bentuk kepala: Mesochepalb.Rambut: Dominan Hitam, tipis, tidak mudah dicabut5.Pemeriksaan mataa.Konjungtiva: pada mata kanan dan kiri tidak nampak anemisb.Sklera: mata kanan dan kiri tidak nampak ikterikc.Pupil: isokor kanan dan kiri, reflek cahaya +/+d.Palpebra : tidak nampak edema pada palpebra kanan dan kiri6.Pemeriksaan hidunga.Bentuk: dalam batas normal, tidak ada deformitasb.Sekret: tidak terdapat sekeret hidung7.Pemeriksaan muluta.Bibir: bibir tipis, tidak nampak pucatb.Lidah: lidah tidak kotor, tidak tremor c.Faring : tidak hiperemis8.Pemeriksaan telingaa.Bentuk: normal, tidak terdapat deformitasb.Sekret: tidak adac.Fungsional: pendengaran baik9.Pemeriksaan lehera.JVP: tidak meningkatb.Kelenjar tiroid: tidak membesarc.Kelenjar Limfonodi: tidak membesard.Massa: tidak tampak massa10.Pemeriksaan thoraksa.Paru1) Inspeksi: simetris kanan kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)2) Palpasi: vocal fremitus kanan = kiri3) Perkusi: sonor semua lapang paru kanan dan kiri4) Auskultasi: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-)b.Jantung1)Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat2)Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMC sinistra3)Perkusi : Batas jantunga)Kanan atas: SIC II LPS dextrab)Kanan bawah: SIC V LPS dextrac)Kiri atas: SIC II LMC sinitrad)Kiri bawah: SIC V LMC sinistra4)Auskultasi : Suara jantung S1 &amp; S2 reguler, murmur (-), gallop (-)11.Pemeriksaan Abdomena. Inspeksi :sikatrik (-), benjolan (-), venektasi (-), tanda radang (-), distensi (-), darm contour (-), darm staefung (-)b.Auskultasi: bunyi peristaltik (+) normal c.Perkusi: timpani (+), pekak hepar (-)d. Palpasi: supel (+), hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekanStatus Neurologisa. Meningal sign Kaku kuduk: negatif Brudzinski I: negatif Brudzinski II: negatif Kernig sign : negatifb. Nervus cranialis N I: Penciuman Baik N II : Penglihatan Baik N III, IV, VI : Bola mata dapat bergerak ke segala arah, pupil isoko, diameter 3mm/3mm, bentuk bulat, reflek cahaya +/+ N V : motorik dan sensorik dalam batas normal N VII : sentral dan perifer tidak ada kelainan/ dalam batas normal N VIII : Pendengaran dalam batas normal N IX, X : Reflek muntah baik, arkus faring simetris, uvula ditengah N XI : Kedudukan lidah di luar tidak ada deviasic. Fungsi luhur Kognitif : dalam batas nomal Kesadaran: Baik Reflek glabella: negative Reflek Menghisap : Negative Reflek Memegang : Negatived. Fungsi Vegetatif BAB : normal (1x sehari konsistensi lembek, warna kuning) BAK : (5x sehari, wana kuninh, jernih)e. Reflek fisiologis : Bisep, trisep : normalf. Reflek patologis Babinski : negatif Hoffman-Tromer : negative Chaddoks : negative Gordon: Negative Schafffer: negative Oppenheim : Negativeg. Tonus : h. Klonus : patela dan achiles negatifi. Trofi : eutrofij. Gerak : bebask. Kekuatan :1 11 1</p> <p>PEMERIKSAAN PENUNJANGHasilNilai Rujukan</p> <p>Hemoglobin16,113,2 17,3</p> <p>Leukosit18,33800 10.000</p> <p>Diff Count</p> <p>Eosinofil0,12 4</p> <p>Basofil0,10 1</p> <p>Neutrofil80,0050 70</p> <p>Limfosit16,425 40</p> <p>Monosit3,52 8</p> <p>Hematokrit4440 52</p> <p>Eritrosit5,74,4 5,9</p> <p>Trombosit218150 400</p> <p>MCV7780 100</p> <p>MCH2826 34</p> <p>MCHC3732 36</p> <p>Kimia Klinik</p> <p>Gula Darah Sewaktu11270 150</p> <p>Ureum37,5&lt; 50</p> <p>Creatinin1,000.4 0.7</p> <p>DIAGNOSA BANDING1. Gualline Bell Syndrom2. Paralisis periodik hipokalemi</p> <p>Follow up13/08/2014(hari I)S/ kaki lemes, sakit pegel-pegel, belum bisa bergerak, nafsu makan berkurang, mualO/ Ku : sedangKesadaran : CMTD: 110/80mmHgN:76x/menitRr: 20x/menitT : 38,20CStatus Internus : dalam batas normal Status Neurologikus : GCS : 15 N.Cranial : pupil isokor diameter 2mm/2mm Motorik : 422224111111Tonus: Hipotoni, trofi: eutrofiSensorik dan otonom baikRF / RP -/-A/ GBSP/cek elektrolit Infusl RL 20tpmInj. Cefotaxime3x1MPS3x1OMZ2x1Diazepan 5mg1x1 Amitriptilin 101x1Ulsicral syr3xC1Ondancetron2x1</p> <p>14/8/2014 (hari II)S/ keluhan belum berkurangO/ Ku : sedangKesadaran : CMTD: 110/70mmHgN:60x/menitrr: 20x/menitt : 36,80CStatus Internus : dalam batas normal Status Neurologikus : GCS : 15 N.Cranial : pupil isokor diameter 3mm/3mm Motorik422224111111Hipotoni,eutrofiSensorik dan otonom baikRF / RP -/-Elektrolit: hasil nilai rujukanNatrium141 135-147Kalium</p>