STATUS PASIENA. Identitas Pasien
1. No. Rekam Medik: 80.04.xx
2. Nama Inisial
: Nn. I
3. Jenis Kelamin
: Perempuan4. TTL
: 22 Desember 19955. Usia
: 19 tahun
6. Alamat
: Komplek Hankam, Pondok Labu7. Pendidikan Terakhir: SMK
(Sekolah Menengah Kejuruan)8. Pekerjaan
: Mahasiswa9. Agama
: Islam
10. Status Pernikahan: Belum menikah
11. Tanggal Masuk: 12 Januari 2015B. Riwayat Psikiatri
1. Anamnesisa) Alloanamnesa: 14 Januari 2015 dengan ibu dan
bapak pasien di Pavilllion
Amino.b) Autoanamnesa : 18 Januari 2015 di Pavilion Amino.2.
Keluhan Utama
Pasien berbicara sendiri, menangis, teriak-teriak, dan
membanting barang sejak 1 hari SMRS.
3. Keluhan Tambahan
Ibu pasien mengatakan selama 1 minggu ini pasien sering
berbicara sendiri, tertawa serta menangis secara tiba-tiba.
Membanting barang-barang disekitar, teriak-teriak, menyiram air ke
kepala pasien, memukul orang yang mendekati pasien juga dikatakan
oleh ibu pasien.4. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto oleh bapak dan ibu pasien
beserta dikarenakan pasien berbicara sendiri, menangis,
teriak-teriak, dan membanting barang sejak 1 hari SMRS. Menurut ibu
pasien, gejala tersebut sudah terjadi sejak 1 minggu SMRS yang
dimana kelakuan-kelakuan aneh tersebut dirasakan semakin
menjadi-jadi.Ibu pasien mengatakan bahwa Nn. I, sekitar bulan
September tahun 2013 (ketika kelas 3 SMK) sudah mulai menunjukan
kelakuan yang aneh seperti sering linglung, meringis, dan
konsentrasi pasien menurun sehingga nilai rapot bayangan pasien
banyak nilai merahnya. Pasien dibawa oleh ibunya ke psikiater di RS
puri cinere dan diberikan 2 macam obat (ibu pasien lupa nama
obatnya). Pasien hanya meminum obat tersebut 1 kali dan tidak
meminum obat kembali dikarenakan pasien merasa badanya tidak enak
dan ibu pasien menstop pemberian obat juga dikarenakan temannya
berkata bahwa meminum obat dari psikiater bisa menjadi
ketergantungan sehingga ibu pasien langsung membawa pasien ke
alternatif di pondok labu. Setelah menjalani perawatan alternative
selama 2 bulan, ibu pasien merasakan adanya perubahan yang
berarti.Pada awal Desember 2014, pasien ke Bali bersama teman
kuliah selama 5 hari. Selama di Bali, pasien merasa tidak suka
dikarenakan kesibukan dalam kegiatan-kegiatan kuliah dan adanya
perubahan dari teman-temannya seperti meminum alkohol, pergi ke
club malam. Setelah pulang dari Bali, ibu pasien merasa kelakuan
anaknya kembali berbeda seperti sering emosi, berbicara sendiri,
merasa orang lain tidak menyukai dirinya. Kelakuan tersebut
dirasakan hilang timbul.Pertengahan Desember 2014, ibu pasien
mengatakan kalau pasien tiba-tiba berteriak dan banting-banting
barang di dalam kamar asramanya. Ketika sedang mengikuti UAS di
kampus, pasien marah dengan dosennya dengan berkata Kenapa Bapak
tidak mau memaafkan saya? Kesalahan Bapak saja sudah saya
maafkan.Setelah selesai UAS, ibu pasien dan pasien pulang ke rumah
mereka dan saat di rest area, menurut ibu pasien, pasien selalu
curiga bahwa ada seseorang yang membicarakannya.Minggu, 04 Januari
2015 (8 hari SMRS) ketika sedang makan di restoran, pasien
menganggap kalau pegawai restoran tersebut membicarakannya.7 hari
SMRS yaitu tanggal 05 Januari 2015, menurut pengakuan ibu pasien,
pasien mulai mengalami perubahan perilaku seperti mudah emosi,
marah-marah, gelisah, tidak bisa tidur.5 hari SMRS (07 Januari
2015), pasien mulai berbicara sendiri namun dirasakan sudah mulai
tenang dikarenakan dapat mulai tertidur saat malam dan siang hari.4
hari SMRS, ibu pasien mengatakan bahwa Nn. I mulai membanting
barang, menangis dan tertawa secara tiba-tiba, berteriak, memukul
orang yang mendekatinya serta berbicara sendiri. Kelakuan tersebut
dirasakan selama 2 hari.Minggu, 11 Januari 2015 menurut pengakuan
ibu pasien, pasien mulai kembali gaduh, berbicara sendiri, tertawa
dan menangis secara tiba-tiba, membanting barang yang ada
didekatnya, menyiram air ke kepala sehingga ibu dan bapak pasien
menghubungi ambulans untuk dibawa ke rumah sakit.Menurut ibu
pasien, Nn. I baru dibawa ke rumah sakit hari Minggu karena bapak
pasien meminta bantuan kepada orang pintar dan orang pintar
tersebut berkata bahwa Nn. I mendapat 2 santet, sehingga mau
diambil santetnya terlebih dahulu baru dibawa ke rumah
sakit.Menurut bapak dan ibu pasien, pasien merupakan pribadi yang
sedikit tertutup. Pasien jarang menceritakan masalahnya kepada
keluarga, namun seringkali pasien suka bercerita bahwa
teman-temannya sering membicarakannya.Dari pengakuan pasien, pasien
sering dihina dengan kata freak dan dijauhi oleh teman-temannya.
Pasien merasa teman-temannya merasa iri dengan pasien sehingga
sering membicarakannya. Pasien mengatakan bahwa dirinya sedang
dirawat di RSPAD Gatot Soebroto bangsal anak karena sakit flu.5.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 2013, ibu pasien mengatakan kalau pasien mulai
menunjukkan perubahan perilaku seperti mudah linglung, meringis
sendiri dan konsentrasi belajar menurun sehingga nilai rapotnya
menurun, sudah berobat ke psikiater di RS Puri Cinere namun obat
hanya diminum 1 kali. b. Riwayat Gangguan Medik
Nn. I mengatakan bahwa saat pasien masih duduk di kelas 2 SMK,
pasien pernah menjalani operasi usus buntu. Riwayat gangguan medis
seperti demam, sakit kepala hebat atau berkepanjangan, kejang
disangkal.
c. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien menyangkal pernah menggunakan obat-obatan terlarang,
merokok, dan meminum alkohol.
C. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir spontan dengan BB 3500 gram dan kelahirannya
dibantu oleh dokter. Kelainan saat kehamilan dan persalinan
disangkal. Riwayat kesehatan ibu baik selama kehamilan.2. Riwayat
Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien anak ketiga dari lima bersaudara. Pasien mendapatkan ASI
dari ibu selama 1 tahun. Tumbuh kembang Nn. I tidak ada
permasalahan. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan orangtua
dan saudaranya.3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik. Pasien mengaku
bersekolah di TK Al-iman Cipinang Jaya dan SDN Muhamadyah 6
Palembang. Menurut kesaksian ibu pasien, pasien merupakan anak yang
kurang percaya diri. Hubungan dengan keluarga dan teman baik.
Pasien pernah tinggal dengan om pasien saat berumur 4 6 tahun dan
kembali bersama keluarganya di Palembang. Pasien sadar dirinya
perempuan.4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (pubertas hingga
remaja)
Hubungan pasien dengan orangtua dan saudaranya baik. Pasien
cenderung pribadi yang tertutup, bila menginginkan sesuatu pasien
tidak pernah marah jika tidak dituruti. Pasien memiliki hubungan
baik dengan orang di sekitar lingkungan rumah dan sekolah. Pasien
bersekolah di SMP PGRI 12 Jakarta lalu dilanjutkan SMKN 57 Jakarta.
Ibu pasien mengatakan, prestasi Nn.I di sekolah diatas rata-rata
menengah. Olahraga kegemaran pasien adalah bulu tangkis.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah di TK Al Iman Cipinang Jaya, SD Muhamadyah 6
Palembang, SMP PGRI 12 Jakarta, SMKN 57 Jakarta dan sekarang sedang
kuliah di STP Bandung. Disekolah pasien memiliki akademis yang
baik. b. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah melakukan kerja praktek di travel agency.
Pekerjaan tersebut dapat diikuti oleh pasien.c. Riwayat Pernikahan
dan Hubungan
Pasien belum menikah. Menurut pasien, pasien pernah dekat dengan
seorang pria namun tidak pacaran dikarenakan pria tersebut sudah
punya pacar.
d. Riwayat Kehidupan beragama
Pasien beragama islam. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien
rajin beribadah.e. Riwayat Hukum
Tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum sebelumnya.f. Riwayat
Aktivitas Sosial
Sebelum perawatan di Pavilion Amino, Nn.I mengatakan bahwa
pasien terkadang bersifat tertutup dan jarang menceritakan
masalahnya kepada orang lain. Saat di SMK, pasien mengaku sering
mendapat bullying dari teman-temannya.
g. Riwayat Psikoseksual
Pasien memiliki orientasi seksual normal, yaitu
heteroseksual.
h. Riwayat Keluarga
Pasien anak ketiga dari lima bersaudara. Pasien pernah hidup
dalam kesulitan ekonomi keluarga sehingga pernah tinggal di rumah
neneknya yang sempit dan pasien merasa tidak betah. Hubungan antara
keluarga baik. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki gangguan
jiwa seperti pasien. Kedua orangtua pasien masih hidup dan sekarang
pasien tinggal bersama orangtua dan saudara kandungnya di rumah
baru (Komplek Hankam)Genogram
Keterangan:
Laki-Laki
Meninggal
Perempuan
Pasien
i. Situasi Kehidupan sekarang
Sebelum perawatan Pavilion Amino, pasien tinggal dirumah bersama
kedua orangtua dan saudara kandungnya. Selama perkuliahan, pasien
tinggal di asrama bandung.
j. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupan
Saat ini pasien belum sadar dirinya sedang sakit. k. Persepsi
Keluarga terhadap Pasien
Keluarga pasien menyadari bahwa pasien menderita gangguan jiwa
dan pasien butuh pengobatan. Keluarga berharap pasien bisa sembuh
kembali. Keluarga berkata pasien memiliki kepribadian yang sedikit
tertutup, pemalu dan pendiam.
l. Mimpi, Fantasi, dan Nilai-NilaiPasien ingin segara kuliah
agar dapat mencapai cita-citanya.D. Status Mental
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang perempuan berusia 19 tahun, tampak sehat, penampilan
sesuai dengan usia, badan pasien tampak pas dengan tinggi 160 cm
dan berat badan 60 kg, kulit bewarna kuning langsat, potongan
rambut pendek hitam kecoklatan, kuku terpotong rapi. Memakai daster
bunga-bunga, jaket, dan sendal jepit. Tidak tampak tanda-tanda
kecemasan seperti telapak tangan yang basah, mata membelalak atau
terlihat tegang. b. Perilaku & Aktivitas Psikomotor
Pasien duduk di kursi menghadap pemeriksa saat wawancara. Pasien
dapat melakukan kontak mata dengan pemeriksa. Pasien tidak melamun
dengan tatapan mata kosong, tidak dalam keadaan agitasi, tidak
gelisah, dan tidak terlihat gerakan memilin-milin tangan. Pasien
terkadang senyum dan bicara sendiri serta menari-nari. Tidak tampak
adanya gerakan tubuh yang melambat secara menyeluruh.c. Sikap
terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif dan bersahabat dalam menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang diajukan pemeriksa. Pasien terkadang
menjawab pertanyaan pemeriksa dengan tidak nyambung. Pasien
terlihat sedikit menutupi permasalahan yang sedang atau pernah
terjadi pada diri pasien.2. Alam Perasaan (Mood dan Afek)
a. Mood
Inappropiateb. Afek
Inappropiate3. Pembicaraan
Pasien berbicara spontan, banyak, volume sedang, artikulasi baik
dan jelas.
4. Gangguan Persepsi
Pasien memiliki halusinasi auditorik. Pasien mengaku mendengar
adanya seseorang yang membicarakannya, namun tidak tahu siapa yang
berbicara tersebut. Saat wawancara, pasien mengaku masih mendengar
suara tersebut. Menurut pasien, suara-suara tersebut sering ikut
berbicara ketika pasien sedang mengobrol dengan orang lain. bisikan
tersebut. Menurut Ibu pasien, pasien suka melaporkan bahwa banyak
orang yang suka membicarakannya. 5. Pikiran
a. Proses Pikir & Alur Berpikir Proses pikir pasien memiliki
kesan asosiasi longgar.b. Isi Pikiran
Waham rujukan (waham rujukan kepercayaan keliru yang meyakini
bahwa tingkah laku oranglain itu pasti akan memfitnah,
membahayakan, atau akan menjahati dirinya).6. Sensorium &
Kognisi
a. Kesiagaan & Taraf Kesadaran: Compos mentis dan kesiagaan
baik.b. Orientasi
Waktu: Pasien dapat membedakan waktu pagi, siang, dan malam.
Pasien mengetahui tanggal dan hari pemeriksaan.
Tempat: Pasien mengetahui bawah dirinya sedang dirawat di RSPAD
Gatot Soebroto.
Orang: Pasien dapat mengingat identitas lengkapnya, nama
saudara-saudarinya, dan nama dokter yang sedang merawatnya.c.
Ingatan
Jangka Panjang: Pasien dapat mengingat tanggal lahir, nama
sekolah, nama lengkap anggota keluarga. Jangka Sedang: Pasien dapat
mengingat aktivitas yang dilakukannya kemarin Jangka Pendek: Pasien
dapat mengingat menu makanan tadi pagi. Segera: Pasien dapat
mengingat dan mengulang 5 kata-kata yang dikatakan pemeriksa secara
berurutan.d. Konsentrasi & Perhatian
Pasien dapat berkonsentrasi dan menjawab perhitungan 100
dikurangi 7. Pasien dapat menyebutkan 5 benda dengan huruf awal
yang sama.e. Kemampuan Membaca & Menulis
Pasien dapat membaca sebuah kalimat yang ditulis oleh pemeriksa
dan melakukan apa yang dikatakan di dalam kalimat tersebut. Pasien
dapat menulis biodata dirinya dan tulisan sederhana.
f. Kemampuan Visuo-spasial
Pasien dapat meniru dan menggambarkan jam dan memperlihatkan
arah jarum panjang dan pendek dengan benar. Selain itu pasien juga
memiliki kemampuan yang baik dalam menggambar.
g. Pikiran Abstrak
Pasien dapat menjelaskan perbedaan dan persamaan antara 2 hal
(misalnya: pasien A dengan pasien B).h. Inteligensi & Daya
Informasi
Pasien dapat menjawab nama presiden dan ibukota Indonesia.7.
Pengendalian Impuls
Saat ini baik. Pasien sadar terhadap perilaku sopan dan dapat
menilai bahaya bagi diri sendiri maupun orang lain.8. Daya Nilai
& Tilikan
a. Daya Nilai Sosial: Pasien bersikap sopan terhadap dokter
spesialis kesehatan jiwa, dokter muda, perawat, dan pasien Pavilion
Amino lainnya. Pasien mengerti dampak dari perilakunya dan dapat
memberitahukan apa yang akan dilakukan olehnya pada suatu ilustrasi
situasi imajiner.b. Uji Daya Nilai: baik.c. Penilaian Realita: RTA
terganggu.d. Tilikan: insight 19. Taraf dapat dipercaya
(realiabilitas)
Secara umum, keterangan yang diperoleh dari pasien tidak semua
dapat dipercaya karena keterlibatan waham yang dimilikinya dan
pribadi pasien yang cenderung menutupi masalah yang ada.E.
Pemeriksan Diagnosis Lebih Lanjut
1. Status Internaa) Keadaan Umum: Baik
b) Kesadaran
: Compos mentisc) Status Gizi
: Normoweight (BB: 60kg; TB: 160 cm; IMT: 23,5)d) Mata
: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterike) Leher
: Pembesaran KGB (-) tiroid (-) f) Paru
: Suara napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)g)
Jantung
: BJ I-II reguler, murmur (-/-), gallop (-/-)h) Abdomen
: Bising usus normal, nyeri (-)i) Ekstremitas
: dalam batas normalj) Tanda Vital
1) TD
: 110/80 mmHg2) Nadi
: 84x/menit3) FN
: 16x/menit4) Suhu
: 36.5oC2. Status Neurologis
a) GCS
: 15 (E4M6V5)
b) Tanda rangsang meningeal: negatif
c) Tanda efek ekstrapiramidal
1) Tremor
: negatif
2) Akatisia
: negatif
3) Bradikinesia: negatif
4) Rigiditas
: negatif
d) Cara berjalan
: normale) Keseimbangan : normalf) Motorik
: 5 5 5 5
g) Sensorik
: normal3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (13 Januari 2015)
Jenis PemeriksaanHasilNilai Rujukan
HematologiHemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
Kimia Klinik
SGOT (AST)
SGPT (ALT)
Ureum
Kreatinin
Glukosa Darah (Sewaktu)
Kolesterol Total
Trigliserida
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL14.7
43
5.2
8180
284000
83
28
34
13.40
59
34
28
0.9
112
152543111012-16 g/dl
37-47 %
4.3 6 juta/L
4.800 - 10.800 /L
150.000 400.000 /L
80 96 fL
27- 32 pg
32 36 g/dL
11.5-14.5%
