presus gemelli

  • View
    101

  • Download
    10

Embed Size (px)

DESCRIPTION

gemelli

Text of presus gemelli

BAB I PRESENTASI KASUS

1.1. IDENTITAS PASIEN DATA NAMA REKAM MEDIS USIA PENDIDIKAN PANGKAT PEKERJAAN SUKU AGAMA GOL. DARAH ALAMAT RUMAH NO. TELP IRT JAWA KRISTEN O ISTRI Ny. S 401343 34 Thn SMA 36 Thn SMA SERDA TNI AD AMBON KRISTEN O SUAMI Tn. M

Denkesyah/ Cimandala RT 07/01 No.27 Sukraja Bogor 081354717314

1.2. ANAMNESA Autoanamnesis Keluhan Utama Keluhan Tambahan : tanggal 1 November 2012 : keluar cairan ketuban : mules

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merupakan rujukan dari RS DKT Salak dengan kondisi obstetri G3P1A1 H36 minggu. Awalnya pasien datang ke RS Salak dengan mengeluh keluar cairan ketuban sejak 2 minggu lalu warna bening dengan banyaknya 2-3 kali ganti pembalut. 1 minggu kemudian juga disertai dengan adanya flek flek darah berwarna merah segar yang turut keluar. Selain itu pasien juga mengeluh terkadang muncul mules-mules yang1

frekuensinya tidak menentu. Pasien dirawat di RS Salak dengan diberi obat untuk membantu pematangan paru dan mencegah mules, sampai akhirnya dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto karena kondisi cairan ketuban yang semakin sedikit serta peralatan perawatan bayi yang kurang lengkap sebagai antisipasi apabila dibutuhkan operasi segera. Perangai Pasien Kooperatif Riwayat Haid Menarche Siklus Lamanya Banyaknya HPHT Riwayat KB : : 14 tahun : teratur (28hari) : 5 hari : 2 3 kali ganti pembalut : 20 Februari 2012 :

Taksiran partus : 27 November 2012 :

KB suntik 1 bulan selama 6 bulan saat tahun 2005 Riwayat Pernikahan : Menikah 1 kali dengan suami yang sekarang, pada usia 24 tahun (tahun 2002) Riwayat Obstetri :

Hamil pertama th 2004/perempuan/spontan/BL 3000gr/PB 49cm Hamil kedua th 2010/keguguran (usia janin 3 bulan) Hamil ketiga saat ini Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi DM Asma Alergi Penyakit Jantung Riwayat operasi Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi : : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : : Disangkal2

DM Asma Alergi Penyakit Jantung

: Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Catatan penting selama antenatal : ANC Rutin pada trimester pertama ke bidan berikutnya ke Sp.OG di RS Salak

1.3. PEMERIKSAAN FISIK 01 November 2012 jam 13.00 Status Generalis o Keadaan umum o Kesadaran o Tinggi Badan o Berat Badan o IMT o Tekanan Darah o Nadi o Pernapasan o Suhu o Mata o Jantung o Paru o Abdomen o Ekstremitas : Baik : Compos Mentis : 155 cm : 59 kg (sblm hamil 49kg) : 26,2 : 110/70 mmHg : 88x/menit, teratur : 20x/menit, teratur : 36,7C : Konjungtiva Anemis -/- , Sklera Ikterik -/: BJ I-II Regular, Murmur (-), Gallop (-) : Suara Napas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/: TFU sesuai kehamilan 32 minggu : Akral hangat, udema (-)

Status Obstetrikus o Periksa Luar TFU Letak anak : : 32 cm : I preskep II presbo3

Kontraksi DJJ

: (-) : I 137 dpm, reguler II 147 dpm, reguler

o Inspekulo

: : Vulva dan vagina tenang

Inspeksi

Portio licin, ostium terbuka 1 cm, fluksus +, fluor +, adanya discharge sedikit kental kehijauan

o Periksa Dalam : Tidak dilakukan o Pelvimetrik Klinis: Tidak dilakukan

1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. USG Bayi 1 BPD AC HC FL TBJ ICA : 8,1 : 29,2 : 30,3 : 6,2 : 2160 gram : 4,59

:

Bayi II BPD AC HC FL TBJ : 8,2 : 26,6 : 28,8 : 6,0 : 1860 gram

Plasenta Corpus anterior grade II-III Gerak janin Aktif ---H31-32mgg Janin ganda presentasi kepala presentase bokong, Oligohidramnion--2. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK ( kamis, 1 November 2012 jam 13.48) JENIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin 10,9 12-16 g/dl4

HASIL SAAT INI

NILAI RUJUKAN

Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC KIMIA KLINIK Glukosa (Sewaktu) URINALISIS Urin Lengkap pH Berat Jenis Protein Glukosa Bilirubin Nitrit Keton Urobilinogen Eritrosit Leukosit Torak Kristal Epitel Lain-lain

34 3,9 11800 308000 88 28 32

37-47 % 4,3-6,0 juta/l 4.800-10.800/L 150.000-400.000/L 80-96 fL 27-32 pg 32-36 g/dL

Darah 91

25) disebut hidramnion. Sebaliknya, jika cairan ketuban itu sedikit (