PRESENTASI KASUS

SEORANGLAKI-LAKI USIA 61 TAHUN DENGAN BURST FRACTURE

VTH XII FRANKEL B

Oleh :

Aga Suganda

G99141078

Pembimbing:

dr. Udi Herunefi H., Sp.B., Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

1

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.M

Umur : 61 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Ngori RT/RW : 03/02 Kedawung Jumapolo Karanganyar

Jawa Tengah

No. RM : 01291102

Masuk RS : 19 Februari 2015

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama

Kelamahan kedua kaki sejak 1 hari.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh tidak bisa menggerakkan kedua

kaki setelah terjatuh dari pohon jengkol dengan ketinggian kurang lebih 4

meter. Posisi jatuh tidak diketahui, pingsan (+). Setelah terjatuh pasien tidak

bisa duduk dan berdiri. Keluhan dirasakan terus menerus, tidak membaik

dengan istirahat. Pasien juga mengeluh tidak bisa buang air kecil sejak 1 hari

SMRS. Pasien merasa perut bagian bawah terasa penuh, terasa memberat

ketika pasien minum air. Buang air besar dalam batas normal, 1 kali sehari

dengan konsistensi lunak berwarna kuning kecoklatan. Luka terbuka tidak

didapatkan. Oleh penolong kemudian dibawa berobat ke RSUD Karanganyar,

dilakukan rontgen thorax dan abdomen, namun karena keterbatasan sarana

pasien dirujuk ke RSOP. Dari RSOP pasien dirujuk ke RSDM dengan retensi

urine et causa striktur uretra.

2

3. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Asma : disangkal

R. Alergi obat : disangkal

R. Alergi makanan : disangkal

R. Jatuh sebelumnya : disangkal

R. Mondok : disangkal

R. Penyakit Jantung : disangkal

R. Ambulatory : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Sakit jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. Diabetes Mellitus : disangkal

R. Asma : disangkal

5. Anamnesa Sistemik

Kepala : pusing (-)

Mata : pandangankabur(-/-), pucat(-/-), pandangandobel (-/-)

Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidungtersumbat (-)

Telinga :pendengaranberkurang(-/-),keluarcairan(-/-), berdenging(-/-)

Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),

bibir pecah- pecah (-)

Tenggorokan : sakit telan (-)

Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi

(-)

Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak(-), keringat dingin

(-), lemas (-)

Gastrointestinal: mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah

(-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir

darah (-), BAB sulit (-)

3

Genitourinaria : BAK (-)

Muskuloskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)

Ekstremitas : Atas :pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),

terasadingin (-/-)

Bawah: pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey

1. Airway : bebas, c-spine (dbn)

2. Breathing : spontan, thoracoabdominal, pernafasan 21 x/menit

3. Circulation : Tekanan darah : 160/100 mmHg, Nadi 82 x/menit

4. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3

mm), RC +/+

5. Exposure : suhu 36,5 ºC, kelainan lihat status lokalis

Secondary Survey

1. Keadaan Umum

- Keadaan umum : sedang

- Derajatkesadaran : compos mentis

- Derajatgizi : kesan gizi normal

2. Kulit

Kulit putih kecoklatan, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)

3. Kepala

Bentuk kepala mesosefal, distribusi rambut rata, rambut warna hitam, sukar

dicabut.

4. Wajah

Odema (-)

5. Mata

4

Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks

cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

6. Hidung

Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),deviasi(-/-)

7. Mulut

Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)

8. Telinga

Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)

9. Tenggorok

Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1

10. Leher

Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak

membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak

meningkat

11. Toraks

Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi : Sonor-sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan (-/-)

12. Abdomen

Inspeksi : Perut distended(-), jejas (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, defance muscular (-)

Perkusi : Timpani

5

13. Ekstremitas

Akraldingin Oedem Ikterik

14. Status Lokalis

Regio Thorakolumbal

Look : Skin intak, sweeling (-), hematom (-), bullae (+) diameter 1cm

Feel : NT (-), Step off (-)

Movement : ROM tidak dilakukan

D S

Motorik C5C6C7C8T1

L2L3L4L5S1

D S

Sensorik: pin prick +↓ +↓

Light touch +↓ +↓

Warm +↓ +↓

Cold +↓ +↓

Deep pain +↓ +↓

Position sense : finger + +

toe + +

R. fisiologis: Biceps + +

Triceps + +

R patologis Babinsky - -

Openheim

6

- -

- -

- -

- -

- -

- -

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

3 3 0 0 0 3 3 0 0 0

Chadock - -

Gordon - -

Schaefer - -

Rossolimo - -

Mendrew Backtrew - -

Status Urologis

Regio Flank D/S

Look : Bulging (-)

Feel : nyeri ketok (-/-)

Regio Suprapubis

Look : Distensi (+)

Feel : Nyeri tekan (+)

Regio Genital eksterna

Look : Sirkumsisi (+)

Feel : testis teraba 2 buah

D. ASSESSMENT I

Akut trauma injuri setinggi torakolumbal junction frankel B

Emergensi : Retensi Urin

E. PLANNING I

IVFD RL 1500 cc/ 24 jam

Inj Ketorolac 50 mg/8 jam

Cek Darah Rutin

Uretrografi

Rontgen Thorakolumbal AP/Lat

Pro MRI

7

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Rontgen Thorakolumbal AP/Lat (19-02-2015 di RSUD

Dr.Moewardi)

Kesimpulan: Fraktur kompresi korpus vertebra Th 12

8

2. MRI ThoracoLumbal Polos (25-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)

9

Kesimpulan: - Fraktur kompresi VTh 12 dengan aspek anterior ukuran 7,8 mm,

aspek posterior ukuran 22,8 mm disertai gambaran fraktur

comminutive pada corpus VTh 12 dengan perdarahan di

dalamnya

-Spondylosis Lumbalis dengan degenerative disease

10

3. Hasil Laboratorium (19-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)Hb : 13,4 g/dl GDS : 121 mg/dL

Hct : 37% AL : 8,9 103/ul

AT : 167 103 /ul PT : 13,7 detik

AE : 4.10 106 /ul APTT : 26,1 detik

HbsAg : (-) INR : 1.110

G. ASSESMENT II

Burst Fracture VTh XII frankel B

Post Cystostomy a/i retensi urine ec stricture uretra

H. PLANNING II

- IVFD RL 20 tpm

- Injeksi ketorolac 50 mg/ 8 jam IV

- Injeksi ranitidine 30 mg / 12 jam IV

- Kasur dekubitus

- Konsul RM

- Digital stimulasi

- Dulcolax supp

- Pro operatif decompression + stabilisasi posterior elektif V Th XII

11