Upload
salwa-badruddin
View
493
Download
8
Embed Size (px)
DESCRIPTION
kasus kehamilan kembar
Citation preview
i
PRESENTASI KASUS
GEMELLI
Disusun Oleh
Salwa
109103000043
Pembimbing :
Dr. Djoko Sekti Wibisono, Sp.OG, K.FER
Opponent : Raden Nabilla Ayesha
Fuad nasrul haq
Zuwwidatul Husna
KEPANITERAAN KLINIKILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RSUP FATMAWATI JAKARTAPERIODE 12 NOVEMBER 2012 – 28 JANUARI 2013
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN SYARIF HIDAYATULLAHJAKARTA
i
ii
2013
ii
iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT karena berkat rahmat dan anugerah-Nya
saya dapat menyelesaikan presentasi kasus dengan judul “Gemelli” ini.
Adapun maksud penyusunan presentasi kasus ini adalah dalam rangka memenuhi salah satu
tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di Rumah Sakit Umum Pusat
Fatmawati periode 12 november 2012 – 28 januari 2013
Pada kesempatan ini pula, saya ingin mengucapkan terima kasih kepada :
1. Dr. Djoko Sekti, Sp.OG (k), sebagai pembimbing dalam pembuatan kasus ini.
2. Para konsulen, dokter, paramedis dan seluruh staf di SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit
Kandungan.
3. Semua pihak yang turut serta membantu baik dalam penyusunan kasus maupun
membimbing serta menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam penyelesaian kasus ini
yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu di sini.
Presentasi kasus ini saya susun dengan segenap tenaga dan usaha, namun seperti pepatah
“Tiada gading yang tak retak”, maka saya menyadari bahwa dalam penyusunan presentasi kasus
ini masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh sebab itu saya sangat mengharapkan
saran dan kritik untuk menyempurnakan presentasi kasus ini.
Akhir kata dengan segala kekurangan yang saya miliki, segala saran dan kritik yang bersifat
membangun akan saya terima dengan terbuka dan senang hati untuk perbaikan selanjutnya.
Semoga presentasi kasus ini berguna baik bagi saya sendiri, rekan-rekan saya di tingkat klinik,
pembaca, Fakultas Kedokteran UIN Jakarta, serta semua pihak yang membutuhkan.
Jakarta, januari 2013
Penyusun
iii
iv
DAFTAR ISI
Contents
DAFTAR ISI..................................................................................................................................iv
BAB I...............................................................................................................................................1
PENDAHULUAN...........................................................................................................................1
1.1. Latar Belakang Masalah................................................................................................1
1.2. Tujuan............................................................................................................................2
BAB II.............................................................................................................................................3
TINJAUAN PUSTAKA..................................................................................................................3
2.1. Definisi..........................................................................................................................3
2.2. Epidemiologi..................................................................................................................3
2.3. Etiologi..........................................................................................................................4
2.4. Faktor Risiko.................................................................................................................4
2.5. Jenis...............................................................................................................................6
2.6. Patofisologi....................................................................................................................8
2.7. Pertumbuhan Janin......................................................................................................10
3.3. Diagnosis.....................................................................................................................12
3.4. Letak dan Presentasi....................................................................................................14
2.1. Komplikasi..................................................................................................................15
2.2. Penatalaksanaan...........................................................................................................16
BAB III..........................................................................................................................................18
ILUSTRASI KASUS.....................................................................................................................18
3.1. Identitas.......................................................................................................................18
3.2. Anamnesis...................................................................................................................18
3.3. Pemeriksaan Fisik........................................................................................................20
3.4. Pemeriksaan Penunjang...............................................................................................21
3.5. Resume........................................................................................................................23
3.6. Diagnosa Kerja............................................................................................................25
iv
v
3.7. Prognosis.....................................................................................................................25
3.8. Penatalaksanaan...........................................................................................................25
3.9. Follow-Up...................................................................................................................26
BAB IV..........................................................................................................................................30
ANALISA KASUS........................................................................................................................30
BAB V...........................................................................................................................................33
PENUTUP.....................................................................................................................................33
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................................34
v
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Masalah
Kehamilan kembar / kehamilan multipel adalah satu kehamilan dengan dua janin
atau lebih. ada 2 macam kehamilan kembar, yaitu, pertama kehamilan kembar dua telur
atau disebut juga dengan kembar dizigotik/ kembar fraternal, dan kedua kembar satu telur
atau kembar monozigotik
Kehamilan kembar termasuk kehamilan dengan risiko tinggi, karena angka
kematian perinatal 3-5 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal, dan kematian neonatus 10
kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal, beberapa penyebabnya antara lain 17%
mengalami persalinan preterm (< 37 minggu), 23% mengalami persalinan preterm dini
(<32 minggu), 24% mengalami berat badan lahir rendah (< 2500 g) dan 26% mengalami
berat badan lahir sangat rendah (< 1500 g) 1.9,10 disamping itu juga risiko gangguan
mental dan fisik ditemukan 2x lebih besar pada kehamilan kembar, cerebral palsy 4x dan
17 x lebih sering pada kehamilan gemeli dan triplet dan PJT ditemukan pada 14-25%
pada gemelli dan lebih besar pada triplet dan quadruplet.
Sedangkan morbiditas maternal juga meningkat pada kehamilan kembar antara
lain diabetes gestasional 3-6x lebih tinggi pada kehamilan gemeli dan Preeklampsia 2,6x
lebih tinggi pada kehamilan gemeli. 1
Secara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin meningkat. Saat
ini 3% dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya merupakan
gemelli. Pada tahun 2003, tercatat 136,328 kehamilan kembar terlahir di Amerika serikat,
Menurut National Center for Health Statistics Di AS, angka kejadian kehamilan kembar
telah meningkat sekitar 80 % sejak tahun 1980. hal ini bias disebabkan banyak hal
diantaranya,faktor genetik, usia, paritas ibu, dan beberapa terapi yang digunakan untuk
mengobati infertilitas. 1,3
2
Oleh karena itu semua, dengan melihat semakin meningkatnya kejadian
kehamilan kembar, komplikasi baik terhadap perinatal maupun maternal dan beberapa
penyebabnya yang masih terus berkembang, saya tertarik untuk mempelajari lebih lanjut
kasus gemelli di RS fatmawati ini.
1.2. Tujuan
Tujuan dari pembuatan makalah ini ialah untuk mengetahui faktor penyebab terjadinya
gemelli, jenis, cara mendiagnosis, penanganan dalam kehamilan dan persalinan pada ibu yang
mengandung janin gemelli.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan dua janin
atau lebih. 1 Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan kembar/ gemeli (2 janin), triplet (3
janin), kuadraplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang
semakin jarang sesuai dengan hokum hellin. 2
Hukum hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal
adalah 1:89, untuk triplet 1:892, untuk kuadraplet 1:893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut
selalu menarik perhatian wanita, dokter, tenaga medis lainnya dan masyarakat itu sendiri.
Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin
kembar oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan kembar sebagai kehamilan dengan
komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.
Kehamilan kembar biasanya berasal dari dua ovum yang terpisah yang
terfertilisasi yang disebut sebagai dizygot atau fraternal twins1.3 sedangkan kembar monozigot
adalah hasil pembelahan dari satu ovum yang terfertilisasi. Secara keseluruhan kurang lebih 30
% dari kehamilan kembar adalah kembar monozigotik dan 70 % nya adalah kembar dizigotik.
2.2. Epidemiologi
Secara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin meningkat. Saat ini 3% dari
kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya merupakan gemelli. Angka kejadian
kembar monozigotik di seluruh dunia relatif konstan yaitu 4 dari 1000 kehamilan. Kehamilan
kembar dizigotik berhubungan dengan double ovulasi dan angka kejadiannya bervariasi sesuai
ras dan dipengaruhi oleh usia ibu dan paritasnya. Angka kembar dizigotik tertinggi terdapat di
negara-negara Afrika yaitu 10-40 per 1000 kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar 7-10 per
1000 kehamilan, dan terendah Asia sebanyak 3 per 1000 kehamilan.3,4
4
2.3. Etiologi
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilankembar
yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormone gonadotropin yang dipergunakan untuk
menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik.Faktor – faktor tersebut dan
mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih
folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebihdalam satu folikel. Kemungkinan pertama
dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in
vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur – telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih
dari satu dan jika semua embrio yangkemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh
berkembang lebih dari satu. Padakembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas,
umur dan paritas tidak atausedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu.
Diperkirakan di sini sebabnya adalah faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi
sebelum blastula terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2
plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula
tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion,
sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah
primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.
2.4. Faktor Risiko
Faktor-faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya
2 ovum atau lebih dalam satu folikel:
a. Ras
Ras Afrika-Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling besar
dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan bahwa pada wanita kulit
putih terdapat 1 kehamilan kembar dari 100 kehamilan, dan 1 : 80 pada wanita kulit
hitam. Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di Jepang angka kejadian hanya 1
dari 155 kehamilan.1,3
b. Usia
5
Kejadian kehamilan kembar mulai dari 0 pada pubertas di mana aktivitas ovarium
minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian-penelitian di
simpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan lebih
besar mendapatkan hasil konsepsi kembar. Setelah usia 40 tahun frekuensi kehamilan
kembar menurun kembali.5,6
c. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan kembar
meningkatkan risiko hamil kembar.5
d. Hereditas
Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk
kehamilan kembar. Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih
penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik.5,6
e. Gonadotropin Endogen1,2
Benirschke dan Kim mengemukakan alasan untuk mengkaitkan kenaikan kadar FSH
endogen dengan proses terjadinya kehamilan kembar dizigotik spontan. Salah satu
kemungkinan untuk menimbulkan peningkatan yang tampak nyata adalah pelepasan
gonadotropin hipofise dalam jumlah yang lebih besar daripada lazimnya selama
siklus spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi.
f. Preparat kesuburan1,2,4
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin ( folicle stimulating
hormone plus chorionic gonadotropin ) atau klomifen, akan meningkatkan secara
nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu. Insiden multifetus
sesudah terapi gonadotropin adalah 20 hingga 40 persen, dan pada salah satu kasus
terjadi abortus sebanyak 11 janin . Induksi ovulasi kemungkinan akan meningkatkan
kehamilan kembar, baik dizigotik maupun monozigotik.
g. Fertilisasi In Vitro1,2,7
Kehamilan kembar lebih sering terjadi pada kehamilan yang disebabkan oleh
fertilisasi in vitro, dan kini sudah dilahirkan beberapa bayi kembar tiga atau triplet
setelah fertilisasi in vitro. Bayi kembar empat kuadruplet yang lahir hidup, pernah
dilahirkan di Australia dan di negara lainnya setelah tindakan fertilisasi in vitro.
Sebagian dokter mengupayakan fertilisasi semua ovum yang dikumpulkan sesudah
6
menginduksi superovulasi dan kemudian menaruh lebih dari satu blastokist di dalam
uterus.
2.5. Jenis
a. Kembar Monozigotik
Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi
yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan
potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari
proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan
uraian sebagai berikut:
1) Apabila pembelahan terjadi di dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka
dua embrio, dua amnion, serta dua chorion, akan terjadi kehamilan
diamnionik dan dichorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda
atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.
Gambar. 2.1. plasenta dikorion diamnion yang terjadi pada pembelahan 72 jam setelah ovulasi
2) Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8, maka dua embrio akan
terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama,
dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.
7
Gambar. 2.2. plasenta monokorion diamnion yang terjadi pada pembelahan setelah hari ke-4 dan
ke 8 setelah ovulasi
3) Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk,
maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion
bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.
Gambar 2.3. plasenta monokorion monoamnion yang terjadi setelah pembelahan 8 hari pasca
ovulasi
4) Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng
embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar
yang menyatu.5
b. Kembar Dizigot
Kembar dizigotik atau fraternal adalah kembar yang disebabkan dari dua ovum
yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar
monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras,
riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.1,5
Gambar 2.4. kembar dizigotik
Berikut table Perbedaan kembar dizigotik dan monozigotik, yaitu :
8
Perbedaan Monozigotik DizigotikJenis kelamin Sama Sama/ tidakMata, telinga, gigi, kulit Sama BerbedaUkuran antropologik Sama BerbedaSidik jari Sama SamaTangan dominan Sama/ kidal SamaPlasenta Satu/ dua Dua terpusah/ bersatuKorion Satu / dua DuaAmnion Satu / dua DuaRupa Sama Berbeda
Gambar 2.5. tipe plasenta pada kembar dizigotik dan monozigotik
2.6. Patofisologi
Pada kehamilan kembar sering terjadi distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260
hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari.1
Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500 gram, triplet 1800 gram, kuadriplet 1400
gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban
pada saat melahirkan.1,5 Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion, maka
bayi tersebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin
tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. Pada kehamilan kembar dizigotik hampir
selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan
pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk.1,5,7
Kira-kira 1/3 kehamilan monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, dan
banyak ditemukan 2 plasenta tersebut menjadi 1 sehingga keadaan ini sering tidak dapat
dibedakan dengan kembar dizigot. Sedangkan 2/3 dari kehamilan monozigotik mempunyai 1
9
plasenta, 1 korion dan satu atau dua amnion. Pada kembar monoamniotik kematian bayi sangat
tinggi karena terdapat lilitan tali pusat.8
Kembar monozigotik yang dihasilkan dari fertilisasi ovum tunggal dengan sperma
tunggal, selalu berjenis kelamin sama. Kehamilan monozigot ini kemudian dapat menjadi
monokoriotik monoamniotik, monokoriotik diamniotik atau dikoriotik diamniotik tergantung
pada tahap pembelahan apa zigot membagi menjadi dua embrio.4 Normalnya, kembar monozigot
mempunyai karakteristik fisik (kulit, rambut, warna mata, pertumbuhan tubuh) dan genetik
(karakteristik darah: ABO, M, N) yang sama, dan seringkali merupakan ”cermin” antara satu dan
yang lainnya (satu bayi kembar menggunkan tangan kanan, yang satu lagi kidal). Kejadian
kembar monozigot ini tidak terkait dengan genetik. Kehamilan ini terjadi secara acak pada 1 :
250 kehamilan.10
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan
kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester I sering mengalami mual dan
muntah yang lebih sering daripada kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah
maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan
darah dengan persalinan pervaginam adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding
dengan persalinan dari janin tunggal.5
Massa eritrosit juga meningkat, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-
kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan ”anemia
fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar gemelli rata-rata sebesar 10
g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac
output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke
volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis
yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan
berat lebih dari 20 pon.1,5
Khusus dengan kembar gemelli monozigotik, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari
jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini
mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak viscera abdominal selain
juga paru dengan peninggian diafragma.1,5
Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita
untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi
10
ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat
dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urine output maternal dengan segera
kembali ke normal setelah persalinan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-
kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan
lebih besar pada kehamilan kembar.1,5
2.7. Pertumbuhan Janin
Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan
tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat
badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan
lebih kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah
plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 g lebih
ringan daripada kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada
kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram dan untuk
kuadruplet kurang dari 1500 gram.1,3,11
Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda
antara 50 sampai 1000g. Pada kembar dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih
menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah,
daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih
baik daripada plasenta yang lain serta janinnya. Demikian juga kehamilan kembar
monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang
satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain.1 Pada kembar monozigotik tidak
jarang pembuluh darah dalam plasenta untuk janin yang satu beranostomosis dengan
pembuluh darah untuk janin yang lain. Anastomosis ini bisa antar pembuluh arteri, antara
arteri dengan vena (arteri dikenali sebagai pembuluh yang menyilang di atas vena) atau antar
pembuluh vena. Hubungan vaskuler antar janin yang paling mengganggu adalah hubungan
arteri dengan vena (anastomosis arterivenosa). Anastomosis kadangkala terlihat pada
plasenta dikorionik.1,3
Anastomosis arteriovenosa dapat terjadi cukup awal dalam kehamilan dan mempunyai
jumlah serta ukuran yang sangat beragam. Akibat anastomosis tersebut, darah akan
dipompakan dari pembuluh arteri ke dalam vena, keluar dari janin yang satu ke dalam janin
11
yang lain.3 Efek yang timbul dari anostomosis arteriovenosa dapat sangat menonjol. janin
kembar monozigotik yang satu dapat berukuran jauh lebih kecil daripada janin lainnya akibat
malnutrisis intrauteri kronis. Perubahan anatomis pada janin kembar yang perfusinya di
bawah normal menyerupai keadaan yang dijumpai pada janin tunggal dengan retardasi
pertumbuhan karena plasenta mengalami infark yang luas.1,3
Gambar : kembar monozigot pada1 kantung amnion, menunjukkan terjadi perbedaan pertumbuhan janin
Bila tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindrom
tranfusi fetal ( twin-twin tranfusion syndrom ). Janin yang menerima darah lebih banyak
(hypertranfused recipent) adalah lebih besar, hipervolemik, hiperviskositas, dan polisitemia
dengan hidramnion dan bahkan dengan gagal jantung, sedangkan janin kembar yang kurang
mendapatkan perfusi (underperfusion) mengalami retardasi pertumbuhan dan anemia.1,2,4,7,8
Gambar : twin transfusin syndrome, menunjukkan bayi pertama lebih pucat dan bayi kedua terlihat hitam dan
menunjukkan polisitemia
Janin yang terganggu pertumbuhannya menjadi suatu monstrum yang dinamakan
akardius.Akardiakus asefalus ialah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan
ekstremitas bawah. Akardiakus akornus ialah monstrum tanpa badan. Akardiakus amorfus
ialah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat
rudimenter dan diliputi kulit.1,2,3
3.
12
Gambar : akardiakus asefalus
Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang-kadang
satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati dapat
diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir cairan amnion
dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus Papiraseus atau kompressus).
Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga
menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan
infeksi dan perdarahan. plasenta fetus papiraseus biasanya berwarna putih, keras, fibrotik,
dan berbatas tegas.3,11
3.3. Diagnosis
3.3.1. Gejala dan tanda
Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehmilan
kembar. Efek dari kehamilan kembar pada ibu antara lain: tekanan pada pelvis yang lebih berat
dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan
kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten pada kehamilan kembar.5
Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda yang harus
diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:1,3,5
a. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.
b. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau
obesitas.
c. Polihidramnion.
d. Ballotement lebih dari satu fetus.
e. Banyak bagian kecil yang teraba.
f. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.
13
g. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan paling tidak 8 dpm.
h. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.
3.3.2. Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun,
berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul
pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal
untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua.5 Pada tes toleransi glukosa didapatkan
gestasional DM dan gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada
kehmilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat.
Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa
fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia
yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.6,9
3.3.3. Ultrasonografi
Seharusnya Pemeriksaan USG rutin dilakukan pada ibu hamil baik dengan kehamilan
tunggal maupun kembar, adapun yang dapat dinilai dari pemeriksaan USG sebagai diagnosis
kehamilan kembar adalah :
viabilitas, korionisitas, kelainan kongenital mayor, dan nuchal translucency (NT) pada
pada usia kehamilan 10-13 minggu..3,4,5
Korionisitas dinilai dengan USG pada usia kehamilan 10-14 minggu. 3,4,5
Pengukuran panjang serviks dengan menggunakan USG transvaginal berguna untuk
memprediksi terjadinya persalinan preterm. Panjang serviks < 25 mm pada usia
kehamilan 24 minggu merupakan prediktor terjadinya persalinan preterm.2
Penilaian Doppler dilakukan setelah usia kehamilan 24 minggu. Perbedaan rasio sistolik-
diastolik arteri umbilikalis (SDAU) antara kedua janin > 0,4, memiliki sensitivitas
sebesar 42-73% dalam memprediksi terjadinya berat badan lahir rendah. Perbedaan
pulsatility index (PI) > 0,5 memiliki sensitivitas 78% dalam memprediksi perbedaan berat
badan > 20% antara kedua janin.6
Untuk membedakan
o Dikorion:4
14
Evaluasi adanya kelainan struktur: usia kehamilan 20-22 minggu.
Penilaian pertumbuhan janin secara serial: usia kehamilan 24,28, dan 32 minggu,
kemudian tiap 2-4 minggu
o Monokorion:3,4
1. Pemeriksaan nuchal translucency berguna untuk skrining aneuploidi dan tidak
bermanfaat untuk memprediksi adanya TTTS.
2. Perbedaan NT > 20% berhubungan dengan risiko kematian janin sebesar 63% dan risiko
terjadinya TTTS yang berat sebesar 52%.
3. Penilaian TTTS dan pertumbuhan diskordan: usia kehamilan 16 minggu, kemudian tiap
2-3 minggu.
4. Evaluasi kelainan struktur janin: usia kehamilan 20-22 minggu (termasuk pemeriksaan
gambaran jantung yang diperluas/Echo).
5. Evaluasi USG tiap 2-3 minggu mulai usia kehamilan 16 minggu hingga persalinan.
3.3.4. Diagnosis pasti
Diagnosis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan:,5
a. terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung
b. terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit
c. sonogram pada trimester pertama
d. roentgen foto abdomen
3.4. Letak dan Presentasi
Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada
biasa,sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin. Demikian pula letak
janinkedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang
menjadiletak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang
paling seringditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi
kepala, kemudianmenyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong,
presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang
keduanya presentasi bahu.
15
Gambar 2.6. letak dan presentasi janin gemelli
2.1. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi, baik terhadap ibu maupun janin, pada keadaan janin
kembar multipel diantaranya:
A. Ibu
1) Anemia
2) Preeklampsia-eklampsia
3) Partus prematurus
4) Atonia uteri
5) Perdarahan pasca persalinan
B. Anak
1) Abortus
2) Malformasi kongenital
3) Bayi Berat Lahir Rendah
4) Twin-to-twin Transfusion Syndrome (TTTS)
5) Vanishing Twin Syndrom
6) Kembar siam
16
2.2. Penatalaksanaan
1) Sebelum hamil
Risiko hamil kembar pada wanita yang menggunakan obat pemicu ovulasi adalah 20%-
40%. Induksi ovulasi dengan klomifen sitrat, kejadian hamil kembar mencapai 5-10%,
hal ini harus diberitahukan saat konseling
2) Waktu hamil
Pemeriksaan antenatal lebih sering yaitu setiap 1 minggu setelah kehamilan 20 minggu.
Timbulnya hipertensi dapat dicegah dan gula darah harus diperiksa. Fe dan asam folat
diberikan setelah trimester I. diagnosis dini dapa menghindaro komplikasi yang sering
timbul, adanya kelainan kongenital dan kembar siam dapat ditegakkan saatusia
kehamilan 19-20 minggu.
Risiko pada 1 amnion 1 korion yaitu adanya sindroma transfuse janin, stuck twin sign,
dan lilitan tali pusat. Stuck twin sign dapat didiagnosis jika ditemukan :
a. ICA<4
b. Hidramnion di satu kantung kehamilan dan oligohidramnion di kantung
kehamilan yang lain
- ICA normal adalah <27cm. apabila pemantauan janin antenatal baik dan tidak ada
PJT maka kelahiran diusahakan mencapai <32 minggu dengan TBJ>2000gr.
- Adapun yang disebut discordance menurut winstrom adalah jika terdapat perbedaan
Hb 5% atau perbedaan hematocrit 15%.
- Preeklampsi ditemukan lebih sering 4x pada kehamilan kembar dibandingkan dengan
kehamilan tunggal.
- Kelahiran pada kehamilan kembar rata-rata 3 minggu lebih awal dibandingkan
dengan kehamilan tunggal.
3) Waktu persalinan
Persalinan harus dilakukan di rumah sakit, dapat dilakukan induksi persalinan apabila ada
hipertensi atau pertumbuhan janin terhambat. Waspadai timbulnya perdarahan
antepartum. Sebaiknya dipasang infus pada saat mulainya partus dan diperiksa golongan
darah. Lakukan pemantauan dengan CTG pada persalinan pervaginam. Pada kehamilan
kembar, terdapat 3 kelompok yang dibuat berdasarkan presentasi janin, yaitu:
a. Janin preterm dan kedua presentasi kepala-kepala
17
Apabila presentasi nya kepala-kepala maka dilahirkan secara pervaginam
b. Janin pertama presentasi kepala, janin kedua presentasi bukan kepala
Masih ada pro dan kontra mengenai terminasi kehamilan pada kelompok ini, tetapi
banyak yang menganjurkan untuk dilakukan seksio sesarea untuk mengurangi morbiditas
dan mortalitas.
c. Janin pertama bukan presentasi kepala
Apabila janin pertama bukan presentasi kepala dianjurkan seksio sesarea. Hal ini untuk
menghindari adanya interlocking, pada keadaan interlocking dimana janin pertama lahir
dengan presentasi bokong dan kepala janin kedua masuk rongga panggul terlebih dahulu
sebelu mkepala janin pertama masuk, terminasi nya adalah seksio sesarea. Atau paling
tidak jika menemukan hal ini, dapat dilakukan manipulasi dengan cara memasukka 1
tangan kedalam jalan lahir diantara 2 dagu, dan tangan yang lain mendorong kepala yang
sudah masuk kedalam panggul didorong ke uterus.
18
BAB III
ILUSTRASI KASUS
3.1. Identitas
IDENTITAS PASIEN
No RM : 1037800
Nama : Ny. SW
Umur : 38 tahun
Alamat : Jl. Duren rangkapan jaya RT5 RW 09 sawangan depok jawa barat.
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Tanggal Masuk : 25 november 2012
SUAMI PASIEN
Nama : Tn.D
Umur : 40 Tahun
Suku : Betawi
Pekerjaan : Penjaga Sekolah
Pendidikan : SMP
3.2. Anamnesis
(Autoanamnesa, 25 november 2012 )
Keluhan Utama
Pasien mules-mules hebat dan semakin sering 6 jam SMRS, pasien dirujuk dari
PKM sawangan dengan TD 130/80
Riwayat penyakit Sekarang
19
Pasien mengaku hamil 37 minggu, HPHT 12/3/2012,TP 19/12/2012. ANC (1x)
di Puskermas. USG (-). Mules-mules (+) semakin sering 6 jam SMRS, Keluar
air-air kira-kira 2 jam SMRS, keluar lendir darah (-), gerak janin aktif, selama
kehamilan Keputihan (-),demam (-), batuk-batuk (+). Pasien tidak merasakan
adanya darah tinggi dalam kehamilan, pusing (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu
hati (-), mual muntah (-). Pasien kadang merasakan adanya 2 tempat pergerakan
janin tetapi tidak yakin hamil kembar. pasien tidak merasakan sesak pada
kehamilan, edema (+),BAK dan BAB tidak ada keluhan, riwayat trauma
disangkal, gigi berlubang disangkal. Pasien mengaku adanya kelahiran kembar
pada keluarga yaitu pada bibinya.
Riwayat menstruasi
Menarche pada umur 13 tahun, 28 siklus, lama 5 hari, ganti pembalut 2-3/hari, dan
tidak ada rasa nyeri saat menstruasi.
Status perkawinan
Kawin 1x, sudah 18 tahun, masih kawin
Riwayat kehamilan
G4P3
c. Perempuan, 17 tahun, 2900gr, normal ditolong bidan
d. Perempuan, 15 tahun, 3100gr, normal ditolong bidan
e. Perempuan, 10 tahun, 3000gr, normal, ditolong dokter
f. Hamil ini
Riwayat kontrasepsi
KB
Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi (-), DM (-), riwayat penyakit jantung (-), Asma (-), Alergi (-).
Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi (-), DM (-), riwayat penyakit jantung (-), Asma (-), Alergi (-).
3.3. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Baik
20
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86x/minutes
Temperatur : 36,7 oC
RR : 20 x/minutes
Mata : CA -/-, SI -/-.
Cor : Regular S1-S2 , murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara Napas Vesikular, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Buncit sesuai dengan usia kehamilan
Ekstremitas : Akral hangat+/+, Edema +/+,
Status Obstetri
Abdomen
Inspeksi : perut membuncit,striae (+), memanjang
Palpasi :
Leopold I :TFU 44 cm, teraba 1 bagian besar, bulat, keras dan melenting
dan teraba 1 bagian besar, bulat,lunak dan tidak melenting
Leopold II : Kanan : teraba bagian keras seperti papan
Kiri : teraba bagian keras seperti papan
Leopold III : presentasi kepala-bokong
Leopold IV : divergen
Gerak Janin (+), TBJ : 2500 gr dan 2600 gr, HIS 2-3x/10’/20’’, DJJ: 145 dpm
dan 132 dpm, regular
Anogenital
Inspeksi : Vulva/urethra tenang, perdarahan (-)
Inspekulo : portio livid, licin, ostium terbuka, fluor (-), fluxus (-),valsava (+)
VT : portio lunak, axial, tebal 1 cm, Ø 2 cm, kepala di Hodge I-II,
sekret (+)
3.4. Pemeriksaan Penunjang
1. USG
21
Presentasi janin gemeli bokong-kepala dan hidup keduanya.
Fetal I : DBP = 8,49 cm , HC= 24,20 AC = 24,57 cm, FL = 7,10cm, ICA = 3.51,
EFW=2516 gram
Fetal II :DBP = 8,69 cm, HC= 24,80 AC = 24,75 cm, FL = 7,10 cm, ICA = 3,03,
EFW=2716gram
Plasenta di korpus kanan posterior, cairan amnion sedikit, pergerakan janin (+), tidak
ada lilitan tali pusat
Kesan: Hamil 36 – 37 minggu, Gemelli, presentasi kepala-bokong, hidup keduanya
Gambar 3.1. USG janin gemelli
22
2. Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 7 g/dl 11,7-15,5 g/dl
Hematokrit 30% 33-45%
Leukosit 16.900 5-10 ribu/ul
Trombosit 228
ribu/ul
150-440 ribu/ul
Eritrosit 3,84
juta/ul
3,8-5,2 juta/ul
VER/HER/KHER/RDW
VER 91,4 fl 80-100 fl
HER 31,0 pg 26-34 pg
KHER 34,0 g/dl 32-36 g/dl
RDW 13,8 % 11,5-14,5 %
Gula Darah Sewaktu 95 70- 140
URINALISA
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Jernih Jernih
Ph 6,0 4,8-7,4
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Leukosit 2-4/LPB 0-5 /LPB
Eritrosit 1-2/LPB 0-2 /LPB
Epitel Positif
Kristal Negatif
23
Silinder Negatif
Urobilinogen Normal < 1 U.E/dl
Bilirubin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
BD 1,020 1,003-1,030
Darah Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
2. CTG
Fetal I Fetal II
Frekuensi dasar : 145 bpm
Variable : 5-20 bpm
Akselerasi : (+)
Deselerasi : (-)
Gerak janin : (+)
His : (+)
Frekuensi dasar : 132 bpm
Variable : 5-15 bpm
Akselerasi : (+)
Deselerasi : (- )
Gerak janin : (+)
His : (+)
Kesan : Reassuring Kesan : Reassuring
3.5. Resume
Pasien mengaku hamil 37 minggu, HPHT 27/2/2012,TP 4/12/2012. ANC (1x) di
Puskermas. USG (-). Mules-mules (+) semakin sering 6 jam SMRS, Keluar air-air kira-
kira 2 jam SMRS,Pasien mengaku adanya kelahiran kembar pada keluarga.
Status obstetri
Abdomen
Inspeksi : perut membuncit,striae (+), memanjang
24
Palpasi :
Leopold I :TFU 44 cm, teraba 1 bagian besar, bulat, keras dan melenting
dan teraba 1 bagian besar, bulat,lunak dan tidak melenting
Leopold II : Kanan : teraba bagian keras seperti papan
Kiri : teraba bagian keras seperti papan
Leopold III : presentasi kepala-bokong
Leopold IV :divergen
Gerak Janin (+), TBJ : 2500 gr dan 2600 gr, HIS 2-3x/10’/20’’, DJJ: 145 dpm
dan 132 dpm, regular
Anogenital
Inspeksi : Vulva/urethra tenang, perdarahan (-)
Inspekulo : portio livid, licin, ostium terbuka, fluor (-), fluxus (-),valsava (+)
VT : portio lunak, axial, tebal 1 cm, Ø 2 cm, kepala di Hodge I-II,
sekret (+)
USG
Plasenta di korpus kanan posterior, cairan amnion sedikit, pergerakan janin (+), tidak
ada lilitan tali pusat
Kesan Hamil 36 – 37 minggu, Gemelli, presentasi bokong-kepala, hidup keduanya
Laboratorium
Hb : 7 g/dl
Ht : 33%
Leukosit : 16.900 uL
CTG
DJJ: 145 dpm dan 132 dpm, regular
Kesan CTG Fetal I & II : Reassuring
25
3.6. Diagnosa Kerja
PK I laten pada G4P3 H aterm, Janin gemelli, pres bokong-kepala hidup keduanya, air
ketuban berkurang,
3.7. Prognosis
Ibu : Dubia ad bonam
Fetal : Dubia ad bonam
3.8. Penatalaksanaan
Dx/ Observasi tanda vital, DJJ, kontraksi/jam
Cek DPL, UL, PT, APTT
Cek CTG
Th/
- Antibiotik Ceftriaxon 1 x 2 gr
- Terminasi per abdominam SC cito
26
3.9. Follow-Up
25 november 2012 :
20.00 p.m:
Pasien datang dengan keluhan mules yang semakin sering, pasien dirujuk karena TD
cukup tinggi yaitu 130/80mmHg.
26 november 2012
01.00 pm
S : kontraksi (+) , gerak janin (+)
O : TD: 130/80 mmHg HR : 88x/minutes
RR : 18x/ minutes T : 36,7 oC
Status Obsterti : his : 2-3 x / 10’/ 40”;
DJJ I : 145 dpm ; DJJ II : 132 dpm
Inspeksi : v/u tenang, perdarahan (-)
VT : portio lunak, axial, tebal 1 cm, Ø 3 cm, kepala di Hodge I-II,
sekret (+)
A : fase laten pada kehamilan G4P3 Hamil 38 minggu, gemelli presentasi kepala-bokong,
janin keduanya hidup intrauterin, KP 2 jam
P : observasi TTV, kontraksi, DJJ/jam dan tanda-tanda infeksi
1. Konsul anastesi SC cito
2. Ceftriaxon 1 x 2 gr
26 november 2012, 02.00 :CTG reassuring pasien dibawa ke OK
26 november 2012, 02.30
Berlangsung SCTPP + tubektomi pomeroy
Lahir bayi I perempuan, 2550gr AS 8/9
Lahir bayi II perempuan, 2610gr, AS 8/9
27
Perdarahan 200cc urin 100cc
Instruksi post OP
Observasi tanda vital/jam, profenid sup, ceftriakson 1x2gr IV, mobilisasi bertahap, FC 1x24
jam, GV hari 3
26 november 2012, 06.00 OS dijemput dari OK
26 november 2012, 06.15
S : nyeri luka post op (+), flatus (-), BAK dengan cateter
O :KU baik, CM, TD 100/90mmHg, N 96x menit, t afebris
Stat gen : dbn
Stat obs : TFU 2 JBP, kontraksi uterus baik (+)
I = v/u tenang, perdarah pv (n)
P : NH1 P4 post SC ai gemelli kepala-bokong + TP
A : Rdx/ - observasi tanda vital
- observasi perdarahan, kontraksi
Rth/ - diet TKTP
- higiene V/P
- Motivasi asi,kb
- mobilisasi Bertahap
27 November 2012
S : BAK (+), BAB (+), nyeri (-), ASI (+)
O : Kondisi generalis: baik
Kesadaran : kompos mentis
TD 120/80 mmHg, HR 82x/’, RR 20x/’, T 36,7oC
Status genekologi : dalam batas normal
Status obsterti. : tfu 2 jadi dibawah pusat
Inspeksi: V/U tenang,perdarahan aktif (-), lokia (-)
A : NH2 P4 post SC ai gemelli kepala-bokong + TP
P : Observasi tanda vital,kontraksi, perdarahan
Amoxicillin 3x500 mg
Asam mefenamat 3x 500mg
28
Sulfas ferrosus 3x1
GV besok
28 november 2012
S : BAK (+), BAB (+), nyeri berkurang, ASI (+)
O : KU baik, Compose mentist TD 120/80 mmHg, HR 82x/’, RR 20x/’, T 36,7oC
Status genekologi : dalam batas normal
Status obsterti. : tfu 2 jadi dibawah pusat, kontraksi uterus baik
Inspeksi: V/U tenang,perdarahan aktif (-), lokia (-)
A : NH3, P4 post SC ai gemelli kepala-bokong + TP
P : Observasi tanda vital,kontraksi, perdarahan
Amoxicillin 3x500 mg
Asam mefenamat 3x 500mg
Sulfas ferrosus 3x1
KB implant
Boleh pulang dan control 1minggu ke poli
3.10. Laporan operasi
a. Pasien terlentang dalam anestesi spinal
b. A dana ntisepsis daerah operasi
c. Insisi pfannenstial
d. Saatperitoneum dibuka tampak uterus gravida
e. SBU disayat semilunar ditembus tumpul dilebarkan tajam
f. Dengan meluksir kepala bayi I lahir bayi perempuan 2000gr AS 8/9 air ketuban jernih
jumlah cukup
g. Dengan melusir kepala lahir bayi II perempuan 2200gr AS 8/9 air ketuban jernih jumlah
cukup
h. Dengan PTT lahir plasenta lengkap, plasenta monochorionic diamnionic
i. SBU dijahit 1 lapis
j. Eksplorasi kedua tuba dan ovarium. Dilakukan TP
k. Meyakini tidak ada perdarahan, alat dan kassa lengkap, dinding abdomen ditutup lapis
demi lapis
29
l. Perdarahan 200cc urin 100cc
Gambar 3.1. plasenta monokorionik diamnionik pada kehamilan kembar monozigot, terlihat bayi relatif sama rupa maupun jenis kelamin
30
BAB IV
ANALISA KASUS
Data statitika menunjukkan bahwa angka kejadian kehamilan kembar terus meningkat
setiap tahunnya, baik di Negara maju seperti AS yang menemukan kenaikan 80% dari tahun
1980 sampai 2000. Suatu penelitian yang dilakukan Yusrizal di Palembang menemukan rasio
kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan yang lainnya adalah 1:85, dan diperkirakan
angka ini akan terus bertambah. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang, pada pasien ini dapat didiagnosis dengan kehamilan kembar.
Pada anamnesis didapatkan Ny. SW 38 tahun, dirujuk oleh puskesmas setempat dengan
mules-mules yang semakin sering dan TD yang cukup tinggi yaitu 130/80mmHg, keluar air-air
(-), keluar flek-flek (-), pasien juga mengeluhkan adanya pergerakan yang sangat aktif dari janin
di dua tempat yang berbeda selama kehamilan ini, namun pasien tidak yakin dirinya hamil
kembar, disamping itu pasien juga tidak teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan,
puskesmas maupun rumah sakit. Pasien baru mengetahui secara pasti bahwa dirinya hamil
kembar adalah saat di USG pertama kalinya di Rumah sakit fatmawati. riwayat hamil kembar
dalam keluarga (+), Sebenarnya dari USG hamil kembar dapat didiagnosis pada usia kehamilan
6-8 minggu tetapi dapat lebih pasti pada usia kehamilan 8-12 minggu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/80mmHg, nadi 86x/menit, suhu afebris, status
generalis dalam batas normal, pada pemeriksaan protein urin (-), dan pada anamnesis riwayat
pandangan kabur, mual disangkal oleh pasien, hal ini menunjukkan diagnosis Preeklampsi pada
pasien ini dapat dihilangkan, walaupun dalam literatur disebutkan bahwa preeklampsi
merupakan komplikasi terbanyak yang ditemukan pada ibu dengan kehamilan kembar (4x lebih
banyak pada kehamilan kembar). Saat diatanyakan lebih lanjut mengenai perihal tekanan darah
pasien yang menyebabkan puskesmas melakukan rujukan ke RSF, petugas puskesmas yang ada
sudah curiga dengan kehamilan pasien bukanlah kehamilan tunggal dengan melihat TFU nya,
memang pada pemeriksaan Leopold I didapatkan TFU 44cm, TFU pada pasien ini lebih besar
jika dibandingkan dengan TFU pada usia kehamilan yang sama, sehingga ketika menemukan
31
wanita hamil dengan perut yang lebih besar dari umur kehamilan biasa memang perlu dipikrkan
beberapa kemungkinan yaitu:
- Hamil kembar
- Uterus yang tampak lebih besar karena kandung kemih yang penuh
- Lupa HPHT
- Hidramnion
- Hamil dengan mioma uteri
- Mola hidatidosa
- Hamil dengan massa adneksa yang menempel ke uterus
- Janin dengan makrosomia
Pada pasien ini diagnosis yang lain selain hamil kembar dapat disingkirkan, sehingga besar
kemungkinan pasien ini memang hamil jika hanya melihat dari TFU nya, pada literature
disebutkan memang besarnya uterus pada kehamilan kembar dapat mencapai 5 cm lebih tinggi
dari hamil tunggal.
Pada pemeriksaan leopold didapatkan interpretasi presentasi kepala-bokong, dengan
presentasi kepala sudah memasuki PAP 3/5. Gerak Janin (+), HIS 2-3x/10’/20’’, Auskultasi :
terdapat 2 pungtum maksimum BJJ 145 dpm dan BJJ 132 dpm, teratur. Hal ini merupakan
tanda-tanda pasti kehamilan kembar yaitu teraba 2 kepala, 2 bokong, dan 1 punggung, terdengar
2 denyut jantung janin dengan letak berjauhan dengan perbedaan kecepatan DJJ/ menit. Adapun
presentasi kepala-bokong merupakan presentasi tersering yang ke 2 (37%) setelah presentasi
kepala-kepala pada kehamilan kembar/ gemelli. Masih ada silang pendapat sebenarnya untuk
penatalaksanaan hamil kembar dengan presentasi kepala- non kepala, ada yang menganjurkan
seksio sesarea untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas baik pada ibu maupun janin, pada
kasus ini salah satu alasan seksio sesarea nya adalah sudah terdapat ketuban pecah sebelum
masuk rumah sakit dan menimbang kualitas hidup janin nantinya.
Pada pemeriksaan USG ditemukan pasien hamil 36 – 37 minggu, Gemelli, presentasi
kepala-bokong, hidup keduanya, sehingga pasien ini secara pasti didiagnosis hamil kembar
dengan PK I laten dan akan diterminasi secara peradominam.
Pada seksio sesarea, lahir bayi I perempuan 2550gr dengan AS 8/9 dan bayi II perempuan
2610gr dengan AS 8/9, pasien ini kemudian di Tubektomi pomeroi dengan alasan multipara dan
usia <35 tahun.
32
Plasenta lahir lengkap dengan berat 400 gram, terdapat 2 plasenta menjadi 1 dengan 2
amnion dan 1 korion (monokorionik diamnionik). Hal ini dapa digunakan untuk emnentukan
zigositas pada pasien, dengan melihat plasenta monokorion diamnion, janin kembar identik baik
jenis kelamin maupun fisik besar kemungkinan pasien ini hamil dengan kembar tipe monozigot
yang terjadi pembelahan pada hari ke 4-hari ke 8. beberapa faktor yang diduga berpengaruh
diantaranya riwayat genetik, usia <37 tahun, dan paritas tinggi, dan teori etiologi hamil kembar
yang menyebutkan terjadi hipoksia atau defisiensi nutrisi pada ibu dapat menyebabkan
keterlambatan pembelahan zigot setelah konsepsi diduga paling berpengaruh meski belum dapat
dibuktikan dengan pasti. Pada pasien ini juga tidak dicurigai terdapat twin-twin tranfusion
syndrom sehingga milk test tidak dilakukan.
Pada pemeriksaan penunjang,ditemukan anemia pada pasien ini (Hb : 7) hal ini dapat
disebabkan karena kebutuhan ibu untuk zat-zat makanan pada kehamilan ganda bertambah dan
asupan makanan yang kurang. Hal ini bisa terjadi, karena pasien tidak melakukan ANC yang
baik, sehingga segala persiapan untuk kehamilan kembarnya tidak ada termasuk dengan dengan
asupan makanan yang baik dan istirahat yang cukup.
33
BAB V
PENUTUP
Kehamilan ganda mempunyai morbiditas dan mortalitas yang meningkat dibandingkan
kehamilan dengan janin tunggal. Kehamilan dan persalinan pada hamil kembar membawa resiko
bagi ibu dan janin. Oleh sebab itu pemeriksaan antenatal care yang baik sangat diperlukan untuk
pemeriksaan pada ibu dan keadaan janin. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mencari komplikasi
kehamilan kembar secara dini seperti tekanan darah yang tinggi pada ibu dan prematuritas pada
janin.
Pada pasien ini tidak melakukan antenatal care yang baik. Pasien hanya melakukan satu
kali, sehingga ia tidak mengetahui bahwa ia mempunyai janin kembar. Tekanan darah tinggi
pada ibu juga baru diketahui pada saat di rumah sakit, padahal hal tersebut perlu diantisipasi
karena dapat memberikan komplikasi pada ibu dan janin.
Dari kasus ini dapat ditarik kesimpulan bahwa penangangan pada pasien ini sudah cukup
baik dengan melakukan seksio sesarea untuk menghindari komplikasi yang terjadi. Saran dari
kasus ini adalah kehamilan kembar perlu dipersiapkan dengan baik dengan pemeriksaan yang
teratur, pentingnya pemeriksaan USG, asupan makanan dan istirahat yang baik sehingga
komplikasi-komplikasi pada kehamilan kembar dapat diantisipasi dan dikurangi.
34
DAFTAR PUSTAKA
1. Hariadi R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi Perdana Himpunan Kedokteran
Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Surabaya; 2004. hal: 364-
82, 392-3, 426-43
2. Dodd J.M, Crowther C, Haslam R, Robinson. Timing of birth women with a twin
pregnancy at term:a randomized control trial. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010.
10:68, pp: 2-6
3. Cunningham FG., Gant NF., Leveno KJ. Gilstrap LC., Hauth JC., Wenstrom KD.
Obstetri Williams. Hartanto H, dkk (eds). Edisi 21. Volume 2. Jakarta: EGC; 2005. hal:
1714-7
4. Zach T. Dalam: Multiple Births. Last updated: Desember 2004. Diunduh dari:
http://www.emedicine.com/ped/topic2599.htm. Diakses tanggal 12 desember 2012
5. Wiknjosastro, H, Saifuddin A B, Rachimhadi T (eds). Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Cetakan
8. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2006. hal: 386-97
6. Dodd J.M, Crowther C, Haslam R, Robinson. Timing of birth women with a twin
pregnancy at term:a randomized control trial. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010.
10:68, pp: 2-6
7. Mochtar, R. Sinopsis Obstetri. Delfi Lutan (ed). Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 1998. hal: 198-208; 255-8
8. Pernoll L. Multiple Pregnancy. Dalam: Decherney AH, Pernoll ML. Current obstetric and
gynaecologic diagnosis and treatment. Edisi 8. United States of America: Appleton and
Lange,1994. p.357-367
9. Society Obstetricians and Gynecologists of Canada consensus statement. Management of
Twin Pregnancies (part 11). Report of Focus Group on Impact of Twin Pregnancies.
Journal SOGC. 2000.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists. Clinical Management Guidelines
for Obstetrician-Gynecologists No 56. 2004.
35
11. Martaasoebrata D, Sumapraja S. Kehamilan Ganda. Dalam : Winkjosastro H, Saifuddin
AB, Rachimhadhi T, penyunting. Ilmu kebidanan, edisi ke 3. Jakarta; Yayasan Bina
Pustaka Sarwono. h. 350-361